Absces sleziny

Vznik zapuzdrenej dutiny v slezinovom parenchýme vyplnenej hnisavým exsudátom je definovaný ako absces sleziny (z lat. Abscessus – pustula, absces).

Epidemiológia

Absces sleziny je zriedkavé ochorenie (jeho výskyt sa pohybuje od 0,2 % do 0,07 %); asi 70 % prípadov sa vyvinie u pacientov so sprievodnými infekciami; pri infekčnej endokarditíde u menej ako 2 % pacientov.[1]

Polymikrobiálne abscesy predstavujú viac ako 50 % prípadov a plesňové abscesy predstavujú 7 % až 25 % prípadov.

U dospelých sú asi dve tretiny abscesov sleziny solitárne (jednokomorové) a jedna tretina mnohopočetných (viackomorových).

Príčiny Absces sleziny

Absces sleziny , periférneho orgánu imunitného systému a extramedulárnej hematopoézy, vzniká v dôsledku zápalu jej tkanív, ktorého príčiny môžu byť:

• prítomnosť baktérií v krvi - bakteriémia (spôsobená chronickými infekciami rôznych systémov a orgánov, vrátane močových ciest a gastrointestinálneho traktu);
• Septický (infekčný) infarkt sleziny s porušením jej krvného zásobenia, čo vedie k ischémii (hladovaniu kyslíkom) časti tkanív a ich nekróze;
• parazitárna infekcia sleziny - s infekciou a hnisaním echinokokovej cysty sleziny (vzniknutej infekciou parazitom pásomnice Echinococcus granulosus);
• subakútna infekčná endokarditída strepto- alebo stafylokokového pôvodu (absces je komplikáciou takmer u 5 % pacientov s bakteriálnym zápalom vnútornej výstelky srdca);
• brušný týfus spôsobený baktériou Salmonella typhi;
• Systémové zoonotické infekčné ochorenie spôsobené gramnegatívnymi bacilami z čeľade Brucellaceae - brucelóza ;
• šírenie infekcie zo susedných brušných orgánov, napríklad zo zapáleného pankreasu pri akútnej pankreatitíde (etiologicky spojená s bakteriálnou infekciou alebo inváziou parazitov) alebo zápale pankreatickej peritoneálnej membrány s postihnutím slezinovej brány.

Absces sleziny môže byť polymikrobiálny aj plesňový, spôsobený druhmi Candida (najčastejšie Candida albicans).[2]

Rizikové faktory

Faktory, ktoré zvyšujú riziko abscesov sleziny, sú tupá trauma sleziny; diabetes mellitus a extrapulmonárne formy tuberkulózy; [3] autoimunitná hemolytická anémia a také chronické hemoglobinopatie ako kosáčikovitá anémia (so štrukturálnymi zmenami v červených krvinkách); oslabenie imunity - imunosupresia [4](vrátane HIV); Feltyho syndróm (forma reumatoidnej artritídy); amyloidóza ; neoplazmy a cytostatická chemoterapia rakoviny; užívanie steroidov; intravenózne lieky.[5]

Patogenézy

Akýkoľvek absces by sa mal považovať za obrannú reakciu tkaniva, aby sa zabránilo šíreniu infekcie.

Infekcie zapojené do tvorby abscesu sleziny zahŕňajú: Gram-pozitívny β-hemolytický Streptococcus pyogenes; Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa (modrý bacil); Escherichia coli (Escherichia coli); Salmonella (salmonella) z čeľade Enterobacteriaceae; [6]Enterococcus spp; Klebsiella spp; [7]Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides.[8]

Mikroorganizmy pomocou svojich enzýmov ničia bunky a spúšťajú kaskádu oxidačných procesov, čo vedie k sekrécii a uvoľňovaniu prozápalových cytokínov. Zápalová reakcia vyvolaná cytokínmi vedie k zvýšeniu regionálneho prekrvenia a vaskulárnej endoteliálnej permeability, náboru veľkého počtu leukocytov do infikovanej oblasti a aktivácii tkanivových imunitných buniek - mononukleárnych fagocytov (makrofágov).

V dôsledku zápalového procesu vzniká hnisavý exsudát pozostávajúci z tekutej časti krvi bez formačných prvkov - plazmy, aktívnych a mŕtvych neutrofilných granulocytov (ničiace baktérie leukocyty-neutrofily), plazmatického proteínu fibrinogénu a zvyškov neživotaschopných bunky parenchýmu sleziny, ktoré prešli nekrózou.

V tomto prípade je hnis uzavretý v kapsule, ktorá je tvorená susednými zdravými bunkami, aby lokalizovala infekciu a čo najviac obmedzila jej šírenie.

