Vitiligo

Vitiligo je ochorenie charakterizované stratou farby pokožky v jednotlivých miestach. Rozsah a rýchlosť straty farby sú nepredvídateľné a môžu postihnúť ktorúkoľvek časť tela. Tento stav nie je život ohrozujúci a nie je nákazlivý. Liečba vitiliga spočíva v zlepšení vzhľadu postihnutých oblastí pokožky. Ochorenie sa nedá úplne vyliečiť.

Epidemiológia

Podľa rôznych štúdií je priemerná prevalencia vitiliga medzi populáciou na celom svete približne 1 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny vitiligo

Príčiny a patogenéza vitiliga sú stále neznáme. V súčasnosti sú najuznávanejšie teórie pôvodu vitiliga neurogénna, endokrinná a imunitná teória, ako aj teória sebazničenia melanocytov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rizikové faktory

V súčasnosti možno identifikovať množstvo predchádzajúcich faktorov, ktoré prispievajú k rozvoju depigmentácie. Patria sem: psychologické, lokálne fyzické traumy, patológie vnútorných orgánov, intoxikácia (akútna alebo chronická), pôrod, vystavenie ultrafialovému (alebo ionizujúcemu) žiareniu, popáleniny atď.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogenézy

Okrem toho bolo identifikovaných množstvo vnútorných a vonkajších faktorov, ktoré zohrávajú dôležitú úlohu pri rozvoji dermatózy: cytokíny a zápalové mediátory, antioxidačná ochrana, oxidačný stres atď. Nemalý význam majú aj vonkajšie faktory, ako je ultrafialové žiarenie, vírusové infekcie, chemikálie atď.

Treba však pamätať aj na nezávislý alebo synergický vplyv vyššie uvedených faktorov, teda na multifaktoriálnu povahu vitiliga. V tomto ohľade sa niektorí autori držia teórie konvergencie pri vitiligu.

Neurogénna hypotéza je založená na lokalizácii depigmentačných škvŕn pozdĺž nervov a nervových plexov (segmentálne vitiligo), výskyt a šírenie vitiliga často začína po nervových zážitkoch, duševnej traume. Pri štúdiu stavu nervov dermy u pacientov sa zistí zhrubnutie bazálnej membrány Schwannových buniek.

Otázka zapojenia imunitného systému do patogenézy vitiliga je predmetom dlhodobých diskusií. Analýza zmien imunologických parametrov u pacientov s vitiligom ukázala, že imunitný systém zohráva určitú úlohu pri vzniku a vývoji patologického procesu. Prítomnosť určitého deficitu v T-bunkách (zníženie celkovej populácie T-lymfocytov a T-helperov) a humorálnych väzbách (zníženie imunoglobulínov všetkých tried), oslabenie nešpecifických faktorov rezistencie (ukazovatele fagocytovej reakcie) na pozadí nezmenenej alebo zvýšenej aktivity T-supresorov naznačuje poruchy fungovania imunitného systému, oslabenie imunologického dohľadu, čo môže byť v konečnom dôsledku jedným zo spúšťačov vzniku a vývoja patologického procesu.

Častá kombinácia vitiliga s rôznymi autoimunitnými ochoreniami (perniciózna anémia, Addisonova choroba, diabetes mellitus, fokálna alopécia), prítomnosť cirkulujúcich orgánovo-špecifických protilátok a protilátok proti melanocytom, ako aj ukladanie zložky C3 a IgG v bazálnej membránovej zóne vitiliga, zvýšenie hladiny rozpustného interleukínu-2 (RIL-2) v krvnom sére a koži potvrdzujú zapojenie autoimunitného mechanizmu do vzniku tohto ochorenia.

Častá kombinácia vitiliga s ochoreniami žliaz s vnútornou sekréciou naznačuje ich zapojenie do vývoja vitiliga.

Zvýšené procesy lipidovej peroxidácie (LPO), znížená aktivita katalázy a tioredoxyreduktázy v koži postihnutej vitiligom naznačujú zapojenie LPO do melanogenézy. Prítomnosť vitiliga u rodinných príslušníkov a blízkych príbuzných pacientov naznačuje dedičné faktory vo vývoji vitiliga. Analýza vlastného materiálu autora a literárnych údajov o rodinných prípadoch vitiliga naznačila, že jedinci so zaťaženou rodinnou anamnézou sú ohrození a môžu sa u nich vyvinúť škvrny vitiliga pod vplyvom určitých spúšťacích faktorov.

