Adenokarcinóm prostaty

Adenokarcinóm prostaty je najčastejším malígnym nádorom tohto orgánu (viac ako 95 % všetkých prípadov rakoviny prostaty), pri ktorom dochádza k patologickej proliferácii glandulárnych epitelových buniek. Epitelový nádor môže byť obmedzený na kapsulu žľazy alebo môže rásť do okolitých štruktúr. Po vstupe do lymfy atypické nádorové bunky postihujú iliakálne a retroperitoneálne lymfatické uzliny a metastázy do kostného tkaniva sa šíria hematogénne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny adenokarcinómu prostaty

Početné štúdie dokázali, že príčiny adenokarcinómu prostaty, ako aj jeho benígnej hyperplázie, sú zakorenené v hormonálnej nerovnováhe a narušení ich interakcie v mužskom tele.

Vo väčšine prípadov sa nerovnováha pohlavných hormónov vysvetľuje prirodzeným starnutím - andropauzou. Donedávna sa verilo, že ide o pokles hladiny testosterónu. Pri všetkej dôležitosti tohto hlavného androgénu však treba poznamenať, že na vzniku adenokarcinómu prostaty sa podieľa produkt metabolizmu testosterónu, dihydrotestosterón (DHT), ktorý sa má hromadiť v bunkách tkaniva žľazy a aktivovať ich delenie. Vedci navyše zistili, že zvýšenie hladiny určitých hormónov je do značnej miery spojené so znížením rýchlosti ich inaktivácie a katabolizmu, ako aj so zvýšením aktivity enzýmu 5-alfa-reduktázy, ktorý premieňa testosterón na DHT.

Ako je však známe, aj muži majú ženské hormóny (progesterón a estrogén), ktoré musia byť vyvážené ich antagonistom testosterónom. Pri hormonálnej nerovnováhe súvisiacej s vekom začína mať zvýšená hladina estrogénu karcinogénny účinok na estrogénové alfa receptory tkaniva prostaty. Preto kategória mužov po 60 – 65 rokoch predstavuje dve tretiny klinických prípadov rakoviny prostaty.

Adenokarcinóm prostaty sa však môže vyskytnúť aj v mladšom veku. Lekári spájajú príčiny jeho vzniku s:

• s adrenálnou insuficienciou (v dôsledku čoho je narušená syntéza enzýmu aromatázy, ktorý vylučuje transformáciu testosterónu na estrogén, čo vedie k zníženiu androgénov);
• s obezitou (tukové tkanivo obsahuje aromatázu, pod vplyvom ktorej sa estrogén syntetizuje z cholesterolu, a preto nadmerný tuk vedie k jeho nadbytku u mužov);
• s nadbytkom alebo nedostatkom hormónov štítnej žľazy;
• s poruchou funkcie pečene, ktorá sa podieľa na metabolizme väčšiny pohlavných hormónov;
• s nadmerným užívaním alkoholu a fajčením;
• s nadmernou konzumáciou potravín, ktoré majú negatívny vplyv na hladinu hormónov;
• s dedičnými faktormi a genetickou predispozíciou;
• s vplyvom škodlivých faktorov prostredia a výrobných podmienok.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Príznaky adenokarcinómu prostaty

Mnohé problémy s včasnou lekárskou starostlivosťou súvisia so skutočnosťou, že spočiatku príznaky adenokarcinómu prostaty jednoducho chýbajú.

V tomto prípade je patologický proces latentný a jeho vývoj v neskorších štádiách ochorenia, keď nádor začína tlačiť na močovú rúru, sa prejavuje sťažnosťami na zvýšené nutkanie na močenie (močenie) alebo ich zníženie, častejšie alebo naopak zriedkavé močenie s oslabením prúdu. Mnohí pacienti sa sťažujú na nedostatok pocitu úplného vyprázdnenia močového mechúra a bolestivé močenie. Možná je aj inkontinencia - mimovoľné močenie alebo močová inkontinencia, ktorá súvisí so skutočnosťou, že adenokarcinóm prenikol do krčka močového mechúra.

