Sepsa novorodencov

Neonatálna sepsa - generalizovaná forma infekcie Pyo-zápalové spôsobené patogénne bakteriálnej mikroflóry, patogenézy, ktorá je spojená s dysfunkciou imunitného systému (najmä fagocytárnu) s nedostatočným vývojom systémovej zápalovej odpovede (SVR) v reakcii na primárnu septického zameranie.

Systémové zápalovej reakcie - všeobecná biologická Immunocyto- nešpecifickej reakciu organizmu v reakcii na poškodenie endogénnych alebo exogénnych faktorov. V prípade infekcie sa CBP vyskytuje v reakcii na primárne purulentno-zápalové zameranie. Pre SVR charakteristický rýchly nárast prozápalových produktov (väčšinou) a protizápalové (v menšej miere) cytokíny nesprávnym akciu poškodzujúce faktor, ktorý indukuje apoptózu a nekrózu, pôsobiť škodlivo na SVR organizmu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiológia neonatálnej sepsy

V domácej literatúre neexistujú spoľahlivé údaje o výskyte infekcie u novorodencov, čo je z veľkej časti dôsledkom nedostatku všeobecne uznávaných diagnostických kritérií pre diagnózu. Podľa zahraničných údajov je frekvencia septických stavov u novorodencov 0,1 až 0,8%. Zvláštnym kontingentom pacientov sú deti, ktoré sa nachádzajú v jednotkách intenzívnej starostlivosti (ICU), ako aj predčasne narodené novorodenca, medzi ktorými je výskyt tejto choroby v priemere 14%.

V štruktúre neonatálnej úmrtnosti je septický stav v priemere 4 až 5 na 1000 živonarodených. Miera úmrtnosti na infekciu krvi je tiež pomerne stabilná a je 30-40%.

[7], [8], [9], [10],

Čo spôsobuje sepsu novorodencov?

Septický stav je spôsobený výlučne podmienenou patogénnou mikroflórou. V mnohých prípadoch, napríklad pri imunodeficiencii novorodenca, infekcia krvi môže byť integrálnou súčasťou generalizovanej zmiešanej infekcie - vírusovo-bakteriálna, bakteriálna-hubová, atď.

Príčinou tohto ochorenia u detí môže byť viac ako 40 oportúnne patogény, ale častejšie než infekcia krvi spôsobené streptokokmi, stafylokoky, E. Coli, Klebsiella a iných Gram-negatívnych baktérií a anaeróbnych baktérií.

Etiologická štruktúra neonatálnej sepsy závisí od času infekcie plodu a novorodenca.

Včasné (vrodený) neonatálnu stav septický často spôsobené grampozitívne koky S. Agalacticae patrí do skupiny B streptokokov Tento patogén môže byť príčinou prenatálnej intranalnogo a infekcie plodu;

Najpravdepodobnejšia etiológia rannej neonatálnej sepsy, v závislosti od času infekcie plodu a novorodenca

Čas infekcie	Pravdepodobný patogén
Antenatálne obdobie	S. Agalacticae E. Coli (rareko)
Intranatálne obdobie	S. Agalacticae E. Coli S. Aureus
Postnatálne obdobie	S. Aureus a epidermidis E. Coli Klebsiella spp. S. Pyogenes

E. Coli a iní členovia rodiny črevných gramnegatívnych baktérií spôsobujú podstatne menšiu infekciu plodu.

Neskorá novorodenecká neonatálna sepsa sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku postnatálnej infekcie. Hlavnými patogénmi sú E. Coli, S. Aureus a Klebsiella pneumoniae; Streptokoky skupiny B sú zriedkavé. Zvyšuje význam streptokokov skupiny A, pseudomonád a enterokokov.

V štruktúre gramnegatívnych patogénov tohto ochorenia, ktoré predstavujú približne 40%, došlo počas posledných 10 rokov k zmenám. Úloha Pseudomonas spp. Klebsiella spp. A Enterobacter spp. Spravidla tieto patogény spôsobujú infekciu krvi u pacientov na JIS, ktorí sú na umelom vetraní pľúc (IVL) a parenterálnej výživy, chirurgických pacientov.

Na postnatálnu morbidity etiologickým štruktúra je významne ovplyvnený primárne lokalizácie septického zameranie. Napríklad v etiológii pupočnej typu infekcie vedúcu úlohu stafylokoky a E. Coli, a v etiológii kožné a rinokonyunktivalnogo septických stavov - stafylokoky a beta-hemolytické streptokoky skupiny A. Spektrum patogénov nozokomiálne infekcie infekcie závisí na vstupnej bráne. Napríklad pri katetrizačnou septiky podmienky prevládajúce role stafylokoky alebo zmiešané generalizované infekcie spôsobené Staphylococcus spojení s hubami rodu Candida. Keď brušné nozokomiálne infekcie sa často izoluje enterobaktérie, anaeróby.

Najpravdepodobnejšie príčinné činidlá neonatálnej sepsy, v závislosti od lokalizácie primárneho zamerania infekcie

Lokalizácia primárneho zamerania	Najpravdepodobnejšie patogény
Prenatálna rana	S. Aureus a E. Coli epidermidis
Svetlý	K. Pneumoniae S. Aureus a epidermidis Ps. Aeruginosa (s mechanickou ventiláciou) Acinetobacter spp. (s mechanickým vetraním)
črevá	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Brušná dutina (po chirurgických zákrokoch)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. Aeruginosa anaerobic
Koža, rinokonjunktiválna oblasť	S. Epidermidis a aureus S. Pyogenes a viridans
Oropharynx a nasopharynx, stredné ucho	S. Epidermidis a aureus S. Pyogenes a viridans E. Coli
Močový trakt	E. Coli a ďalšie druhy čeľade Enterobacteriaceae Enterococcus spp.
Venózna lôžka (po aplikácii intravenózneho katétra)	S. Aureus a epidermidis

Etiológie generalizované infekcie u pacientov so zníženou imunitou (vrátane hlboko nezrelého novorodenca) má aj rad funkcií, a závisí od povahy imunosupresia (získanej dysfunkcie imunitného systému, sekundárne imunodeficienciou, drogová imunosupresia, kongenitálna, dedičné alebo získané neutropénia, primárnej imunodeficiencie a vírusu HIV ). Nie vždy je nákaza, ktorá sa vyvíja v tejto súvislosti, že je novorodenec sepsa.

Patogenéza neonatálnej sepsy

Začiatočným momentom ochorenia je prítomnosť primárneho hnisavého zamerania na pozadí počiatočného zlyhania protiinfekčnej ochrany. V tejto situácii vedie masívna mikrobiálna kontaminácia, ktorá presahuje možnosti antimikrobiálnej ochrany, k prelomu infekčného pôvodu v systéme krvného obehu pacienta (bakteriémia).

