Viacnásobný myelóm

Viacnásobný myelóm (myelomatóza, myelóm plazmatických buniek) je nádor plazmatických buniek, ktorý produkuje monoklonálny imunoglobulín, ktorý implantuje a ničí blízke kosti.

Najčastejšími prejavmi ochorenia sú bolesť kostí, zlyhanie obličiek, hyperkalcémia, anémia, recidivujúce infekcie. Pre diagnostiku vyžaduje M-proteín (často k dispozícii v moči a v sére je prítomné), deštruktívne zmeny v kostiach, stanovenie ľahkých reťazcov v moči, zvýšený obsah plazmatických buniek v kostnej dreni. Obvykle sa vyžaduje biopsia kostnej drene. Špecifická liečba zahŕňa štandardné chemoterapii (obvykle s alkylačnými činidlami, kortikosteroidy, antracyklíny, talidomid), a vysoko melfalan s autológnych kmeňových buniek periférnej krvi.

Incidencia mnohopočetného myelómu sa pohybuje od 2 do 4 na 100 000 populácie. Pomer mužov a žien je 6: 1, väčšina pacientov starších ako 40 rokov. Výskyt černochov je dvojnásobne vyšší ako u bielych. Etiológia nie je známa, hoci určitú úlohu hrajú chromozomálne a genetické faktory, ožarovanie, chemické zlúčeniny.

[1], [2],

patofyziológie mnozhestvennnoy myelómové

Plazmatické bunky (plazmacytomy) produkujú IgG v približne 55% a IgA u približne 20% pacientov s mnohopočetným myelómom. U 40% týchto pacientov sa zistila Bens-Jonesová proteinúria, čo je prítomnosť voľných monoklonálnych alebo X ľahkých reťazcov v moči. U 15-20% pacientov plazmatické bunky vylučujú len proteín Bence-Jones. Títo pacienti majú vyšší výskyt osteodestrukcie, hyperkalcémie, zlyhania obličiek a amyloidózy v porovnaní s inými pacientmi s myelómom. Myelómový IgD sa vyskytuje približne v 1% prípadov.

Difúzna osteoporóza alebo lokálna deštrukcia kostného tkaniva sa častejšie objavujú v panvových kostiach, chrbtici, rebrách a lebke. Poškodenie je spôsobené nahradením kostného tkaniva šírením plazmocytómu alebo aktiváciou osteoklastov cytokínmi, ktoré sú vylučované malígnymi plazmatickými bunkami. Spravidla sú osteolytické lézie mnohonásobné, ale niekedy sú nájdené solitárne vnútroozózne nádory. Extrínne plazmacytomy sú zriedkavé, ale môžu sa vyskytovať v akýchkoľvek tkanivách, najmä v tkanivách horných dýchacích ciest.

Zvyčajne dochádza k hyperkalcémii a anémii. Často sa nachádzajú zlyhanie obličiek (myelóm obličiek), ktorá je spôsobená plnenie v renálnych tubuloch proteínovej hmoty, atrofia epitelových bunkách kanálikov a rozvoj intersticiálnej fibrózy.

Zvýšená citlivosť na bakteriálne infekcie je dôsledkom zníženia produkcie normálneho imunoglobulínu a ďalších faktorov. Sekundárna amyloidóza sa vyskytuje u 10% pacientov s myelómom, najčastejšie u pacientov s Bence-Jonesovou proteinúriou.

Symptómy mnohopočetného myelómu

Pretrvávajúca bolesť kostí (najmä v oblasti chrbtice a hrudníka), zlyhanie obličiek, opakujúce sa bakteriálne infekcie sú najtypickejšími prejavmi mnohopočetného myelómu. Často sú patologické zlomeniny. Zničenie stavcov môže viesť k stlačeniu miechy a paraplegii. Prevládajúcim príznakom je často anémia, ktorá môže slúžiť ako jediný dôvod na vyšetrenie pacienta, niektorí pacienti majú prejavy syndrómu hyperviscozity (pozri nižšie). Často sa vyskytuje periférna neuropatia, syndróm karpálneho tunela, abnormálne krvácanie, príznaky hyperkalcémie (napr. Polyúria, polydipsia). Lymfadenopatia a hepatosplenomegália nie sú typické pre pacientov s mnohopočetným myelómom.

Diagnóza mnohopočetného myelómu

Mnohopočetný myelóm je podozrenie u pacientov starších ako 40 rokov s prítomnosťou nevysvetliteľná bolesť kostí (najmä v noci alebo počas dovolenky), alebo iné typické príznaky prítomnosti laboratórne abnormality, ako je napríklad zvýšené hladiny proteínu v krvi a moči, hyperkalcémie, zlyhanie obličiek alebo anémia. Skúška pozostáva z definície štandardných krvných indikátorov, proteínovej elektroforézy, röntgenového vyšetrenia a vyšetrenia kostnej drene.

