Poranenie brucha

Uzavretá trauma brucha vzniká v dôsledku vystavenia tlakovej vlne, pádu z výšky, úderov do brucha, stláčania trupu ťažkými predmetmi. Závažnosť poranenia závisí od stupňa nadmerného tlaku rázovej vlny alebo sily nárazu na brucho pohybujúcim sa predmetom.

Ľahké poranenia sú sprevádzané izolovaným poškodením brušnej steny a prejavujú sa odreninami a modrinami kože, obmedzenou bolesťou, opuchom a napätím brušných svalov.

Kód MKCH-10

S30-S39 Poranenia brucha, dolnej časti chrbta, bedrovej chrbtice a panvy.

Epidemiológia brušnej traumy

Existujú uzavreté a otvorené poranenia brucha, ktoré tvoria 6 – 7 % hygienických strát vo vojenských konfliktoch posledných rokov. V mierových podmienkach prevládajú poranenia brušných orgánov spôsobené dopravnými nehodami (DH). Treba poznamenať, že skutočná frekvencia poranení brucha nie je známa, možno preto, že špecializované zdravotnícke centrá (na liečbu traumy) zverejňujú informácie o pacientoch, ktorých liečia, zatiaľ čo iné zdravotnícke nemocnice (nie traumatologické) svoje údaje neposkytujú.

Podľa Národného registra detských traumat od spoločnosti Cooper (USA) teda brušné traumy tvoria 8 % všetkých úrazov u detí (celkovo 25 tisíc), pričom 83 % z nich má uzavreté poranenie. Poranenia brucha spojené s dopravnými nehodami tvorili 59 % ostatných typov traumatických poranení.

Podobné prehľady databáz dospelých v medicíne ukazujú, že tupé poranenie brucha je hlavnou príčinou vnútrobrušných poranení, pričom dopravné nehody sa považujú za hlavný mechanizmus.

Trauma dutých orgánov je najčastejšie spojená s poškodením parenchymatóznych orgánov, najmä pankreasu. Približne 2/3 pacientov s traumou dutých orgánov ich utrpia v dôsledku dopravných nehôd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Medzinárodné údaje

Údaje WHO naznačujú, že dopravné nehody sú najčastejšou príčinou tohto typu zranení.

Zovšeobecnené údaje z juhovýchodnej Ázie definujú traumu ako hlavnú príčinu úmrtnosti vo vekovej skupine 1 – 44 rokov. Dopravné nehody, traumy spôsobené tupým predmetom a pády z výšky sa považujú za hlavné etiologické príčiny traumy brucha. Podľa ich údajov predstavuje uzavretá trauma 79 % všetkých obetí s traumou brucha.

Chorobnosť a úmrtnosť

Uzavretá trauma brucha sa vyskytuje v 85 % prípadov v dôsledku dopravnej nehody. Úmrtnosť je 6 %.

Poschodie

Podľa medzinárodných údajov je pomer mužov a žien v prípade úrazov brucha 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vek

Väčšina štúdií naznačuje, že úrazy brucha sa vyskytujú u ľudí vo veku 14 – 30 rokov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vplyv mechanizmov brušnej traumy

Úplné informácie o mechanizme poranenia pomáhajú pri správnejšej a rýchlejšej diagnostike. Pri poraneniach dolnej polovice hrudníka sa teda predpokladá tupá trauma brucha v hornom poschodí a naopak. V prípade nehody je možné poranenie bezpečnostným pásom („poranenie pásom“), pri ktorom je vysoká pravdepodobnosť poškodenia sleziny a pečene, čo je potrebné zohľadniť pri diagnostikovaní príčiny kritického stavu (šok, hypotenzia).

V prípade strelných poranení závisí povaha rany od kalibru a rýchlosti projektilu, ako aj od trajektórie jeho pohybu v tele obete.

Pri ťažkých a extrémne ťažkých poraneniach brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru je najčastejšie poškodená integrita pečene, sleziny, obličiek a čriev.

Syndróm brušného kompartmentu

Abdominálny kompartmentový syndróm (AKS) vzniká, keď sú vnútorné orgány brušnej dutiny stlačené v samotnej dutine. Presné klinické stavy, ktoré vedú k vzniku syndrómu, sú kontroverzné a neisté. Dysfunkcia orgánov spojená s intraabdominálnou hypertenziou je spojená s rozvojom AKS. Takáto dysfunkcia je predurčená sekundárnou hypoxiou v dôsledku zhoršeného prietoku krvi a zníženej produkcie moču spôsobenej zhoršeným prietokom krvi obličkami. Syndróm bol prvýkrát opísaný v 19. storočí (Mareu a Bert). Na začiatku 20. storočia bol prvýkrát opísaný vzťah medzi AKS a intraabdominálnou hypertenziou, keď sa stalo možné merať intraabdominálny tlak.

Rozlišujú sa nasledujúce:

• primárny AKS - s rozvojom intraabdominálnej patológie priamo zodpovednej za rozvoj hypertenzie,
• sekundárne - keď nie je viditeľné poškodenie, ale dochádza k hromadeniu tekutiny v dôsledku poškodenia mimo orgánov brucha,
• chronický - vyskytuje sa pri cirhóze pečene a ascite v neskorších štádiách ochorenia, nie je typický pre poranenia brucha.

