žltačka

Žltačka je žlté sfarbenie kože a slizníc, spojené s akumuláciou bilirubínu v nich v dôsledku hyperbilirubinémie. Výskyt žltačky je vždy spojený so zhoršeným metabolizmom bilirubínu.

Vzhľadom k tomu, metabolizmus bilirubínu hrá rozhodujúcu úlohu, pečeň, žltačka tradične odkazuje na typické veľké pečeňových syndrómy, aj keď v niektorých prípadoch môže dôjsť bez pečeňové ochorenia (napr. Masívne hemolýzy). žltačka syndróm je spôsobený zvýšením hladiny bilirubínu v krvi (hyperbilirubinémia) cez 34,2 mmol / l (2 mg / dl), keď jeho hromadeniu sa vyskytuje v koži, sliznice a očného bielka. Žlté sfarbenie kože - primárne vonkajším prejavom hyperbilirubinémia - môže spôsobiť ďalšie faktory - karotén (čo zodpovedá príjmu potravy, napríklad mrkva, paradajky), chinakrin, soli kyseliny pikrovej, ale v týchto prípadoch, žiadne farbenie očné bielko.

S klinickými pozícií je dôležité mať na pamäti, že rôzne časti farbenie závisí na stupni hyperbilirubinémia: predovšetkým je tu žlť skléry, sliznice plocha spodného jazyka a poschodia, potom žltý tvár, dlane, plosky, celá koža. Niekedy môže zobraziť rozdiel medzi úrovňou bilirubínu a stupňom žltačky: napr žltačka menej viditeľný v súčasnej prítomnosti gipoonkoticheskih opuch, anémia, obezita; naopak tenké a svalnaté tváre sú viac žltačné. Je zaujímavé, že pri stagnácii pečene, ak sa vyskytne hyperbilirubinémia, horná polovica kmeňa bude žltá.

Pri dlhšej hyperbilirubinémia žltačkou farbenie sa stáva zelenavé (oxidácii bilirubínu v koži a formovanie biliverdínu) a dokonca i bronzovú-čerň (melanozheltuha).

Hyperbilirubinémia je dôsledkom porúch v jednej alebo viacerých jednotkách metabolizmu bilirubínu. Existujú nasledujúce frakcie bilirubínu: zadarmo (nepriame) alebo nenaviazaný (nekonjugovaný) a spojené (riadok), alebo konjugované, ktorý je rozdelený na zle študovaného bilirubínu I (monoglyukuronida) a bilirubínu II (-diglucuronide bilirubín). Typicky bilirubín rysy metabolizmu používané ukazovatele nekonjugovaného bilirubínu a konjugovaného bilirubínu II (diglukuronidu).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Príčiny žltačky

Žltačka môže byť výsledkom zvýšenej tvorby bilirubínu alebo ochorení hepatobiliárneho systému (hepatobiliárna žltačka). Hepatobiliárna žltačka môže byť výsledkom hepatobiliárnej dysfunkcie alebo cholestázy. Izolujte cholestázu intrahepatálnu a extrahepatálnu.

Zvýšená produkcia bilirubínu a hepatocelulárnych ochorenia viesť k narušeniu alebo zníženie bilirubínu konjugácia v pečeni a spôsobiť hyperbilirubinémia náležite nenaviazaného bilirubín. Porušenie vylučovania žlče vedie k hyperbilirubinémii v dôsledku viazaného bilirubínu. Hoci tieto mechanizmy sa zdajú odlišné, v klinickej praxi, žltačka, a to najmä v dôsledku hepatobiliárny ochorení je takmer vždy výsledkom hyperbilirubinémia vzhľadom k neviazanej a konjugovaného bilirubínu (hyperbilirubinémia zmiešané).