Varianty prejavov mnohopočetného myelómu

Tvar	Vlastnosť
Extramedulárny plazmocytóm	Plazmocytómy sa nachádzajú mimo kostnej drene
Solitárny kostný plazmocytóm	Jediné kostné zameranie plazmocytómu, ktoré zvyčajne produkuje M-proteín
Osteosklerotický myelóm (POEMS syndróm)	Polyneuropatia (chronické zápalové polyneuropatia), organomegálii (hepatomegália, splenomegália, lymfadenopatia), endokrinopatie (napr., Gynekomastia, testikulárne atrofia), M-proteín, Kožné zmeny (napr., Hyperpigmentácia, zvýšený rast vlasov)
Neselektívny myelóm	Absencia M-proteínu v sére a v moči, prítomnosť M-proteínu v plazmatických bunkách

Štandardný krvný obraz zahŕňa všeobecný krvný test, ESR a biochemický krvný test. Anémia je prítomná u 80% pacientov, zvyčajne normocytov-normochrómnych s tvorbou množstva aglutinátov, zvyčajne pozostávajúcich z 3 až 12 erytrocytov.

Počet leukocytov a krvných doštičiek je zvyčajne normálny. Často dochádza k zvýšeniu hladiny močoviny, sérového kreatinínu a kyseliny močovej, ESR môže presiahnuť 100 mm / h. Interval aniónov je niekedy nízky. Hyperkalcémia je prítomná v čase diagnózy u 10% pacientov.

Proteínová elektroforéza sa uskutočňuje a pri absencii určitého výsledku sa proteíny 24-hodinového močového koncentrátu elektroforézujú. U 80-90% pacientov s elektroforézou srvátkových bielkovín sa stanoví M-proteín. Zvyšných 10-20% pacientov má zvyčajne voľné monoklonálne ľahké reťazce (Bens-Jonesový proteín) alebo IgD. U týchto pacientov je M-proteín takmer vždy určený elektroforézou močových proteínov. Elektroforéza s imunofixáciou identifikuje triedu M-proteínového imunoglobulínu a často určuje proteín ľahkého reťazca, ak je imunoelektroforéza sérových proteínov falošne negatívna. Elektroforéza s imunofixáciou sa odporúča v prípadoch, keď bola elektroforéza srvátkových proteínov negatívna v prítomnosti silných báz pre podozrenie na myelóm.

Rádiografické vyšetrenie zahŕňa prieskum kostrovej kosti. V 80% prípadov dochádza k difúznej osteoporóze alebo lytickým zmenám zaoblených kostí. Radionuklidové skenovanie kostí zvyčajne nie je informatívne. MRI môže poskytnúť podrobnejší obraz a odporúča sa za prítomnosti bolesti a neurologických príznakov a nedostatku údajov o konvenčnej rádiografii.

Taktiež sa vykonáva aspirácia a biopsia kostnej drene, v ktorej sa deteguje difúzna distribúcia alebo akumulácia plazmatických buniek, čo naznačuje prítomnosť nádoru kostnej drene. Porážka kostnej drene je zvyčajne nerovnomerná a častejšie sa určuje zvýšený počet plazmatických buniek s iným stupňom dozrievania. Niekedy je počet plazmatických buniek normálny. Morfológia plazmatických buniek nezávisí od triedy syntetizovaného imunoglobulínu.

Pacient, ktorý má proteín M v sére, je dôvodné podozrenie, že myelómu na úrovni proteinúria Bence Jones viac ako 300 mg / 24 h, osteolytických lézií (bez známok metastatického ochorenia alebo granulomatózne ochorenie) a za prítomnosti vysokého obsahu plazmatických buniek v kostnej dreni.

[3], [4], [5], [6],

Liečba mnohopočetného myelómu

Pacienti potrebujú vážnu udržiavaciu liečbu. Ambulantná udržiavacia terapia pomáha udržiavať hustotu kostí. Analgetiká a paliatívne dávky rádioterapie (18-24 Gy) môžu zmierniť bolesť v kostiach. Radioterapia však môže ovplyvňovať priebeh chemoterapie. Všetci pacienti majú tiež dostávať bisfosfonáty, ktoré znižujú riziko vzniku komplikácií zo skeletu, zmierňujú bolesť kostí a majú protinádorovú aktivitu.