Najpravdepodobnejšie patogény generalizovaných infekcií pri imunodeficiencii u dojčiat

Povaha imunodeficiencie	Najpravdepodobnejšie patogény
Sekundárne imunitné dysfunkcie, vrátane dysfunkcie v tehotenstve nezrelosti	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. Pyogenes druhu huby Candida
Imunosupresia liekov	Cytomegalovírus Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Huby rodu Aspergillus a Candida
Neutropénia	S. Aureus E. Coli Fungi rodu Candida
SPID	Oportunistická mikroflóra (huby, mykobaktérie, cytomegalovírusy atď.)
Primárne imunodeficiencie	Enterobacterioceae spp. S. Aureus et epidermidis Hemolytické streptokoky skupiny A

Bakterémia a antigenémie toxémie spúšťa kaskádu ochranných systémov tela - SVR, a aktivuje imunitný systém mediátorov, proteíny, akútnej fázy zápalu, zrážanie krvi a antikoagulačnej systém kallekriinovuyu-kinínového systém, systém komplementu atď Systémová biologická odpoveď organizmu na infekčné dieťa preniknúť do krvného riečišťa dôležitú úlohu hrá neutrofilných granulocytov, stanovenie primeranosti fungovanie ostatných buniek a telesných systémov. Neutrofilných granulocytov majú vysokú efektorové potenciál a takmer okamžite reagovať na zmeny v tkanivách a bunkách tela, ktorý je schopný rýchlo meniť metabolizmus v odozve na akýkoľvek stimul, až do vývoja "respiračné vzplanutie" a sekrečnú degranulácia s vydaním baktericídnych enzýmov, vytváranie toxických kyslíkových radikálov. Tieto bunky syntetizujú nielen zápalových mediátorov komponenty koagulácie a fibrinolýzy systémy, ale tiež biologicky aktívne látky, ktoré stimulujú bunkový rast. Neutrofilné granulocyty sú schopné interagovať s zápalové kaskády humorálnych systémov organizmu. Rozsah baktericídneho a cytotoxicity tiež do značnej miery závisieť na aktivite neutrofilov. Katiónové peptidy týchto buniek ( "peptidová antibiotiká," defenzínov) majú baktericídne, fungicídne a antivírusovú aktivitu.

Okrem toho, neutrofily zohrávajú úlohu fagocytov. Význam fagocytózy vykonáva neutrofily a makrofágy sa významne líšia - pravý fagocytóza sa vykonáva makrofágy. Neutrofilov fagocytóza, aj keď je intenzívnejšie ako pri mononukleárnych buniek, spôsobené inými biochemickými procesmi, pretože úloha majú odlišný. Hlavnou funkciou neutrofilov je začiatok zápalovej reakcie. Biologicky aktívne látky vylučované neutrofilných granulocytov majú prozápalový orientáciu; medzi nimi rozlišovať cytokíny pracujúcich v oblastiach akútneho zápalu (IL-8, IL-1, faktor tumorovej nekrózy, kolónie granulocytov a makrofágov stimulujúci faktor a faktor stimulujúci kolónie granulocytov) a podieľa sa na chronické reguláciu zápalu (IL-6, gama-interferón, transformujúci rastový faktor rast). Neutrofily syntetizovať široký rozsah molekúl adhézne povrch, s ktorými interagujú s vaskulárnym endotelových bunkami imunitného systému, tkanív a orgánov. Výsledkom je, že adhézia neutrofilov sa zmenu citlivosti cytokínov a ďalších mediátorov, čo im umožňuje, aby zodpovedajúcim spôsobom reagovať na zmeny v tkanivách a orgánoch. Cytotoxicita neutrofilov výrazne vyššia ako u lymfoidných buniek zabíjačov (T-lymfocyty) a prirodzených zabíječských (NK) buniek. Faktory neutrofilov cytotoxicity zamerané na jadrovej štruktúry z cieľových buniek, konštrukčné prvky genetickej systému absorbovaného zničenie objektu genómu pomocou faktorov indukujúcich apoptózu (FIA). Bunky podliehajúce apoptóze, fagocytózu a ciele sú rýchlo zničené.

Neutrofily sú aktívne pohlcujú mikroorganizmy, nie starať o pravde ich trávenie, vyžarujú významné množstvo extracelulárneho priestoru FIA, tak rýchlo, ako je to možné spôsobiť poškodenie genetického aparátu patogénov. Vplyv neutrofilné granule uvoľniť obsah na zápal enormný. Obsah neutrofilov granule indukuje agregáciu krvných doštičiek, výstup histamínu, serotonínu, proteázy, deriváty kyseliny arachidónovej, aktivátory, zrážanie krvi, komplementu, kinínového-kallekreinovoy systému, atď .. FIA neutrofily deštruktívne pre každú bunku, pretože príčinou deštrukcie z komplexov genómu.

Takže v podmienkach infekčného procesu neutrofily iniciujú CBP, zúčastňujú sa prezentácie antigénu patogénu na aktiváciu špecifickej imunitnej odpovede organizmu. Pri nadmernom aktivovaní neutrofilov ich cytotoxický účinok nie je obmedzený na cudzie bunky, čo sa týka ich vlastných buniek a telesných tkanív.

Nadmerné SVR je základom hyperaktivácie systému hypotalamus-hypofýza-nadledvina, ktorý zvyčajne poskytuje dostatočnú odpoveď tela na stres. Aktivácia tohto systému vedie k uvoľneniu ACTH a zvýšeniu obsahu kortizolu v krvi. Nadmerná aktivácia hypotalamo-hypofyzárno-adrenálneho systému pri septickom šoku spôsobuje fulminantný priebeh ochorenia nedostatočnú odpoveď na uvoľňovanie ACTH. Spolu s tým je významne znížená funkčná aktivita štítnej žľazy, čo súvisí so spomalením oxidačného metabolizmu, čo obmedzuje adaptačné schopnosti tela novorodenca. V závažnom septickom stave (fulminantný priebeh, septický šok) u mnohých pacientov sa obsah somatotropného hormónu (STH) znižuje. Nízky obsah STH v podmienkach bazálnej hyperkortizolémie podporuje rýchly vývoj nekrotických procesov (STG inhibuje zápalový proces).

Ďalším prejavom nedostatočného SVR - nekontrolovaná aktivácia koagulácie krvi, v stále depresii fibrinolýzy nevyhnutne vedie k trombocytopatia a spotreby koagulopatia.

Tak, SVR vyvolané nadmernou aktiváciou neutrofilov periférnej krvi, aktivácia hypotalamus-hypofýza-nadobličky systému a hemostatického systému, to je základom tvorbu multiorgánové zlyhanie, čo vedie k hlbokým porúch homeostázy, niekedy nezlučiteľné so životom.

Pre mononukleárne bunky sú neutrofily pomocnými bunkami. Hlavnou úlohou monocytov a makrofágov je skutočná fagocytóza s ďalšou starostlivou digesciou neutrofilom rozložených častíc cieľových buniek, samotných neutrofilov a zápalových bunkových dendritov. Fagocytóza, ktorú vykonávajú makrofágy, pomáha potlačiť proces zápalu a hojenia poškodených tkanív.

Tvorba mediátora odpovede na bakteriálnu infekciu podkladového SVR syndróm - geneticky riadeného procesu, ktorý zahŕňa bunkové receptory, ktoré rozpoznávajú rôzne štruktúry mikrobiálneho pôvodu a indukcie expresie nešpecifických odporu faktorov.

Syndróm CBP je základom progresívnej dysfunkcie orgánov, v niektorých prípadoch dosahuje stupeň zlyhania orgánu. Pre patogenézu septického stavu je charakteristický rýchly vývoj polyorganickej nedostatočnosti a hlbokých homeostatických porúch. Jedným z príznakov poškodenia homeostázy v krvnom infekcie - závažné šírenie patogénne mikroflóry, čo vytvára predpoklady pre vznik nových infekčných ložísk a viac infekčným translokácii do systémovej cirkulácie. V súčasnej dobe populárne koncepcie, podľa poruchy homeostázy vo vzťahu k expozícii krvného endotoxínom alebo lipopolysacharid komplexné endotoxínu gram-negatívne baktérie, rýchlo kolonizovať hornej časti tenkého čreva do tkanivovej hypoxii. Endotoxínov výrazne zvyšuje SVR, vyvoláva poruchy homeostázy, hypotenzia refraktérna na liečbu. Vstup antigénov do krvného obehu vedie k dezorganizácii chaosu CBP - mediátora. Antigénne preťaženie - príčina závažné zníženie imunity v bakteriémia a poruchou mikrocirkulácie, podporuje tvorbu metastatického ohniskách hnisavých nosnej SVR toksinemiyu a antigenémie. Prerušenie SVR je základom pre vznik septického šoku.