Pri niektorých poruchách prevláda určitá frakcia bilirubínu. Nepríbuzná hyperbilirubinémia v dôsledku zvýšenej tvorby bilirubínu môže byť dôsledkom hemolytických porúch; zníženie konjugácie s bilirubínom sa pozoruje u Gilbertovho syndrómu (malá bilirubinémia) a Kriegler-Nayyarovho syndrómu (závažná bilirubinémia).

Hyperbilirubinémia v dôsledku viazaného bilirubínu v dôsledku zhoršenia vylučovania sa môže pozorovať pri Dabin-Johnsonovom syndróme. Konjugovaná hyperbilirubinémia ako dôsledok intrahepatálnej cholestázy môže byť dôsledkom hepatitídy, toxických účinkov liekov a alkoholického ochorenia pečene. Menej časté príčiny zahŕňajú cirhózu pečene, menovite primárnu biliárnu cirhózu, cholestázu v tehotenstve a metastatickú rakovinu. Konjugovaná hyperbilirubinémia ako výsledok extrahepatálnej cholestázy môže byť dôsledkom choledocholitiázy alebo rakoviny pankreasu. Menej časté príčiny patrí spoločného žlčovodu zúženie (obvykle spojené s predchádzajúcim chirurgickým zákrokom), duktálny karcinóm, pankreatitída, pankreatické pseudocysty a sklerotizujúcej cholangitída.

Choroby pečene a obštrukcia žlčových ciest obvykle spôsobujú rôzne poruchy spojené s nárastom viazaného a neviazaného bilirubínu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Prehľad metabolizmu bilirubínu

Zničenie hemu vedie k tvorbe bilirubínu (nerozpustný produkt metabolizmu) a ďalších žlčových pigmentov. Predtým, ako sa rozlišuje v zložení žlče, musí byť bilirubín transformovaný vo forme vo vode rozpustnej. Táto transformácia prebieha v piatich etapách: tvorba, transport plazmy krvou, zachytenie pečeňou, konjugácia a vylučovanie žlčou.

Education. Približne 250 až 350 mg nekonjugovaného (neviazaného) bilirubínu sa tvorí denne; 70-80% sa tvorí pri zničení erytrocytov a 20-30% v kostnej dreni a pečeni z iných hemoproteínov. Hemoglobín je rozdelený na železo a biliverdin, ktorý sa konvertuje na bilirubín.

Doprava. Nekonjugovaný (nepriamy) bilirubín sa nerozpúšťa vo vode a je prepravovaný vo forme viazanej na albumín. Nemôže prechádzať cez glomerulárnu membránu obličiek a dostať sa do moču. Za určitých podmienok (napríklad acidóza) je väzba s albumínom oslabená a niektoré látky (napríklad salicyláty, niektoré antibiotiká) súťažia o miesta väzieb.

Chytiť pečeň. Pečeň rýchlo uchopí bilirubín.

Časovanie. V pečeni je neviazaný bilirubín konjugovaný, pričom tvorí hlavne diglukuronid bilirubín alebo konjugovaný (priamy) bilirubín. Táto reakcia, katalyzovaná mikrozomálnym enzýmom glukuronyltransferázy, vedie k tvorbe vo vode rozpustného bilirubínu.

Vylučovanie žlče. Malé tubuly, ktoré sa nachádzajú medzi hepatocytmi, postupne spájajú kanály, interlobulárne žlčové cesty a veľké pečeňové kanály. Mimo portálnej žily sa samotný hepatálny kanál splynie s kanálom žlčníka s vytvorením spoločného žlčového kanálu, ktorý sa privádza do dvanástnika cez bradavky.

Pridružený bilirubín sa vylučuje do žlčových ciest spolu s ďalšími zložkami žlče. V čreve baktérie metabolizujú bilirubín na urobilinogén, väčšina z nich sa ďalej premieňa na sterbilín, čo dáva stolici hnedú farbu. Pri úplnej biliárnej obštrukcii stolica stráca svoju normálnu farbu a stáva sa svetlošedá (stolička podobná ílu). Okamžite urobilinogén sa reabsorbuje, zachytáva sa hepatocytmi a znovu vstúpi do žlče (enterohepatálna cirkulácia). Malé množstvo bilirubínu sa vylučuje močom.

