Chronické srdcové zlyhanie v tehotenstve

Podľa definície Svetovej zdravotníckej organizácie (SZO) je srdcové zlyhanie v tehotenstve neschopnosťou srdca dodávať krvi telesným tkanivám v súlade s potrebami metabolizmu v pokoji a / alebo s miernym fyzickým námahom. Hlavnými prejavmi srdcového zlyhania sú zníženie tolerancie fyzickej aktivity a oneskorenie tela tekutiny.

Srdcové zlyhanie (HF), - pravidelné a najzávažnejšie komplikácií rôznych ochorení kardiovaskulárneho systému (vrodené a získané ochorenia srdca, ischemická choroba srdca, akútna myokarditída a kardiomyopatiou, endokarditída, hypertenzia, srdcové arytmie a vedenie).

V srdci nástup a progresia srdcového zlyhania pri tehotenstve sú dve vzájomne súvisiace patofyziologický mechanizmus - remodelácia srdca (ktorá je definovaná sada zmien v tvare a veľkosti dutiny a komory hmoty, rovnako ako štruktúra, ultraštruktúra a infarktu metabolizmus) a aktiváciu neurohormonálne systémov a, predovšetkým, sympatoadrenal (CAC), renín-angiotenzín (RAS), endotelín a vazopresín.

Tehotenstvo podporuje rozvoj a progresiu zlyhania srdca v dôsledku podstatných zmien hemodynamiky (BCC zvýšenie srdcovej frekvencie, celkový periférny odpor, vzhľad prídavného placentárnu obehu), zrýchlenie metabolizmu, výrazným endokrinné a neurohumorálními smien. Najčastejšie dochádza k nástupu a rastu srdcového zlyhania v období 26-32 týždňov. Tehotenstva, to znamená počas obdobia maximálneho hemodynamického zaťaženia a tiež v období popôrodenia.

[1], [2], [3], [4]

Symptómy srdcového zlyhania v tehotenstve

Klinické príznaky srdcového zlyhania v tehotenstve sú rôzne, vrátane príznakov, ktoré naznačujú pokles tolerancie cvičenia a zadržiavanie tekutín v tele. O stagnácii v malom kruhu krvného obehu je indikovaná dýchavičnosť, akrocyanóza, srdcová astma; vo veľkom kruhu - zvýšenie pečene, opuch a pulzácia krčných žíl, ascites, edém, noktúria.

Akútne kongestívne zlyhanie srdca - pľúcny edém

Akútne zlyhanie srdca počas tehotenstva je vážnou hrozbou pre život tehotnej ženy a matky pri pôrode. Najčastejšie sa vyvíja podľa typu poruchy ľavej komory - srdcovej astmy alebo pľúcneho edému.

Pľúcny edém je akútne zvýšenie hydratácie pľúc v dôsledku prenikania tekutiny z kapilár do intersticiálneho tkaniva a alveol, čo vedie k narušeniu ich vetrania.

Patofyziologické mechanizmy vývoja pľúcneho edému sú:

• nahromadenie hydrostatického tlaku v pľúcnych kapilárach;
• znížený onkotický krvný tlak;
• zvýšená permeabilita alveolárno-kapilárnych membrán;
• porušenie lymfatickej drenáže pľúcneho tkaniva.

Podľa prvého mechanizmu sa vyvinie kardiogénny pľúcny edém (to znamená pravé srdcové zlyhanie v ľavej časti), ďalšie tri sú charakteristické pre nekardiogénny pľúcny edém.

Tehotenstvo u žien významne zvyšuje riziko pľúcneho edému, ktorý je vzhľadom k zvláštnosti hemodynamiku (významné zvýšenie CBV) a neuro-humorálnej mechanizmy regulácie, sklon k zadržiavaniu tekutín a sodíka, dysfunkcia bunkových membrán, konštantný emocionálny stres, relatívna Hypoproteinémia, čo vedie k poklesu onkotického krvný tlak a nedostatočný odtok lymfy spojený s mechanickými faktormi, najmä s vysokou stálosťou membrány.

Kardiogénny pľúcny edém - najčastejší variant v dôsledku akútneho zlyhania ľavého srdca, vyskytujúce sa v rôznych srdcových abnormalít, získané a vrodené srdcové chyby, akútna myokarditída, kardiomyopatia, macrofocal cardiosclerosis, hypertenzie a atď. Vo väčšine tehotné pľúcny edém vyvíja mitrálnej. Stenóza, ktorej hlavným patogenetickým faktorom je hypervolémia.

