Akútna bronchiálna obštrukcia

Obštrukčné poruchy v dolných dýchacích cestách vznikajú ako dôsledok obštrukcie pohybu vzduchu v priedušnici na úrovni kýlu priedušnice, veľkých a stredných priedušiek.

Patologické stavy a ochorenia sprevádzané bronchoobstruktívnym syndrómom:

• bronchiálna astma;
• akútna alebo rekurentná obštrukčná bronchitída;
• bronchiolitis;
• zlyhanie srdca;
• chronická obštrukčná bronchitída;
• zápal pľúc;
• otrava s činidlami na leptanie fosforom;
• nádorové lézie tracheobronchiálneho stromu.

V niektorých prípadoch (bronchiálna astma, obštrukčná bronchitída), bronchiálna poruchy Priepustnosť dominujú klinický obraz ochorenia, zatiaľ čo iní (pneumónia) - pokračovať skrytá, ale vyvíja značný vplyv na priebeh základného ochorenia a stanovenie výskytu komplikácií.

Patogenetické mechanizmy bronchiálnej obštrukcie:

• kŕč hladkých svalov priedušiek;
• edém sliznivej membrány bronchiálneho stromu s možnou transudáciou edematóznej tekutiny do lumenov priedušiek;
• hypersekrécia hlienu;
• hnisavé krusty pokrývajúce priehlbinu priedušiek;
• zhroucenie bronchiolov v dôsledku tlaku na ne z vonkajšej strany opuchnutými alveolmi;
• bronchiálna dyskinéza.

Vo väčšine prípadov je tvorba porušenia priedušiek spôsobená všetkými mechanizmami, avšak u každého jednotlivého pacienta je ich špecifická hmotnosť iná, čo vysvetľuje rozmanitosť klinického obrazu.

Hypercnia prevažuje u detí v prvých troch rokoch života, u detí staršieho veku - bronchospastickej zložky.

Vývoj obštrukcie na úrovni bronchiolov prejavuje výdychovú dýchavičnosť, piskot vysoký tón na pozadí miestnej oslabenie dychu, závažné porušenie krvných plynov.

Obštrukčná bronchitída a bronchiolitída

Vo väčšine prípadov obštrukčná bronchitída a bronchiolitída spôsobujú vírusovú infekciu v kombinácii s alergickou zložkou. Izolujte respiračný syncytiálny vírus, parainfluenzu, rhinovírus. Nedávno sa zvýšila úloha chlamýdiových a mykoplazmových infekcií. Na rozdiel od obštrukčnej bronchitídy je bronchiolitída postihnutá malými prieduškami a bronchiológiami. Bronchioles infiltrujú; priechodnosť je vážne narušená, ako pri nákaze bronchiálnej astmy.

Obstruktívna bronchitída je typická pre malé deti, bronchiolitída - hlavne pre deti v prvých mesiacoch života.

Choroba začína náhle a prejavuje sa hypertermiou, dyspnoe, úzkosťou.

Pri pohľade na dýchanie sa zúčastňuje pomocné svalstvo.

S perkusiou pľúc, zvuk v boxe; pri auskultácii počúvajte veľké množstvo vlhkých, väčšinou malých bubliniek.

Prirodzeným dôsledkom bronchiolitídy je hypoxia (55-60 mm Hg), metabolická a respiračná acidóza. Závažnosť respiračného zlyhania pri bronchiolitíde je určená stupnicou Fletcher.

