Chronická myelogénna leukémia

Chronická myeloidná leukémia (chronická granulocytovej leukémia, chronická myeloidná leukémia, chronická myeloidná leukémia), sa vyvíja ako výsledok malígny transformácie a klonální pluripotentných kmeňových buniek mieloproliferatsii začína významne nadprodukcii nezrelých granulocytov.

Choroba je najprv asymptomatická. Pregressirovanie myelosis výnosy skryté nešpecifické "benígne" štádiu ochorenia (nevoľnosť, nechutenstvo, strata hmotnosti), postupne prechádza do fázy zrýchlenia a silného krízy s viacerými závažných príznakov ochorení, ako kaksplenomegaliya, bledosť, krvácanie, náchylnosť k podkožné krvácanie, horúčka , lymfadenopatia a kožné zmeny. Pre stanovenie diagnózy vyžaduje škvrnu periférnej krvi, aspirátu kostnej drene a definície Philadelphia chromozóm. Použitie imatinibe výrazne zlepšila odpoveď na liečbu a prežitie pacientov. Zisťuje sa schopnosť imatinibu vyvolať vyliečenie. Tiež sa používajú myelosupresívny liečivá (napr., Hydroxymočoviny), pre liečbu, transplantácia kmeňových buniek, a interferón.

Chronická myelogénna leukémia predstavuje približne 15% všetkých leukémií u dospelých. Vyskytuje sa v každom veku, ale zriedkavo sa rozvíja až na 10 rokov, medián v čase diagnózy je 45-55 rokov. Je rovnako bežná u mužov a žien.

[1], [2], [3], [4], [5],

Patofyziológia chronickej myelogénnej leukémie

Väčšina prípadov chronickej myeloidnej leukémie, zrejme indukované translokácia, známy ako chromozómu Philadelphia, ktorá je nájdená u 95% pacientov. Jedná sa o recipročné translokácie t (9; 22), v ktorom je časť chromozómu 9 obsahujúca onkogénu c-Abl, na chromozóme 22 premiestnený a spája s BCR génom. Spoločné ABL-BCR gen hrá dôležitú úlohu v patogenéze chronickej myeloidnej leukémie a vedie k produkcii špecifických tirozinkinazy.Hronichesky myeloidná leukémia vzniká nadprodukcia granulocytov anomálne pluripotentných hematopoetických buniek je prvý v kostnej dreni a extramedulárne a potom (napríklad pečeň, slezina). Aj keď dominuje produkcia granulocytov, neoplastickým klon obsahuje erytrocyty, megakaryocytov, monocyty, a dokonca aj niektoré z T- a B-lymfocyty. Normálne kmeňové bunky pretrvávajú a môžu vykazovať aktivitu po inhibícia liečivá klonu chronickou myeloidnou leukémiou.

Chronická myeloidná leukémia je najprv prejavuje aktívny, chronickej fáze, ktorá môže trvať od niekoľkých mesiacov do niekoľkých rokov. V niektorých prípadoch potom vyvíja akcelerovanej fáze, prejavuje absencii účinku terapie zvyšujúce anémia a progresívne trombocytopénia, nasledovaný terminálnej fázy, blastickej krízy pri vysokej nádorové bunky sa vyvíjajú v extramedulárne zón (napríklad kosti, centrálneho nervového systému, lymfatické uzliny, koža ). Progresie ochorenia, rovnako ako v akútnej leukémie, vedie k rýchlemu rozvoju komplikácií, vrátane krvácania a sepsy. Niektorí pacienti s chronickou fázou prechádza priamo do vysokopecný krízovej fázy.

Symptómy chronickej myelogénnej leukémie

Ochorenie sa často prvýkrát vyskytuje v tajnosti s postupným rozvojom nešpecifickými príznakmi (napr, únava, slabosť, nechutenstvo, chudnutie, horúčky, nočné potenie, pocit plnosti v bruchu), čo môže prispieť k začatiu vyšetrovania. Pre nástup ochorenia nie je charakterizovaný bledosť, krvácanie, modriny ľahko tvarovať, a lymfadenopatia, ale rozšírené stredné alebo ťažké splenomegália (vyskytuje u 60-70% pacientov). S progresiou ochorenia môže dôjsť k zvýšeniu splenomegálie, objaveniu blednutia a krvácaniu. Horúčka, nápadná lymfadenopatia a kožná vyrážka sú hrozivé predsudky.

Diagnóza chronickej myelogénnej leukémie

Chronická myelogénna leukémia je často diagnostikovaná na základe všeobecného klinického krvného testu vykonaného náhodne alebo pri vyšetrení na splenomegáliu. Úroveň granulocytov je zvýšená, zvyčajne menej ako 50 000 / μl u asymptomatických pacientov a 200 000-1 000 000 / μl u pacientov s prejavmi symptómov ochorenia; počet krvných doštičiek je normálny alebo mierne zvýšený; hladina hemoglobínu je zvyčajne vyššia ako 100 g / l.

Periférny krvný náter môže pomôcť pri diferenciálnej diagnostike chronickej myelogénnej leukémie z leukocytózy inej etiológie. Pri chronickej myeloidnej leukémie v nátere prevažne nezrelé granulocyty, eozinofily a bazofily absolútna, aj keď pacienti s úrovňou leukocytov nižšia ako 50 000 / počet MKL nezrelých granulocytov môže byť malý. Leukocytóza u pacientov s myelofibrózou je zvyčajne sprevádzaná prítomnosťou jadier erytrocytov, erytrocytov v tvare kvapky, anémie a trombocytopénie. Leukemidové myeloidné reakcie spôsobené rakovinou alebo infekciami sú zriedka spojené s absolútnou eozinofíliou a bazofíliou.