Symptómy neonatálnej sepsy

Príznaky neonatálna sepsa, bez ohľadu na tvar (alebo pyosepticemia septikémia), vyznačujúci sa závažnosti celkový stav novorodenca. Vyjadrené porušenie termoregulácie (v období novorodencov zrelé Morfofunktcionalnyj - horúčka, predčasne, podváha deti zaťažených premorbid pozadia - progresívna hypotermia), zhoršené funkčný stav centrálneho nervového systému (progresívny depresie). Vyznačujúci sa tým, špinavo svetle alebo sivasto kože žltačky a krvácanie, plochy sclerema. Mramorovanie kože je vyjadrené, akrocyanóza je možná. Čoskoro tam je a žltačka rýchlo buduje. Často sa objavuje syndróm bežného edému. Tendencia spontánneho krvácania je charakteristická. Funkcie tváre sú často nasmerované.

Respiračné zlyhanie sa vyvíja bez zápalové zmeny na röntgenových snímkach, poškodenie srdca sa často vyskytuje na type toxické kardiomyopatie, spolu s vývojom akútnym zlyhaním srdca. Charakterizovaná zvýšením sleziny a veľkosti pečene, nadúvanie, vyjadrený žilovej sieť na prednej brušnej steny, často pozorovaný regurgitáciu, vracanie a anorexia, dysfunkcia gastrointestinálneho traktu až enteroparesis. Typicky, nedostatok prírastku hmotnosti, tvorba hypotrofie.

Pre predčasne narodené deti, ktoré obvykle subakútna tohto ochorenia sú poruchy respiračného syndrómu (dýchavičnosť s obdobiami bradypnoe alebo apnoe), bradykardia reflexných poruchy sania, sklon k podchladeniu. Vyššie uvedené príznaky neonatálnej sepsy odrážajú rôzne stupne rozvoja zlyhania viacerých orgánov. V tabuľke sú uvedené najtypickejšie syndrómy zlyhania viacerých orgánov pri krvných infekciách, ako aj zmeny, ktoré sú pre ne typické, zistené v laboratórnych a inštrumentálnych prieskumných metódach.

Primárne septik

Ako bolo uvedené vyššie, pri štúdiu klinického obrazu choroby s neskorou sepsou novorodencov je vo väčšine prípadov možné zistiť primárne septické zameranie.

Po zavedení primárnej chirurgickej liečby pupočníkovej kosti poklesol výskyt omfalitídy; V súčasnosti sa tieto ochorenia vyskytujú v nie viac než tretine prípadov. V tejto súvislosti sa výrazne zvýšil výskyt pulmonárneho (až 20-25%) a intestinálneho septického stavu (nie menej ako 20%). Ďalšie lokalizácie primárneho zamerania sú oveľa menej časté a nepresahujú 2-6%. V niektorých prípadoch nie je možné zistiť vstupnú bránu infekcie. Platí to najmä pre deti s malým gestačným vekom, u ktorých sú procesy zmeny zle vyjadrené.

Klinické a laboratórne kritériá zlyhania orgánov v septickom stave (Balk R. A kol., 2001, v modifikácii)

Lokalizácia lézií	Klinické kritériá	Laboratórne indikátory
Respiračný systém	Tachypénia, ortopénia, cyanóza, IVL s alebo bez koncového expiračného tlaku (PEP)	PaO2 <70 mm Hg. Sa02 <90%. Zmeny v stave kyseliny a bázy
Obličky	Oligúria, anúria, edémový syndróm	Zvýšenie hladín kreatinínu a močoviny
Pečeň	Zvýšená veľkosť pečene, žltačka	Hyperbilirubinémia (u novorodencov v dôsledku zvýšenia nepriamej frakcie). Zvýšená ACT, ALT, LDH. pán ipoproteinemiya
Cardio cievny systém	Tachykardia, hypotenzia, rozšírenie hraníc srdca, tendencia k bradykardii, potreba hemodynamickej podpory	Zmena centrálneho venózneho tlaku, tlaku v pľúcnej tepne. Zníženie ejekčnej frakcie. Znížený výkon srdca
Systém hemostázy	Krvácanie, nekróza	Trombocytopénia. Rozšírenie protrombínového času alebo APTT. Známky syndrómu DIC
Gastro črevnej trakt	Črevná paréza, zvracanie, regurgitácia, prerušenie stolice, nemožnosť enterálneho kŕmenia	Disʙioz
Endokrinný systém	Adrenálna insuficiencia, hypotyreóza štítnej žľazy	Zníženie kortizolu. Zníženie obsahu trijódtyronínu a tyroxínu pri normálnej koncentrácii hormónu stimulujúceho štítnu žľazu
Imunitný systém	Splenomegália, náhodná involucia týmusu, nozokomiálna infekcia	Leukocytóza, leukopénia, lymfopénia. Index neutrofilov (NI)> 0,3. Zvýšte obsah C-reaktívneho proteínu. Porušenie pomeru subpopulácií lymfocytov. Porušenie tráviacej funkcie fagocytov. Disimmunoglobulinemiya
Nervový systém	Inhibícia alebo excitácia funkcií CNS, kŕče	Zvýšenie hladiny proteínu v cerebrospinálnej tekutine s normálnou cytózou. Zvýšenie tlaku CSF

Septikémie

Septicémia je klinicky charakterizovaná vývojom toxikózy a zlyhaním viacerých orgánov na pozadí primárneho purulentného zápalového zamerania. V prípade vrodenej skorej septikémie sa vyznačuje prítomnosťou izolovaných symptómov infekčnej toxikózy a zlyhania orgánov v neprítomnosti primárneho purulentného zamerania.

Pyosepticemia

Pyosepticemia charakterizuje vývoj jedného alebo viacerých centrami definovanie klinické prejavy a priebeh ochorenia. Medzi metastatický ohnísk sepsa novorodeneckej meningitídy na prvom mieste (viac ako v polovici prípadov), druhý a tretí - osteomyelitídy a vačky pneumónie. Ďalšie lokalizácia piemicheskih ložiská (obličiek a pečene abscesy, septická artritída, mediastinitida, Panophthalmitis, flegmóna z žalúdočnej steny, črevá a iné.) Sú oveľa menej obvyklé, spoločne tvoria nie viac ako 10% všetkých prípadov neonatálna sepsa.

Septický šok

Septický šok podľa rôznych autorov sa pozoruje u 10-15% neonatálnej sepsy, s rovnakou frekvenciou so septikémiou a septikopémiou. V 80-85% prípadov vzniká septický šok, keď je septický stav spôsobený gramnegatívnymi baktériami. Kokovová etiológia ochorenia menej často vedie k vzniku šoku. Výnimkou je streptokoková skupina B a enterokoky (70-80%). Úmrtnosť vo vývoji septického šoku je viac ako 40%.