Rozsah závažnosti akútnej bronchiolitídy

Kritérium	0 bodov	1 bod	2 body	3 body
BHD za 1 min	Menej ako 40	40-50	51-60	Viac ako 60
Ťažké dýchanie	žiadny	Trochu	Len pri výdychu	S výdychom a inšpiráciou MspSS (, 1
Pomer medzi časom inšpirácie a vypršaním	2,5: 1	1,3: 1	1: 1	Menej ako 1: 1
Účasť pomocných respiračných svalov	žiadny	Neisto	Umiernený	Vyjadrený

Prostriedky pre liečbu prvej pomoci syndrómu akútnej bronchiálnou obštrukciou - inhalácia salbutamolu (2-6 rokov - 100 - 200 g, 6-12 - 200 g, viac ako 12 rokov - 200-400 g) alebo ipratropium bromid (2-6 rokov - 20 mikrogramov, 6-12 rokov - 40 g, viac ako 12 rokov - 80 g) za použitia dávkovacieho rozprašovača alebo rozprašovači. Možno, že užívanie kombinovanej bronhospazmolitika - ipratropia + fenoterol (až do 6 rokov - 10 čiapky, 6-12 rokov - 20 Cap nad 12 rokov. - 20 až 40 cap). Pri vdýchnutí malých detí používajte rozperu, vzduchové komory. Pri zvýšení akútne respiračné zlyhanie podávané hormóny (prednizón 5,2 mg / kg intramuskulárne alebo intravenózne), a opakovať inhalačné bronhospazmolitika (ipratropiumbromid + fenoterol, ipratropium bromid). Obmedzením inhalácia ukazuje zavedenie 2,4% 4 mg / kg intravenózne aminofylín pomaly v priebehu 10 až 15 min na izotonický roztok chloridu sodného. Povinná kyslíková terapia 40-60% kyslíka, infúzna terapia. V ťažký akútnej dychovej nedostatočnosti, a neúčinnosti dýchanie tracheálnu intubáciu, pomocného ventilátora so 100% kyslíkom.

Akútny záchvat bronchiálnej astmy

Akútny záchvat bronchiálnej astmy - akútne alebo progresívne zhoršujúce sa exspiračné udusenie. Klinické prejavy: dyspnoe, spastický kašeľ, sipot alebo sipot. Pre akútne astma, vyznačujúci sa tým zníženie prietoku prejavujúce znížením výdychové FEV1 (úsilný výdych za jednu sekundu) a špičke výdychovej rýchlosti počas Spirometre.

Množstvo terapie závisí od závažnosti exacerbácie.

Kritériá hodnotenia závažnosti záchvatu bronchiálnej astmy u detí

Dôkaz	Ľahký útok	Ťažký útok	Ťažký útok	Hrozba zastavenia dýchania (Stofus asthmaticus)
Fyzická aktivita	Uložený	Obmedzený	Vynútená pozícia	žiadny
Speech speech	Uložený	Obmedzená; jednotlivé frázy	Reč je ťažké	žiadny
Sféra vedomia	Niekedy vzrušenie	Podráždenie	Vzrušenie, strach, panika "	Zmätenosť, hypoxická alebo hypox-hyperkapniová kóma
Frekvencia dýchania	Dýchanie sa zrýchlilo	Zreteľný Vydechující Dýchavičnosť	Silne vyjadrené Vydechující Dýchavičnosť	Tachypénia alebo bradypénia
Účasť pomocných svalov, sťahovanie jamy	Neočakávane vyjadrené	Vyjadrený	Silne vyjadrené	Paradoxné dýchacie telo-brucho
Sipot	Obvykle na konci výdychu	Vyjadrený	Silne vyjadrené	Mute pľúca ", neprítomnosť dýchacích ciest
Srdcová frekvencia	Zvýšená	Zvýšená	Prudko vzrástol	Znížený
FEV1, PEFb% z normy alebo najlepších hodnôt pacienta	> 80%	50-80%	<50% normy	<33% normy
PО2	N	> 60 mm Hg	<60 mmHg	<60 mmHg
PaCО2	<45 mmHg	<45 mmHg	> 45 mm Hg.	> 45 mm Hg.

Algoritmus pre terapiu ľahkého záchvatu bronchiálnej astmy

Vdýchnutie bronchodilatátora s odmeraným aerosólovým inhalátorom alebo nebulizátorom.