S rastom neoplázie, ktorá postihuje štruktúry a orgány nachádzajúce sa v blízkosti prostaty, sa pridávajú príznaky adenokarcinómu prostaty, ako je krv v moči (hematúria) a v spermiách (hemospermia); nedostatok erektilnej funkcie; nutkavá bolesť rôznej intenzity v oblasti konečníka, slabín, podbruška, vyžarujúca späť do krížovej oblasti. Ak opuchnú nohy, bolia panvové kosti, spodná časť chrbtice, rebrá, je to znak metastáz. Sťažnosti pacientov na nechutenstvo, úbytok hmotnosti, pocit neustálej slabosti a rýchlej únavy, ako aj zníženie hladiny červených krviniek v celkovom krvnom teste naznačujú lekárom celkovú intoxikáciu tela.

Počiatočné problémy s močením môžu byť spojené so zápalom prostaty - prostatitídou, ako aj s adenómom (benígny nádor prostaty), takže iba komplexné vyšetrenie umožňuje stanoviť správnu diagnózu.

Typy adenokarcinómu prostaty

V závislosti od umiestnenia, stupňa vývoja a histologických znakov novotvaru sa rozlišujú:

• acinárny adenokarcinóm (malý acinárny a veľký acinárny);
• slabo diferencovaný adenokarcinóm;
• mierne diferencovaný adenokarcinóm;
• vysoko diferencovaný adenokarcinóm;
• adenokarcinóm svetlých buniek;
• papilárny adenokarcinóm;
• solídny trabekulárny adenokarcinóm;
• glandulárny cystický adenokarcinóm atď.

Napríklad acinárny adenokarcinóm prostaty sa vyskytuje v početných acinách – lalôčikoch oddelených spojivovo-svalovými priečkami (stróma); sekrét žľazy sa hromadí v acinách a sú tam tubulárne vylučovacie kanáliky obklopené žľazovým tkanivom. Najčastejšie diagnostikovaný malý acinárny adenokarcinóm prostaty sa od veľkého acinárneho adenokarcinómu líši veľkosťou útvarov: zvyčajne sú bodkovité a biochemická analýza obsahu postihnutých buniek ukazuje zvýšenú hladinu mukoproteínov v cytoplazme.

Adenokarcinóm prostaty s čírymi bunkami sa vyznačuje tým, že postihnuté bunky (počas histologického vyšetrenia) sú zafarbené menej intenzívne ako normálne. A v glandulárno-cystickej forme sa v glandulárnom epiteli prostaty nachádzajú inklúzie podobné cystám.

Treba poznamenať, že okrem medzinárodnej klasifikácie štádií rakovinových nádorov (TNM klasifikácia malígnych nádorov) sa v klinickej onkourológii za posledné polstoročie používa systém prognostického klasifikovania adenokarcinómu prostaty založený na jeho histologickej špecifickosti - Gleasonova klasifikácia (vyvinutý Donaldom F. Gleasonom, patológom v americkej nemocnici pre vojnových veteránov v Minneapolise).

Dobre diferencovaný adenokarcinóm prostaty GI (1-4 body): malé neoplazmy obsahujú dostatočný počet nezmenených buniek; takýto adenokarcinóm sa najčastejšie zisťuje v močovej rúre počas operácie benígneho zväčšenia prostaty. Vývoj patológie zodpovedá štádiu T1 podľa TNM; pri včasnej diagnóze sa úspešne lieči.

Stredne diferencovaný adenokarcinóm prostaty GII (5-7 bodov) zodpovedá štádiu T2 podľa TNM: zvyčajne je lokalizovaný v zadnej časti žľazy a zistí sa buď počas digitálneho rektálneho vyšetrenia pacientov, alebo na základe výsledkov testu prostatického špecifického antigénu (PSA). Vo väčšine prípadov je takýto nádor liečiteľný.

