Vrchný infiltrát: akútny, hustý, voľný

Diferenciálna diagnostika apendikulárneho infiltrátu a hnisavej tubo-ovariálnej tvorby pravostrannej lokalizácie predstavuje značné ťažkosti v dôsledku dlhšieho procesu.

[1]

Príčiny infiltrát

Neúmyselná chirurgická liečba akútnej apendicitídy vedie k tomu, že v dôsledku hnisavého infiltračného procesu (delimitovaná peritonitída) sa v ileálnej oblasti, vrátane slepého čreva, iných častí hrubého čreva, slučiek tenkého čreva, omentum a parietálneho peritoneu, vytvára konglomerát orgánov.

Podľa R.Varelu a kol. Sa zistilo, že u 15% pacientov s gynekologickými ochoreniami bol pozorovaný Abendicular absces.

Za posledných 10 rokov predstavovalo 2,1%, sekundárne zapojenie procesu do hnisavého infiltračného procesu pre gynekologickú patológiu sa podľa našich údajov vyskytuje oveľa častejšie - 9,4%.

[2], [3], [4]

Príznaky infiltrát

Nedostatok charakteristického vzťahu ochorenia s provokujúcimi a genitálnymi rizikovými faktormi pre rozvoj zápalových procesov vnútorných pohlavných orgánov (IUD, intrauterinná intervencia, menštruácia); náhla choroba, paroxyzmálna povaha bolesti, spočiatku umiestnená v oblasti epigastria alebo pupka, nám stále umožňuje podozrenie na chirurgickú patológiu pri starostlivom zbere histórie.

Prívodný infiltrát sa môže vytvoriť už 3 až 4 dni po nástupe akútneho záchvatu, ale zvyčajne sa to stane neskôr, najmä ak sa použijú antibakteriálne a protizápalové lieky. V tomto čase intenzita bolesti klesá, ale endogénna intoxikácia pretrváva. Charakterizované pretrvávajúcou horúčkou - zvyčajne až 37,5-37,8, miernou tachykardiou a leukocytózou.

Palpácia v pravej ileálnej oblasti je určená infiltráciou prevažne hustej konzistencie s pomerne jasnými hranicami. Infiltrát sa môže "rozpustiť" po 4 až 6 týždňoch, ale častejšie je to hnisavé, zatiaľ čo stav pacientov sa dramaticky zhoršuje a všetky znaky charakteristické pre hnisanie sa objavujú: hektická teplota, zimnica, zvýšená a závažná infiltrovaná morbidita, nerovnomerná konzistencia a niekedy lokálna fluktuácia.

Komplikácie a následky

• perforácia apendikulárneho abscesu v slepom čreve, tenkom čreve s dočasným zlepšením stavu a následnou tvorbou hnisavých fistúl;
• mikroperforácia abscesu s tvorbou ohraničených foriem peritonitídy - pravého subfrenického abscesu alebo abscesu Douglasovho vrecka;
• perforácia abscesu v "voľnej" dutine brušnej s následným rozvojom difúznej hnisavej peritonitídy (závažnejšia komplikácia);
• perforácia abscesu v močovom mechúre, po ktorej nasleduje rozvoj vzostupnej infekcie močových ciest a urosepsia;
• tromboflebitída a panvová venózna trombóza;
• sepsa.

[5], [6]

Diagnostika infiltrát

Echografia: v pravej oblasti ileálnej oblasti sa určujú infiltráty, ktoré sú nepravidelne tvarované echo-pozitívne útvary bez čírej kapsuly, ktoré majú zníženú echogenitu vzhľadom na okolité tkanivá; v zložení infiltrátov sú identifikované pevné črevné slučky; počas tvorby abscesov, v štruktúre infiltrátov sa stanoví jedna alebo mnoho cystických útvarov s čírou kapsulou a heterogénnym kvapalným obsahom, čo indikuje akumuláciu hnisavého výpotku.

[7], [8]

Liečba infiltrát

Pri vytvorení kolmého infiltrátu sa odporúča chirurgická liečba v štádiu remisie zápalového procesu. Predmetom činnosti je oddelenie extenzívnych adhézií, apendektómie, sanitácie a aspiračno-drenážnej drenáže brušnej dutiny s následnou intenzívnou liečbou.

Indikácie pre operáciu sú:

• perforáciu abscesu v dutine brušnej;
• perforácia abscesu v močovom mechúre;
• septický šok.

Núdzová chirurgia v kontexte aktivácie hnisavého procesu predstavuje značné technické ťažkosti a je plná vývoja septického šoku. Rozsah činnosti je rovnaký. V prípadoch obzvlášť závažného stavu pacientov je indikovaná paliatívna intervencia - drenáž abscesu alebo odstránenie stómie slepého čreva rekonštrukčnou operáciou v remisii.

Ako už bolo spomenuté vyššie, najčastejšie je pre gynekológa pri operácii najčastejšie nepríjemný infiltrát alebo absces.

Starostlivý zber anamnézy umožňuje podozrenie na prítomnosť chirurgického ochorenia pred operáciou, ale v pokročilých prípadoch môže byť ťažké zistiť príčinu aj pri otvorení maternice (pravostranná tvorba tubo-ovárií so sekundárnou apendicitídou alebo naopak). Pre taktiku to nemá zásadný význam, pretože adekvátny objem operácie v oboch prípadoch je apendektómia a zodpovedajúce gynekologické množstvo chirurgického zákroku, po ktorom nasleduje drenáž brušnej dutiny.

Chirurgická technika

1. Obnova anatomických vzťahov (separácia adhézií medzi črevnými slučkami, omentum, mobilizácia slepého čreva) - všetky manipulácie sa vykonávajú iba akútnou cestou - s použitím disekčných nožníc.
2. Mobilizácia apendixu v infiltrovaných tkanivách. Je veľmi komplexný a mal by sa vykonávať iba akútnou cestou. Chyby: hrubé odstránenie kopule slepého čreva, oddelenie švíkov tupfer.
3. Odrezanie mezentéria apendixu a jeho podviazanie s blikaním. Pred odrezaním mezentérie sa odporúča upnúť svorky. Nie je nutné zachytiť veľkú časť mesentérie v ligatúre, je lepšie uložiť 2-3 ligatúry. Šijací materiál - katgut alebo vicryl číslo 00.
4. Starostlivé rozdelenie základu výstrelu.
5. Odrezanie slepého čreva: základňa apendixu je „rozdrvená“ svorkou, podviazaná, slepý výrez je odrezaný, jeho pach je rozmazaný jódom. Peritonizácia pňa sa vykonáva sutúrou špirály vicrilu (č. 00), ktorá by mala byť doplnená vikulovým švom v tvare písmena Z.
6. Sanácia brušnej dutiny, odvodnenie z odsávania.

Často sa pri stavoch hnisavého infiltračného zápalu vyskytuje významná deštrukcia alebo dokonca samoobsahovanie slepého čreva. V tomto prípade sa odstránia všetky nekrotické neživotaschopné tkanivá, v závislosti od rozsahu ich deštrukcie, vretriálne stehy sú navrstvené na kopu slepého čreva, uskutoční sa ďalšia rehabilitácia brušnej dutiny, odvádza sa do oblasti operácie.

[9], [10]

Prevencia

Prevencia apendikulárneho infiltrátu je včasné rozpoznanie akútnej apendicitídy a jej okamžitá liečba v prvých dvoch dňoch.

[11], [12], [13], [14]