Existujú štyri fázy vývoja pľúcneho edému:

• Stavím sa - je tu len peribronchiálny edém;
• II fáza - tekutina sa nahromadzuje v medzivýstupňových septach;
• II (fáza - kvapalina pláva do alveol.
• IV (konečná) fáza - objem intersticiálnej tekutiny sa zvyšuje o viac ako 30% počiatočnej hladiny a objavuje sa vo veľkých prieduškách a priedušnici.

V súlade s týmito štádiami sa diagnostikuje intersticiálna (klinicky manifestovaná srdcová astma) a alveolárny edém pľúc. Rýchle a masívne opojenie tekutiny do alveolov vedie k "bleskovému" pľúcnemu edému, ktorý je sprevádzaný zadusením a často končí smrťou. Etiológia odlišuje reumatickú a nereumatickú myokarditídu; tieto môžu byť infekčné - bakteriálne, vírusové, parazitické a iné choroby.

Non-reumatická myokarditída sú výsledkom priame alebo nepriame účinky na infekcie mechanizme alergie alebo autoimunity neinfekčné alebo infekčné faktor (lekárstva, srvátka, potravinárskych výrobkov, atď ..) Na myokardu.

Cardiosclerosis (miokardiofibroz) - je to konečná fáza rôznych srdcových chorôb: myokarditídy (myocarditic kardiosklerosis), ateroskleróza, koronárnej tepny (aterosklerotický kardio), infarkt myokardu (infarkt myokardu). Tehotné sa vyskytuje prevažne myocarditic kardio (miokardiofibroz).

Diagnóza myokarditída v tehotenstve upravené na základe klinických dát (dýchavičnosť, búšenie srdca, bolesť na hrudníku, obmedzenie fyzickej aktivity, arytmií, rozpoznávajú CH), elektro a echokardiografické štúdie.

Indikácie pre potrat sú:

• akútna myokarditída;
• kardiálna skleróza s vážnymi poruchami rytmu;
• Štádiá CH IIA a vyššie;
• III-IV FK;
• príznaky koronárnej patológie.

Vytesnenie terapeutických opatrení myokarditída: prispôsobenie ohnísk chronických infekcií, NSAID, antibiotiká, steroidy (bez vplyvu na NSAID), znecitlivujúce činidlá, metabolické vplyv liekov, beta-blokátory.

[5], [6], [7]

Klasifikácia srdcového zlyhania v tehotenstve

Klasifikácia srdcového zlyhania v tehotenstve, schválená VI Národným kongresom kardiológov Ukrajiny (2000), zahŕňa definíciu klinickej fázy, funkčnú triedu a možnosť.

Klinické štádia srdcového zlyhania (zodpovedá štádiu chronického obehového zlyhania podľa klasifikácie ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - latentný alebo počiatočný;
• CH II - vyjadrené (rozdelené na IIA - začiatok dlhého štádia a IIB - koniec tejto fázy);
• CH III - konečný, dystrofický.

Štádium srdcového zlyhania počas tehotenstva odráža štádium klinického vývoja tohto procesu, zatiaľ čo funkčná trieda pacienta je dynamická charakteristika, ktorá sa môže zmeniť pod vplyvom liečby.

Podľa kritérií NYHA sa rozlišujú štyri funkčné triedy (FC) pacienta:

• I FC - pacient so srdcovým ochorením trpí zvyčajnou fyzickou námahou bez dyspnoe, unavený z pozostatkov alebo palpitácie;
• II FK - pacient s miernym obmedzením telesnej aktivity, pri ktorom sa pri vykonávaní normálnej telesnej námahy pozoruje dýchavičnosť, únava, palpitácia;
• III FC - existuje výrazné obmedzenie fyzickej aktivity, nie sú žiadne sťažnosti v pokoji, ale aj s menšou fyzickou námahou, dýchavičnosťou, únavou, palpitáciami;
• IV FC - na akejkoľvek úrovni fyzickej aktivity a v kľude, tieto subjektívne symptómy sa vyskytujú.

Väčšina tehotných žien so srdcovou patológiou patrí I a II FK, menej ako 20% pacientov - III a IV FC.

Varianty srdcového zlyhania: so systolickou dysfunkciou - systolickým srdcovým zlyhaním (ejekčná frakcia, PV <40%) so zachovanou systolickou funkciou - diastolickou CH (PV> 40%).

