Operácia na odstránenie žliaz v dospelosti a deťoch: klady a zápory

Ak často chorý bolesť v krku, po preskúmaní mandlí ORL lekár, vážení všetky "výhody" a "nevýhody", môže odporučiť chirurgicky vyriešiť tento problém a vykonať odstránenie mandlí.

A hoci táto operácia, nazývaná lekárska tonzilektómia, sa teraz vykonáva menej často ako pred polstoročím, stále zostáva jedným z najčastejších chirurgických zákrokov, najmä odstránenie žliaz v deťoch. Napríklad v krajinách EÚ sa každoročne uskutočňuje približne 400 tisíc takýchto chirurgických zákrokov.

[1],

Indikácie postupu

Tonsils palatina je možné odstrániť z rôznych dôvodov. Najbežnejšia klinická otolaryngológia - recidivujúca bolesť v krku, spojená s častým  zápalom mandlí. A hlavné indikácie pre operáciu odstránenia mandlí zahŕňajú opakujúcu sa akútnu tonzilitídu (hnisavé boľavé hrdlá) a ich chronické formy.

Vzhľadom k tomu, veľkosť mandlí dosahuje svoje maximum vo veku troch až štyroch rokov a potom sa postupne ustupuje, odstránenie mandlí u detí je zvyčajne odložený o niekoľko rokov - v prípade, že frekvencia angíny u dieťaťa po dobu jedného roka a ich závažnosť nie sú kritické. A jeden alebo dva prípady, dokonca aj závažné, spravidla nie sú dostatočným základom operácie.

V súčasnej dobe sú kritériá postúpenie na odstránenie mandlí s angína (akútna rekurentná) uznal také čísla: nie menej ako sedem angíny v predchádzajúcom roku alebo najmenej päť akútny zápal mandlí ročne po dobu dvoch rokov. Alebo - tri alebo viac prípadov zápalu žliazok v roku počas troch rokov (nutne zaznamenané vo zdravotníckej dokumentácii pacienta). Aj v prospech priradenie prevádzkového ORL lekárov sklonu: angíny s vysokou teplotou (> 38,3 ° C), nárast na dolných lymfatických uzlinách a prítomnosť hnisavý výpotok v detekcii steru z beta-hemolytické streptokoky skupiny A.

Častejšie vykonáva odstránenie mandlí v Chronický zápal mandlí, zvlášť keď sa jedná o tzv dekompenzované forma: kde ani antibiotiká ani medzery mandle pranie (na odstránenie purulentná trubice) neposkytuje stabilný účinok, a je zachovaná v hltane alebo krbe Strept stafylokokové infekcie. Každý vie,  čo je nebezpečné angína, najmä časté hnisavý, teda - nie dať šancu bakteriálne toxíny šíri po celom tele a spôsobiť poškodenie buniek srdcového svalu, kĺbové tkanivá, cievne steny a obličky - stáva strategickým rozhodnutím odstránenie mandlí u dospelých a detí.

Obstrukčná nočná spánková apnoe, v prípade jej patofyziologického spojenia s hypertrofiou alebo hyperpláziou mandlí, je tiež jednou z najbežnejších indikácií na odstránenie palatinových mandlí.

Okrem toho, mandle odstránené, keď: významne zvyšuje ich veľkosť kvôli vápenatých usadenín soli v medzerách (alebo mandlí kamene tonzilollita), ktoré môžu spôsobiť, dysfágia (ťažkosti pri prehĺtaní); ak sa na mandlích alebo palatínach vytvorili veľké papilómy, fibrómy alebo cysty.

[2], [3], [4], [5]

Príprava

Príprava na túto operáciu spočíva v laboratórnych vyšetreniach krvi, ako aj vo všeobecnej terapeutickej (detskej - pediatrickej) vyšetrení av závere kardiológa po EKG.

Nevyhnutné analýzy odstránenia žliaz - krvný test všeobecného a klinického (hemogramu), hladiny krvných doštičiek, faktorov zrážania krvi (fibrinogén).