Nízko diferencovaný adenokarcinóm prostaty GIII (8-10 bodov): všetky nádorové bunky sú patologicky zmenené (polymorfná neoplázia); nie je možné určiť pôvodne postihnuté bunky; nádor postihuje susedné štruktúry urogenitálneho systému a metastázuje do iných orgánov. Zodpovedá štádiám T3 a T4 podľa TNM; prognóza je nepriaznivá.

V roku 2005 bol Gleasonov systém vďaka úsiliu popredných špecialistov Medzinárodnej spoločnosti urologickej patológie (ISUP) mierne upravený a kritériá hodnotenia boli spresnené na základe nových klinických a patologických údajov: GI ≤ 6 bodov, GII ≤ 7-8 bodov, GIII 9-10 bodov. A špecialisti na onkologickú urológiu v Nemecku klasifikujú adenokarcinóm prostaty v závislosti od štádia ochorenia a hlavným kritériom na posúdenie vývoja patológie je veľkosť nádoru, jeho rozšírenie alebo nerozšírenie za hranice prostaty, ako aj prítomnosť a lokalizácia metastáz.

Diagnóza adenokarcinómu prostaty

V praktickej onkologickej urológii sa diagnostika adenokarcinómu prostaty vykonáva pomocou:

• zhromažďovanie anamnézy pacienta (vrátane rodinnej anamnézy);
• rektálne vyšetrenie prostaty palpáciou;
• klinická analýza krvi a moču;
• testy krvného séra na PSA (prostatický špecifický antigén - špecifický proteín syntetizovaný nádorovými bunkami vylučovacích kanálikov žľazy);
• prieskumná a vylučovacia urografia;
• uroflowmetria (meranie rýchlosti močenia);
• TRUS (transrektálne ultrazvukové vyšetrenie prostaty);
• Ultrazvuk brušnej dutiny;
• MRI (magnetická rezonancia vrátane dynamickej MRI s kontrastom, MR spektroskopie a difúzne váženej MRI);
• rádioizotopová štúdia štruktúry novotvarov v žľaze;
• lymfografia;
• laparoskopická lymfadenektómia;
• histologické vyšetrenie biopsie prostaty a lymfatických uzlín.

Odborníci zdôrazňujú, že vzhľadom na pomerne dlhý vývoj patologického procesu v prostate a praktickú absenciu špecifických symptómov je včasná diagnostika adenokarcinómov spojená s veľkými ťažkosťami a v niektorých prípadoch môže viesť k nesprávnej diagnóze.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liečba adenokarcinómu prostaty

Liečba adenokarcinómu prostaty sa dnes vykonáva pomocou rôznych metód, ktorých výber závisí od typu nádoru a štádia patologického procesu, ako aj od veku pacientov a ich stavu.

Onkológovia-urológovia používajú chirurgické metódy, rádioterapiu, deštrukciu nádoru (abláciu) ultrazvukom (HIFU terapia) alebo zmrazením (kryoterapia), ako aj liečbu liekmi zameranými na androgénnu blokádu buniek prostaty. Chemoterapia sa používa ako posledná možnosť v boji proti adenokarcinómu a jeho metastázam, keď sú iné metódy neúčinné.

Chirurgická liečba adenokarcinómu je otvorená alebo laparoskopická prostatektómia (úplné odstránenie prostaty), ktorá sa vykonáva iba vtedy, ak sa neoplázia nerozšírila za hranice žľazy. Abdominálna operácia na odstránenie prostaty sa vykonáva v celkovej anestézii, endoskopické odstránenie - v epidurálnej (spinálnej) anestézii.

Operácia na odstránenie semenníkov alebo ich časti (bilaterálna orchiektómia alebo subkapsulárna orchiektómia) sa používa, keď onkológovia rozhodnú o vhodnosti úplnej blokády produkcie testosterónu. Na tieto účely sa však môžu použiť hormonálne lieky s rovnakým terapeutickým účinkom (pozri nižšie Liečba adenokarcinómu prostaty hormonálnymi látkami), takže sa táto operácia vykonáva v zriedkavých prípadoch.