Na jednotkách intenzívnej starostlivosti (s rozvojom metabolickej acidózy počas štúdie acidobázickej rovnováhy) možno diagnostikovať zníženie rýchlosti diurézy, príznaky srdcovej patológie u starších pacientov. Pri absencii znalostí o tomto type poruchy sa vyvíjajúce sa stavy vnímajú ako iné patologické stavy (napríklad hypovolémia), v tomto ohľade sa budeme podrobnejšie venovať tomuto typu komplikácie.

Patofyziológia súvisí s dysfunkciou orgánov v dôsledku priameho vystavenia intraabdominálnej hypertenzii. Problémy začínajú v parenchymatóznych orgánoch vo forme trombózy alebo edému črevnej steny, čo vedie k translokácii bakteriálnych produktov a toxínov, ďalšiemu hromadeniu tekutiny a zvyšovaniu hypertenzie. Na bunkovej úrovni je narušený prísun kyslíka, čo má za následok ischémiu a anaeróbny metabolizmus. Vazoaktívne látky, ako je histamín, zvyšujú stratu endotelu, čo vedie k „poteniu“ červených krviniek a progresii ischémie. Napriek tomu, že brušná dutina je roztiahnuteľnejšia ako končatiny, v akútnej situácii patologické procesy nevyzerajú o nič menej dramaticky a považujú sa za príčinu dekompenzácie v akomkoľvek kritickom stave u zranených pacientov.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Frekvencia

V USA je podľa údajov z literatúry frekvencia na jednotkách intenzívnej starostlivosti od 5 do 15 % a na špecializovaných jednotkách približne 1 %. Medzinárodné údaje nie sú publikované.

Chorobnosť a úmrtnosť

Závažnosť AKS je spojená s jeho vplyvom na orgány a systémy, a preto sa zaznamenáva vysoká úmrtnosť.

Úmrtnosť je 25-75%. Vnútrobrušný tlak 25 mm Hg a vyšší vedie k narušeniu fungovania vnútorných orgánov.

Prieskum

Bolesť (môže predchádzať vzniku AKS) priamo súvisí s traumou brucha a posttraumatickou pankreatitídou.

Mdloby alebo slabosť môžu byť príznakom hypovolémie. Pacienti nemusia pociťovať bolesť. Anúria alebo oligúria môžu byť prvými príznakmi zvyšujúcej sa intraabdominálnej kompresie.

Objektívne klinické príznaky (pri absencii produktívneho kontaktu):

• zväčšenie obvodu brucha,
• ťažkosti s dýchaním,
• oligúria,
• kolaps,
• meléna,
• nevoľnosť a vracanie,
• klinický obraz pankreatitídy, peritonitídy.

Fyzikálne vyšetrenie AKS zvyčajne naznačuje zväčšenie objemu brucha. Ak sú tieto zmeny akútne, brucho je nafúknuté a bolestivé. Tento príznak je však u pacientov s nadváhou ťažko rozpoznateľný. Pozoruje sa aj sipot v pľúcach, cyanóza a bledosť.

Etiológia AKS nastáva, keď je vnútrobrušný tlak príliš vysoký, podobne ako pri kompartmentovom syndróme pri poraneniach končatín. Keď je postihnuté brucho, existujú dva typy AKS, ktoré majú rôzne a niekedy kombinované príčiny:

• Primárne (akútne).
• Prenikajúce poranenia.
• Vnútrobrušné krvácanie.
• Pankreatitída.
• Kompresia brušných orgánov v dôsledku mechanickej kompresie (podľa mechanizmu poranenia).
• Zlomenina panvy.
• Ruptúra brušnej aorty.
• Perforácia vredového defektu.
• Sekundárne sa môže vyvinúť u obetí bez poranenia brucha, keď sa tekutina hromadí v objemoch dostatočných na to, aby spôsobila intraabdominálnu hypertenziu.
• Nadmerná infúzna terapia pri hyponatriémii.
• Sepsa.
• Dlhodobá dynamická črevná obštrukcia.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva pri všetkých poraneniach a léziách brušných orgánov: akútny koronárny syndróm, ARDS, zlyhanie obličiek, ketoacidóza vrátane alkoholickej, anafylaxia, apendicitída, cholecystitída, zápcha, bulímia, Cushingov syndróm, poranenia bránice, elektrické poranenia, gastroenteritída, divertikulóza, črevná gangréna, syndróm dolnej dutej žily, retencia moču, peritonitída, trombocytopenická purpura atď.

[ 18 ]

Laboratórna diagnostika

• všeobecný krvný test s výpočtom krvného obrazu,
• protrombínový čas, APTT, PTI,
• amyláza a lipáza,
• test markerov poškodenia myokardu,
• analýza moču,
• obsah laktátu v plazme,
• arteriálne krvné plyny

Inštrumentálna diagnostika

• Röntgen nie je informatívny,
• CT (stanovenie pomeru predozadnej a priečnej veľkosti, zhrubnutie črevných stien, rozšírenie inguinálneho kruhu na oboch stranách),
• Ultrazvuk (ťažký kvôli črevnej plynatosti),
• meranie tlaku v močovom mechúre špeciálnym systémom cez Foleyho katéter.