Aby sa zabránilo krvácaniu, podľa výsledkov analýzy týždeň pred odstránením tonzilov sa pacientom môžu predpísať prípravky vápnika alebo látky inhibujúce fibrinolýzu.

[6], [7]

Technika odstránenie žliaz

Tradičná technika tejto operácie, ako aj chirurgický nástroj používaný na odstránenie žliaz, sú podrobne popísané v materiáli -  Chirurgia na odstránenie mandlí (tonzilektómia)

Čas trvania operácie je v priemere pol hodiny, ale trvá oveľa odstránenie žliaz v každom jednotlivom prípade závisí od použitej metódy, pretože okrem klasickej metódy v ORL použiť viac technologicky pokročilé metódy na odstránenie mandlí.

Rovnako ako v mnohých iných oblastiach chirurgia môže byť použitý ultrazvukový chirurgický nástroj (tzv ultrazvukový skalpel) pre simultánne pitva a koagulácia tkaniva prostredníctvom vibrácií svojich molekúl na ultrazvukové frekvenciu (55 kHz), generujúce teplo (t≤ + 100 ° C). Vykonajte takéto odstránenie žliaz za celkovej anestézie.

Pozitívnym momentom odstránenia žliaz vysokofrekvenčnou bipolárnou elektrokoaguláciou je minimálne krvácanie kvôli súčasnej kauterizácii krvných ciev. Táto metóda odstraňuje žľazy pri lokálnej anestézii (injekcie anestetika do paratonsilárnych oblastí). Avšak vysoká teplota vytvorená v manipulačnej zóne môže viesť k tepelnému poškodeniu okolitých tonsilových tkanív, čo spôsobuje veľké nepohodlie u pacientov v pooperačnom období.

Sťahovacie žľazy zvarením TWT (tepelná zváracie mandlí) - za použitia teplotu 300 ° C (pri ktorej je zovretý s kliešte tonzíl sublimuje) a tlaku (pre súčasné zrážanie krvných ciev). V tomto prípade sú okolité tkanivové žľazy vyhrievané iba o 2-3 stupne nad normálnou telesnou teplotou. Ako dokazujú recenzia pacientov, pooperačná bolesť je prijateľná a môžete prejsť na normálnu diétu dosť rýchlo.

Alebo kryoablace kriotonzillektomiya - odstránenie dusíka mandle (v kvapalnom stave s t <-190 ° C), ktorý sa privádza do a odstránený tkaniva kryosondou zamrzne im nekrózy stave.

Odstránenie žliaz pomocou laserovej ablácie pomocou lekárskych laseri rôznych modifikácií (zvyčajne oxidu uhličitého) - sa považuje za účinný a bezpečný postup, ktorého trvanie je v priemere 25 minút; sa vykonáva pri lokálnej anestézii. Je však často potrebné ju zopakovať a bolesť po ablácii laserom môže byť intenzívnejšia ako iné metódy. Pretože tento postup vyžaduje úplnú nehybnosť pacienta, tento spôsob odstraňovania žliaz nie je vhodný pre malé deti.

Metóda studenej plazmy - odstránenie žliaz cobblomerom - sa vykonáva iba v celkovej anestézii. Táto technológia spočíva v prechode rádiofrekvenčnej energie izotonickým roztokom chloridu sodného (fyziologický roztok), ktorý vytvára plazmové pole schopné ničiť molekulárne väzby tkanív bez zvýšenia teploty nad +60 až 70 ° C. Tento faktor umožňuje minimalizovať alebo dokonca zabrániť poškodeniu okolitého zdravého tkaniva. Technológia COBLATION podľa lekárov znižuje bolesť a opuch po operácii a je charakterizovaná nižším výskytom intraoperačného alebo oneskoreného krvácania, ako aj sekundárnych infekcií.

A konečne, vykonávané v rámci lokálnej anestézii monopolárnu rádiofrekvenčná ablácii tepelne alebo pomocou rádiových vĺn odstránenie žliaz, v skutočnosti, že sa odporúča, a používa pre zníženie veľkosti hypertrofických mandlí - na úkor tvorby jazvy tkaniva v žľazy v mieste diaľkového lymfoidné.

