Trombotická mikroangiopatia a poškodenie obličiek

Hemolytický uremický syndróm (HUS) a trombotická trombocytopenická purpura (TTP) - ochorenie s podobným klinickým obrazom, ktoré sú založené na trombotickej mikroangiopatie. Pod pojmom "trombotickej mikroangiopatie" je definovaný klinické a morfologické syndróm prejavuje mikroangiopatickej hemolytickej anémie a trombocytopénia, ktorá sa vyvíja v dôsledku oklúzie trombom, ktorý obsahuje agregované doštičky a fibrínu s mikrovaskulárnych (arterioly, kapiláry) z rôznych orgánov, vrátane obličiek.

Príčiny trombotická mikroangiopatia

Trombocytopenická purpura, bol prvýkrát opísaný v roku 1925 E. Moschowitz v 16 - ročné dievčatá s horúčkou, hemolytická anémia, typu petechií vyrážka, hemiparéza a poškodenie obličiek spôsobené "hyalínových tromby koncových arteriol a kapilár." V roku 1955, S. Gasser a kol. Publikoval ich pozorovanie trombocytopénia, Coombs negatívna hemolytická anémia a zlyhanie obličiek u 5 detí, volá príznak "hemolyticko-uremický syndróm." Termín trombotická mikroangiopatia bol predstavený WS Symmers v roku 1952 s cieľom nahradiť pojem "trombotická trombocytopenická purpura." Avšak, dnes sa nepoužíva ako názov ochorenia a pre určenie konkrétny typ mikrovaskulárnych (predovšetkým arteriol a kapilár) zastúpené opuchy a / alebo odtrhnutie od endotelových buniek z bazálnej predĺženia membrány subendoteliálním priestoru s akumuláciou v ňom sypkého materiálu tvorí intravaskulárnej membránou ako doštičiek tvorba thrombů v neprítomnosti príznakov zápalu vaskulárnej steny.

Hemolyticko-uremický syndróm a trombotická trombocytopenická purpura - najčastejšie formy trombotickej mikroangiopatie. V srdci ich diferenciácie sú rozdiely v prevažujúcej lokalizácii mikroangiopatického procesu a veku pacientov. Hemolyticko-uremický syndróm, nie je považovaný za infekčné povahy ochorenia detí, ktoré sa prejavujú hlavne ochorenia obličiek, trombotická trombocytopenická purpura - tvar ako druh systémovej trombotickej mikroangiopatie, ktorá sa vyvíja u dospelých a prúdiaci primárny CNS.

Však zrejmé, že diferenciácia týchto chorôb bráni skutočnosť, že vývoj hemolyticko-uremický syndróm u dospelých pacientov, môže byť (pokiaľ je to možné označiť neurologické symptómy) a u pacientov s trombotickou trombocytopenickou purpurou popísané závažné akútne zlyhanie obličiek. V prípade rozlišovať hemolyticko uremický syndróm a trombotickej trombocytopenickej purpury je ťažké, je povolené použiť termín HUS / THP.

Dôvodom trombotická mikroangiopatia meniť. Prideliť infekčné formy hemolyticko-uremický syndróm, ktoré nie je spojené s infekciou, sporadické. Väčšina prípadov infekčné hemolyticko-uremický syndróm (90% detí a 50% u dospelých), je črevná Prodromou - typické spojená s hnačkou alebo postdiareyny hemolytický uremický syndróm. Najbežnejšie Pôvodcom v tejto forme hemolyticko-uremický syndróm je E. Coli, verotoxín produkujúce (tiež známy ako doteraz a Shiga-like toxín pre svoje štrukturálne a funkčné podobnosťou s Shigella dysenteriae Aj toxín typu tiež spôsobuje hemolyticko uremický syndróm). Takmer 90% pacientov s hnačkou + uremického syndrómu hemolytickej v ekonomicky rozvinutých krajinách izolovaný z E. Coli sérotyp 0157: H, však známe ešte aspoň 10 sérotypov patogénu spojené s rozvojom trombotickej mikroangiopatie. V rozvojových krajinách, spolu s coli patogénu E. často Shigella dysenteriae I. Typu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Príznaky trombotická mikroangiopatia

Postdiareynomu typický hemolytický uremický syndróm predchádza prodromálne, ktorá sa prejavuje u väčšiny pacientov s krvavou hnačkou trvajúce od 1 do 14 dní (priemer 7 dní). V čase prijatia do nemocnice už 50% pacientov už prestalo hnačku. Väčšina detí má zvracanie, miernu horúčku, intenzívnu bolesť brucha, napodobňujúce obraz "akútneho brucha". Po hnačke sa môže vyskytnúť asymptomatické obdobie rôzneho trvania.

Hemolyticko-uremický syndróm sa prejavuje prudkou bledosťou, slabosťou, inhibíciou, oligoanúriou, hoci v niektorých prípadoch sa diuréza nemení. Možný vývoj  žltačky  alebo dermálnej purpury.

Väčšina pacientov vyvinula oligurické akútne zlyhanie obličiek, v 50% prípadov vyžadujúcich liečbu glomerulonefritídou. Boli však popísané pozorovania s malou alebo žiadnou renálnou dysfunkciou.

Diagnostika trombotická mikroangiopatia

Hemolytická anémia a trombocytopénia sú hlavnými laboratórnymi markermi trombotickej mikroangiopatie.