Liečba

• Lieči sa základné ochorenie. Na prevenciu sa používajú rôzne chirurgické techniky, ktoré pomáhajú znižovať pravdepodobnosť vzniku syndrómu AKS. Vykonáva sa vyvážená infúzna terapia, kryštaloidy sa nepodávajú. Je dôležité mať na pamäti, že nediagnostikovaný AKS sa v takmer 100 % prípadov považuje za smrteľný v dôsledku vzniku akútneho zlyhania obličiek, akútneho zlyhania pečene, ARDS a črevnej nekrózy.
• Pri stanovovaní diagnózy je potrebné v prvom rade uvoľniť brucho od akýchkoľvek lisovacích obväzov, oblečenia. Na zníženie intrakraniálneho tlaku sa predpisuje farmakoterapia. Používa sa furosemid a iné diuretiká, ktoré sú menej účinné ako chirurgický zákrok.
• Perkutánna drenáž tekutiny (punkcia). Viaceré údaje dokazujú jej účinnosť pri AKS. Môže sa vykonať dekompresívna laparotómia.
• Laparoskopická dekompresia.

Abdominálna sepsa. Infekčné komplikácie

Abdominálna chirurgická trauma je často sprevádzaná infekčnými komplikáciami. Použitie antibakteriálnej terapie bez sanitácie infekčného zamerania je neúčinné.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Enterálne zlyhanie

Enterálna insuficiencia (syndróm maldigescie, malabsorpcia, črevná paréza atď.) je stav, ktorý sprevádza pacientov s poškodením brušných orgánov (črevá, pečeň, žlčník, pankreas, pri retroperitoneálnom hematóme). Frekvencia syndrómu je až 40 % prípadov. S rozvojom črevnej patológie sa enterálna výživa stáva nemožnou (pri pretrvávajúcej črevnej paréze je proces absorpcie narušený). V tejto súvislosti bol na pozadí zhoršenej vaskularizácie sliznice stanovený fenomén translokácie mikroorganizmov. Jeho význam pri rozvoji infekčných komplikácií sa naďalej skúma. Enterosorpcia sa vykonáva pri absencii kontraindikácií.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Klasifikácia poranení brucha

Klasifikácia podľa B. V. Petrovského (1972)

Podľa povahy poškodenia:

• OTVORENÉ,
• ZATVORENÉ.

Podľa povahy poškodenia iných orgánov a škodlivého faktora:

• izolované a kombinované (v kombinácii s poškodením iných orgánov),
• kombinované - keď je telo vystavené dvom alebo viacerým škodlivým faktorom.

Podľa typu zraňujúcej zbrane:

• bodnutie a rezanie,
• výstrely.

Podľa povahy rany:

• cez,
• tangenty,
• slepý.

Okrem toho môžu byť rany brucha penetrujúce alebo neprenikajúce, s poškodením vnútorných orgánov alebo bez neho, s intraperitoneálnym krvácaním alebo bez neho.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikácie brušnej traumy

Uvedený komplex liečebných a diagnostických opatrení je zameraný nielen na diagnostiku základného ochorenia, objasnenie povahy poškodenia, ale aj na včasné odhalenie komplikácií brušnej traumy. Najšpecifickejšie z nich sú:

• masívna strata krvi a hemoragický šok,
• DIC syndróm a MODS,
• posttraumatická pankreatitída,
• syndróm brušného kompartmentu (syndróm brušnej hypertenzie),
• abdominálna sepsa, septický šok,
• enterálna insuficiencia.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Masívna strata krvi a hemoragický šok

Masívna strata krvi je strata jednej BCC do 24 hodín alebo 0,5 objemu BCC do 3 hodín. Pri traume vedie masívna strata krvi k smrti u 30 – 40 % pacientov. V popise tejto časti sa zameriame na faktory, ktoré prispievajú k včasnej diagnostike a metódam korekcie anémie a hypovolémie u tejto kategórie obetí s využitím protokolu Manažment krvácania po veľkej traume – európske usmernenia z roku 2007. Pri vykonávaní resuscitačných opatrení u obetí s nezisteným zdrojom krvácania je nevyhnutná rýchla diagnostika zdroja na jeho odstránenie, obnovenie perfúzie a dosiahnutie hemodynamickej stability.

• Skrátenie času od úrazu po operáciu zlepšuje prognózu (úroveň A).
• Postihnutí s hemoragickým šokom a identifikovaným zdrojom krvácania by mali podstúpiť okamžitý chirurgický zákrok na definitívne zastavenie krvácania (úroveň B).
• Pacienti s hemoragickým šokom a nezisteným zdrojom krvácania podstupujú ďalšie urgentné diagnostické vyšetrenie (úroveň B).
• Postihnutí s výraznou akumuláciou tekutiny vo voľnej brušnej dutine (podľa ultrazvukových údajov) a nestabilnou hemodynamikou podstupujú urgentný chirurgický zákrok (úroveň C).
• U hemodynamicky stabilných pacientov s kombinovaným typom poranenia a/alebo krvácaním do brucha je potrebné CT vyšetrenie (úroveň C).
• Použitie hodnôt hematokritu ako jediného laboratórneho markera stupňa straty krvi sa neodporúča (úroveň B).
• V prípadoch masívnej straty krvi a/alebo hemoragického šoku sa odporúča použitie dynamického stanovenia laktátu v plazme ako diagnostického testu (úroveň B).
• Určiť nedostatok dôvodov na dodatočnú diagnostiku následkov masívnej straty krvi (úroveň C).
• Systolický tlak by sa mal udržiavať v rozmedzí 80 – 100 mm Hg (u obetí bez poranenia mozgu) až do chirurgického zastavenia krvácania v akútnom období poranenia (úroveň E).
• U obetí s pretrvávajúcim krvácaním sa navrhuje použitie kryštaloidov na infúznu terapiu. Podávanie koloidov sa vykonáva individuálne (úroveň E).
• Odporúča sa otepľovanie pacientov na dosiahnutie normotermie (úroveň C).
• Požadovaný obsah hemoglobínu je 70-90 g/l (hladina C).
• Pacientom s masívnou stratou krvi komplikovanou koagulopatiou (APTT je vyšší alebo PTI je 1,5-krát nižší ako normálne hodnoty) sa predpisuje čerstvá zmrazená plazma. Počiatočná dávka plazmy je 10-15 ml/kg s následnou možnou korekciou (úroveň C).
• Udržiavanie hladiny krvných doštičiek nad 50x109 ^/ l (hladina C).
• Ak je závažná strata krvi sprevádzaná poklesom hladín fibrinogénu v sére pod 1 g/l, odporúča sa použitie koncentrátu fibrinogénu alebo kryoprecipitátu. Počiatočná dávka koncentrátu fibrinogénu je 3 – 4 g alebo 50 mg/kg kryoprecipitátu, čo zodpovedá 15 – 20 jednotkám u dospelého s hmotnosťou 70 kg. Opakované dávkovanie je založené na laboratórnych údajoch (stupeň C).
• Podávanie antifibrinolytických liekov sa predpisuje len do konečného chirurgického zastavenia krvácania (úroveň E).
• Na účinnú hemostatickú liečbu tupých poranení sa odporúča použitie rekombinantného aktivovaného faktora VII (úroveň C).
• Antitrombín III sa nepoužíva na jednotkách intenzívnej starostlivosti o obete traumy (úroveň C).