Vedci sa zatiaľ nezhodli na type dedičnosti vitiliga.

Obzvlášť zaujímavé je štúdium vzťahu medzi vitiligom a hlavnými génmi histokompatibility (systém HLA). V štúdiách boli najčastejšie detegovanými haplotypmi HLA DR4, Dw7, DR7, B13, Cw6, CD6, CD53 a A19. Frekvencia výskytu haplotypov sa však môže líšiť v závislosti od skúmanej populácie.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Príznaky vitiligo

Vitiligová škvrna je biela alebo mliečne biela depigmentácia s jasnými okrajmi, oválnym tvarom a rôznymi veľkosťami. Škvrny môžu byť samostatné alebo viacnásobné a zvyčajne nie sú sprevádzané subjektívnymi pocitmi. Za normálnych okolností je povrch vitiligovej lézie rovný, hladký a nedochádza k atrofii, teleangiektázii ani olupovaniu. Toto je všeobecná definícia vitiliga.

Farba vitiligovej škvrny závisí od typu pokožky a zachovania melanínového pigmentu v lézii. Depigmentovaná lézia je zvyčajne obklopená normálne pigmentovanou zónou.

Pri trichromovom vitiligu sa nachádza svetlohnedá zóna, kde centrálna depigmentovaná zóna prechádza do okolitej hnedej (alebo tmavohnedej) normálne pigmentovanej zóny. Táto medziľahlá zóna sa líši šírkou a je jasne viditeľná pod Woodovou lampou. Trichromová škvrna vitiliga sa často nachádza na trupe a zvyčajne sa vyskytuje u ľudí s tmavou pokožkou.

U niektorých pacientov môže byť depigmentovaná škvrna obklopená hyperpigmentovanou zónou. Prítomnosť všetkých týchto farieb (depigmentovaná, achromatická, normálna a hyperpigmentovaná) umožnila, aby sa tento typ vitiliga nazýval kvadrichromatické vitiligo (štvorfarebné).

Pri bodkovom vitiligu sú na pozadí hyperpigmentovanej alebo normálne pigmentovanej kože viditeľné malé, bodkovité depigmentované škvrny.

Zápalové vitiligo je zriedkavé. Vyznačuje sa začervenaním (erytémom), zvyčajne na okrajoch vitiliginóznej škvrny. Poznamenáva sa, že jeho prítomnosť je znakom progresie vitiliga.

Pod vplyvom rôznych dráždivých látok alebo slnečného žiarenia sa škvrny vitiliga (ak sú lokalizované na otvorených plochách kože - hrudník, zadná strana krku, zadná strana rúk a nôh) infiltrujú, zahusťujú, mení sa vzor kože, čo vedie k lichenifikácii lézie, najmä jej okrajov. Tento variant ochorenia sa nazýva vitiligo so zvýšenými okrajmi.

Treba mať na pamäti, že ložiská depigmentácie sa môžu objaviť aj na mieste dlhotrvajúcich zápalových ochorení kože (psoriáza, ekzém, lupus erythematosus, lymfóm, neurodermatitída atď.). Takéto ložiská sa zvyčajne nazývajú postinflamatorné vitiligo a dajú sa pomerne ľahko odlíšiť od primárneho vitiliga.

Depigmentované škvrny môžu byť umiestnené symetricky alebo asymetricky. Vitiligo sa vyznačuje objavením sa nových alebo zväčšením existujúcich depigmentovaných škvŕn v oblasti vystavenia mechanickým, chemickým alebo fyzikálnym faktorom. Tento jav je v dermatológii známy ako izomorfná reakcia alebo Koebnerov fenomén. Pri vitiligu sa po kožných zmenách najčastejšie vyskytuje zmena farby vlasov, nazývaná leukotrichia („leuko“ - z gréckeho bieleho, bezfarebného, „trichia“ - vlasy). Zvyčajne sa vlasy nachádzajúce v škvrnách vitiliga na hlave, obočí a mihalniciach sfarbujú, keď sú depigmentované škvrny lokalizované na hlave a tvári. Poškodenie nechtových platničiek pri vitiligu (leukonychia) nie je špecifickým príznakom a jeho frekvencia výskytu je rovnaká ako u bežnej populácie. Vitiligónne škvrny na začiatku ochorenia majú u väčšiny pacientov okrúhly alebo oválny tvar. Ako lézie postupujú, zväčšujú sa alebo sa spájajú, tvar lézie sa mení a nadobúda tvar figúrok, girland alebo geografickej mapy. Počet škvŕn pri vitiligu sa pohybuje od jednej po viacero.