Úroveň alkalickej fosfatázy v chronickej myelogénnej leukémii je zvyčajne nízka a zvyšuje sa pri leukemických reakciách. Skúška kostnej drene by sa mala vykonať s cieľom posúdiť karyotyp, buněčnosť (zväčša zvýšená) a stupeň expresie myelofibrózy.

Diagnóza sa potvrdí, ak sa v cytogenetickom alebo molekulárnom teste nachádza chromozóm Ph, hoci ho chýba u 5% pacientov.

Počas fázy zrýchlenia sa obvykle rozvíja anémia a trombocytopénia. Úroveň bazofilov sa môže zvýšiť a zrenie granulocytov môže byť znížené. Podiel nezrelých buniek a hladina alkalickej fosfatázy leukocytov sa zvyšuje. V kostnej dreni môže vzniknúť myelofibróza a mikroskopom sa môžu zistiť sideroblasty. Evolúcia neoplastického klonu môže byť sprevádzaná vývojom nových abnormálnych karyotypov, často sa identifikuje ďalší chromozóm 8 alebo izochromozóm 17.

Ďalšia progresia môže viesť k vzniku blastickej krízy s výskytom myeloblastov (u 60% pacientov), lymfoblastov (30%) a megakaryoblastov (10%). U 80% pacientov sa zistili ďalšie chromozomálne abnormality.

[6], [7]

Liečba chronickej myelogénnej leukémie

S výnimkou niektorých prípadov, keď bola úspešne použitá transplantácia kmeňových buniek, liečba nevedie k zotaveniu, ale prežitie môže byť predĺžené liečbou imatinibom.

Imatinib inhibuje špecifickú tyrozínkinázy syntetizovaný gén BCR-ABL liečivo je vysoko účinná pre dosiahnutie kompletnej klinickej a cytogenetickej remisie s Ph-pozitívnou chronickou myeloidnou leukémiou, a lepšie ako iné druhy (napríklad interferón ± cytosinarabinosid). Imatinib je tiež lepšia ako iné formy terapie v akcelerovanej fáze a blastickej krízy. Kombinácia chemoterapie s imatinibom blastickej krízy majú vyššiu odozvu ako buď samotného liečebného prístupu. Liečba má vynikajúcu znášanlivosť. Doba vysoká úroveň kompletnej remisii s imatinibu dáva nádej pre možnosť vyliečenia ochorenia.

Staršie režimy chemoterapie sa používajú na liečbu BCR-ABL-negatívnych pacientov s relapsom po liečbe imatinibom a pacientmi s násilnou krízou. Hlavnými liekmi sú busulfán, hydroxymočovina a interferón. Liečenie hydroxymočovinou je najjednoduchšie kontrolovať a vyznačuje sa len malým počtom vedľajších účinkov. Počiatočná dávka je zvyčajne 500 až 1000 mg perorálne dvakrát denne. Kontrola celkového klinického krvného testu sa vykonáva každých 1 alebo 2 týždne s príslušnou úpravou dávky. Busulfán často spôsobuje nepredvídateľnú celkovú myelosupresiu, interferón spôsobuje syndróm podobný chrípke, často pacientom zle tolerovaný. Hlavnou výhodou týchto liekov je zníženie splenomegálie a adenopatie a kontrola nádorového zaťaženia, čo vedie k zníženiu pravdepodobnosti vzniku masívnej lýzy tumoru a dny. Žiadne z týchto liekov nezvýši medián doby prežitia o viac ako 1 rok v porovnaní s neliečenými pacientmi. Preto je hlavným cieľom liečby zníženie príznakov ochorenia a liečba neprebieha v prítomnosti závažnej toxicity.

Napriek tomu, že zriedkavo sa používa ožarovanie sleziny, táto metóda môže byť užitočná v prípadoch refraktérnej chronickej myelogénnej leukémie alebo v terminálnych štádiách ochorenia u pacientov s ťažkou splenomegáliou. Celková dávka sa zvyčajne pohybuje od 6 do 10 Gy s frakcionáciou od 0,25 do 2 Gy / deň. Liečba má začať veľmi nízkymi dávkami a starostlivo sledovať hladinu bielych krviniek. Účinnosť je zvyčajne nízka.

Splenektómia môže zmierniť bolesti brucha, zníženie trombocytopéniu a zníženie potreby krvných transfúzií v prípadoch, keď splenomegália nemožno riadiť chemoterapiou alebo rádioterapiou. Splenektómia hrá dôležitú úlohu v chronickej fáze chronickej myelogénnej leukémie.

Prognóza chronickej myelogénnej leukémie

Pred imatinibom uhynulo 5 až 10% pacientov v priebehu 2 rokov od diagnózy; 10-15% pacientov zomrelo každý rok. Stredná dĺžka života sa pohybovala od 4 do 7 rokov. Väčšina pacientov zomrie počas blastickej krízy alebo počas fázy zrýchlenia. Medián prežitia po vývoji blastickej krízy je od 3 do 6 mesiacov, ale môže sa zvýšiť až na 12 mesiacov po dosiahnutí remisie.

S Ph-negatívnou chronickou myeloleukémiou a chronickou myelomonocytovou leukémiou je menej priaznivá prognóza než s Ph-pozitívnou chronickou myelogénnou leukémiou. Podľa klinických charakteristík sú podobné ako myelodysplastický syndróm.