Použité lieky

Salbutamol (beta- _2- adrenomimetik s krátkodobým účinkom); jednorazová dávka v inhalátore 100-200 mcg, rozprašovač - 1,25-2,5 mg (1 / 2-1 nebloky).

Ipratropium bromid (M-anticholinergikum); jednorazová dávka cez DAI 20-40 mcg (1-2 dávky), 0,4-1 ml cez rozprašovač.

Kombinovaná príprava ipratropiumbromidu + fenoterolu; jednorazová dávka 0,5-1 ml cez rozprašovač, 1-2 dávky pomocou DAD (50 μg fenoterola + 20 μg ipratropium bromidu).

Po 20 minútach zistite stav pacienta. Kritériami pre účinnosť liečenia, ktoré sa podávajú, sú zníženie dyspnoe, počet suchých sipiek v pľúcach a zvýšenie maximálneho expiračného prietoku. Pri slabo vyjadrenej pozitívnej dynamike je predpísaná opakovaná dávka bronchodilatancia; neprítomnosť účinku - prehodnotiť závažnosť záchvatu bronchiálnej astmy a v súlade s podmienkou korigovať liečbu.

Algoritmus na liečbu mierneho záchvatu bronchiálnej astmy

1-2 bronchodilatanciá vyrábať inhalačné formulácie pomocou rozprašovača alebo ingyalator: salbutamolu 2,5 mg (2,5 ml), ipratropium bromid, fenoterol + 0,5 ml (10 CAP) u detí vo veku 6 a 1 ml (20 kvapiek) u detí viac ako 6 rokov v priebehu 5-10 minút. Aplikovaná inhalačné kortikosteroidy: 0,5-1 mg budezonidu hmlovina, parenterálne 1-2 mg / kg prednizolón. Terapia sa hodnotí po 20 minútach. Nevyhovujúce účinok - opakované dávky bronchodilatačné liečivá, glukokortikoidy. V neprítomnosti dávkovacieho rozprašovača alebo rozprašovači použité aminofylín 4-5 mg / kg intravenózne pomaly v priebehu 10 až 15 min na izotonický roztok chloridu sodného. Po odstránení pľúc alebo srednetyazhologo útoku musí pokračovať liečby beta ₂ -adrenomimetikami každých 4-6 hodín po dobu 24-48 hodín pri teplote srednetyazholom fit možné prekladovej predĺženým bronchodilatanciá (beta ₂ pred normalizáciou klinickej a funkčných parametrov -adrenomimetiki, methylxanthiny). Je potrebné predpísať alebo opraviť základnú protizápalovú liečbu.

Algoritmus na liečbu závažného záchvatu bronchiálnej astmy

Použite beta _2- adrenomimetiká za 20 minút po dobu 1 hodiny, potom každých 1-4 hodín alebo dlhú rozprašovanie.

S výhodou použiť rozprašovač: 2,5 mg salbutamol alebo ipratropiumbromid, fenoterol + 0,5-1 ml, 0,5-1 mg budezonid, systémové kortikosteroidy - 60 až 120 mg prednizolón alebo intravenózne 2 mg / kg po. V prípade, že pacient nemôže vytvoriť maximálneho výdychu, epinefrín podávaný podkožne v dávke 0,01 ml / kg alebo 1 mg / ml, maximálna dávke 0,3 ml. V neprítomnosti inhalačné techniky (dostupné inhalátor s odmeriavaním dávky a rozprašovače), alebo nedostatočného účinku 2,4% aminofylín intravenózne pomaly dobu 20-30 minút, potom (v prípade potreby), intravenózne počas 6-8 h Vyhodnotenie účinnosti liečby:. V uspokojivý výsledok (zlepšenie stavu, zvýšenie maximálnej výdychový prietok, s 0 ₂ ) sa používa rozprašovač každých 4-6 hodín počas 24-48 hodín, systémové glukokortikosteroidy 1-2 mg / kg každých 6 hodín; nevyhovuje, ak (exacerbácia príznakov žiadne zvýšenie maximálneho výdychu prietok, S. 0 ₂ ) - znovuzavedenie systémové kortikosteroidy 2 mg / kg intravenózne, vnútrosvalovo [kumulatívne až 10 mg / kghsut) alebo per os deti do jedného roka - 1-2 mg / kgsut), 1-5 rokov - 20 mg / deň, viac ako 5 rokov -20-60 mg / deň; aminofylín - intravenózne kontinuálne alebo nepatrne každých 4-5 hodín pod dohľadom koncentrácií teofylínu v krvi.

