Septický šok v gynekológii

Jednou z najzávažnejších komplikácií purulentno-septických procesov akejkoľvek lokalizácie je septický (alebo bakteriálne toxický) šok. Septický šok je špeciálna reakcia organizmu, prejavujúca sa vývojom závažných systémových porúch spojených s porušením primeranej perfúzie tkaniva, ktorá je reakciou na zavedenie mikroorganizmov alebo ich toxínov.

Po prvýkrát opíšte tento patologický proces v roku 1956 Studdiford a Douglas. Podľa frekvencie výskytu je bakteriálny toxický šok na treťom mieste po hemoragickom a srdcovom šoku a na letalite - na prvom mieste. Pri septickom šoku zomrie 20 až 80% pacientov.

Septik (bakteriálna, endotoxického, infekčné a toxický) šok sa môže vyvinúť v akejkoľvek fáze hnisavé ochorenia, ale častejšie sa vyvíja v ďalšie zhoršenie hnisavého procesu alebo v čase chirurgického zákroku, ako aj kedykoľvek u pacientov so sepsou.

Incidencia šoku u pacientov so sepsou je 19%.

Je potrebné poznamenať, že v gynekologických pacientov s hnisavými ochorenie panvy septický šok v súčasnosti dochádza k oveľa menej (menej ako 1%, pričom táto komplikácia sa pozorovala pri 6,7% za 80 rokov pacientov).

Šok výrazne zvyšuje priebeh ochorenia a je často priamou príčinou smrti pacientov. Úmrtnosť pacientov so septickým šokom dosahuje 62,1%.

V gynekologickej praxi komplikuje septický šok infikované mimo-nemocničné potraty, obmedzená a difúzna peritonitída, infekcia rany. Ako je známe, v posledných desaťročiach sa neustále zvyšuje frekvencia hnisavých septických chorôb gravidných a gynekologických pacientov. Tento trend možno vysvetliť mnohými kauzálnymi faktormi:

• zmena povahy mikroflóry, výskyt mikroorganizmov, ktoré sú odolné voči antibakteriálnym a dokonca antibiotickým závislým;
• zmena bunkovej a humorálnej imunity mnohých žien v dôsledku širokého používania antibiotík, kortikosteroidov a cytostatik;
• zvýšená alergizácia pacientov;
• široký úvod do gynekologickej praxe metód diagnostiky a terapie spojených so vstupom do maternicovej dutiny.

S nárastom rastu hnisavých septických chorôb praktický lekár čoraz viac čelí septickému šoku, tejto hrozivej patológii, ktorá predstavuje smrteľnú hrozbu pre život pacienta.

Septický šok v pôrodníctve sa v súčasnosti vyskytuje oveľa menej často. Avšak, stále je jedným z popredných miest v štruktúre materskej úmrtnosti v rozvojových krajinách, z rôznych dôvodov, a to predovšetkým s frekvenciou septického potratu a popôrodnej endometritídy materská úmrtnosť na komplikácie potratov v Afrike činí 110 na 100 tisíc živo narodených detí. V rozvinutých krajinách je výskyt septických komplikácií podstatne menší a individuálne nosológie sa môžu stovkykrát líšiť. Napríklad v USA je úmrtnosť matiek pri komplikovanej potratácii 0,6 na 100 000 živonarodených. Frekvencia endometritídy po spontánnom podaní je v priemere 2 - 5% po cisárskej rezii - 10-30%. Pre sepsu a septickom šoku v pôrodníctve sprevádza nižší mortalitu než iných kategórií pacientov (pôrodníctvo - 0-28%, non-tehotné - 20 až 50%). Je to spôsobené tým, že pacienti s pôrodným šokom sú zvyčajne mladší ako u iných typov šoku. Sú menej zaťažené premorbid pozadia, primárnym mieste infekcie sa nachádza v panve - plocha k dispozícii pre diagnostické a chirurgické postupy, mikroflóra je citlivý na antibiotiká so širokým spektrom účinku.