Koagulopatia a DIC syndróm

Popis a vývoj DIC syndrómu sú podrobnejšie opísané v iných kapitolách manuálu. Neexistujú dôkazy o tom, že by stupeň straty krvi alebo úroveň systolického krvného tlaku určovali následný vývoj koagulopatických porúch. Adekvátna intenzívna starostlivosť zameraná na požadovaný objemový stav a vyvážená infúzna terapia znižujú riziko vzniku DIC syndrómu. Prognóza pacientov s koagulopatiou je horšia ako u pacientov s rovnakou patológiou, ale bez koagulopatie.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Posttraumatická pankreatitída

V štruktúre akútnej pankreatitídy predstavuje posttraumatická pankreatitída 5 – 10 %. Zvláštnosťou jej priebehu je vysoká (viac ako 30 %) frekvencia vzniku nekrózy (pri akútnej pankreatitíde iného pôvodu – nie viac ako 15 %) a vysoká (až 80 %) frekvencia infekcie. Otázky klinického obrazu a liečby komplikácií sú opísané v príslušných kapitolách manuálu. Vývoj pankreatitídy zhoršuje prognózu priebehu traumatického ochorenia pri poraneniach brucha. V 15 – 20 % prípadov sa považuje za priamu príčinu smrti.

Odporúčania pre diagnostiku obetí s poranením brucha

• U každého pacienta, ktorý utrpel dopravný, pracovný alebo športový úraz, by sa mali vylúčiť poranenia brucha. Aj menšie traumy môžu byť sprevádzané vážnym poškodením brušných orgánov.
• Diagnostika uzavretých poranení brucha je náročná. Príznaky sa niekedy neobjavia okamžite a pri poškodení viacerých orgánov alebo systémov môžu byť niektoré príznaky maskované inými.
• Klinický obraz je často skreslený súbežným poškodením iných anatomických oblastí. Zhoršené vedomie a poranenie miechy mimoriadne sťažujú vyšetrenie.
• Ak sa pri úvodnom vyšetrení nezistí žiadne poškodenie brucha, po určitom čase je potrebné opakované vyšetrenie.
• Ruptúra dutého orgánu je zvyčajne sprevádzaná príznakmi podráždenia pobrušnice a absenciou črevných zvukov. Tieto príznaky môžu chýbať pri úvodnom vyšetrení. Pri poškodení tenkého čreva a močového mechúra sú teda skoré príznaky niekedy nedostatočné, preto sú potrebné časté následné vyšetrenia.
• Pri poškodení parenchymatózneho orgánu (pečeň, slezina, obličky) zvyčajne dochádza ku krvácaniu. V prípade šoku nejasnej etiológie, ktorý vznikne po traume, sa predpokladá predovšetkým poškodenie brušných orgánov. Je to spôsobené predovšetkým anatomickými znakmi parenchymatóznych orgánov, a to ich výraznou vaskularizáciou.
• V prípade poranenia brucha sú preplnený močový mechúr a tehotná maternica obzvlášť citlivé na poškodenie.

Diagnostika brušnej traumy

V niektorých prípadoch je diagnóza „abdominálnej traumy“ nepochybná (ranový kanál v brušnej projekcii, hematómy, eventrácia brušných orgánov). Na vylúčenie poškodenia vnútorných orgánov sa vykonávajú objektívne (fyzikálne), inštrumentálne a laboratórne vyšetrenia.

Vyšetrenie a/alebo počiatočné posúdenie závažnosti stavu zraneného by sa malo vykonať súčasne s okamžitými opatreniami intenzívnej starostlivosti. Stav sa podrobne neposudzuje, kým sa nezistia všetky život ohrozujúce ochorenia. Veľmi užitočné sú anamnestické údaje od sprevádzajúceho personálu alebo svedkov, ako aj výsledky žalúdočnej intubácie a katetrizácie močového mechúra.