Klinický obraz septického šoku u dojčiat sa vyznačuje rýchlym a niekedy aj katastrofické zvýšenie závažnosti stavu postupujúci podchladenie, bledú pokožku, depresia nepodmienečný reflexy, tachykardiu a bradykardiu, zvýšenie dýchavičnosť bez infiltratívny zmien na RTG pľúc, krvácanie z miesta vpichu, typu petechií vyrážky alebo krvácanie so sliznicami, pastovitosťou alebo otupením tkanív. Možný exkoxický účinok na pozadí opuchov tkanív a orgánov, najmä parenchýmu.

Najcharakteristickejším znakom je rastúca arteriálna hypotenzia, ktorá je refraktérna pre zavedenie adrenomimetiká. Pre šokový syndróm je charakterizovaný rozvojom diseminovanej intravaskulárnej zrážanie krvi (DIC) s trombocytopéniou a spotreby koagulopatiou, fibrinolýzy depresie. Spolu s krvácaním rýchlo vytvorený viac nekrózu, vrátane steny tenkého čreva, renálny kortikálnej oddelenie myokardu, mozgu a ďalších orgánov, ktorý určuje závažnosť stavu pacienta.

Shock sprevádzaná ťažkým hormonálnej dysfunkcií ako hypercortisolemia koncentrácie hormónov štítnej žľazy, ktoré spadajú, hormónu stimulujúceho a hypofýzy somatotropic, hyperinzulinismem. Ak dôjde k šoku vyjadrený porušovaniu prakticky všetkých kaskádových mechanizmov organizácie homeostázy, vrátane systémového mediátora odpovede organizmu, predpokladá charakter "mediátor chaosu."

Kurz a výsledok neonatálnej sepsy

Sepsa novorodencov sa pripisuje acyklickým infekčným chorobám; bez liečby alebo s neprimeranou liečbou, stav takmer vždy vedie k smrti.

Vývoj septického šoku na začiatku ochorenia môže viesť k rýchlemu septickému stavu s katastrofálnym zhoršením stavu, zlyhaniu viacerých orgánov a príznakom syndrómu DIC. Smrtelný výsledok sa vyskytuje v priebehu 3-5 dní od choroby. Sepsa novorodencov sa vyskytuje bleskovo rýchlo v približne 15% prípadov, medzi chirurgickými pacientmi a nemocničnou infekciou krvi, frekvencia vývinu tejto formy dosahuje 20-25%.

Vo vzorci krvi počas fulminantná ochorenia zvýšenú tendenciu leukopénia, posun do ľavej leukocytov, zvýšenie neutrofilov index (NI), absolútna lymfopénia a trombocytopénia, aneozinofiliya, monocotyledonae monocytóza. Uvedené zmeny sú typické pre silné SVR.

Ak na začiatku ochorenia nie je žiadny septický šok alebo sa mu podarilo zastaviť, dôjde k akútnemu priebehu ochorenia, ktorého dĺžka trvania je až 8 týždňov. Tento variant priebehu tejto choroby sa pozoruje v 80% prípadov. Smrteľný výsledok sa môže vyskytnúť v 3-4. Týždni choroby spôsobenej závažným multiorgánovým zlyhaním, ktoré je nezlučiteľné so životom.

Doba akútnej manifestácie infekcie až do 14 dní, potom príde reparatívne obdobie, za ktoré zánik charakteristické príznaky otravy, postupné obnovenie funkčnej činnosti jednotlivých orgánov a systémov, sanácie metastatického ohnísk. Konzervované splenomegália, bledosť, labilita centrálneho a autonómneho nervového systému, strumy kožu a sliznice, podváha do stupňa hypotrofia I-III.

Počas tohto obdobia, charakterizovaného znížením rezistencie tela, existuje vysoké riziko superinfekcie bakteriálnej, hubovej alebo vírusovej etiológie. Často je zdroj superinfekcie - rýchla proliferácia mikroflóry čriev dieťaťa; a pravdepodobne nozokomiálnej infekcie.

Hematologický obraz v akútnom období septického stavu: výrazná leukocytóza (menej často - normálne indexy alebo leukopénia), posun leukocytového vzorca doľava, zvýšenie HI. Možná trombocytopénia, eozinopénia, lymfopénia, tendencia k monocytóze.

V reparačnom období sa rozvíja anémia s redistribučnou povahou, mierna monocytóza. Neutrofilia v tretine prípadov je nahradená neutropéniou. Tendencia eozinofílie je charakteristická. V periférnej krvi sa môžu zistiť bazofily a plazmatické bunky.

Klasifikácia neonatálnej sepsy

Všeobecne akceptovaná klinická klasifikácia neonatálnej sepsy nie je v súčasnosti k dispozícii. Najnovšia klinická klasifikácia tejto choroby v Rusku bola uverejnená pred viac ako 15 rokmi a nespĺňa moderné požiadavky. V medzinárodnej klasifikácii chorôb X (ICD-10), ktorá definuje diagnostický kód pre štatistické údaje, bola identifikovaná "bakteriálna sepsa novorodenca", kód P36.

Na rozdiel od kódovej klasifikácie je pri zostavovaní klinickej klasifikácie choroby potrebné vziať do úvahy čas a podmienky výskytu infekcie krvi - vyvinutej pred narodením dieťaťa po pôrode; lokalizácia vstupných brán a / alebo primárneho septického zamerania, klinické znaky choroby. Tieto parametre charakterizujú etiologické spektrum ochorenia, rozsah a povahu terapeutických, preventívnych a protiepidemických opatrení. Tieto parametre sú užitočné pri klasifikácii neonatálnej sepsy.

Podľa času vývoja:

• skorý novorodenec;
• neskoré neonatálne.

Lokalizáciou vstupnej brány (primárne septické zaostrenie):

• pupok;
• pľúcna;
• kože;
• rinofaringealny;
• rinokonyunktivalny;
• otogenny;
• urogennыy;
• abdominalьnый;
• katéter;
• ďalšie. 

Podľa klinickej formy:

• septikémia; pyosepticemia.

Z dôvodu výskytu príznakov zlyhania viacerých orgánov:

• septický šok;
• akútna pľúcna insuficiencia;
• akútne zlyhanie srdca;
• akútna renálna insuficiencia;
• akútna intestinálna obštrukcia;
• akútna nedostatočnosť nadobličiek;
• edém mozgu;
• sekundárna imunitná dysfunkcia;

DIC.

Keď je prenatálna alebo intranatálna infekcia plodu s klinickým prejavom ochorenia v prvých šiestich dňoch života dieťaťa, zvyčajne sa hovorí o skorej sepse novorodencov. Jeho charakteristiky: intrauterinná infekcia, absencia primárneho infekčného zamerania a prevládanie klinickej formy bez metastatických pichových ohnisiek (septikémie).

V klinickom prejave neonatálnej sepsy v 6. Až 7. Dni života a neskôr je zvykom hovoriť o neskorom neonatálnom septickom stave. Jeho znakom je postnatálna infekcia. V tomto prípade je primárne zameranie infekcie zvyčajne prítomné a ochorenie v dvoch tretinách prípadov sa vyskytuje vo forme septicopénie.

Uvedená klinická klasifikácia neonatálneho septického stavu úzko súvisí so spektrom najpravdepodobnejších patogénov, ktorých znalosť je mimoriadne dôležitá pre racionálny výber primárnej antibiotickej liečby. Spektrum možných patogénov sa líši v závislosti od umiestnenia vstupných brán infekcie, a preto by tento parameter mal byť uvedený v klinickej diagnostike infekcie krvi. Lokalizácia vstupnej brány má určitý epidemiologický význam a je dôležitá pre rozvoj antiepidemických a preventívnych opatrení. Existujú umbilické, kožné, otogénne, rhinofaryngeálne, urogenitálne, katétrové, pľúcne, abdominálne a iné, menej bežné typy infekcií.