V posledných rokoch tuzemskí a zahraniční výskumníci jasne formulovali základné princípy diagnostiky a intenzívnej liečby sepsy a septického šoku.

Kód ICD-10

• O08.0 Infekcia pohlavných orgánov a panvových orgánov spôsobená potratom, mimomaternicovým a molárnym tehotenstvom
• A08.3 Šok spôsobený potratom, ektopickým a molárnym tehotenstvom
• O41.1 Infekcia amniotickej dutiny a membrány
• O75.1 Materský šok počas porodu alebo po pôrode a doručení
• A.85 Sepsa po pôrode
• O.86 Ostatné infekcie po pôrode
• 086.0 Infekcia chirurgickej pôrodnej rany
  • O86.1 Ďalšie infekcie pohlavných orgánov po pôrode
  • O86.2 Infekcia močového traktu po pôrode
  • O86.3 Ďalšie infekcie urogenitálneho traktu po pôrode
  • O86.4 Hypertermia neznámeho pôvodu, ktorá vznikla po pôrode
  • O86.8 Iné špecifické infekcie po pôrode
  • O88.3 Porodná pyémová a septická embólia

Čo spôsobuje septický šok?

Hlavné ložiská infekcie septickým šokom v pôrodníctve - maternica s komplikovaným potratom a postnatálna endometritída, mliečne žľazy s mastitídou, pooperačná rana s jej hnisavosťou. Najvýznamnejšie rizikové faktory rozvoja septického šoku zahŕňajú mnoho faktorov:

• Nízky sociálno-ekonomický stav.
• Stav imunitnej nedostatočnosti.
• Chronické ložiská infekcie (urogenitálny trakt).
• Diabetes mellitus.
• Operatívne intervencie (cisársky rez).
• Komunita získaná infekcia s potratom.
• Predčasné narodenie.
• Strata krvi, hemoragický šok (placenta previa, abúzia placenty).
• Intrauterinná manipulácia.
• Chudokrvnosť.
• Preeklampsia a eklampsia.

Hlavnými pôvodcovia sepsu a septickom šoku v pôrodníctve patrí Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, rôzne druhy húb.

Septický potrat

Infekcia sa najčastejšie vyskytuje vzostupne počas obdobia potratov alebo po abortovaní. Menej často pozorovaná primárna infekcia membrán (amnionitída, chorionitída) s následným ukončením tehotenstva. Etiologickým agens infekčných komplikácií spektra potratu takmer podobné, že pri zápalových ochorení panvových orgánov Typická polymikrobiálnym s prevahou aeróbne, anaeróbne mikrobiálne združenia vaginálnej mikroflóry.

Hlavný patogény enterobaktérie (E. Coli viac), grampozitívne koky (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, atď.), A asporogenní anaeróbnych baktérií (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). V niektorých prípadoch (najmä pri kriminálnych potratoch) môže byť pôvodcom Clostridium peijhngens.

Postpartálna endometritída je charakterizovaná vzostupnou cestou infekcie z vagíny a krčka maternice, polymikrobiálna etiológia popôrodnej endometritídy. V drvivej väčšine prípadov (80-90%) tohto združenia aeróbne a anaeróbne oportúnnych mikroorganizmov, ktoré patria do normálnej flóry v genitálnym trakte žien. Najčastejšie patogény sú enterobaktérie a enterokoky, a anaeróbne sú bakteriálne.

• Fakultatívne anaeróbne baktérie: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), menej Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37 - 52%)
• Povinné anaeróby: Bacteroides fragilis (40-96%), menej často Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) a iné sú zriedkavejšie detegované.

Ako sa tvorí septický šok?