Anémia sa  rozvíja v období od 1 do 3 týždňov od nástupu ochorenia, u väčšiny pacientov je výrazne exprimovaná a v 75% prípadov vyžaduje transfúziu krvi. U pacientov s hemolytickým uremickým syndrómom je priemerná hladina hemoglobínu 70-90 g / l, hoci je možné ho rýchlo znížiť na 30 g / l. Závažnosť anémie nezodpovedá stupňu akútneho zlyhania obličiek. Vysoká retikulocytóza, zvýšenie hladiny nekonjugovaného bilirubínu, zníženie krvi haptoglobínom naznačuje prítomnosť hemolýzy. Najcitlivejší marker hemolýzy, ktorý priamo súvisí s jeho závažnosťou, je zvýšenie hladín LDH. Avšak s trombotickou mikroangiopatiou je zvýšenie aktivity LDH dôsledkom nielen uvoľňovania enzýmu z erytrocytov, ale aj poškodenia ischemických orgánov. Prírodné mikroangipatická hemolýza v HUS / TTP potvrdzuje, že negatívne Coombsov reakcie a detekcia v nátere periférnej krvi deformované, modifikované erytrocyty (shizotsitov).

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Liečba trombotická mikroangiopatia

Liečba trombotickej mikroangiopatie zahŕňa použitie čerstvej zmrazenej plazmy, ktorý je určený na prevenciu alebo obmedzenie intravaskulárnej tvorby trombov a poškodenie tkaniva, a podpornú liečbu, ktorého cieľom je odstránenie alebo obmedzenie závažnosti hlavných klinických prejavov. Avšak pomer týchto liečby hemolyticko-uremického syndrómu a trombotickej trombocytopenickej purpury je odlišný.

Základom liečby post-hnačkového hemolyticko-uremického syndrómu je udržiavacia terapia: korekcia vodno-elektrolytových porúch, anémia, zlyhanie obličiek. Pri prejavoch prejavov hemoragickej kolitídy u detí je potrebná parenterálna výživa.

Predpoveď

Riziko typické hemolyticko-uremický syndróm po tom, čo podstúpil E.coli infekcie zvyšuje mnohokrát pri použití proti hnačke lieky a antimikrobiálne látky, krvavá hnačka, horúčka, zvracanie a vysoká leukocytóza, a to najmä u malých detí (do 2 rokov) a staršie osoby.

Post-hnačkový hemolyticko-uremický syndróm má priaznivú prognózu: v 90% prípadov dochádza k úplnému zotaveniu. Úmrtnosť počas akútnych epizód 3-5% (prudký pokles úmrtnosti je odhadovaná na 60 rokov minulého storočia, 50% bolo výsledkom výrazného pokroku v liečbe akútneho zlyhania obličiek, anémia, hypertenzia, poruchy rovnováhy elektrolytov bolo dosiahnuté v priebehu posledných 40 rokov ). Takmer 5% pacientov, ktorí prežili akútnej fáze ochorenia vyvinúť chronické zlyhanie obličiek alebo závažné extrarenálnou prejavy a 40% dlhodobo zostáva pokles GFR.

Anúria trvajúca dlhšie ako 10 dní, je potreba dialýzy počas akútnej fázy ochorenia, proteinúria, pretrvávajúce po dobu jedného roka po úľave od akútnych epizód spojených s rizikom chronického zlyhania obličiek v budúcnosti. Morfologické rizikové faktory pre nepriaznivú prognózu funkcie obličiek sú fokálna nekróza, poškodenie viac ako 50% glomerulov a arteriolárnej lézie.

Existujú 2 varianty priebehu atypického hemolyticko-uremického syndrómu

Prvý je charakterizovaný výrazným gastrointestinálnym prodromom, anúrnym akútnym zlyhaním obličiek a malígnou hypertenziou. V akútnom období je zaznamenaná vysoká úmrtnosť v dôsledku ťažkých lézií gastrointestinálneho traktu a centrálneho nervového systému. Obnova funkcie obličiek je možná u menej ako 50% pacientov. Druhý variant je charakterizovaný progresívnym zhoršením funkcie obličiek a neurologickými príznakmi, ktoré pripomínajú trombotickú trombocytopenickú purpuru. Táto forma môže byť dedičná, zvyčajne rekurzívna, neustále vedie k chronickému zlyhaniu obličiek alebo smrti.

Akútna trombotická trombocytopenická purpura na začiatku 60. Rokov bola takmer smrteľnou chorobou s úmrtnosťou 90%. Avšak v súčasnosti vďaka včasnej diagnostike vývoj nových terapeutických prístupov (liečba čerstve zmrazenou plazmou), moderné metódy intenzívnej liečby, úmrtnosť sa znížila na 15-30%.

Opakujúce sa epizódy trombotickej trombocytopenickej purpury sa opakujú v intervaloch 4 týždne alebo dlhšie po úplnom zotavení. Musia byť odlíšené od pokračovania akútnej epizódy po príliš rýchlom zastavení zavádzania čerstvo zmrazenej plazmy, čo spôsobuje novú vlnu trombocytopénie a hemolýzy. V súčasnosti sa miera relapsov zvýšila na 30%, čo súvisí s poklesom úmrtnosti počas prvej akútnej epizódy v dôsledku zlepšenej liečby. Po niekoľkých mesiacoch alebo dokonca rokoch od nástupu ochorenia sú možné recidívy. Hoci exacerbácia reaguje na liečbu, tak ako v prvej epizóde, dlhodobá prognóza v rekurentnej forme trombotickej trombocytopenickej purpury je všeobecne nepriaznivá.

Pri akútnej trombotickej trombocytopenickej purpuree včasná liečba s čerstvo zmrazenou plazmou zabráni vývoju terminálneho zlyhania obličiek v budúcnosti.

[13], [14], [15], [16]