Kontraindikácie postupu

Chirurgia na odstránenie žliaz je kontraindikovaná:

• hemofília, leukémia, trombocytopénia a / alebo agranulocytóza, perniciózna anémia;
• akútne formy kardiovaskulárnej, pľúcnej alebo hepatickej insuficiencie;
• tyreotoxykóza;
• diabetes mellitus tretieho stupňa;
• aktívnu formu tuberkulózy;
• akútne infekcie rôznej etiológie a lokalizácie, ako aj exacerbácia chronických ochorení;
• vážne duševné poruchy;
• onkologické ochorenia.

Neodstraňujte žľazy počas tehotenstva. Relatívnou kontraindikáciou je vek detí do piatich rokov.

[8], [9], [10], [11]

Dôsledky po postupe

Existujú určité riziká pre túto operáciu a dôsledky po postupe.

Vzhľadom na výhody a nevýhody odstraňovania žliaz, otolaryngológovia na prvom mieste poukazujú na skutočný prínos operácie - zbavenie sa zdroja infekcie v krku a súvisiacej tonzilitídy a tým aj odstránenie bolesti.

Vskutku, angína po odstránení mandlí už nie je starosti, ale život po odstránení mandlí môže dať nepríjemným "prekvapenie": nahradiť angína môže prísť zápal sliznice epitelu hltanu -  krku. Podľa fínskych otolaryngológov, ktorí tento problém študovali, 17% pacientov zaznamenalo šesť alebo viac epizód akútnej faryngitídy do jedného roka po odstránení žliaz.

Podľa odborníkov na American Academy of ORL, výhody u pacientov po chirurgickom výkone zažiť len 12-15 mesiacov: priemerný počet epizód bolesti klesá krku, a teda k zníženiu počtu návštev u lekára a množstvo analgetík a antibiotík. Neexistuje však dostatok klinicky platných dôkazov na potvrdenie dlhodobých prínosov tonzilektómie.

Avšak, ako bolo uvedené vyššie, mandle sa môžu odstrániť nielen z dôvodu pretrvávajúcej angíny, ale aj pri liečení spánkovej apnoe. A v tomto prípade je táto operácia zrejmé, najmä u mladých mužov s nadváhou.

Podľa mnohých odborníkov by najväčšou nevýhodou mal byť považovaný za možný oslabujúci účinok odstránenia žliaz z imunity. Ako aktívny imunologické telo poschodová mandle (spolu s ďalšími nosohltana mandle) zahŕňa kruhový limfoepitelialnogo Heinrich Wilhelm Gottfried von Waldeyer-Hartz, chráni organizmus proti vniknutiu bakteriálne a vírusové infekcie cez sliznice dýchacích ciest a gastrointestinálneho traktu. Bunka lymfoepiteliální tkaniva žliaz produkované T a B lymfocytov, imunomodulačných cytokínov, imunoglobulínov (IgA).

Avšak protiargumenty oponentov z tohto hľadiska nie sú bez logiky, pretože odstránia mandle, ktoré kvôli relapse infekcie a zápalu už nie sú schopné vykonávať ochrannú funkciu. Diskusie o tejto otázke pokračujú.

Komplikácie po postupe

Krvná zásoba palatinových mandlí je zabezpečená tonzilárnymi ramenami viacerých artérií, preto krvácanie po odstránení žliaz môže byť pomerne intenzívne. A to je jedna z kľúčových komplikácií tohto postupu. Okrem toho môže dôjsť k zvýšenému krvácaniu okamžite po operácii a po 7-12 dňoch (zaznamenané u približne 2-3% pacientov) - ak sa škrabka na povrchu rany predčasne spadne. V niektorých prípadoch sa otvorí skutočné krvácanie a zastaví, čo môže vyžadovať chirurgický zákrok.

