Apendikulárny infiltrát: akútny, hustý, drobivý

Diferenciálna diagnostika apendikulárneho infiltrátu a hnisavej tuboovariálnej formácie pravostrannej lokalizácie predstavuje značné ťažkosti kvôli dlhšiemu trvaniu procesu.

[ 1 ]

Príčiny apendikulárny infiltrát

Predčasná chirurgická liečba akútnej apendicitídy vedie k tvorbe konglomerátu orgánov v pravej iliakálnej oblasti v dôsledku hnisavého infiltratívneho procesu (obmedzená peritonitída), vrátane slepého čreva, iných častí hrubého čreva, slučiek tenkého čreva, omenta a parietálneho peritonea.

Podľa R. Varelu a kol. bol teda apendikulárny absces zistený u 15 % pacientok operovaných pre gynekologické ochorenia.

Za posledných 10 rokov to bolo 2,1 %; sekundárne postihnutie slepého čreva hnisavým infiltratívnym procesom v gynekologickej patológii sa podľa našich údajov vyskytuje oveľa častejšie - 9,4 %.

[ 2 ], [ 3 ]

Príznaky apendikulárny infiltrát

Absencia charakteristickej súvislosti medzi ochorením a provokujúcimi a genitálnymi rizikovými faktormi pre rozvoj zápalových procesov vnútorných pohlavných orgánov (vnútromaternicové telieska, vnútromaternicové zákroky, menštruácia); náhly priebeh ochorenia, paroxyzmálna povaha bolesti, spočiatku lokalizovaná v epigastrickej alebo pupkovej oblasti, stále umožňuje pri starostlivom zbere anamnézy spočiatku podozrievať chirurgickú patológiu.

Apendikulárny infiltrát sa môže vytvoriť už 3-4 dni po nástupe akútneho záchvatu, ale zvyčajne sa tak stane neskôr, najmä ak sa užívajú antibakteriálne a protizápalové lieky. V tomto čase sa intenzita bolesti znižuje, ale endogénna intoxikácia pretrváva. Charakteristické sú pretrvávajúce zvýšenie teploty - často až na 37,5-37,8, mierna tachykardia a leukocytóza.

Palpácia v pravej bedrovej oblasti odhaľuje infiltrát prevažne hustej konzistencie s pomerne jasnými hranicami. Infiltrát sa môže „vyrovnať“ za 4-6 týždňov, ale častejšie dochádza k hnisaniu, pričom sa stav pacienta prudko zhorší a objavia sa všetky príznaky charakteristické pre hnisanie: hektická teplota, zimnica, zväčšenie a ostrá bolesť infiltrátu, nerovnomerná konzistencia a niekedy aj lokálna fluktuácia.

Komplikácie a následky

• perforácia apendikulárneho abscesu do slepého čreva, tenkého čreva s dočasným zlepšením stavu a následnou tvorbou hnisavých fistúl;
• mikroperforácia abscesu s tvorbou obmedzených foriem peritonitídy - pravostranný subfrenický absces alebo absces Douglasovho vrecka;
• perforácia abscesu do „voľnej“ brušnej dutiny s následným rozvojom difúznej hnisavej peritonitídy (závažnejšia komplikácia);
• perforácia abscesu do močového mechúra s následným rozvojom vzostupnej infekcie močových ciest a urosepsy;
• tromboflebitída a trombóza panvových žíl;
• sepsa.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostika apendikulárny infiltrát

Echografia: v pravej bedrovej oblasti sa určujú infiltráty, ktoré sú nepravidelne tvarované echopozitívne útvary bez čírej kapsuly so zníženou echogenicitou vo vzťahu k okolitým tkanivám; v infiltrátoch sa identifikujú fixné črevné slučky; v prípade tvorby abscesu sa v štruktúre infiltrátov určuje jeden alebo viac cystických útvarov s čírou kapsulou a heterogénnym tekutým obsahom, čo naznačuje akumuláciu hnisavého exsudátu.

[ 6 ], [ 7 ]

Liečba apendikulárny infiltrát

V prípade etablovaného apendikulárneho infiltrátu je chirurgická liečba vhodná v štádiu remisie zápalového procesu. Rozsah operácie spočíva v oddelení rozsiahlych zrastí, apendektómii, sanitácii a aspiračno-premývacej drenáži brušnej dutiny s následnou intenzívnou terapiou.

Indikácie pre urgentný chirurgický zákrok sú:

• perforácia abscesu do brušnej dutiny;
• perforácia abscesu do močového mechúra;
• septický šok.

Núdzová operácia v podmienkach aktivácie hnisavého procesu predstavuje značné technické ťažkosti a je spojená s rozvojom septického šoku. Rozsah operácie je rovnaký. V prípadoch obzvlášť závažného stavu pacientov je indikovaný paliatívny zákrok - drenáž abscesu alebo odstránenie stómie slepého čreva s vykonaním rekonštrukčnej operácie v období remisie.

Ako už bolo spomenuté, apendikulárny infiltrát alebo absces je pre gynekológa počas operácie najčastejšie nepríjemným objavom.

Dôkladná anamnéza umožňuje podozrenie na prítomnosť chirurgického ochorenia pred operáciou, avšak v pokročilých prípadoch, aj pri laparotómii, je ťažké určiť základnú príčinu (pravá tuboovariálna tvorba so sekundárnou apendicitídou alebo naopak). Pre taktiku to nemá zásadný význam, pretože adekvátnym objemom operácie je v oboch prípadoch apendektómia a zodpovedajúci gynekologický objem chirurgického zákroku s následnou drenážou brušnej dutiny.

Technika chirurgického zákroku

1. Obnova anatomických vzťahov (oddelenie adhézií medzi črevnými slučkami, omentom, mobilizácia kupoly slepého čreva) - všetky manipulácie sa vykonávajú iba ostrými prostriedkami - pomocou preparačných nožníc.
2. Mobilizácia slepého čreva v infiltrovaných tkanivách. Je veľmi náročná a mala by sa vykonávať iba akútnou metódou. Chyby: hrubé odstránenie kupoly slepého čreva, oddelenie zrastov tampónom.
3. Odrezanie mezentéria slepého čreva a jeho podviazanie stehom. Pred odrezaním mezentéria sa odporúča najskôr naň aplikovať svorky. Nepodväzujte veľkú časť mezentéria, je lepšie aplikovať 2-3 ligatúry. Šijací materiál - katgut alebo vikryl č. 00.
4. Starostlivý výber základu procesu.
5. Prerezanie slepého čreva: základňa slepého čreva sa „rozdrví“ svorkou, podviaže sa, slepé črevo sa odreže a jeho pahýľ sa namastí jódom. Peritonizácia pahýľa sa vykonáva taštičkovým vikrylovým stehom (č. 00), ktorý by sa mal doplniť vikrylovým stehom v tvare Z.
6. Sanácia brušnej dutiny, aspirácia a drenáž s irigáciou.

V podmienkach hnisavého infiltratívneho zápalu často dochádza k výraznej deštrukcii alebo dokonca k samoamputácii slepého čreva. V tomto prípade sa odstránia všetky nekrotické neživotaschopné tkanivá, na kupolu slepého čreva sa v závislosti od stupňa jeho deštrukcie aplikujú vikrylové stehy, potom sa brušná dutina dezinfikuje a do operačnej oblasti sa privedie drenáž.

[ 8 ]

Prevencia

Prevenciou apendikulárneho infiltrátu je včasné rozpoznanie akútnej apendicitídy a jej rýchla liečba v priebehu prvých dvoch dní.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]