Vzhľadom k tomu, konjugovaný bilirubín vstupuje do moču, a nesúvisí - nie bilirubinúria spôsobené iba naviazané frakcie bilirubínu (napr, hepatocelulárna alebo cholestatická žltačka).

Diagnóza žltačky

V prítomnosti žltačky by vyšetrenie malo začať s diagnózou hepatobiliárnych ochorení. Hepatobiliárna žltačka môže byť dôsledkom cholestázy alebo hepatocelulárnej dysfunkcie. Cholestáza môže byť intrahepatálna alebo extrahepatálna. Určenie na stanovenie diagnózy príčin žltačky (napr, hemolýza alebo Gilbertova syndrómu, ak iný hepatobiliárne ochorenie, vírusy, toxíny, pečeňové prejavy systémových ochorení, ochorení pečene alebo primárne pečeňové dysfunkcie, žlčové kamene v mimojaterním cholestázy). Hoci laboratórne testy majú veľký význam v diagnostike, väčšina chýb je dôsledkom podceňovanie klinické údaje a nesprávne posúdenie výsledkov.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Histórie

Nevoľnosť alebo vracanie, ktoré predchádzajú žltačke, často naznačujú akútnu hepatitídu alebo obštrukciu bežného žlčovodu betónmi; bolesť v bruchu alebo zimnica sa objaví neskôr. Postupný vývoj anorexie a nevoľnosti je zvyčajne charakteristický pre alkoholové poškodenie pečene, chronickú hepatitídu a rakovinu.

Vzhľadom na to, že hyperbilirubinémia moču stmavne pred vznikom viditeľnej žltačky, naznačuje to hyperbilirubinémiu spoľahlivejšie ako výskyt žltačky.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Fyzikálne vyšetrenie

Malá žltačka je najlepšie vizualizovaná pri vyšetrovaní skléry v prirodzenom svetle; zvyčajne sa zistí, že sérový bilirubín dosiahne 2-2,5 mg / dl (34-43 mmol / l). Menšia žltačka v neprítomnosti tmavého moču naznačuje nekonjugovanú hyperbilirubinémiu (najčastejšie spôsobenú hemolýzou alebo Gilbertovým syndrómom); výraznejšia žltačka alebo žltačka, sprevádzaná tmavnutím moču, naznačuje hepatobiliárnu chorobu. Symptómy portálnej hypertenzie alebo portosystémovej encefalopatie, zmeny kože alebo endokrinného systému naznačujú chronické ochorenie pečene.

U pacientov s hepatomegáliou a ascitom zdurené krčné žily naznačujú možnosť srdcového ochorenia alebo constrictive perikarditídy. Kachexia a nezvyčajne hustá alebo hľuzová pečeň pravdepodobne naznačujú rakovinu pečene ako cirhózu. Difúzne lymfadenopatia zahŕňa akútne infekčnú mononukleózu s žltačka, lymfóm alebo leukémia u chronickej žltačky. Hepatosplenomegália v neprítomnosti iných symptómov chronické ochorenie pečene môže byť spôsobená infiltratívny lézií (napr., Lymfóm, amyloidózou alebo v endemických oblastiach alebo Schistosomiasis malárie), aj keď žltačka zvyčajne vyjadrená alebo chýba u týchto chorôb.

Laboratórny výskum

Mali by sa stanoviť hladiny aminotransferázy a alkalickej fosfatázy. Čiastočne hyperbilirubinémia [napr., Bilirubín <3 mg / dl (<51 pmol / l)] s normálnou aminotransferázy a alkalickej fosfatázy, sú často charakteristické nekonjugovaného bilirubínu (napr, hemolýza alebo Gilbertova syndrómu, nie hepatobiliárne ochorenia). Stredne závažné alebo závažné hyperbilirubinémia, bilirubinúria, vysoké hladiny alkalickej fosfatázy alebo transamináz naznačujú hepatobiliárny ochorenia. Hyperbilirubinémia vďaka neviazané bilirubín je zvyčajne potvrdzuje štúdia bilirubínu frakcií.