Patogenéza septického šoku v pôrodníctve v podstate nerozoznateľný od hlavných etáp septického šoku akejkoľvek inej etiológie. Avšak rad faktorov môže urýchliť tvorbu OPA v rozvoji sepsy a septického šoku v pôrodníctve. Sám o sebe je vývoj tehotenstva sprevádzaná zápalovú reakciu v trofoblastu invázii. Počas tehotenstva, zvýšený počet leukocytov, hladiny prozápalových cytokínov, koncentrácia koagulačných faktorov (fibrinogénu, faktora VIII), úroveň D-diméru, C-reaktívny proteín aktivuje systém komplementu, zníženú aktivitu fibrinolytického systému, hladinu proteínu C a S, hemoglobínu a počtu červených krviniek , Endotelová funkcia ciev sa mení v smere zvyšujúcej sa priepustnosti.

Pri komplikovanom priebehu tehotenstva, napríklad s gestózou, tieto zmeny prebiehajú a rozvíjajú takzvanú zápalovú reakciu matky ako variant SSRM. Leukocytóza, bodnutie zvýšenie posun mediátorov septického šoku, zmeny zrážanlivosti, porucha funkcie orgánu v závažnú preeklampsiou a eklampsia môže významne brániť včasnú diagnostiku sepsy. Najčastejšie sa vyskytuje v takých situáciách, kedy pacient dostáva dlhodobé vetranie. Preto sa na prevenciu sepsy s predĺženou ventiláciou pri ťažkej gestóze a eklampsii používa antibiotická terapia.

Pre normálny vývoj tehotenstva je potrebná aj určitá imunosupresia. Veľmi dôležitá je počiatočná infekcia urogenitálneho traktu. Tieto zmeny prispievajú k rozvoju a progresii infekčného procesu a významne bránia včasnej diagnostike sepsy, najmä v popôrodnom období.

Symptómy septického šoku

Na diagnostikovanie septického šoku je potrebné brať do úvahy klinický obraz:

• zvýšená telesná teplota,
• dýchavičnosť,
• tachykardia,
• zvýšenie a bolesť maternice,
• hnisavý výtok z vagíny,
• hnisavý výtok z maternice,
• krvácanie.

Diagnóza septického šoku

• Počet leukocytov a leukocytového vzorca (leukocytóza, posun).
• C-reaktívny proteín (zvýšený).
• Prokalcitonínový test (zvýšený)

Na posúdenie NON je potrebné určiť:

• hemoglobín, erytrocyty (pokles),
• počet trombocytov, APTT, INR, fibrinogén, úroveň D-diméru (príznaky ICE),
• bilirubín, ACT, AJIT, AP (zvýšenie),
• močovina, plazmatický kreatinín (zvýšenie),
• elektrolyty (elektrolytické poruchy),
• koncentrácia glukózy v krvi (hypo- alebo hyperglykémia),
• krvné plyny (p02, pCO2),
• CBS (metabolická acidóza)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Inštrumentálny výskum

Ultrazvuk panvových orgánov umožňuje zistiť prítomnosť útvarov v malej panve, odhadnúť veľkosť maternice a prítomnosť cudzích inklúzií v dutine.

CT alebo MRI dokážu zistiť septickú tromboflebitídu panvových žíl, abscesy malého panvového úseku, trombózu vaječníkov.

Rádiografia pľúc môže odhaliť príznaky ARDS. Bakteriologické štúdie sa používajú na účely etiotropickej liečby výsevu z oddeliteľnej maternice, operačnej rany, krvi a moču. Pri adekvátnej voľbe taktiky liečby je mimoriadne dôležité včas pozorovať príznaky sepsy, PON a septický šok v súlade so všeobecne akceptovanými kritériami.