Rádioterapia tiež poskytuje maximálny účinok iba v skorých štádiách ochorenia (T1-T2 alebo GI). Pri diaľkovej rádioterapii je samotná prostata a susedné lymfatické uzliny vystavené röntgenovému žiareniu. Intratkanivová kontaktná rádioterapia (brachyterapia) sa vykonáva zavedením mikrokapsuly s rádioaktívnou zložkou (izotopy I125 alebo Ir192) do tkaniva žľazy pomocou aplikačnej ihly. Podľa odborníkov má brachyterapia v porovnaní s diaľkovým ožarovaním oveľa menej vedľajších účinkov. Okrem toho pri diaľkovej rádioterapii nie je vždy možné neutralizovať všetky atypické bunky.

Liečba lokalizovaného adenokarcinómu prostaty ultrazvukovou abláciou (HIFU) sa vykonáva v epidurálnej anestézii transrektálne, teda cez konečník. Keď je nádor vystavený jasne zaostrenému vysokointenzívnemu ultrazvuku, postihnuté tkanivá sa zničia. A počas kryoablácie, keď je nádor vystavený skvapalnenému argónu, intracelulárna tekutina kryštalizuje, čo vedie k nekróze nádorového tkaniva. Zároveň sa zdravé tkanivá nepoškodzujú vďaka špeciálnemu katétru.

Keďže väčšina pacientov po takejto liečbe prežije a nádor takmer nikdy nerelabuje, onkourológovia z Európskej urologickej asociácie odporučili kryoterapiu pre všetky nádory rakoviny prostaty, aj keď ako alternatívnu metódu.

Liečba hormonálnymi látkami

Liečba adenokarcinómu prostaty liekmi zahŕňa chemoterapiu (spomenutú v predchádzajúcej časti) a užívanie hormonálnych liekov, ktoré ovplyvňujú syntézu endogénneho testosterónu s cieľom potlačiť ho. Nepoužívajú sa však pri hormonálne rezistentných adenokarcinómoch. A aby sa uistili, že hormonálna liečba je nevyhnutná, mali by sa vykonať krvné testy na hladinu testosterónu a dihydrotestosterónu.

V prípade adenokarcinómov, ktoré presiahli kapsulu prostaty a metastázovali do lymfatických uzlín, sa ako protinádorové liečivá zamerané na blokovanie hormónu uvoľňujúceho gonadotropín hypofýzy (ktorý aktivuje syntézu pohlavných hormónov) používajú lieky s antiestrogénnymi a antiandrogénnymi účinkami: Triptorelín (Trelstar, Decapeptyl, Diphereline Depot), Goselerin (Zoladex), Degarelix (Firmagon), Leuprorelín (Lupron Depot). Tieto lieky sa podávajú intramuskulárne alebo subkutánne raz mesačne alebo každé tri mesiace (v závislosti od konkrétneho lieku) počas 1-1,5 roka. Pacienti by mali byť pripravení na vedľajšie účinky, vrátane svrbenia kože, bolestí hlavy, bolesti kĺbov, dyspepsie, impotencie, zvýšenej hladiny cukru v krvi, zmien krvného tlaku, zvýšeného potenia, zmien nálad, vypadávania vlasov atď.

Antiandrogény sa predpisujú súbežne alebo oddelene od iných liekov, ktoré blokujú účinok dihydrotestosterónu (DHT) na receptory buniek prostaty. Najčastejšie ide o Flutamid (Flucinom, Flutacan, Cebatrol atď.), Bikalutamid (Androblok, Balutar, Bikaprost atď.) alebo Cyproterón (Androcur). Tieto lieky majú tiež mnoho vedľajších účinkov, najmä zastavenie produkcie spermií a zväčšenie prsných žliaz, útlm a zhoršenie funkcie pečene. Dávkovanie a trvanie podávania určuje iba ošetrujúci lekár v závislosti od konkrétnej diagnózy.