Iné krvné testy sa majú vykonať podľa indikácií. Napríklad musí byť vykonané sérologické štúdie s podozrením na akútnej alebo chronickej hepatitídy, MF MHO alebo podozrenie na zlyhanie pečene, stanovenie hladín albumínu a globulín v podozrení chronického ochorenia pečene a stanovenie hladiny protilátok mitochondriálnych podozrenie na primárnu biliárnu cirhózu. V ojedinelých prípadoch zvýšenie hladín alkalickej fosfatázy gammaglutamiltranspeptidazy (GGT), by mali byť skúmané; Tieto enzýmy sú zvýšené u hepatobiliárne ochorenia, ale vysoké hladiny alkalickej fosfatázy môže byť tiež dôsledkom kostnej patológie.

Keď žlčových patológie audio frakcie bilirubín odhodlanie, ani sumu zvýšení bilirubínu nepomáhajú v diferenciálnej diagnostike hepatocelulárneho a cholestatická žltačka patológie. Zvýšenie transamináz viac ako 500 jednotiek predpokladá, hepatocelulárny patológie (hepatitída alebo akútne pečeňové hypoxia), neúmerné zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy (napr. Alkalická fosfatáza, je väčšia ako 3 aminotransferázy ULN a menšie ako 200 jednotiek) naznačuje, cholestázu. Infiltrácia pečene môže tiež viesť k neúmernému zvýšeniu hladiny alkalickej fosfatázy, vztiahnuté na aminotransferázy, bilirubínu, ale všeobecne nezvyšuje alebo sa zvyšuje len nepatrne.

Vzhľadom k tomu, izolované a žlčových patológiou zriedka spôsobuje zvýšenie hladiny bilirubínu vyšším ako 30 mg / dl (> 513 pmol / l), vyššie hladiny bilirubínu zvyčajne vyjadrujú kombinácia hepatobiliárny ochorenie a ťažkú hemolýzu alebo renálnej dysfunkcie. Nízka hladina albumínu a vysoká hladina globulínu naznačujú chronickú a nie akútnu hepatálnu chorobu. Zvýšenie PV alebo MHO, ktorý sa redukuje na príjem vitamínu K (5-10 mg intramuskulárne v priebehu 2-3 dní), viac ukazujú, cholestázu než hepatocelulárny patológie, ale to nie je rozhodujúce.

Inštrumentálne vyšetrenie umožňuje lepšie diagnostikovať infiltračné zmeny pečene a príčiny cholestatickej žltačky. Ultrasonografia brušnej dutiny, CT alebo MRI sa zvyčajne vykonáva okamžite. Tieto štúdie dokážu zistiť zmeny biliárneho stromu a fokálne poškodenie pečene, ale sú menej informatívne pri diagnostike difúznych hepatocelulárnych zmien (napr. Hepatitída, cirhóza). Pri extrahepatálnej cholestáze, endoskopickej alebo magnetickej rezonančnej cholangiopankreatografii (ERCPG, MRCPG) poskytuje presnejšie hodnotenie žlčových ciest; ERCP tiež poskytuje liečbu obštrukcie (napr. Odstránenie kameňa, stentovanie striktúry).

Biopsia pečene je zriedka používaná na diagnostikovanie žltačky priamo, ale môže byť užitočná pri intrahepatálnej cholestáze a niektorých typoch hepatitídy. Laparoskopia (peritoneoskopia) umožňuje vyšetrenie pečene a žlčníka bez traumatickej laparotómie. Nevysvetlená cholestatická žltačka ospravedlňuje laparoskopiu a niekedy aj diagnostickú laparotómiu.