Komplikácie po zákroku - opuch sliznice v krku a silná bolesť po odstránení žliaz - sa vyskytujú pri akejkoľvek metóde tonzilektómie: najmodernejšie chirurgické technológie jednoducho znižujú svoju intenzitu a skracujú dĺžku trvania. Zvyčajne hrdlo bolesť po odstránení žľazy počas celej doby tvorby chrasty (až dva týždne alebo trochu dlhšie); Bolesť prechádza, keď škraba opustí. Odstránenie žliaz v deťoch môže spôsobiť pooperačnú bolesť v ušiach a to je ožarovanie bolesti z hltanu spojené s anatomickými znakmi nosohltanu v detstve.

Po odstránení žliaz je potrebné predpísať bolesti (najčastejšie - paracetamol); Použitie NSAID by sa malo vyhnúť, pretože dlhodobé užívanie alebo prekračovanie dávky nesteroidných protizápalových liekov znižuje hladinu krvných doštičiek.

Teplota v podzemnom priestore nespôsobuje strach, pretože lekári to považujú za znak aktivácie imunity a začiatok pooperačnej obnovy. Avšak v prípade, po odstránení teploty mandle stúpne nad + 38,5 ° C, to je zlé znamenie: najväčšou pravdepodobnosťou intenzívnejší sekundárna bakteriálna infekcia, ktorá môže spôsobiť zápal regionálnych lymfatických uzlín, hltanu absces po odstránení mandlí a dokonca septikémia. To je, keď je potrebné systémová (injekčné) antibiotiká po odstránení mandlí (často menovaných cefalosporíny tretej generácie a kombinované penicilíny).

Pri silnej slabosti, suchosti v ústach, bolesti hlavy a súčasnom znížení počtu močení dokazujú lekári dehydratáciu tela pacienta, čo sa jednoducho vysvetľuje obmedzením príjmu tekutín v dôsledku bolesti pri prehĺtaní.

Zápach z úst je tonzilektómia - zápach z úst po odstránení žliaz - spojené s nekrózou zvyšky poškodeného tkaniva u rán pokrytých belavú vláknité fólie, ktorú od krvnej zrazeniny tvorené chrastavitosti (počas približne 12 dní). Okrem toho, zatiaľ čo tam je uzdravenie problematické kompletnú ústnu hygienu, takže lekári odporúčajú, aby vypláchnuť ústa (nie krku!) Se slanou vodou.

Na vyšetrenie krku, niektorí operovaných pacientov (najmä u detí imunokompromitovaným), lekári môžu detekovať na povrchu rany a sliznicu ústnej dutiny lacný plaku po odstránení mandlí - symptóm kandidóza. Samozrejme, prítomnosť fungálnej infekcie komplikuje stav pacientov v pooperačnom období a núti používanie fungicídnych liekov.

Zoznam novšieho a vzácna komplikácie orofaryngeálnou označený zrastov po odstránení žľazy, ktoré môžu nastať medzi koreňa jazyka a palatinálne oblasti klenby adhézie jaziev v mieste chirurgickej rany. Tvorba adhézií vytvára problémy s prehĺtaním a artikuláciou.

Recenzie niektorých dospelých pacientov obsahujú sťažnosti, že hlas sa po odstránení žliaz mení. V skutočnosti tonzilektomii môže ovplyvniť hlas, a je preukázané v niekoľkých štúdiách potvrdili skutočnosť, že zvýšenie veľkosti orofaryngu po tejto operácii a niektoré zmeny rezonančnej charakteristika hlasového traktu. Je zistené, že niektorí ľudia majú zvýšenú frekvenciu zvuku (formantov) v rozmedzí do 2 kHz a zosilnenie zvukového záznamu vo frekvenčnom rozsahu približne 4 kHz. Preto sa môže zmenit 'tón hlasu.

[12], [13]

Starajte sa o postup

Skoré pooperačné obdobie vyžaduje lekársky dohľad nad stavom pacientov, aby nedošlo k vynechaniu vývoja krvácania, ktorého riziko je podľa klinickej štatistiky približne 1,5-2%.