Fyzikálne vyšetrenie sa nepovažuje za diagnostické minimum pri traume brucha. Odporúča sa diagnostická peritoneálna laváž, CT a/alebo ultrazvuk. Boli stanovené diagnostické algoritmy, ktoré umožňujú čo najvhodnejšie využitie každej metódy. Výber je ovplyvnený:

• typ nemocnice (špecializovaná na liečbu traumy alebo nie),
• technické vybavenie,
• skúsenosti lekára vykonávajúceho liečbu v konkrétnom prípade.

Je dôležité pamätať na to, že akákoľvek diagnostická taktika musí byť flexibilná a dynamická.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

Hlavným cieľom vstupného vyšetrenia je okamžitá identifikácia život ohrozujúcich stavov. Výnimkou sú hemodynamicky nestabilní obete. Dominantný význam pri vyšetrení tejto kategórie obetí má určenie stupňa poškodenia životných funkcií a v dôsledku toho objemu intenzívnej starostlivosti.

Pri zbere anamnézy je potrebné zohľadniť alergie, predchádzajúce operácie, chronické patológie, čas posledného jedla a okolnosti úrazu.

Nasledujúce záležitosti:

• anatomické umiestnenie rany a typ projektilu, čas dopadu (doplňujúce údaje týkajúce sa trajektórie, polohy tela),
• vzdialenosť, z ktorej bol úder vykonaný (výška pádu atď.). V prípade strelných poranení je potrebné mať na pamäti, že strela zblízka prenáša väčšie množstvo kinetickej energie,
• prednemocničné posúdenie množstva stratenej krvi sprevádzajúcim personálom,
• počiatočná úroveň vedomia (podľa Glasgowskej škály kómy). Počas prevozu z prednemocničnej fázy je potrebné určiť rozsah pomoci a reakciu obete na podávanú terapiu.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Dodatočné nepretržité monitorovanie

• Dynamické hodnoty krvného tlaku a srdcovej frekvencie.
• Telesná teplota, rektálna teplota.
• Pulzná oxymetria (S _p O ₂ ).
• Posúdenie úrovne vedomia.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Doplnková diagnostika

• RTG hrudníka a brucha, ak je to možné, v stoji.
• Ultrazvuk brušnej dutiny a panvovej dutiny.
• Analýza plynov arteriálnej a venóznej krvi (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), ukazovatele acidobázickej rovnováhy.
• Obsah laktátu v plazme, deficit báz ako kritériá tkanivovej hypoperfúzie.
• Koagulogram (APTT, PTI).
• Glykemická hladina.
• Obsah kreatinínu a zvyškového dusíka.
• Stanovenie krvnej skupiny.
• Vápnik a horčík v krvnom sére.

Intervencie a ďalšie štúdie (vykonané, keď je obeť hemodynamicky stabilná)

• laparocentéza (diagnostický peritoneálny výplach),
• laparotómia

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Podrobná kontrola

V niektorých situáciách sa v spojení s resuscitačnými opatreniami vykonáva podrobnejšie vyšetrenie a kompletné laboratórne testy zamerané na identifikáciu všetkých poranení a plánovanie ďalších diagnostických a liečebných opatrení.

[ 61 ]

Fyzikálne vyšetrenie

• Fyzikálne vyšetrenie je primárnym nástrojom na diagnostikovanie poranenia brucha. Pri správnej organizácii vyšetrenia a určitých zručnostiach trvá fyzikálne vyšetrenie približne 5 minút. Pre optimalizáciu časových nákladov z hľadiska dôležitosti pre klinický stav obete sa odporúča vykonávať vyšetrenie postupne.
• Dýchacie cesty. Určiť priechodnosť, zachovanie ochranných reflexov, absenciu cudzích telies v ústnej dutine, sekréciu, poškodenie dýchacích ciest.
• Dýchanie. Prítomnosť alebo neprítomnosť spontánneho dýchania. Určenie frekvencie dýchania, subjektívne posúdenie hĺbky a úsilia pri nádychu.
• Krvný obeh. Vyšetrenie krvného obehu začína posúdením kože, duševného stavu obete, teploty kože a plnosti žíl končatín. U obetí v stave hemoragického šoku sú možné zmeny duševného stavu od úzkosti až po kómu. Tradičné ukazovatele krvného tlaku, srdcovej frekvencie a frekvencie dýchania majú veľký význam, ale nepovažujú sa za veľmi citlivé na určenie stupňa hemoragického šoku (vyžadujú sa údaje o transporte kyslíka, acidobázickej rovnováhe a laktáte v krvnej plazme).
• Neurologický stav (neurologický deficit). Je potrebné objektívne posúdiť stupeň neurologického deficitu (čo najskôr pred podaním sedatív alebo analgetík).
• Koža (viditeľné sliznice). Je veľmi dôležité vyšetriť všetko - od zadnej časti hlavy až po končeky prstov na nohách, pretože rany môžu byť sekundárne a terciárne a určujú ďalší priebeh ochorenia a prognózu traumatického poranenia.

Klasické nálezy z fyzikálneho vyšetrenia

Po úvodnom vyšetrení sa vykonáva fyzikálne vyšetrenie ako neoddeliteľná súčasť podrobného vyšetrenia vrátane laboratórnych a inštrumentálnych metód. Podrobné vyšetrenie sa môže odložiť na obdobie chirurgického zákroku, ktorý sa vykonáva na konečné odstránenie život ohrozujúceho poškodenia.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Laboratórny výskum

Meranie hemoglobínu a hematokritu na posúdenie stavu obete a objemu stratenej krvi bezprostredne po prijatí má málo informácií, ale ak krvácanie pokračuje, získané údaje sú veľmi dôležité pre dynamické monitorovanie.

