Variabilná angína (angína typu Prinzmetal)

Stenocardia stresu vzniká zvýšením potreby kyslíka myokardu ("sekundárna angína pectoris"). V tomto prípade nie sú postihnuté koronárne artérie schopné zabezpečiť dostatočné zvýšenie koronárneho prietoku krvi. Spontánna angína sa vyskytuje v pokoji, bez zvýšenia srdcovej frekvencie a krvného tlaku. Príčinou spontánnej angíny je primárny pokles koronárneho krvného prietoku v dôsledku spazmu koronárnej artérie. Preto sa často nazýva "vazospastická" angína. Ďalšie synonymá pre spontánnu angínu sú: "variantná angína", "špeciálna forma angíny".

Diagnóza spontánnej angíny je oveľa ťažšie stanoviť ako diagnóza angíny pectoris. Neexistuje najdôležitejšie znamenie - spojenie s fyzickou aktivitou. Zostáva len povaha, miesto a trvanie záchvatov, prítomnosť iných klinických prejavov alebo rizikových faktorov pre IHD. Veľmi dôležitou diagnostickou hodnotou je zastavenie a preventívny účinok nitrátov a antagonistov vápnika.

Pri diagnostike spontánnej angíny je veľmi dôležité zaznamenať EKG počas útoku. Klasickým znakom spontánnej angíny je prechodné zvýšenie segmentu ST na EKG. Registrácia akýchkoľvek prechodných EKG zmien počas angíny v kľude zvyšuje aj spoľahlivosť diagnózy spontánnej angíny pectoris. Pri absencii zmien EKG počas záchvatov zostáva diagnóza spontánnej angíny stále podozrivá alebo dokonca sporná.

Klasickým variantom spontánnej angíny je angína typu Prinzmetal (variantná angína). U pacientov s angínou pectoris, ktoré opísal Princemetal (1959), sa angína napadla v pokoji, nemali angínu pectoris. Mali "izolovanú" spontánnu angínu pectoris. Prinzmetalova angína útoky nastať, typicky v noci alebo skoro ráno, v rovnakom čase (od 1 do 8 hodín ráno), zvyčajne útoky sú odolnejšie než s angínou (často 5 až 15 minút). Na EKG počas záchvatov sa zaznamenáva nárast segmentu ST.

Počas záchvatu angíny je výrazný nárast segmentu ST vo vedení II, III, aVF. Vo vedení I, aVL, V1-V4 dochádza k recipročnému poklesu segmentu ST.

Podľa prísnych kritérií sú v prípade variantnej angíny pektoris zahrnuté len prípady stenokardie v pokoji, sprevádzané eleváciou segmentu ST. Okrem vzostupu segmentu ST sa u niektorých pacientov v čase útoku zaznamenali výrazné poruchy rytmu, zvýšenie vlny R a výskyt prechodných Q zubov.

Variantná angína pectoris je angina pectoris kvôli kŕčovitému artériu (Prinzmetalova angína).

Príčiny variantnej angíny pectoris

Prinzmetal najprv naznačil, že príčinou spontánnej angíny je spazmus koronárnej artérie av ďalších štúdiách sa potvrdilo. Vývoj koronárnych artériových kŕčov sa vizualizuje v koronárnej angiografii. Príčinou kŕčov je lokalizovaná dysfunkcia endotelu so zvýšenou senzitivitou na vazokonstrikčné účinky. 70-90% pacientov so spontánnou angínou je muž. Je zrejmé, že u pacientov so spontánnou angínou existuje veľa malígnych fajčiarov.

V mnohých ďalších štúdiách sa tiež zistilo, že pacienti s izolovanou ("čistou") spontánnou angínou sú veľmi zriedkavé a predstavujú menej ako 5% všetkých pacientov s angínou. Môžete pracovať dlhšie ako 10 rokov a nespĺňať jediného pacienta so stenokardiou, ako je Prinzmetal. Iba v Japonsku bol zaznamenaný veľmi vysoký výskyt spontánnej angíny pektoris - až 20-30%. Avšak v súčasnosti sa výskyt spontánnej angíny znížil aj v Japonsku - až na 9% všetkých prípadov angíny pectoris.

Častejšie (v 50-75% prípadov), u pacientov s spontánnych záchvatov anginy z sprievodným anginy (takzvaný "zmiešaný angina pectoris") a pri 75% koronárnych pacientov ukázalo hemodynamicky významnej stenózy koronárnych tepien počas približne 1 cm od miesta kŕčov , Dokonca u pacientov s bezo zmeny počas koronárnej angiografia vencovitých tepien s použitím intrakoronárna ultrazvuku v kŕči nestenoziruyuschy identifikovať aterosklerózy.

