Porucha metabolizmu fruktózy (fruktozúria) u detí: príznaky, diagnostika, liečba

Kód ICD-10

• E74.1 Porušenie metabolizmu fruktózy.
• Poruchy pyruvátu a glukoneogenézy.

Epidemiológia

Fruktozúria: frekvencia homozygotov je 1 na 130 000.

Hereditná intolerancia na fruktózu: výskyt tejto choroby v Anglicku je 1 až 18 000 av Nemecku 1 až 29 600 živonarodených.

Nedostatok fruktózy 1.6-bisfosfatázy: vzácna dedičná metabolická porucha.

Klasifikácia

Tri triedy dedičných porúch metabolizmu fruktózy sú známe u ľudí. Fructosuria (zlyhanie fruktokinázy) - asymptomatické stav súvisiaci s vysokým obsahom fruktózy v moči: hereditárna intolerancia fruktózy (nedostatok aldolázy B) a nedostatku fruktóza-1,6-bisfosfatázy, ktorý sa vzťahuje aj k poruchám v glukoneogenézu.

Príčiny fruktózy

Fruktozúria sa zdedí autozomálnym recesívnym typom. Gén ketohexokinázy (KNK) je mapovaný na chromozóme 2p23.3-23.2.

Dedičná intolerancia voči fruktóze

Autozomálne recesívne ochorenie spôsobené mutáciami génu aldolázy B. Gén aldolázy B (ALDOB) je mapovaný na chromozóme 9q22.3. Okolo 30 rôznych mutácií je opísaných, najbežnejšie sú missense mutácie A150P, A175D a N335K, ktoré spolu tvoria približne 80% mutantných alel; medzi ruskými pacientmi - viac ako 90%.

Nedostatok fruktózy-1,6-bisfosfatázy

Autozomálne recesívne ochorenie spôsobené mutáciami génu fruktózy-1,6-bisfosfatázy. Gén fruktózy-1,6-bisfosfatázy (FBP1) je mapovaný na chromozóme 9q22.2-q22.3. Bolo opísaných viac ako 20 rôznych mutácií. Mutácia c.961insG sa vyskytuje s vysokou frekvenciou v Japonsku (46% mutantných alel).

Patogenéza fruktosúrie

Fructosuria

10-20% neobmedzenej fruktózy sa vylučuje nezmenenou močom, väčšina z nich sa konvertuje na fruktózu-6-fosfát alternatívnou metabolickou cestou. Táto reakcia je katalyzovaná ketohexokinázou (fruktokinázou).

Dedičná intolerancia voči fruktóze

Ochorenie je spojená s nedostatkom druhého enzýmu, sa podieľajú na metabolizme fruktózy, - aldolázy B. Jeho defekt vedie k hromadeniu fruktóza-1-fosfátu. Ktorý inhibuje produkciu glukózy (glukoneogenézy a glykogenolýzy) a spôsobuje hypoglykémiu. Príjem fruktóza vedie k zvýšenej koncentrácii laktátu inhibujú renálnu tubulárnu sekréciu kyseliny močovej, čo vedie k hyperurikémia, obnovený Zníženie fosfátu vnutripechonoch-ných a urýchlené degradáciu adeninových nukleotidov.

Nedostatok fruktózy-1,6-bisfosfatázy

Nedostatok kľúčového enzýmu v glukoneogenézu porušuje tvorbu glukózy z prekurzorov, vrátane fruktózy, takže normálne hladina glukózy v krvnej plazme v tomto stave je závislá na priame vstup glukózy, galaktózy a zrútenie pečeňového glykogénu. Hypoglykémia v priebehu novorodeneckom období spojené s vysokým dopytom po glukoneogenézu, glykogén úrovne ako minimum novorodencov. Sekundárne biochemické zmeny: zvýšenie koncentrácie laktátu, pyruvátu, alanínu, a glycerol v krvi.

Symptómy fruktózy

Fruktozúria nemá žiadne klinické prejavy.

Dedičná intolerancia voči fruktóze

Prvé príznaky ochorenia sú spojené s príjmom veľkého množstva fruktózy, sacharózy alebo sorbitolu. Čím je dieťa mladšie a čím viac sa podáva fruktóza, tým závažnejšie sú klinické prejavy. Choroba môže začať s akútnou metabolickou dekompenzáciou a viesť k smrteľnému výsledku na pozadí akútnej hepatálnej a renálnej insuficiencie. V benígnejšom priebehu prvé príznaky choroby - apatia, letargia, ospalosť, nevoľnosť, vracanie, nadmerné potenie, niekedy hypoglykemická kóma. Počas tohto obdobia laboratórne indikátory indikujú akútne zlyhanie pečene a generalizovanú dysfunkciu renálneho tubulárneho systému. Ak nie je stanovená diagnóza a nie je predpísaná výživa, vyvíja sa chronické zlyhanie pečene, hepatomegália, žltačka, poruchy zrážanlivosti, edém. Hypoglykémia je nestabilná a pozoruje sa ihneď po užití fruktózy. Sú opísané mäkké formy ochorenia, ktoré sa prejavujú zvýšením veľkosti pečene a retardáciou rastu v školskom veku a u dospelých. Vzhľadom na skutočnosť, že pacienti netolerujú sladké potraviny, obmedzujú ich používanie sami o sebe, preto u pacientov s fruktózemiou sa prakticky nikdy nevyvíja kaz.