Na zníženie aktivity aromatázového enzýmu (pozri Príčiny adenokarcinómu prostaty) sa môžu použiť jeho inhibítory aminoglutetimid, anastrozol alebo exemestán. Tieto lieky sa používajú v štádiách ochorenia T2 podľa TNM, ako aj v prípadoch recidívy nádoru po orchiektómii.

Liek Proscar (dutasterid, finasterid) je inhibítor 5-alfa-reduktázy, enzýmu, ktorý premieňa testosterón na DHT. Jeho podávanie pacientom s adenokarcinómom prostaty vedie k zníženiu veľkosti prostaty a hladiny PSA (prostatický špecifický antigén). Medzi vedľajšie účinky tohto lieku patrí znížené libido, znížený objem spermií, erektilná dysfunkcia a zväčšenie prsníkov.

Podľa početných štúdií hormonálna liečba adenokarcinómu prostaty v štádiách T3-T4 (t. j. v prítomnosti metastáz) inhibuje proliferáciu rakovinových buniek pomerne dlho s minimálnymi možnými komplikáciami.

Prevencia adenokarcinómu prostaty

Prevencia adenokarcinómu prostaty, ktorá je dostupná pre každého, do značnej miery súvisí s výživou. Ak máte nadváhu, jete veľa červeného mäsa, máte radi mastné a sladké jedlá, pravidelne a vo veľkom množstve pijete pivo (ktoré obsahuje chmeľový fytoestrogén), potom vedzte: riziko tejto patológie sa niekoľkonásobne zvyšuje!

Odborníci z Americkej spoločnosti pre boj proti rakovine na základe štúdie rôznych kazuistík a klinických prípadov zhubných nádorov prostaty odporúčajú vyváženú stravu s dôrazom na rastlinné potraviny: zeleninu, ovocie, celozrnné obilniny, orechy, semená (tekvicové, slnečnicové, sezamové), fazuľu a hrach. Červené mäso ako zdroj živočíšnych bielkovín je najlepšie nahradiť rybami, bielym hydinovým mäsom a vajcami. Aby telesná hmotnosť nepresiahla normu, výživa by mala byť kaloricky vyvážená a porovnateľná s úrovňou fyzickej aktivity. Zároveň by bielkoviny v dennej strave nemali tvoriť viac ako 30 % kalórií, sacharidy 50 % a tuky iba 20 %.

Zo zeleniny sú obzvlášť užitočné paradajky, sladká červená paprika, mrkva a červená kapusta; z ovocia a bobúľ ružový grapefruit, melón, rakytník a šípky. Všetky obsahujú veľa karotenoidného pigmentu lykopénu (alebo lykopénu), ktorý je silným antioxidantom. Podľa výsledkov niektorých predbežných štúdií môže konzumácia paradajok (vrátane štiav a paradajkových omáčok) znížiť riziko vzniku rakoviny prostaty. FDA však zatiaľ nevidela presvedčivé argumenty potvrdzujúce vplyv lykopénu na mechanizmy vzniku rakoviny prostaty, najmä adenokarcinómu prostaty. Ale v každom prípade je pohár paradajkovej šťavy zdravší ako pohár piva…

Úloha leptínu, syntetizovaného bunkami tukového tkaniva, pri produkcii pohlavných hormónov však už nie je pochýb; viac informácií nájdete v článku Čo je leptín a ako ovplyvňuje hmotnosť?

V závislosti od štádia ochorenia a diferenciácie nádoru je prognóza adenokarcinómu prostaty nasledovná. Po liečbe slabo diferencovaného adenokarcinómu v štádiu T1 žije 50 % pacientov najmenej päť rokov, v štádiu T2 25 – 45 %, v štádiu T3 20 – 25 %. Adenokarcinóm prostaty v poslednom štádiu (T4) vedie k rýchlej smrti a iba 4 – 5 pacientov zo 100 môže prežiť nejaký čas.