Dotknutý lekár by mal byť znepokojený nie vždy vysvetľujúcim porušením funkcie jednotlivých orgánov a systémov, najmä v poporodenom alebo pooperačnom období. Klinická závažnosť zápalovej reakcie môže byť ovplyvnená vykonaním preventívnej antibiotickej terapie, infúznej terapie a analgézie pôrodu alebo cisárskeho rezu. Preto je často jediným príznakom generalizácie septického procesu a vývoja PNS porušenie vedomia alebo progresívne poškodenie funkcie pečene, obličiek, pľúc,

Liečba septického šoku

Intenzívna liečba sepsy a septického šoku v pôrodníctve sa prakticky nelíši od všeobecne prijatých zásad liečby tejto patológie. Preto len veľmi málo štúdií a odporúčaných postupov, vysoká miera dôkazov pre liečbu septického šoku je v pôrodníctve je kladený dôraz na prevenciu a príslušné posudzovanie jeho výkonnosti potratov a popôrodnej endometritídy.

Septický potrat

Manipulácia:

• Curettage dutiny maternice na odstránenie infikovaných pozostatkov fetálneho vajíčka, opláchnutie maternice antiseptickým roztokom.

Antibiotická terapia:

V súčasnosti je povinné preventívne používanie antibakteriálnych liekov počas potratov.

Pri detekcii septického potratu sa používajú nasledujúce schémy:

• amoxicilín + kyselina klavulanová 1,2 g intravenózne 3-4 krát denne,
• tikarcilín + kyselina klavulanová intravenózne 3,2 g 4-krát denne,
• karbapenémy (napríklad imipeném + cilastatín alebo meropeném) intravenózne 0,5 g 4-krát denne.

Alternatívne schémy:

• cefalosporíny generácií II-III (1,5 g Cefuroxím intravenózne 3 x denne, ceftriaxon 2,0 g intravenózne raz denne 1) a metronidazol 500 mg intravenózne 3 x denne,
• klindamycínom 900 mg intravenózne 3-krát denne a intravenóznym alebo intramuskulárnym podaním gentamicínu 5-6 mg / kg na jedno podanie,
• ofloxacín 400 mg intravenózne dvakrát denne a metronidazol 500 mg intravenózne 3 krát denne.

Keď je detekovaný C, predpísané sú penicilínové prípravky vo veľkých dávkach - 10-20 miliónov jednotiek denne.

Postpartálna a pooperačná endometritída

Počas cisárskeho rezu na účely profylaxie sa uvádza jedna intraoperačná (po upchatiu pupočníka) podanie jednej terapeutickej dávky širokospektrálneho antibiotika:

• generácia cefalosporínu I-II (cefazolin, cefuroxím),
• aminopenicilíny a beta-laktamázové inhibítory (ampicilín + sulfbaktam, amoxicilín + kyselina klavulánová).

Preventívne podávanie znižuje riziko popôrodných infekčných komplikácií o 60-70%.

Pri postpartálnej a pooperačnej endometritide po odstránení obsahu maternice a umytí maternice antiseptickým roztokom sa používajú nasledujúce režimy s antibiotickou terapiou:

• amoxicilín + kyselina klavulanová 1,2 g intravenózne 3-4 krát denne,
• generácie cefalosporínov II-III (cefuroxím 1,5 g intravenózne 3 krát denne, ceftriaxón 2,0 g raz denne intravenózne) a metronidazol 500 mg intravenózne 3-krát denne,
• klindamycínu 900 mg intravenózne 3 krát denne a intravenózne alebo intramuskulárne na jednu aplikáciu gentamycín 5-6 mg / kg.

Ak neúčinné vyprázdnenie maternice z odpadu, opláchnutie dezinfekčnými roztokmi a predpisovanie antibiotík zvýši problém odstránenia maternice spolu s tubami, čo má rozhodujúci význam pre výsledok.

Ak je zdrojom sepsy hnisavá mastitída, vyčerpanie pooperačnej rany, potom sa objaví široké otvorenie abscesu, jeho vyprázdňovanie a odvodnenie.

V opačnom prípade, po odstránení primárny zdroj infekcie v intenzívnej terapii septického šoku v pôrodníctve dodržiavaní zásad vypracovaných domácich aj zahraničných vedcov v rámci liečby a sepsa a septický šok ako celku.