Nedostatok fruktózy-1,6-bisfosfatázy

Približne polovica pacientov prejavuje chorobu v prvých 5 dňoch života s hyperventilačným syndrómom a závažnou metabolickou acidózou v dôsledku zvýšenia laktátu a hypoglykémie. Smrť môže nastať v prvých dňoch života od apnoe na pozadí ťažkej metabolickej acidózy. Útoky metabolickej ketoacidózy môžu prebiehať ako syndróm typu Rhea, vyvolávajú hladovanie, interkurentné infekcie alebo poruchy gastrointestinálnej funkcie. Sú sprevádzané odmietaním potravy, vracanie, hnačka, ospalosť epizód, poruchy dýchania rytmu, tachykardia svalová hypotónia, dôjde k zvýšeniu veľkosti pečene. Počas epizódy metabolické dekompenzácia zvýšené koncentrácie laktátu (niekedy až do 15-25 mm), sa znižuje pH a zvyšuje pomer laktát / obsahu piruete a alanín; pozorujte hypoglykémiu, niekedy hyperketonémiu. Rovnako ako u dedičnej intolerancie na fruktózu, podávanie roztokov fruktózy je kontraindikované a môže viesť k smrti. Počas interkestálneho obdobia sa pacienti nesťažujú, hoci metabolická acidóza môže pretrvávať. Tolerancia voči hladovaniu sa zvyšuje s vekom. Po správnej diagnostike a včasnej liečbe prognóza je priaznivá.

Diagnostika 

Fructosuria

Zvyčajne sa porucha zistí náhodne počas rutinného skríningu moču za prítomnosť cukrov a pri tenkovrstvovej chromatografii monosacharidov.

Dedičná intolerancia voči fruktóze

Pri štandardných biochemických štúdiách sa zistilo zvýšenie hladín pečeňových transamináz a bilirubínu v krvi, generalizovanej aminokyseliny a metabolickej acidózy. Skúšky zaťaženia s fruktózou sa neodporúčajú, pretože môžu viesť k závažným komplikáciám. Hlavnou metódou potvrdenia diagnózy je diagnostika DNA.

Nedostatok fruktózy-1,6-bisfosfatázy

Hlavnou metódou potvrdenia diagnózy je diagnostika DNA. Je tiež možné určiť aktivitu enzýmu v biopsii pečene.

Diferenciálna diagnostika

Fruktozúria: s dedičnou intoleranciou na fruktózu.

Hereditárna intolerancie fruktózy: diferenciálnej diagnostika musí byť vyrobené s dedičnými metabolických ochorení spojených s počiatkom gastrointestinálnych lézií a / alebo pečene: zlyhanie fruktóza-1,6-bisfosfatázy, tyrozinémie typu I, glycogenoses typ la, lb, deficit CTL-antitrypsínu; organické acidúria, sprevádzané laktátovú acidózu a pylorostenózy, gastroezofageálny reflux, v neskoršom veku - s Wilsonovej choroby.

Nedostatok fruktóza-1,6-bisfosfatázy: diferenciálnej diagnóza by mala byť s poruchami metabolizmu pyruvátu, defekty v mitochondriálnej formách dýchacieho reťazca pečeňové glykogenóze, defekty v beta-oxidácie mastných kyselín, vyskytujúce sa ako Reye syndrómu.

Liečba fruktózy a prognózy

fructosuria

Prognóza je priaznivá, liečba sa nevyžaduje.

Dedičná intolerancia voči fruktóze

Ak je podozrenie na ochorenie, mali by sa okamžite vylúčiť všetky produkty obsahujúce fruktózu, sacharózu a sorbitol. Treba mať na pamäti, že sorbitol a fruktóza môžu byť prítomné v niektorých liečivých prípravkoch (antipyretické sirupy, roztoky imunoglobulínov atď.). Sacharóza by sa mala nahradiť glukózou, maltózou alebo kukuričným škrobom. Po prenose dieťaťa do stravy rýchlo zmiznú všetky prejavy ochorenia okrem hepatómu aliya, ktorý môže pretrvávať niekoľko mesiacov alebo rokov po začatí liečby. Ak dodržiavate strave, prognóza je priaznivá.

Nedostatok fruktózy-1,6-bisfosfatázy

V období akútnej metabolickej dekompenzácie je na kontrolu metabolickej acidózy a hypoglykémie potrebné intravenózne podanie 20% glukózy a hydrogenuhličitanu sodného. Mimo krízy sa odporúča vyhnúť sa pôstu a držať sa stravy s obmedzením fruktózy / sacharózy, nahradiť niektoré z tukov súvisiacich s výživou so sacharidmi a obmedziť proteín. Počas interkurenčných infekcií sa odporúča časté podávanie s pomaly absorbovanými uhľohydrátmi (surový škrob). Pri absencii stresových faktorov vedúcich k metabolickej dekompenzácii nedochádza k výrazným klinickým poruchám.

Tolerancia voči hladovaniu sa zvyšuje s vekom. Mnoho pacientov v staršom veku trpí nadmernou telesnou hmotnosťou, pretože od detstva sú zvyknutí na určitý diétny režim. Predpoveď je priaznivá.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]