Septicémia je klinická forma ochorenia, charakterizovaná prítomnosťou mikróbov a / alebo ich toxínov v krvnom riečisku na pozadí ťažkých symptómov infekčnej toxikózy, ale bez vzniku pichmých ohnisiek. Morfologicky a histologicky je možné odhaliť príznaky mikrobiálneho postihnutia a myelózu parenchýmových orgánov.

Septicopéma je klinická forma infekcie krvi charakterizovaná prítomnosťou jednej alebo viacerých pichmých, metastatických, purulentno-zápalových ložísk. Kritérium septikopieemii - rovnaký typ patogénu, izolovaný z loží zápalov a krvi pacienta.

Syndróm zlyhania orgánov určuje závažnosť a následok ochorenia vyžadujúce určitú liečbu, a preto je tiež vhodné ich izolovať v klinickej diagnóze. Medzi nimi vzhľadom na závažnosť prognózy si osobitná pozornosť zaslúži symptomatický komplex septického (infekčne toxického) šoku.

Septickým šokom sa rozumie vývoj progresívnej arteriálnej hypotenzie, ktorá nie je spojená s hypovolemiou, v podmienkach infekčného ochorenia. Napriek názvu sa septický šok nepovažuje za prediktor infekcie krvi - stav sa môže vyskytnúť pri iných závažných infekčných ochoreniach (peritonitída, meningitída, pneumónia, enterokolitída).

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnóza neonatálnej sepsy

Diagnóza neonatálnej sepsy pozostáva z niekoľkých etáp. Po prvé, je potrebné stanoviť alebo predpokladať diagnózu septického stavu. Druhou etapou je etiologická diagnostika ochorenia. Treťou etapou je hodnotenie porušení orgánov a systémov, posuny homeostázy.

Prvá úroveň diagnostiky je najťažšie - napriek mnohoročnej štúdie krvný infekcie u detských pacientov je stále nie je všeobecne prijímanej klinické a laboratórne kritériá pre diagnózu, ktorý by spĺňal požiadavky medicíny založenej na dôkazoch. Jedným z dôvodov je, že pacient nemá primárne infekčné zameranie; nachádza sa v tele matky alebo placenty. Navyše vyhlásil známky SVR deti majú v mnohých závažných infekčných ochorení (syndróm dychovej tiesne, dedičná aminoacidúrie, atď.) A infekčná (nekrotizujúcej enterokolitídy novorodencov, absces, meningitída, atď.) Prírody.

Na základe súčasného chápania diagnózy tejto choroby sa musí choroba u novorodencov predpokladať počas prvých 6 dní života v prítomnosti závažnej infekčnej toxikózy a príznakov CBP:

• predĺžená (viac ako 3 dni) horúčka (> 37,5 ° C) alebo progresívna hypotermia (<36,2 ° C);
• Hyperleukocytóza v prvých 1-2 dní života> 30x10 ⁹, v 3-6 dňoch života -> 20x10 ⁹, u detí starších ako 7 dní života -> 15x10 ⁹ / l alebo leukopénia <4x10 ⁹ / l NO> 0,2 -0,3, trombocytopénia <100 x ¹⁰⁹ / l;
• zvýšenie obsahu C-reaktívneho proteínu v sére o viac ako 6 mg / l;
• zvýšenie obsahu prokalcitonínu v krvnom sére viac ako 2 ng / ml;
• zvýšenie obsahu IL-8 v sére o viac ako 100 pg / ml.

Prítomnosť najmenej troch vyššie uvedených príznakov je dobrým dôvodom pre stanovenie diagnózy infekcie krvi a okamžitého vymenovania empirickej antibakteriálnej terapie a potrebných terapeutických opatrení.

U novorodencov starších ako 6 dní by sa mala predpokladať diagnóza septického stavu v prítomnosti primárneho infekčného zápalového zamerania (spojeného so životným prostredím) a aspoň troch z uvedených znakov CBP. Vzhľadom na to, že diagnóza infekcie krvi má klinický stav, odporúča sa ju v priebehu 5 až 7 dní retrospektívne potvrdiť alebo odmietnuť. Neprítomnosť spojenia medzi klinickými príznakmi SVP a infekciou hovorí proti diagnóze "neonatálnej sepsy" a vyžaduje ďalšie diagnostické vyhľadávanie.

Diagnóza septického stavu s istotou prítomnosť primárneho set-zápalové zameranie infekčné alebo hnisavých metastatickým ložísk s patogénom izolované z krvi, aj za predpokladu, že aspoň tri atribúty SVR.

Bacteremia sa nepovažuje za diagnostický príznak choroby; tento stav sa môže pozorovať pri akejkoľvek infekčnej chorobe bakteriálnej povahy. Zistenie bakteriémie je dôležité pre určenie etiológie a logiky racionálnej antibakteriálnej liečby (druhá etapa diagnostiky). Spolu s výskumom hemokultúry etiologická diagnostika neonatálnej sepsy zahŕňa mikrobiologické štúdie primárnych a metastatických ložísk.

Mikrobiologické vyšetrenie lokusov v kontakte s prostredím (spojivky, sliznice nosovej dutiny a úst, kože, moč, stolica) a nie je zapojený do primárneho hnisavú zápalového ložiska, nemôžu byť použité pre stanovenie etiologicky diagnózu septických podmienok. Zároveň sa mikrobiologického vyšetrenia týchto médií je zobrazený posúdiť rozsah a povahu dysbiózy - trvalý satelity krvný infekcie spôsobené zníženie telesnej imunologických reaktivita pacienta (tretí stupeň diagnózy). Vyššie sú uvedené hlavné klinické, laboratórne a inštrumentálne charakteristiky multiorgánové zlyhanie, sepsa sprievodné novorodenci a určuje jeho výsledok. Monitorovanie týchto indikátorov je nevyhnutné pre organizáciu primeranej liečby pacientov.

[16], [17], [18], [19],

Diferenciálna diagnostika neonatálnej sepsy

Diferenciálna diagnostika neonatálna sepsa je potreba s ťažkými lokalizovanými hnisavými zápalových ochorení (hnisavý zápal pobrušnice, hnisavé mediastinitida, hnisavých a nekrotizujúca pneumónia, hnisavý meningitída, absces hematogénne osteomyelitída, novorodeneckú nekrotizujúca enterokolitída), tiež sa vyskytujú s CBP vlastnosťami. Naproti tomu, choroba, ochorenie charakterizované tak úzko spojené medzi prítomnosťou hnisavý zaostrenie SVR a odlišnými parametrami, a tieto funkcie vyťahovanie krátko po nastavovanie krbu. Avšak, hlavné smery a zásady liečby antibiotickej liečby infekcií krvi a závažných chronických zápalových ochorení bakteriálneho pôvodu, sú identické.

Sepsa novorodencov je potrebné odlíšiť od všeobecných (septických) foriem bakteriálnych infekcií spôsobených patogénmi (salmonelloznaya pyosepticemia a septikémia, roztrúsená tuberkulóza, atď.). Správna diagnostika týchto ochorení určuje povahu a rozsah antiepidemických opatrení, určenie špecifickej antibiotickej liečby. Základom diferenciálnej diagnózy je epidemiologická anamnéza a údaje bakteriologického a sérologického vyšetrenia materiálov odobratých od pacienta.