Väčšina pacientov vykazuje významné proximálne zúženie najmenej jednej hlavnej koronárnej artérie. Spazmus sa obvykle vyskytuje v rozmedzí 1 cm od miesta obštrukcie (často sprevádzaný ventrikulárnou arytmiou).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Symptómy variantnej angíny pectoris

Príznaky variantnej angíny zahŕňajú bolesť na hrudníku, ktoré vznikajú hlavne v pokoji, veľmi zriedkavo a nie konzistentne počas cvičenia (s výnimkou prípadov závažnej obštrukcie koronárnej artérie). Útoky majú tendenciu sa zobrazovať pravidelne súčasne.

Diagnóza variantnej angíny pectoris

Predpokladaná diagnóza sa vykoná, ak sa počas útoku vyskytne zvýšenie segmentu ST. Medzi záchvatmi angíny pectoris môžu byť údaje EKG normálne alebo majú pretrvávajúce zmeny. Potvrdenie diagnózy je možné vykonávať stimulačným testom s ergonovín alebo acetylcholínu, čo môže vyvolať kŕč vencovitých tepien s potvrdením) vyjadrené elevácie ST alebo reverzibilné kŕče pri srdcovej katetrizácia. Test sa najčastejšie vykonáva v laboratóriu katetrizácie, menej často v kardiologickej jednotke.

Základom pre diagnózu spontánnej angíny je registrácia EKG počas útoku - 70 až 90% segmentu ST je označený. V priebehu útokov na EKG 10-30% pacientov bez elevácie ST a ST segmentu depresie zaznamenané alebo "pseudonormalization" negatívny T vlny pravdepodobnosť detekcie spontánne zvýši anginy významne počas denného monitorovania EKG. Spontánnu angínu je možné diagnostikovať s provokatívnymi vzorkami. Na vyvolanie kŕčov je najúčinnejším intravenóznym podaním ergonovinu. Tento test je však nebezpečný.

Rovnako sa používa intrakoronálne podávanie ergonovinu alebo acetylcholínu. U niektorých pacientov dochádza k spazmu koronárnych artérií, keď sa vykoná vzorka s hyperventiláciou. Je potrebné poznamenať, že tam sú pacienti s indukčným spazmu intrakoronárna podanie acetylcholínu alebo ergonovín, ale bez zdvihnutia segmentu ST, a naopak, zvýšeným úsekom ST v reakcii na ergonovín bez spazmu koronárnych ciev. V druhom prípade sa predpokladá, že príčinou zvýšenia ST je zúženie malých distálnych koronárnych artérií.

Pri spontánnej angíne, charakterizovanej prechodnými zmenami v aktivite ochorenia - obdobia exacerbácie a remisie. U približne 30% pacientov sa počas fyzickej námahy počas intenzifikácie spastických reakcií (najmä ak sa vykonáva cvičenie ráno) pozoruje spontánna angína a zvýšenie segmentu ST.

[8], [9], [10],

Prognóza a liečba variantnej angíny pectoris

Priemerná miera 5 rokov prežitia je 89 až 97%, ale riziko úmrtia je väčšie u pacientov s variantami angíny a obštrukciou aterosklerotických artérií.

U 40 až 50% pacientov so spontánnou angínou sa remisia pozoruje v priebehu približne 1,5 mesiaca od začiatku spontánnych angína pektoris. Na pozadí antagonistov vápnika sa remisia pozoruje u 70-90% pacientov (s trvaním pozorovania od 1 do 5 rokov). U mnohých pacientov sa spontánne záchvaty angíny nezačnú (a nie sú vyvolané ergonovínom / podávaním ergonovínu) ani po eliminácii antagonistov vápnika.

Zvyčajne užívanie nitroglycerínu pod jazykom rýchlo znižuje prejavy variantnej angíny pectoris. Blokátory kalciových kanálov môžu účinne zabrániť útoku. Teoreticky môže použitie b-adrenoblokátorov zvyšovať kŕč, čo spôsobuje adrenergnú vazokonstrikciu, ale tento účinok nebol klinicky dokázaný. Najčastejšie predpisované lieky na perorálne podávanie sú:

• Predĺžený diltiazem v dávke 120 až 540 mg jedenkrát denne;
• Predĺžený verapamil 120 až 480 mg jedenkrát denne (dávka sa má znížiť u pacientov s renálnou alebo hepatálnou insuficienciou);
• Amlodipín 15-20 mg jedenkrát denne (dávka sa musí znížiť u starších pacientov a pacientov s hepatálnou insuficienciou).

V žalúdočných prípadoch môžete určiť amiodarón. Napriek tomu, že tieto lieky znižujú príznaky, pravdepodobne nemenia prognózu.