Po odstránení útočných bronchodilatancií podávané každé 4 hodiny: beta- ₂ agonisty krátkodobo 3-5 dní, prípadne prestup na dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá (beta ₂ -adrenomimetiki, methylxanthiny); systémové kortikosteroidy intravenózne, intramuskulárne alebo per os 3 až 5 dní 1-2 mgDkgsut) pred nábehom bronchiálnej obštrukcie. Korekcia základnej terapie kortikosteroidmi so zvyšujúcou sa dávkou 1,5-2 krát.

Algoritmus na liečbu astmatického stavu

Povinná oxygenoterapia je 100% kyslík, monitorovanie krvného tlaku, respiračná frekvencia, srdcová frekvencia, pulzná oximetria. Prednizolón 2-5 mg / kg alebo dexametazón 0,3-0,5 mg / kg intravenózne; epinefrín 0,01 ml / kg subkutánne alebo 1 mg / ml (maximálna dávka na 0,3 ml). Ak nie je žiadny účinok použitý 2,4% 6,4 mg / kg i.v. Aminofylín na 20-30 minút, nasleduje predĺženie v dávke 0,6-0,8 mgDkghch) za použitia izotonického roztoku a 5% roztok glukózy chloridu sodného (1 : 1). Zvýšenie hypoxia vyžaduje intubácia, mechanické ventiláciu, infúznej terapie glukózy-fyziologického roztoku v dávke 30-50 ml / kg v dávke 10-15 kvapiek za minútu.

Cudzie telesá dýchacieho a aspiračného syndrómu

Cudzie teleso môže čiastočne alebo úplne narušiť priechodnosť dýchacích ciest.

Klinické príznaky obštrukcie:

• neúčinný kašeľ;
• inhalačná dýchavičnosť so zapojením pomocného svalstva; účasť na dýchaní krídel nosa;
• sipot vo výdychu;
• stratégiu;
• cyanóza kože a slizníc.

Vyhlasovanie cudzích telies

Väčšina zo všetkých nasávaných cudzích telies sa dostáva do priedušiek a iba 10-15% zostáva na úrovni hrtana alebo ústnej dutiny a môže byť odstránených po vyšetrení. Neustále pôsobiacim negatívnym faktorom je čas, ktorý uplynul od aspirácie. Vyčlenenie cudzích telies v súvislosti s veľkým nebezpečenstvom pre život a osobitosť kliniky je vyčlenené ako samostatná skupina. Väčšina týchto tiel má hladký povrch (semená melóna, slnečnice, kukurica, hrášok). Pri kašľaní, smiechu, nepokoji sa ľahko pohybujú v tracheobronchiálnom strome, prúdy vzduchu ich hádzajú na glottis, dráždia skutočné vokálne šnúry, ktoré sa okamžite zatvárajú. V tomto okamihu je počuť zvuk úderu cudzieho telesa (dokonca aj na diaľku) o uzavretých väzych. Niekedy sa telo hlasovacieho lístka drží na hlave a spôsobuje úder dusenia. Zákernosť hlasovacích orgánov spočíva v tom, že v čase odsávania pacient trpí vo väčšine prípadov krátkodobým útokom udusenia, po chvíli sa jeho stav zlepšuje. Pri dlhšom spazme hlasiviek je možný smrteľný výsledok.