Etapy

V klinickom priebehu vitiliga sa rozlišujú nasledujúce štádiá: progresívne, stacionárne a repigmentačné štádium.

Najčastejšie sa pozoruje jedna lokalizovaná škvrna, ktorá sa nemusí dlhodobo zväčšovať, t. j. byť v stabilnom stave (stacionárne štádium). O aktivite alebo progresii vitiliga sa zvykne hovoriť, keď sa nové alebo staré ložiská depigmentácie objavia do troch mesiacov pred vyšetrením. Pri prirodzenom priebehu vitiliga sa však po niekoľkých mesiacoch objavia nové depigmentované škvrny v blízkosti primárneho alebo na iných oblastiach kože, t. j. vitiligo začína pomaly postupovať. U niektorých pacientov dochádza k exacerbácii kožného patologického procesu v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov po nástupe ochorenia alebo sa postupne objavuje niekoľko depigmentácií na rôznych oblastiach kože (hlava, trup, ruka alebo noha). Ide o rýchlo postupujúce štádium, tzv. vitiligo fulminans (bleskové vitiligo).

Všetky vyššie uvedené klinické príznaky (leukotrichia, Koebnerov fenomén, rodinné prípady, lézie vlasov a slizníc, trvanie ochorenia atď.) vo väčšine prípadov predurčujú progresiu vitiliga alebo sa často vyskytujú u pacientov s aktívnym kožným patologickým procesom.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Formuláre

Rozlišujú sa tieto klinické formy vitiliga:

1. lokalizovaná forma s nasledujúcimi odrodami:
   • ohniskové - v jednej oblasti sa nachádza jedno alebo viac miest;
   • segmentálne - jedna alebo viac škvŕn sa nachádza pozdĺž priebehu nervov alebo plexov;
   • sliznice - postihnuté sú iba sliznice.
2. zovšeobecnený tvar s nasledujúcimi variantmi:
   • akrofasciálne - poškodenie distálnych častí rúk, nôh a tváre;
   • vulgárne - množstvo náhodne roztrúsených škvŕn;
   • zmiešané - kombinácia akrofasciálnych a vulgárnych alebo segmentálnych a akrofasciálnych a (alebo) vulgárnych foriem.
3. univerzálna forma - úplná alebo takmer úplná depigmentácia celej kože.

Okrem toho existujú dva typy vitiliga. Pri type B (segmentálnom) sa depigmentované škvrny nachádzajú pozdĺž priebehu nervov alebo nervových plexov, ako pri herpes zoster, a sú spojené s dysfunkciou sympatického nervového systému. Typ A (nesegmentálny) zahŕňa všetky formy vitiliga, pri ktorých sa nepozoruje dysfunkcia sympatického nervového systému. Vitiligo tohto typu je často spojené s autoimunitnými ochoreniami.

Repigmentácia vo vitiliginóznej lézii môže byť vyvolaná slnečným žiarením alebo lekárskou liečbou (indukovaná repigmentácia) alebo sa môže objaviť spontánne, bez akéhokoľvek zásahu (spontánna repigmentácia). Úplné vymiznutie lézií v dôsledku spontánnej repigmentácie je však veľmi zriedkavé.

Rozlišujú sa tieto typy repigmentácie:

• periférny typ, pri ktorom sa pozdĺž okraja depigmentovanej lézie objavujú malé pigmentové škvrny;
• perifolikulárny typ, pri ktorom sa okolo vlasových folikulov na depigmentovanom pozadí objavujú malé bodky pigmentu veľkosti špendlíkovej hlavičky, ktoré sa potom odstredivo zväčšujú a ak proces prebieha priaznivo, spájajú sa a prekrývajú léziu;
• pevný typ, pri ktorom sa na celom povrchu depigmentovanej škvrny najprv objaví sotva viditeľný svetlohnedý pevný tieň, potom sa farba celej škvrny stáva intenzívnou;
• okrajový typ, pri ktorom sa pigment začína nerovnomerne plaziť zo zdravej kože do stredu depigmentovaného miesta;
• zmiešaný typ, pri ktorom možno v jednej lézii alebo v susednej lézii pozorovať kombináciu niekoľkých vyššie opísaných typov repigmentácie. Najbežnejšou kombináciou je perifolikulárny marginálny typ repigmentácie.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Odlišná diagnóza