[8], [9], [10], [11], [12],

Diagnóza srdcového zlyhania v tehotenstve

Diagnóza srdcového zlyhania v priebehu tehotenstva je založený na klinických príznakov, metódy údaje prieskum nástroj objektivizovať dysfunkcii myokardu a remodelácia srdca (echokardiografia s Doppler, EKG a RTG), ako aj pozitívne výsledky liečby zameranej na odstránenie obehových porúch.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Doručenie tehotných žien so srdcovým zlyhaním

S CH IIA predchádzajúcom kroku, III a IV FC, bez ohľadu na povahu ochorenia srdca, vyžaduje jemný spôsob doručenia: nekomplikovaných prípadoch - pokusy odstavenej chirurgicky pinzetou a za nepriaznivých pôrodníckej situácie (zadku hlavne úzke panva) - doručenie cisárskym rezom.

Vo fáze CH IIB a CH III je ukončenie laktácie povinné, pričom CH IIA zvyčajne vylučuje nočné podávanie.

[19], [20]

Liečba srdcového zlyhania v tehotenstve

Liečba chronického srdcového zlyhania u tehotných žien poskytuje:

• obmedzenie zaťaženia: s CH IIA - polo-poštový režim a stredná fyzická aktivita ("komfortné" motorové režimy); s CH IIB a CH III - odpočinok a dýchacie cvičenia v posteli;
• liečba základnej choroby, ktorá spôsobila CH;
• diéta s obmedzeným príjmom tekutého a chloridu sodného (menej ako 3 g / deň pri I-II FC a menej ako 1,5 g / deň pri III-IV FC).

Liečebná terapia

V gravidite sú najčastejšie používané v srdcovej klinike na liečbu srdcového zlyhania inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín. Prípravky tejto skupiny spôsobujú retardáciu rastu plodu, kontrakcie končatín, deformáciu lebky a lýtnu, pľúcnu hypopláziu, hypo-mor a dokonca aj prenatálnu smrť. Okrem priamych negatívnych účinkov na plod vedú k spazmu ciev maternicovej placenty, čo ešte viac zhoršuje utrpenie plodu.

Aj blokátory receptorov angiotenzínu II sú počas tehotenstva kategoricky kontraindikované.

Na liečbu CHF u tehotných žien užívajte lieky rôznych skupín:

• diuretiká so zjavnými klinickými príznakmi zadržiavania tekutín v tele; liečivou látkou voľby je furosemid (40 mg / sug 2-3-krát týždenne);
• srdcové glykozidy (digoxín 0,25-0,50 mg / deň) sú predpísané pre tachysystolickú formu fibrilácie predsiení. CH IIA a nad štádiami, III-IV FC;
• periférne vazodilatancia sa používa v CH s príznakmi pľúcnej kongescie: molsidomín 3-8 mg trikrát denne (kontraindikovaný v I. Trimestri);
• Beta-blokátory sú predpísané pre všetkých pacientov s CHF FC II-IV, s minimálnu dávku, sa postupne zvyšuje až na cieľovú dávku týždenne: metoprolol alebo atenololom (s 6,25 až 50 mg), karvedilol (od 3,125 do 25 mg), bisoprolol ( 1,25-10 mg), nebivolol (od 1,25 do 10 mg). Pri vymenovaní beta-blokátory by mal byť vedomí toho, že zvyšujú tonus maternice a hrozbu prerušenie tehotenstva môže spôsobiť potrat; tiež znižujú uteroplacentárny prietok krvi. Jedným z preukázaných negatívnych účinkov beta-blokátorov v priebehu tehotenstva je retardácia rastu plodu. Vzhľadom k tomu, že beta-blokátory môžu spôsobiť bradykardiu a hypotenziu u novorodencov, prestať užívať im 48 hodín pred pôrodom;
• znamená normalizáciu myokardiálnej metabolizmus: Riboxinum (0,2 g, 3 krát denne), vitamíny, orotát draselný (0,25 g -0.5 3 x denne), trimetazidínu (20 mg 3 x denne).

Pri liečení kongestívneho srdcového zlyhania u tehotných pacientok s ľavej komory diastolického dysfunkcia sa používa verapamil, beta-blokátorov, je potrebné zlikvidovať (alebo veľmi obmedzené použitie) srdcových glykozidov, diuretiká, nitráty (označený systolický CH prevedenie).