Leukocytóza (nad 20x109 ^/ l) bez príznakov infekcie naznačuje významnú stratu krvi alebo ruptúru sleziny (skorý príznak).

Zvýšenie aktivity sérovej amylázy (špecifický test - pankreatická amyláza) je znakom poškodenia pankreasu alebo ruptúry čreva, zvýšenie aktivity sérových aminotransferáz je charakteristické pre poškodenie pečene.

Inštrumentálny výskum

• Prieskumná rádiografia. Súbežne s infúznou terapiou sa vykonáva prieskumná rádiografia brušnej dutiny a hrudníka. Zaznamenávajú sa nasledujúce príznaky: voľný plyn v brušnej dutine a retroperitoneálnom priestore (najmä v blízkosti dvanástnika), vysoká poloha bránice, absencia tieňa bedrového svalu, posunutie plynovej bubliny žalúdka, zmenená poloha črevných slučiek, cudzie telesá. V prípade zlomenín dolných rebier je možné poškodenie pečene, sleziny a obličiek.
• CT. Použitie rádioopakných látok (intravenózne alebo orálne) rozširuje možnosti metódy a umožňuje simultánnu vizualizáciu parenchymatóznych a dutých orgánov brušnej dutiny. Stále neexistuje konsenzus o výhodách CT oproti peritoneálnej laváži: CT detekuje poškodený orgán (možný zdroj krvácania), zatiaľ čo peritoneálna laváž detekuje krv v brušnej dutine.
• Röntgenové kontrastné vyšetrenia močových ciest. Uretrorágia, abnormálna poloha prostaty alebo jej pohyblivosť pri digitálnom rektálnom vyšetrení, hematúria sú príznakmi poškodenia močových ciest alebo pohlavných orgánov. Uretrografia sa používa na diagnostiku poškodenia močovej rúry. Intraperitoneálna a extraperitoneálna ruptúra močového mechúra sa dá zistiť pomocou cystografie, pričom sa cez Foleyho katéter zavádza rádioopakná látka. Poškodenie obličiek a retroperitoneálne hematómy sa diagnostikujú pomocou abdominálnej CT, ktorá sa vykonáva u každého pacienta s hematúriou a stabilnou hemodynamikou. V prípade penetrujúcich poranení brucha sa predpisuje exkrečná urografia, ktorá sa používa na posúdenie stavu obličiek a močovodov. Ak existuje podozrenie na súbežné traumatologické poranenie mozgu (TBI), exkrečná urografia sa má odložiť až do vykonania CT hlavy.
• Angiografia. Vykonáva sa u hemodynamicky stabilných obetí na diagnostiku ďalších zranení (napríklad poranení hrudnej a brušnej aorty).

Ďalšie štúdie

Diagnostický peritoneálny výplach s laboratórnym vyšetrením aspirátu Krv v aspiráte je znakom intraabdominálneho krvácania, ktoré môže byť príčinou arteriálnej hypotenzie. Obsah erytrocytov vo výplachovej vode, ktorý sa rovná 100 000 v 1 ml, zodpovedá 20 ml krvi na 1 liter tekutiny a naznačuje intraabdominálne krvácanie.

Ultrazvuk je informatívnejšou metódou na diagnostiku vnútrobrušného krvácania v porovnaní s peritoneálnou lavážou.

Ak sa počas digitálneho rektálneho vyšetrenia uvoľní z konečníka alebo zostane na rukavici krv, vykoná sa rektoskopia na diagnostikovanie poškodenia konečníka.

Všetkým pacientom s podozrením na traumu brucha musí byť zavedená nazogastrická sonda a močový katéter (v prípade kombinovanej traumy s fraktúrou bazálnej kosti lebky sa sonda zavádza ústami). Krv vo výslednej tekutine je znakom poškodenia hornej časti gastrointestinálneho traktu alebo močových ciest.

Podľa protokolu pre diagnostiku a liečbu tupých poranení brucha (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001),

Úroveň I

• Diagnostická laparotómia sa vykonáva u všetkých obetí s pozitívnym peritoneálnym výplachom.
• Na vyšetrenie hemodynamicky stabilných pacientov s nejednoznačnými nálezmi pri fyzikálnom vyšetrení, najmä v prípadoch kombinovaného poranenia a traumy CNS, sa odporúča počítačová tomografia (CT). Za týchto okolností by mali byť pacienti s negatívnymi nálezmi na CT sledovaní.
• CT je diagnostickým nástrojom voľby u pacientov s izolovaným poranením vnútorných orgánov, ktorí dostávajú konzervatívnu liečbu.
• U hemodynamicky stabilných pacientov sú ďalšími diagnostickými metódami diagnostická peritoneálna laváž a CT.

V II. úrovni

• Ultrazvuk sa predpisuje ako počiatočná diagnostická metóda na vylúčenie hemoperitonea. Ak je výsledok ultrazvuku negatívny alebo nejednoznačný, ako ďalšie metódy sa predpisuje diagnostická peritoneálna laváž a CT.
• Pri použití diagnostického peritoneálneho výplachu by klinické rozhodnutie malo byť založené na prítomnosti krvi (10 ml) alebo mikroskopickom vyšetrení aspirátu.
• U hemodynamicky stabilných pacientov s pozitívnym diagnostickým peritoneálnym výplachom by ďalším krokom malo byť CT, najmä ak ide o zlomeninu panvy alebo podozrenie na poranenie urogenitálnych orgánov, bránice alebo pankreasu.
• Diagnostická laparotómia sa predpisuje obetiam s nestabilnou hemodynamikou, ultrazvuk sa používa u stabilných pacientov. Hemodynamicky stabilní pacienti s pozitívnou ultrazvukovou odpoveďou podstupujú CT, čo pomáha pri výbere ďalšej taktiky.
• Vyšetrenia (diagnostická peritoneálna laváž, CT, opakovaný ultrazvuk) u hemodynamicky stabilných pacientov závisia od výsledkov počiatočného ultrazvuku.

