Nestabilná angína

Nestabilná angína je považovaná za mimoriadne nebezpečnú fázu exacerbácie koronárnych srdcových ochorení, ktorá ohrozuje rozvoj infarktu myokardu alebo náhlej smrti. Pokiaľ ide o klinické prejavy a prognostickú hodnotu, nestabilná angína pectoris zaujíma stredný bod medzi stabilnou angínou a akútnym infarktom myokardu, ale na rozdiel od infarktu myokardu, stupeň a trvanie ischémie nie sú dostatočné na rozvoj nekrózy myokardu v nestabilnej angíne.

Čo spôsobuje nestabilnú angínu pectoris?

Stáva sa tak, že infarkt myokardu sa vyvíja náhle, bez akýchkoľvek prekurzorov. Ale častejšie počas niekoľkých dní alebo dokonca týždňov, pacienti pociťujú príznaky, ktoré možno považovať za príznaky nástupu alebo exacerbácie koronárnej insuficiencie. To môže byť zmena povahy existujúcej angíny, to znamená, že útoky môžu zvýšiť, zvýšiť, zmeniť alebo rozšíriť oblasť ožarovania, vyskytujú sa pri menšom strese. Môžu sa pripojiť nočné ataky alebo epizódy arytmie.

Vývoj nestabilnej angíny je zvyčajne spojený s ruptúrou aterosklerotického plaku a následným vytvorením intrakoronárneho trombu. V niektorých prípadoch je príčinou zvýšenie tonusu koronárnych artérií alebo ich spazmu.

Niekedy je predinfekčná perióda charakterizovaná príznakmi typu únavy alebo všeobecnej slabosti, ktoré sú relatívne nešpecifické pre koronárnu insuficienciu. Je zložitejšie interpretovať takéto príznaky, pokiaľ nie sú sprevádzané elektrokardiografickými zmenami v ischémii myokardu.

Ako sa prejavuje nestabilná angína?

Nestabilná angína zahŕňa:

• prvýkrát angína pectoris (do 28-30 dní od momentu prvého bolestivého záchvatu);
• progresívna angína (podmienečne počas prvých 4 týždňov). Bolestivé záchvaty sa vyskytujú častejšie, stávajú sa závažnejšími, znižujú toleranciu voči stresu, objavujú sa angínové záchvaty v pokoji, znižujú účinnosť predtým používaných antianginóznych liekov, zvyšujú dennú potrebu nitroglycerínu;
• skorá poinfarktová angína pectoris (do 2 týždňov od vzniku infarktu myokardu);
• spontánna angina pectoris (objavenie sa závažných bolestivých záchvatov v pokoji, často trvajúcich viac ako 15 - 20 minút a sprevádzaných potením, nedostatkom vzduchu, poruchami rytmu a vedením, zníženým krvným tlakom).

Angína po prvýkrát nevyžaduje ďalšiu definíciu. Progresívna angína pectoris označuje náhle zhoršenie klinického priebehu angíny pectoris: nástup stresových anginóznych záchvatov s ľahšou záťažou, zvýšenie ich trvania, nástup pokojovej angíny pectoris a výskyt zmien EKG, ktoré pretrvávajú po ukončení angíny pectoris. Pri progresívnej angíne, záchvaty často trvajú viac ako 20 minút, vyskytujú sa v noci, objavujú sa ďalšie príznaky: strach, pot, nevoľnosť, búšenie srdca).

Angína, ktorá sa objavuje v počiatočnom období po infarkte myokardu (v rozsahu od 2 týždňov do 1 mesiaca od nástupu infarktu myokardu) alebo po chirurgickom zákroku bypassu koronárnych tepien, sa izoluje ako samostatný variant.

Usmernenia pre diagnostiku a liečbu nestabilnej angíny pectoris vyvinutej v Spojených štátoch (1994) navrhli rozlíšiť nasledujúce klinické možnosti pre nestabilnú angínu pectoris:

1. Pokojová angína (zvyčajne záchvaty trvajúce dlhšie ako 20 minút;
2. Po prvýkrát sa vyskytujúca angína námahy (nie menšia ako III funkčná trieda);
3. Progresívna angína je zvýšenie závažnosti anginy pectoris zo stupňa 1 do stupňa III alebo IV.

Klasifikácia nestabilnej angíny, ktorú navrhol J. Braunwald (1989), je dobre známa:

Stupeň rizika	Voľba
I - závažná námahová angína (najprv vzniknutá alebo progresívna)	A - sekundárne
II - subakútna oddychová angína (remisia za posledných 48 hodín)	B - primárny
III - akútna angína pectoris (záchvaty za posledných 48 hodín)	C - po infarkte myokardu

Sekundárna nestabilná angína zahŕňa prípady, keď príčinou nestability sú nekardiálne faktory (anémia, infekcia, stres, tachykardia atď.).

Pri nestabilnej angíne sa riziko infarktu myokardu prudko zvyšuje. Maximálna pravdepodobnosť infarktu myokardu je v prvých 48 hodinách nestabilnej stenokardie (trieda III - akútna nestabilná stenokardia odpočinku).

[1], [2], [3], [4], [5]

Ako sa zistí nestabilná angína?

Zvyčajne, s nestabilnou angínou na elektrokardiograme, nie sú žiadne pretrvávajúce zvýšenia ST segmentu, do krvného obehu sa neuvoľňuje biomarkery nekrózy myokardu (kardiospecifické enzýmy). V niektorých prípadoch s nestabilnou angínou nie sú vôbec žiadne zmeny, ktoré by naznačovali ischémiu a poškodenie myokardu. Nežiaduce prognostické príznaky nestabilnej angíny:

• Depresia segmentu ST;
• krátkodobá elevácia segmentu ST;
• inverzia zubov T (zmena polarity).

Echokardiografická štúdia u pacientov s nestabilnou angínou pectoris môže narušiť pohyblivosť ischemických oblastí myokardu. Rozsah týchto zmien priamo závisí od závažnosti klinických prejavov ochorenia.

Veľmi dôležitá je registrácia EKG počas záchvatov a interiktálneho obdobia. Hoci absencia zmien EKG nevylučuje prítomnosť ischémie, riziko infarktu myokardu u takýchto pacientov je zvyčajne relatívne malé. Na druhej strane registrácia akýchkoľvek zmien na EKG a zachovanie zmien EKG po ukončení záchvatov poukazuje na vysoké riziko infarktu myokardu a komplikácií. Najčastejšie sa pozoruje u pacientov s nestabilnou angínou, depresiou ST segmentu alebo negatívnymi zubami T. U niektorých pacientov sa nestabilná angína pectoris prejavuje formou spontánnych záchvatov angíny pectoris s eleváciou segmentu ST. Je potrebné poznamenať, že po prvý raz môže byť stenokardia stabilná (alebo „podmienečne stabilná“) v klinickom priebehu, napríklad po prvýkrát vznikajúca angina pectoris II FC.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]