Primeraná hydratácia je prevencia poškodenia obličiek. Dokonca aj pacienti s predĺženou masívnou Bens-Jonesovou proteinúriou (10-30 g / deň) môžu udržiavať funkciu obličiek, ak udržujú diurézu viac ako 2000 ml / deň. U pacientov s Bence-Jonesovou proteinúriou môže dehydratácia sprevádzajúca podávanie vysoko osmolárneho intravenózneho kontrastu spôsobiť akútne zlyhanie obličiek.

Na liečbu hyperkalcémie sa používajú bohaté hydratácie a bisfosfonáty, niekedy spolu s prednizolónom 60-80 mg perorálne denne. Hoci väčšina pacientov nepotrebuje užívať alopurinol, u pacientov s renálnym zlyhaním alebo príznakmi hyperurikémie je indikované užívanie 300 mg denne.

Preventívne očkovanie proti pneumokokovej infekcii a chrípke bolo preukázané. Podávanie antibiotík sa vykonáva s dokumentovanou bakteriálnou infekciou a neodporúča sa rutinné preventívne podávanie antibiotík. Profylaktické podávanie intravenózneho imunoglobulínu môže znížiť riziko infekčných komplikácií, zvyčajne predpísaných pacientom s častými recidivujúcimi infekciami.

Rekombinantný erytropoetín (40 000 jednotiek subkutánne 3-krát týždenne) sa používa u pacientov s anémiou, ktorá nie je liečiteľná chemoterapiou. Ak anémia vedie k porušeniu kardiovaskulárneho systému, používa sa transfúzia hmoty erytrocytov. S rozvojom hyperviskózneho syndrómu sa uskutočňuje plazmaferéza. Vedenie chemoterapie je indikované na zníženie sérového alebo močového M-proteínu. Post-cystostatická neutropénia môže prispieť k rozvoju infekčných komplikácií.

Štandardné chemoterapie sa obvykle skladá z predmetov ústnej melfalan [0,15 mg / (kg x dni) dovnútra] a prednizolón (20 mg 3 x denne) každých 6 týždňov s odpoveďou odhad po 3-6 mesiacoch. Polychemoterapia sa môže uskutočňovať s použitím rôznych režimov s intravenóznym podaním liekov. Tieto režimy nezlepší dlhodobé prežitie v porovnaní s kombináciou melfalanu a prednizónu, ale môže poskytnúť rýchlejšiu odozvu u pacientov s poruchou funkcie obličiek. Vedenie autológne transplantácie krvotvorných kmeňových buniek je u pacientov mladších ako 70 rokov, ktorí majú zodpovedajúce funkciu srdca, pečene, pľúc a ochorenie obličiek so stabilným alebo dobré odpovede po niekoľkých priebehov konvenčné chemoterapie. Títo pacienti absolvovali úvodnú chemoterapiu s vinkristín, doxorubicín a dexametazón alebo dexametazónom s talidomid. Pokiaľ požadovaný cieľ rastových faktorov myeloidnej liečivá, ktorá potláčajú funkciu kostnej drene, alkylačné činidlá, nitrosomočovinové lieky nie sú priradené. Prevedenie s non-myeloablatívnej alogénnej transplantácie klimatizačné režimy (napríklad nízke dávky a tsiklofosfomida fludarabín alebo rádioterapie), môže u niektorých pacientov zlepšenie prežívania bez ochorenia 5-10 rokov kvôli nižšej toxicite a prítomnosti alogénne imunitného proti myelómu účinku. Táto metóda je indikovaná u pacientov mladších ako 55 rokov s dobrou fyziologickou rezervou. V relapsujúcou alebo refraktórnou myelóm aplikovať nové lieky (talidomid, imunomodulačné činidlá, inhibítory proteasomu), účinnosť týchto liekov v terapii ako 1. Riadok je študovaný.

Podporná liečba poskytuje nechemoterapeutické lieky vrátane interferónu, ktoré poskytujú trvalý účinok, ale majú niektoré vedľajšie účinky. Použitie glukokortikoidov ako udržiavacej liečby sa skúma.

Prognóza mnohonásobného myelómu

Mnohopočetný myelóm je neustále vyvíja, medián prežitia u štandardnej chemoterapie, je asi 3-4 rokov s vysokou dávkou chemoterapie s transplantáciou kmeňových buniek - cca 4-5 rokov. Liečba zlepšuje kvalitu a životnosť 60% pacientov. Zlá prognostické označenie diagnózy sú vysoké hladiny M-proteínu v krvnom sére alebo v moči, zvýšené sérové hladiny beta ₂ mikroglobulínu (> 6 mg / ml), difúzna poškodenie kosti, hyperkalcémie, anémia a zlyhanie obličiek.