C Úroveň III

• Objektívne diagnostické vyšetrenia (ultrazvuk, diagnostická peritoneálna laváž, CT) sa vykonávajú u obetí s encefalopatiou, pochybnými údajmi získanými pri fyzikálnom vyšetrení, kombinovanou traumou alebo hematúriou.
• Obeť s poranením „opaskom“ vyžaduje diagnostické pozorovanie a dôkladné fyzikálne vyšetrenie. Ak sa zistí intraperitoneálna tekutina (ultrazvukom alebo CT), určí sa ďalšia taktika - buď diagnostická peritoneálna laváž, alebo laparotómia.
• CT sa vykonáva u všetkých obetí s podozrením na poškodenie obličiek.
• Ak je ultrazvukové vyšetrenie negatívne, u pacientov s vysokým rizikom intraabdominálneho poranenia (napr. komplexná trauma končatín, ťažká trauma hrudníka a negatívne neurologické príznaky) by sa malo vykonať CT vyšetrenie.
• Angiografia vnútorných orgánov sa vykonáva na diagnostiku ďalších poranení (trauma hrudnej a/alebo brušnej aorty).

Indikácie pre hospitalizáciu

Všetky poranenia brucha, vrátane povrchových, vyžadujú lekársku pomoc. Neskorá liečba vedie k zvýšenej invalidite.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Pre úspešnú liečbu a diagnostickú taktiku je nevyhnutná spoločná práca tímov z oddelení intenzívnej starostlivosti, hrudnej a brušnej chirurgie, ako aj diagnostických jednotiek (ultrazvuk, CT, angiochirurgia, endoskopické miestnosti).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Liečba brušnej traumy

Penetračná trauma brucha (guľka, nôž, brokovnica atď.) je indikáciou pre laparotómiu a revíziu brušnej dutiny. Diagnostická laparotómia sa začína okamžite, ak je prítomný šok alebo nadúvanie brucha. V ostatných prípadoch je vhodné najskôr vykonať vyššie uvedené vyšetrenia.

Konzervatívna terapia je možná len pri malých poraneniach prednej brušnej steny, keď je poškodenie pobrušnice nepravdepodobné. Ak sa objavia akékoľvek príznaky podráždenia pobrušnice (bolesť pri palpácii, napätie svalov prednej brušnej steny) a vymiznú črevné zvuky, je potrebný chirurgický zákrok. Najbezpečnejšou liečebnou taktikou je revízia rany v lokálnej anestézii; ak sa zistí penetračná rana, vykoná sa diagnostická laparotómia v celkovej anestézii. Avšak vo väčšine prípadov, ak nie sú žiadne príznaky podráždenia pobrušnice, a to ani pri bodných poraneniach prednej brušnej steny, môže postačovať pozorovanie.

Liečebná taktika pri tupých poraneniach brucha závisí od klinického obrazu a výsledkov diagnostických testov. Ak sú príznaky mierne a potvrdí sa podozrenie na závažné poškodenie brušných orgánov, pacient je hospitalizovaný, monitorovaný a podstupuje opakované röntgenové vyšetrenia brucha. Časté následné vyšetrenia by mal vykonávať ten istý lekár.

Indikácie pre diagnostickú laparotómiu pri uzavretej brušnej traume:

• pretrvávajúce napätie svalov prednej brušnej steny alebo bolesť pri palpácii,
• akékoľvek nevysvetliteľné príznaky diagnostikované pri každom vyšetrení brucha,
• príznaky šoku a straty krvi,
• patologické zmeny na röntgenovom vyšetrení brucha a laboratórnych údajoch.

Pri zlomeninách panvy s nadmerným krvácaním je infúzna terapia často neúčinná. V tomto prípade sa používa pneumatický protišokový oblek. Ak je pacient s podozrením na traumu brucha prijatý v protišokovom obleku, je potrebné z komory umiestnenej na bruchu vypustiť vzduch, aby sa vykonala peritoneálna laváž alebo ultrazvuk.

Liečba drogovou závislosťou

Hlavné zložky terapie pre obete s poranením brucha:

• analgetiká (morfín, fentanyl). Pre adekvátnu analgéziu (ak nie sú kontraindikácie) sa odporúča epidurálna analgézia,
• anxiolytiká (benzodiazepíny, haloperidol),
• antibakteriálne lieky,
• infúzna a transfúzna terapia.

[ 70 ]

Odporúčania pre antibakteriálnu liečbu u obetí s penetrujúcimi brušnými poraneniami (Pracovná skupina EAST Practice Management Guidelines)

Úroveň I

Na základe dostupných dôkazov (údaje triedy I a II) sa u pacientov s penetrujúcimi poraneniami štandardne odporúča predoperačná profylaxia širokospektrálnymi antibakteriálnymi látkami (proti aeróbom a anaeróbom).