V praxi je často potrebné rozlišovať vitiligo od sekundárnych depigmentačných škvŕn, ktoré vznikajú po rozpade primárnych prvkov (papuly, plaky, tuberkulózy, pustuly atď.) pri ochoreniach, ako sú:

1. psoriáza,
2. neurodermatitída,
3. lupus erythematosus atď.

Depigmentované škvrny však môžu byť primárnymi prvkami aj pri iných ochoreniach ( nepigmentovaný névus, syfilis, albinizmus, lepra atď.) a syndrómoch (Vogt-Koyanogi-Harada, Alszandrini atď.).

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Liečba vitiligo

Existujú dve zásadne protichodné metódy liečby vitiliga, zamerané na vytvorenie rovnomernej pigmentácie pokožky. Podstatou prvej metódy je bielenie malých normálne pigmentovaných oblastí pokožky, ktoré sa nachádzajú na pozadí súvislej depigmentácie. Druhá metóda je bežnejšia a je zameraná na zvýšenie pigmentácie alebo použitie rôznych kozmetických prípravkov na maskovanie farebnej chyby pokožky. Táto metóda liečby sa môže vykonávať chirurgicky aj nechirurgicky.

Pri liečbe vitiliga mnoho dermatológov používa nechirurgickú metódu, ktorá zahŕňa fototerapiu (PUVA terapia, krátkovlnná ultrafialová terapia B-lúčmi), laserovú terapiu (nízkointenzívny hélium-neón, Eximer-lazer-308 im), kortikosteroidy (systémové, lokálne), terapiu fenylalanínom, khelínom, tyrozínom, melagenínom, lokálne imunomodulátory, kalcipatriolom, pseudokatalázou, rastlinné prípravky.

V posledných rokoch, s rozvojom mikrochirurgie, sa čoraz častejšie používajú mikrotransplantácie kultivovaných melanocytov zo zdravej kože do lézie vitiliga.

Sľubným smerom je použitie kombinácie niekoľkých nechirurgických, ako aj chirurgických a nechirurgických metód liečby vitiliga.

V PUVA terapii sa ako fotosenzibilizátory často používajú 8-metoxypsoralén (8-MOP), 5-metoxypsoralén (5-MOP) alebo trimetylpyropén (TMP).

V posledných rokoch sa objavili správy o vysokej účinnosti fototerapie s vlnovou dĺžkou 290 – 320 nm. Takáto (širokopásmová UVB fototerapia) UVB terapia sa však ukázala byť menej účinná ako PUVA terapia, čo je dôvodom nepopularity tejto liečebnej metódy.

Lokálna FTX sa používa v prípadoch, keď má pacient obmedzenú formu vitiliga alebo lézie zaberajú menej ako 20 % povrchu tela. V zahraničí sa ako fotosenzibilizátor používa 1 % roztok oxaralénu a v Uzbekistane (a v krajinách SNŠ) – ammifurín, psoralén, psoberan vo forme 0,1 % roztoku.

Existuje veľa správ o účinnosti lokálnych kortikosteroidov, imunomodulátorov (elidel, protopic), kalcipatriolu (daivopsx) pri liečbe ochorenia.

Bielenie (alebo depigmentácia) normálne pigmentovanej pokožky pri vitiligu sa používa, keď depigmentované lézie pacienta zaberajú významné plochy tela a je prakticky nemožné spôsobiť ich repigmentáciu. V takýchto prípadoch sa na zafarbenie pokožky pacienta v jednom tóne malé ostrovčeky (alebo oblasti) normálnej pokožky bielia alebo depigmentujú pomocou 20 % masti monobenzoyléterhydrochinónu (MBEH). Najprv sa použije 5 % masť MBEH a potom sa dávka postupne zvyšuje, kým sa nedosiahne úplná depigmentácia. Pred a po použití MBEH sa pacientom odporúča, aby nevystavovali pokožku slnečnému žiareniu.