Zvláštnosť patofyziologického mechanizmu vzniku abscesu sleziny pri hematogénnom šírení bakteriálnej infekcie odborníci považujú za počiatočné funkcie jej červenej buničiny (ktorá tvorí asi 80% parenchýmu) - filtráciu krvi od antigénov, mikroorganizmov a defektných alebo vyčerpaných erytrocytov. Červená pulpa sleziny je navyše rezervoárom pre biele krvinky, krvné doštičky a monocyty. A v slezine populácia monocytov (z ktorých sa tvoria makrofágy) prevyšuje ich celkový počet v cirkulujúcej krvi. Preto sa monocyty v červenej buničine veľmi rýchlo mobilizujú, aby sa vyrovnali s infekciou.

Príznaky Absces sleziny

Prvými príznakmi abscesu sleziny sú febrilná horúčka (s telesnou teplotou do +38-39 ° C) a zvyšujúca sa celková slabosť.

Klinický obraz dopĺňa bolesť v ľavej subkostálnej a rebro-vertebrálnej oblasti (ktorá sa zvyšuje s dýchaním). Pri palpácii ľavého horného kvadrantu brušnej dutiny sa spustí svalová ochrana (svalové napätie) a prekrývajúce sa mäkké tkanivá sú edematózne.[9]

Komplikácie a následky

Absces sleziny dáva komplikácie vo forme: akumulácie vzduchu v pleurálnej dutine (pneumotorax); ľavostranný pleurálny výpotok ; kolaps pľúcneho tkaniva (atelektáza); tvorba subdiafragmatického abscesu alebo pankreatickej fistuly; perforácia žalúdka alebo tenkého čreva.

Následkom spontánneho prasknutia puzdra abscesu je vstup hnisavého exsudátu do brušnej dutiny so vznikom zápalu pobrušnice .

Diagnostika Absces sleziny

Diagnóza abscesu sleziny sa považuje za klinickú výzvu a kľúčovú úlohu zohráva inštrumentálna diagnostika – zobrazovanie pomocou ultrazvuku sleziny a/alebo počítačovej tomografie a röntgen hrudníka.[10]

Absces sleziny na ultrazvuku zvyčajne preukazuje hypoechogénnu oblasť alebo anechogénnu oblasť (to znamená s neprítomnou echogenicitou) a zväčšenie orgánu. [11],[12]

Spoľahlivejšou metódou je počítačová tomografia (CT) brušnej dutiny, ktorej senzitivita pri diagnostike slezinného abscesu je 94 – 95 %. Absces sleziny na CT vyzerá ako hypodenzná (nízka hustota) zóna, ktorá zodpovedá dutine vyplnenej hnisom v orgánovom parenchýme.

Potrebné sú všeobecné a biochemické krvné testy, analýza zápalových markerov (COE, C-reaktívny proteín), bakteriologická hemokultúra, Coombsov test (na antierytrocytárne protilátky v krvi) atď.

Diferenciálna diagnostika musí brať do úvahy rôznorodosť bakteriálnej infekcie a tiež rozlišovať medzi ďalšími stavmi, ktoré môžu napodobňovať absces: infarkt sleziny, hematóm, lymfangióm a lymfogranulomatózu sleziny.[13]

Liečba Absces sleziny

Všetci pacienti s abscesom sleziny vyžadujú hospitalizáciu. Liečba sa uskutočňuje vysokými dávkami parenterálnych širokospektrálnych antibiotík (Vancomycin, Ceftriaxone a pod.) a transdermálnym odsatím hnisu pod ultrazvukovou kontrolou (ak je absces jedno- alebo dvojkomorový, s dostatočne hrubou stenou) alebo otvoreným (abdominálnym intraperitoneálna) drenáž hnisavého exsudátu. [14]Viac podrobností viď. - Liečba abscesu antibiotikami

Pacienti s plesňovými abscesmi sú liečení antimykotickými liekmi (Amfotericín B) a glukokortikoidmi (kortikosteroidmi).

Ak nie je odpoveď na antibiotiká s drenážou, metódou poslednej voľby je chirurgická liečba – splenektómia (odstránenie sleziny), ktorú je možné u mnohých pacientov vykonať laparoskopicky.[15]

Okrem toho by sa terapia mala zamerať na základnú príčinu abscesu, ako je bakteriálna endokarditída.

Prevencia

Úplne sa vyhnúť vzniku abscesu sleziny nie je možné, ale - na zníženie jeho pravdepodobnosti - je potrebné včas identifikovať a liečiť všetky infekčné choroby, ako aj posilniť imunitný systém.

Predpoveď

Nezistený a neliečený absces sleziny je takmer vždy smrteľný; úmrtnosť je vysoká (viac ako 70 % prípadov) a mení sa v závislosti od typu abscesu a imunitného stavu pacienta. Ale pri vhodnej liečbe úmrtnosť nepresahuje 1-1,5%.[16]