Ak je diferenciálnu diagnostiku tohto ochorenia a vrodených generalizovaných foriem vírusových infekcií (cytomegalovírus, herpes, enterovírusy, atď.) Pre potvrdenie posledne dokazuje, imunokorekční a špecifickú antivírusovú terapiu, čo obmedzuje použitie antibiotík. Na tento účel sa imunokytologická štúdia uskutočňuje metódou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) krvi, tekutiny a moču, sérologických testov.

Sepsa novorodenca by malo odlíšiť od všeobecných mykózy, najmä Candida, oveľa menej - s aspergilózou, ospravedlniť vymenovanie antimykotík, obmedzenie alebo zrušenie antibiotík a upresnenie taktík imunokorektivním liečbu. Diferenciálna diagnostika je založená na výsledkoch mikroskopické a mykologickej (siatie stredu Saburo) krvných testov, mozgovomiechová mok, oddelené piemicheskih ložiská.

U novorodencov musí byť sepsa diferencovaná s dedičnou patológiou metabolizmu aminokyselín, ktorá je sprevádzaná všetkými príznakmi CBP, ale nevyžaduje antibiotickú liečbu. Keď genetické defekty metabolizmu aminokyselín je rýchle zhoršenie dieťaťa krátko po narodení, postupujúce dýchavičnosť, pľúcne ochorenia srdca, depresia CNS, hypotermia, leukopénia, trombocytopénia, anémia. Charakteristickým znakom aminokyselín na výmenu defektov - pretrvávajúcu intenzívnu metabolickú acidózu, je možný výskyt výrazného zápachu od pacienta. Nie je vylúčená bakteriémia, prejavujúca závažnú dysbiózu a zníženie odolnosti tela. Hlavnou metódou diferenciálnej diagnostiky je biochemický krvný test (detekcia patologickej acidémie) v kombinácii s nevyliečiteľnou metabolickou acidózou.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Liečba neonatálnej sepsy

Liečba neonatálnej sepsy by mala zahŕňať nasledujúce súbežné aktivity:

1. etiologický terapia - vplyv na pôvodcu, vrátane lokálnej liečby reorganizáciu primárnych a metastatických lézií, systémové antibakteriálne liečbe a korekciu porúch kože biosféru a sliznice;
2. patogenetická liečba - vplyv na telo pacienta vrátane liečby zameranej na nápravu porúch homeostázy vrátane imunitných reakcií.

Etiologická liečba neonatálnej sepsy

Antibakteriálna liečba je hlavnou metódou etiologickej liečby septického stavu. Ak existuje podozrenie na sepsu novorodencov, v prevažnej väčšine prípadov sú antibiotiká predpísané empiricky, na základe predpokladu najpravdepodobnejšieho spektra možných pôvodcov infekcie u tohto pacienta.

Všeobecné ustanovenia pre výber antibakteriálnej liečby:

1. Voľba liekov na začiatku liečby (až do objasnenia etiológie ochorenia) sa vykonáva v závislosti na čase vzniku (vrodené, postnatálna), Výskyt podmienky (komunite získanú, nemocnice - v terapeutickej alebo chirurgického oddelenia, JIS), pozemok primárneho septického zamerania.
2. Lieky prvej voľby pre empirickú liečbu zvážiť antibiotiká v kombinácii s antimikrobiálnym látkam baktericídne účinku látky, ktoré pôsobia proti ochoreniu potenciálnych patogénov (zásada de-eskalácie). Pri objasňovaní povahy mikroflóry, jej citlivosti, antibakteriálna liečba je korigovaná zmenou lieku, prechodom na monoterapiu alebo prípravkami s úzkym spektrom účinku.
3. Antibiotiká pre výber prednostne by sa mala venovať prípravky systémového pôsobenia, prenikajúce cez biologické bariéry v tele a vytvára dostatočné terapeutické koncentrácie v CSF, mozgu alebo iných tkanív (kosti, pľúcna, atď.).
4. Vo všetkých prípadoch je žiaduce predpísať najmenšie toxické antibiotiká vzhľadom na povahu poškodenia orgánov, vyhýbajúc sa prudkému zvýšeniu koncentrácie endotoxínu v krvi, čo znižuje riziko šoku.
5. Výhodné prípravky s možnosťou intravenózneho podávania.

Program empirickej antibakteriálnej liečby neonatálnej sepsy

Charakteristika septického stavu	Drogy podľa výberu	Alternatívne lieky
Zavčas	Ampicillin + aminoglikozidı	Cefalosporíny tretej generácie + aminoglykozidy
Pupočnej	Aminopenicilíny alebo oxacilín + aminoglykozidy. Cefalosporíny tretej generácie (ceftriaxón, cefotaxim) + aminoglykozidy	Karbapenemы. Glikopeptidы. Linezolid
Kožné, rhinofaryngeálne	Aminopenicilíny + aminoglykozidy. Druhá generácia cefalosporínov + aminoglykozidov	Glikopeptidы. Linezolid
Rhinofaryngeálny, otogénny	Cefalosporíny tretej generácie (ceftriaxón, cefotaxim) + aminoglykozidy	Glikopeptidы. Linezolid
črevnej	Generovanie cefalosporínov III a IV + aminoglykozidy. Aminopenicilíny chránené inhibítorom + aminoglykozidy	Karbapenémy. aminoglykozidy
Urogennыy	Generácie cefalosporínov III a IV. Aminoglykozidy	Karbapenémy
Iatrogénny brušný	Cefalosporíny tretej generácie (ceftazidím, cefoperazón / sulbaktam) + aminoglykozidy. Karboxylové kyseliny chránené inhibítorom + aminoglykozidy	Karʙapenemы. metronidazol
Proti neutropéniu	Cefalosporíny tretej generácie + aminoglykozidy. glykopeptidy	Karbapenemы. Glikopeptidы
Na pozadí imunosupresie vyvolanej liekmi	Generovanie cefalosporínov III alebo IV + aminoglykozidy. Glykopeptidy	Karbapenémy. Linezolid. Karboxypepenicilíny chránené inhibítorom
Iatrogénna katetrizácia, pulmonárna (IVL-asociovaná)	Cefalosporíny tretej generácie s antisignogénnym účinkom + aminoglykozidy. Karboxylové kyseliny chránené inhibítorom + aminoglykozidy. Glykopeptidy + aminoglykozamid. Cefalosporíny tretej generácie (ceftazidím, cefoperazón / sulbaktam) + aminoglykozidy. Karboxylové kyseliny chránené inhibítorom + aminoglykozidy	Karʙapenemы. Linezolid. Glikopeptidы. Metronidazol. Linkozamidы

K dnešnému dňu neexistuje žiadne univerzálne antimikrobiálne liečivo, kombinácia liekov alebo liečebný režim s rovnakou účinnosťou na liečbu akéhokoľvek novorodenca. Existujú len odporúčané schémy na výber antibakteriálnych liekov. Racionálna voľba liekov v každom prípade závisí od individuálnych charakteristík pacienta, regionálnych údajov o najpravdepodobnejších patogénoch a citlivosti na antibiotiká.

Pozorovanie chorého dieťaťa počas obdobia antibakteriálnej liečby zahŕňa nasledujúce parametre:

• Posúdenie celkovej účinnosti antibiotickej liečby;
• posúdenie účinnosti sanácie primárnych a metastatických ložísk, hľadanie novo vznikajúcich purulentných ložísk;
• kontrola účinku antibiotickej terapie na biocenózu najdôležitejších miest lokality a jej korekciu;
• kontrolu možných toxických a nežiaducich účinkov, ich prevenciu a liečbu.