Ak nedôjde k poškodeniu vnútorných orgánov, ďalšie podávanie liekov sa zastaví.

V II. úrovni

Na základe dostupných dôkazov (údaje triedy I a II) sa odporúča profylaktické podávanie antibakteriálnych liekov pri rôznych poraneniach vnútorných orgánov počas 24 hodín.

C Úroveň III

Nie sú k dispozícii dostatočné klinické štúdie na vypracovanie usmernení na zníženie rizika infekcie u pacientov s hemoragickým šokom. Vazospazmus mení normálnu distribúciu antibiotík a znižuje ich prenikanie do tkanív. Na vyriešenie tohto problému sa odporúča zvýšiť dávku antibiotika 2-3-krát, kým sa krvácanie nezastaví. Po dosiahnutí hemodynamickej stability sa na určité obdobie, ktoré závisí od stupňa kontaminácie rany, predpisujú antibakteriálne látky s vysokou aktivitou proti fakultatívnym anaeróbnym baktériám. Na tento účel sa používajú aminoglykozidy, ktoré preukázali suboptimálnu aktivitu u obetí s ťažkými traumami, čo je spojené so zmenenou farmakokinetikou.

Myorelaxanciá sa používajú v situáciách, keď je počas sedatívnej liečby potrebná relaxácia, aby sa zabezpečila dostatočná ventilácia (z liekov sa odporúčajú nedepolarizujúce myorelaxanciá).

Imunoprofylaxia. Okrem sér sa v prípade penetrujúcich poranení brucha odporúča použitie polyvalentných imunoglobulínov na zlepšenie dlhodobých výsledkov liečby.

Na symptomatickú liečbu sa používajú iné skupiny liekov. Treba poznamenať, že použitie mnohých tradičných liekov v štúdiách nepreukázalo ich účinnosť.

[ 71 ], [ 72 ]

Anestetická podpora

Anestézia sa vykonáva podľa všetkých pravidiel anestéziológie, pričom sa zabezpečujú kritériá bezpečnosti a účinnosti. Treba vziať do úvahy, že je lepšie zdržať sa intraoperačného podávania oxidu dusného kvôli možnému roztiahnutiu čriev.

Pre následnú adekvátnu analgéziu v pooperačnom období sa odporúča zaviesť epidurálny katéter na požadovanej úrovni (v závislosti od stupňa poškodenia).

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Chirurgická liečba poranenia brucha

Núdzová diagnostická laparotómia

Okrem opatrení potrebných pri príprave pacientov na plánované operácie sa pred diagnostickou laparotómiou vykonávajú nasledujúce opatrenia:

• inštalácia nazogastrickej sondy a permanentného močového katétra,
• parenterálne podávanie antibiotík (ak existuje podozrenie na poranenie žalúdka alebo čriev, ťažký šok, rozsiahle poškodenie),
• drenáž pleurálnej dutiny (v prípade penetrujúcich rán a uzavretej traumy hrudníka so známkami pneumotoraxu alebo hemotoraxu),
• zabezpečenie spoľahlivého cievneho prístupu, a to aj na monitorovanie hemodynamiky invazívnym spôsobom.

Chirurgický prístup je stredová laparotómia. Rez by mal byť dlhý, aby umožnil rýchlu kontrolu celej brušnej dutiny.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Metodika

• Rýchle vyšetrenie brušnej dutiny na zistenie zdrojov krvácania.
• Dočasné zastavenie krvácania: tamponáda - pri poškodení parenchymatóznych orgánov, aplikácia svoriek - pri poškodení hlavných tepien, tlak prstami - pri poškodení veľkých žíl.
• Doplnenie BCC začína po dočasnom zastavení krvácania. Bez toho nie je možné pokračovať v operácii, čo môže viesť k ďalšej strate krvi.
• Poškodené črevné slučky sa obalia obrúskom a vyvedú na brušnú stenu, aby sa zabránilo ďalšej infekcii brušnej dutiny črevným obsahom. Veľké alebo rastúce retroperitoneálne hematómy sa musia otvoriť, určiť zdroj a zastaviť krvácanie.
• Konečné zastavenie krvácania: aplikácia cievnych stehov, ligácia ciev, šitie rán, resekcia pečene, resekcia alebo odstránenie obličky, sleziny. V extrémnych prípadoch sa zdroj krvácania tamponuje a vykoná sa relaparotómia.
• Šitie rán alebo resekcia žalúdka a čriev.
• Umytie brušnej dutiny veľkým množstvom izotonického roztoku chloridu sodného, ak bola kontaminovaná črevným obsahom.
• Vyšetrenie brušnej dutiny vrátane otvorenia omentálnej burzy a vyšetrenia pankreasu. Ak sa zistia krvácania alebo edémy, vykoná sa mobilizácia a úplné vyšetrenie pankreasu. Na vyšetrenie zadnej steny dvanástnika sa vykoná jeho mobilizácia podľa Kochera.
• Opätovné vyšetrenie všetkých poškodených orgánov, stehov atď., toaleta brušnej dutiny, inštalácia drénov (ak je to potrebné), vrstvené šitie rany brušnej steny.
• Ak bola brušná dutina kontaminovaná črevným obsahom, koža a podkožné tkanivo sa nezašívajú.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Prognóza brušnej traumy

Podľa globálnych údajov sa za prognostickú úroveň považuje skóre na stupnici TRISS. V tomto prípade sa prognóza pre penetračné a uzavreté poranenia berie do úvahy samostatne.

[ 89 ], [ 90 ]