Po operácii pacient mal ležať na boku, výtok z rany nemôže prehĺtať (potrebujú pľuvanie). Keď môžete piť po odstránení krčných mandlí, lekár rozhodne po prehliadke rany v hrdle a stanovenie množstva krvi v ich výlučkov. Je pravidlom, že v prvých piatich alebo šiestich hodín, pacient je zakázané nehovorí, ale tiež ako niečo prehĺtať: napätie hlasiviek a prehĺtanie Pohyb napäté svaly hrtana a zníženie sa týka krvných ciev, čo vytvára predpoklady pre krvácanie.

Rehabilitácia a zotavenie po procedúre na odstránenie palatinových mandlí môže trvať mesiac a ešte viac: tu hrá úlohu a spôsob odstraňovania žliaz a individuálnych charakteristík pacientov. Ale nemocnica po odstránení žliaz je lekárovi 14 dní.

Bolestivé pocity v krku narúšajú približne dva týždne po operácii. Aby nedošlo k ďalšiemu poškodeniu pooperačných rán, strava sa pozoruje 7 až 10 dní po odstránení žliaz, čo zahŕňa použitie horúcich homogenizovaných potravín.

Čo treba jesť po odstránení žliaz? Môžete jesť kvapalnú rozdrobenú kašu, zeleninové a ovocné pyré, bujóny, polievky, zemiaky, atď. Môžete jesť peny a zmrzlinu po odstránení žľazy; môžete po odstránení žľazy piť želé, džúsy, kompóty, mlieko, fermentované mlieko a jogurt. Tiež by ste mali piť dostatok vody na udržanie normálnej homeostázy tela.

Čo sa nedá urobiť po odstránení žliaz? Nejedzte horké jedlo, pite horúci čaj a iné horúce nápoje. Pod absolútnym zákazom, akútny, korenistý, kyslý a samozrejme alkohol po odstránení žliaz. Až do úplného hojenia pooperačných rán je zakázaná zvýšená fyzická aktivita (akákoľvek športová príprava, hodiny v telocvični); Nemôžete si vziať horúcu sprchu alebo kúpeľ, kúpať sa vo vani, opaľovať sa na pláži. A pravdepodobne si sami myslíte, že lekári odpovedia na otázku - môžem fajčiť po odstránení žliaz?

Vo všeobecnosti, ak máte často bolesť v krku, nezabudnite: tento problém môžete vyriešiť. A vo väčšine prípadov môže život po odstránení žliaz byť zdravší - bez obťažujúcej bolesti v krku a mnohých ďalších negatívnych účinkov chronickej tonzilitídy.

[14], [15],

Chirurgické chyby pri odstraňovaní žľazy

Vážne komplikácie sú plné lekárskych chýb pri odstraňovaní žliaz, z ktorých bohužiaľ nikto nie je imúnny.

Najskôr ide o operatívne popáleniny počas vysokofrekvenčnej elektrokoagulácie, laserovej ablácie a iných elektrochirurgických procedúr, ako aj dentoalveolárnych poranení.

Hypersalivácia (zvýšená slinenie) sa pozoruje pri dotyku dolnej submandibulárnej slinnej žľazy umiestnenej v blízkosti žľazy.

Palatinové mandle sú inervované vetvami maxilárneho nervu a glossofaryngeálneho nervu. Vzhľadom k poškodeniu čeľustnej odboru - v dôsledku resekcie nadmerného tkaniva počas odstránenie žľazy - priechod nervových impulzov v oblasti čeľustného kĺbu môže byť znížená, čo spôsobuje problémy s hryzením a otvárania-zatváranie úst.

Glossopharyngeal nerv nervuje zadnú tretinu jazyka, čo poskytuje najmä pocity chuti, a ak je tento nerv poškodený, pocit chuti klesá alebo sa stratil.

Inervácia mäkkého podnebia je spôsobená vetvami faryngálneho plexu, s poškodením, pri ktorom je zdvíhanie mäkkého podnebia s vývojom jeho parciálnej pary obmedzené. V dôsledku toho sa u pacientov pozoruje nazofaryngeálna regurgitácia - opačný priebeh obsahu pažeráka do nosohltanu.

Môže nastať obnovenie rastu tkanív žliaz, ak počas chirurgického zákroku chirurg nesprávne alebo neúmyselne odstránil mandle úplne.