Antibakteriálna liečba sa považuje za účinnú, proti ktorej nastane stabilizácia alebo zlepšenie stavu pacienta v priebehu 48 hodín.

Zaznamenáva sa neúčinná liečba, na pozadí ktorej sa do 48 hodín zvýši závažnosť ochorenia a zlyhanie orgánov; Neefektívnosť terapie je základom prechodu na alternatívny liečebný režim.

Pri sepse novorodencov spôsobených gramnegatívnou mikroflórom môže byť účinná antibiotická liečba príčinou zhoršenia stavu pacienta v dôsledku uvoľnenia endotoxínu z umierajúcich baktérií. V tomto ohľade by pri výbere antibiotík mali byť výhodné lieky, ktoré nespôsobujú významný príjem endotoxínu v krvnom riečišti. Antibakteriálna liečba sa vykonáva na pozadí adekvátnej detoxikácie, vrátane infúznej terapie a intravenózneho imunoglobulínu, obohateného (pentaglobín).

Trvanie úspešnej antibakteriálnej liečby je minimálne 3-4 týždne s výnimkou aminoglykozidov, trvanie liečby, ktoré nesmie presiahnuť 10 dní. Priebeh liečby rovnakým liekom s dostatočnou účinnosťou môže dosiahnuť 3 týždne.

Dôvodom pre zrušenie antibakteriálnych liekov by mala byť považovaná za primárny a kanalizáciu piemicheskih ohniská, absencia nových metastatických lézií, liečba akútnych príznakov SVR odolný prírastok hmotnosti normalizácie periférnych leukocytov a krvných doštičiek.

Úplné obnovenie funkcií orgánov a systémov, zmiznutie bledosti, splenomegálie a anémie nastáva oveľa neskôr (nie skôr ako 4-6 týždňov od začiatku liečby). Tieto klinické príznaky samy osebe nevyžadujú vymenovanie antibakteriálnych liekov, je potrebná iba rekonštitučná liečba.

Vzhľadom k tomu, že je potrebné pri dlhšom intenzívnu antibiotickú liečbu, významnú úlohu disbióze v patogenéze sepsa novorodenca, je vhodné kombinovať s antibakteriálnou úpravou "podporu terapie." To zahŕňa súčasné podávanie probiotík (bifidumbakterin, laktobakterin, lineks) a antimykotík flukonazol (Diflucan, forkan) v dávke 5-7 mg / (kghsut) v 1 recepcii. Nízka terapeutická a preventívna účinnosť nystatínu, jeho extrémne nízka biologická dostupnosť neumožňuje odporučiť ho na prevenciu kandidózy u novorodencov. Ketokonazol (Nizoral) pre deti do 7 rokov sa neodporúča.

Spolu s probiotikami a antimykotík pre prevenciu dysbiózy dôležité organizácie hygienické opatrenia (hygienickú starostlivosť o pleť a viditeľných slizníc, plávanie) a správnej výživy. Absolútne je zobrazené absolútne kŕmenie materského materského mlieka (dojčenie, natívne mlieko z fľaše alebo zavedenie mlieka pomocou sondy v závislosti od stavu dieťaťa). V neprítomnosti ľudského mlieka za použitia zmesi prispôsobený pre kŕmenie dojčatá obohatený bifidobaktérie (fermentovaný mliečny zmes "Agusha", "NAS fermentované" acidofilné zmes "dieťa"). Treba mať na pamäti, že u detí s ťažkou acidózou fermentované mliečne zmesi často vyvolávajú regurgitáciu. V tomto prípade je vhodné použiť mieru čerstvej zmesi obohatené o prebiotiká, nízkym obsahom laktózy srvátky pripravené v ( "Nutrilon pohodlie", "Nutrilon low-laktózy", "AL-110" a ďalšie.). Predčasne narodené deti, keď sa matka agalactiae používajú špeciálne prispôsobené vzorca k predčasnému ( "ALPRO", "Nenatal", "Fresopre" a ďalšie.).

Ozdravovanie primárnych septických a pyémových ohnisiek aj chirurgickým zásahom je povinnou súčasťou etiotropickej liečby neonatálnej sepsy.

[26], [27], [28], [29], [30],

Patogenetické liečenie neonatálnej sepsy

Patogenetická liečba neonatálnej sepsy zahŕňa nasledujúce hlavné oblasti:

• immunocorrection;
• detoxikácia;
• obnovenie rovnováhy vody a elektrolytov, acidobázický stav;
• protišoková liečba;
• obnovenie funkcií hlavných orgánov a systémov tela.

Imunokorektívna liečba

Arzenál metód a prostriedkov imunokorrekcie, používaných v súčasnosti na liečbu neonatálnej sepsy, je veľmi rozsiahly. "Agresívne" metódy zahŕňajú čiastočnú výmenu transfúzie krvi, hemosorpciu a plazmaferézu. Používajú sa iba pri extrémne závažných prípadoch fulminantnej neonatálnej sepsy, s nevyvinutým klinickým obrazom septického šoku a bezprostrednou hrozbou smrti. Tieto metódy môžu znížiť stupeň endotoxinémie, znížiť antigénne zaťaženie imunokompetentných a fagocytárnych krvných buniek, tvoriť obsah opsonínov a imunoglobulínov v krvi.

U novorodencov s sepsa, sprevádzané absolútna neutropénia, ako aj so zvyšujúcou index neutrofilov väčšia ako 0,5 sa používa pre účely imunitný transfúzie leukocytov alebo suspenzie leukoconcentrate rýchlosti 20 ml / kg telesnej hmotnosti za 12 hodín, dieťa, aby sa dosiahla koncentrácia leukocytov 4-5h10 ⁹ / l periférna krv. Tento spôsob liečby je odôvodnené hodnotu kľúča neutrofilov v patogenéze SVR novorodencov sa sepsou.

V súčasnosti sa namiesto transfúzií suspenzie leukocytov predpisujú rekombinantné granulocyty alebo faktory stimulujúce kolónie granulocytov a makrofágov. Lieky sú predpísané z výpočtu 5 μg / kg telesnej hmotnosti pacienta počas 5 až 7 dní. Je potrebné pripomenúť, že terapeutický účinok v dôsledku zvýšenia počtu leukocytov v periférnej krvi, je nastavená na 3-4-tý deň liečby, v súvislosti s fulminantná transfúziu ochorenia leukocytov suspenzie výhodnejšie. Možno kombinované použitie týchto metód. Použitie rekombinantného faktora stimulujúceho kolónie granulocytov signifikantne zvyšuje mieru prežitia pacientov.

Veľké nádeje sa kladú na použitie polyklonálnych protilátkových prípravkov. V tejto oblasti je vedúcim miestom obsadené imunoglobulíny na intravenózne podanie. Použitie imunoglobulínov u detí je patogeneticky odôvodnené. Koncentrácia IgM a IgA v novorodeneckom období je nízka a zvyšuje sa až po 3 týždňoch života. Tento stav sa nazýva fyziologická hypogamaglobulinémia novorodencov; u predčasne narodených detí je hypogamaglobulinémia ešte výraznejšia.

V podmienkach závažné infekčné bakteriálne etiológie proces fyziologický hypogamaglobulinémie dieťa dramaticky zhoršuje, ktoré môžu viesť k ťažkým nasadenie generalizované infekcie. Súčasné účinky bakteriálnej antigénie a toxémie zhoršujú intoxikáciu a vedú k narušeniu normálnych intercelulárnych interakcií v imunitnej odpovedi zhoršenej zlyhaním viacerých orgánov.

Na maximalizáciu účinnosti protiinfekčnej liečby pri septických stavoch je najvhodnejšia kombinácia antibakteriálnej liečby intravenóznym imunoglobulínom. U detí, najmä predčasne narodených, sa odporúča podávať liečivo na krvnú hladinu najmenej 500-800 mg%. Odporúčaná denná dávka je 500-800 mg / kg telesnej hmotnosti a trvanie podávania je 3-6 dní. Imunoglobulín sa má podávať čo najskôr, ihneď po zistení infekčnej diagnózy, v dostatočnom objeme. Určenie intravenózneho imunoglobulínu v 3. Až 5. Týždni choroby je neúčinné.

Pre intravenózne použitie štandardných imunoglobulíny (prípravky normálneho darcu Ig):. Sandoglobinr, alfaglobin, Endobulin C / D4 Intraglobin, Octagam, natívneho imunoglobulínu na intravenózne podanie, atď. Mechanizmus účinku a klinického účinku približne zhodná.

Obzvlášť účinné sú prípravky imunoglobulínov obohatené o IgM. V Rusku sú zastúpené jediným liekom - pentaglobínom (Biotest Pharma, Nemecko). Obsahuje 12% IgM (6 mg). Prítomnosť IgM v Pentaglobin (prvej imunoglobulínu vyrobené v reakcii na stimuláciu antigénom a nesúcich protilátky proti antigénom kapsulárnych a endotoxín z gram-negatívne baktérie), je liečivo je veľmi efektívna. Okrem toho je IgM lepší ako iné triedy Ig, fixuje komplement, zlepšuje opsonizáciu (príprava baktérií na fagocytózu). Intravenózne podávanie pentaglobínu sprevádza výrazné zvýšenie hladín IgM v 3. Až 3. Dni po podaní.

Detoxikačná liečba, korekcia elektrolytových porúch a acidobazický stav

Detoxifikácia je povinnou zložkou patogénnej liečby akútnej neonatálnej sepsy. Najčastejšie sa uskutočňuje intravenózna kvapková infúzia čerstvo zmrazenej plazmy a roztokov glukózy a soli. Čerstvé mrazená plazma sa dodáva do tela dieťaťa antitrombínu III, ktorého koncentrácia výrazne klesá v sepsy novorodencov, ktorá je základom depresie fibrinolýzy a rozvoja DIC. Pri výpočte objemu infúzii použitý štandardný odporúčanie, s prihliadnutím na gestačný zrelosť veku dieťaťa, telesnej hmotnosti, výskyt dehydratácia alebo opuchov syndróm, horúčka, vracanie, hnačka, množstvo enterálnej výživy.

Ďalšie metódy detoxikácie (hemosorpcia, čiastočná výmena krvných transfúzií, plazmaferéza) sa používajú striktne na špeciálnych indikáciách (bleskový prúd) s príslušnou technickou podporou.

Infúzna terapia umožňuje doplnenie objemu cirkulujúcej krvi, korigovanie porúch elektrolytov a zlepšenie hemoro-logických charakteristík krvi. Na tento účel používajte rheopolyglucín, dopamín, komplamin, roztoky draslíka, vápnika, horčíka.

Na korekciu stavu kyseliny a bázy sa preukázala adekvátna kyslíková terapia, ktorej intenzita a technika závisia od stavu pacienta (od dodávania zvlhčeného a ohriateho kyslíka cez masku alebo nosné katétre k ventilátoru).

V mnohých prípadoch (nemožnosť kŕmenia) sa infúzna terapia kombinuje s parenterálnou výživou dojčaťa vrátane roztokov aminokyselín v infúzii.

Ak chcete maximalizovať spať v akútnych klinických príznakov toxicity u septického stavu, septický šok vhodné, aby zostali dieťa inkubátore pri teplote nižšej ako 30 ° C a vlhkosti vzduchu pod 60%.

Oprava životne dôležitých funkcií sa vykonáva pod kontrolou monitora, ktorá zahŕňa:

• posúdenie parametrov acidobázického stavu, pO2;
• stanovenie koncentrácie hemoglobínu, hematokrit;
• hodnotenie glukózy, kreatinínu (močoviny), draslíka, sodíka, vápnika, horčíka podľa indikácií - bilirubín, aktivita transamináz a ďalších indikátorov;
• vyhodnotenie krvného tlaku, odstránenie elektrokardiogramu.

[31], [32], [33], [34], [35]

Anti-šok terapia

Septický šok - najpôsobivejšia symptóm neonatálnu sepsa, úmrtnosť, v ktorých viac ako 50%. Hlavné zložky rázové patogenetické - intenzívny SVR s protizápalovými orientované, sústruženie v neskorej fáze fáze šoku "prostredník chaos"; extrémna napätie adaptívne reakcie na hypotalamus-hypofýza-nadobličky systému, nasleduje prerušenie adaptačných mechanizmov, príznaky skryté alebo zjavné nadobličiek zlyhanie, hypotyreózy, hypofýzy dysregulácia a rozvoj DIC do nesvortyvaemosti krvi v dôsledku thrombocytopathy a spotrebnej koagulopatie. Ťažké multiorgánové poruchy vždy sprevádzajú septický šok. Liečba šoku zahŕňa tri hlavné oblasti:

• intravenózne imunoglobulíny (výhodne imunoglobulín, obohatené o IgM), čo umožňuje znížiť koncentráciu v krvi a syntézu prozápalových cytokínov;
• zavedenie nízkych dávok glukokortikoidov, ktoré umožňujú zastaviť latentnú adrenálnu insuficienciu a aktivovať rezervné schopnosti systému hypotalamus-hypofýza-nadledvina;
• korekcia hemostázy vrátane dennej transfúzie čerstvej zmrazenej plazmy, podávanie heparínu sodného v dávke 50-100 mg / kg telesnej hmotnosti.

Pri liečbe septického šoku zahŕňa okrem vyššie uvedených smerov aj podporu funkcií vitálnych orgánov a systémov.

[36], [37], [38], [39], [40], [41],

Rekondičná liečba neonatálnej sepsy

Restoračná terapia začína ako symptómy infekčnej toxikózy. Počas tohto obdobia sú deti mimoriadne citlivé na superinfekciu, riziko aktivácie črevnej mikroflóry a rozvoj intenzívnej dysbiózy je vysoké. V tejto súvislosti sa veľa pozornosti venuje správnosti hygienického režimu a racionálnosti kŕmenia dieťaťa.

V období rekonvalescencie je vhodné usporiadať spoločné dieťa zostať s matkou, izolovať ho od ostatných pacientov oddelenia a zabezpečiť prísne dodržiavanie hygienických režime, korekcia črevnej biosféru vymenovanie protiplesňové prípravky (v prípade potreby) a umožňuje dojčenie. Je vhodné vykonávať metabolickej terapie zamerané na obnovenie oxidáciu intracelulárnych procesov, udržiavanie zaostrenie anabolický metabolizmus. Pre tento účel používajú vitamín komplexy, esenciálne aminokyseliny, enzýmy.

Ak sapsa novorodencov sprevádza závažné poškodenie imunity, potvrdené laboratórnymi testami, je indikovaná imunoterapia. V období zotavenia sa môže v závislosti od povahy imunitných porúch predpísať lykopid, azoxim, interferóny. Zvláštna pozornosť sa venuje obnoveniu funkčnej činnosti jednotlivých orgánov a systémov.