Pevné cudzie telesá

Stav pacientov s cudzími telesami fixovanými v priedušnici môže byť ťažký. Zrazu sa objaví kašeľ, dýchanie sa zrýchľuje a sťažuje, dochádza k unášaniu vyhovujúcich miest hrudníka, akrocyanóza je vyjadrená. Dieťa sa snaží zaujať pozíciu, ktorá uľahčuje dýchanie. Hlas sa nezmení. S perkusiou, box zvuk po celej ploche pľúc; pri auskultácii je dýchanie oslabené rovnako z oboch strán. Cudzie telesá, upevnené v oblasti tracheálnej bifurkácie, predstavujú veľké nebezpečenstvo. Pri dýchaní sa môžu pohybovať jedným alebo druhým smerom a zatvoriť vstup do hlavného bronchu a spôsobiť jeho úplné uzavretie s vývojom pľúcnej atelektázy. V tomto prípade sa stav pacienta zhorší, dýchavičnosť a cyanóza sa zvyšujú.

Nasiaknutie emetických látok sa často vyskytuje u detí, ktoré sú v kóme, počas anestézie, s otravou alebo s depresiou CNS spôsobenou inými príčinami, t.j. V tých prípadoch, keď sa mechanizmus kašľania preruší. Aspirácia potravy sa pozoruje hlavne u detí v prvých 2 - 3 mesiacoch života. Pri styku s cukrársku hmotu do dýchacích ciest vyvíja reaktívny opuch slizníc, sa pripojí toxický edém dýchacích ciest (Mendelsonova syndróm) ašpirácie kyslou žalúdočnou šťavou v reaktívne miestnej edém. Klinické prejavy rýchlo zvyšujú asfyxiu, cyanózu, ťažký laryngo- a bronchospazmus a pokles krvného tlaku.

Napriek živému klinickému obrazu, ktorý naznačuje pravdepodobnosť aspirácie cudzieho telesa, diagnóza je ťažká, keďže s väčšinou hlasujúcich cudzích telies fyzické údaje sú minimálne.

Núdzová pomoc - najrýchlejšie odstránenie cudzieho telesa odstránenie kŕčov priedušiek a priedušničiek. Deti do 1 roka, platia 5-8 ťahy na zadnej strane (dieťaťa do rúk dospelého v bruchu, pod hlavou tela), potom zase na dieťa a urobiť pár otrasy v hrudníku (v dolnej tretine hrudnej kosti na úrovni jedného prsta pod bradavky). U detí starších ako 1 rok, vykonajte Heimlich techniku (až 5x), zatiaľ čo sedí alebo stojí za dieťa. Ak je cudzorodé telo viditeľné, vytiahne sa s carcane, pinzetou, Migillovými kliešťami; vracanie, zvyšky potravy sú odstránené z orofaryngu odsávaním. Po uvoľnení dýchacieho traktu sa 100% kyslíka dodáva maskou alebo dýchacím vakom.

Okamžitý zásah nie je indikovaný na čiastočnú obštrukciu dýchacích ciest (s normálnou farbou kože a reflexom kašľa). Výskum prstov a odstránenie cudzieho tela slepkým u detí je kontraindikovaný kvôli tomu, že je možné pohybovať cudzí orgán smerom dovnútra s rozvojom úplnej prekážky.

Počas núdzovej situácie sa pacientovi dostane odtoková poloha znížením hlavového konca lôžka. Čo najskôr sa vykoná tracheálna intubácia a aspiracia obsahu priedušnice a priedušiek na odstránenie obštrukcie. Nafukovacia manžeta na endotracheálnej trubici chráni dýchacie cesty pred opakovaným zvracaním. Pri absencii účinného spontánneho dýchania sa vykonáva vetranie. Skúmavkou sa do dýchacej sústavy zavedie 50 ml izotonického roztoku chloridu sodného, po ktorom nasleduje odsávanie. Postup sa opakuje niekoľkokrát, kým dýchacie cesty nie sú úplne očistené. S obmedzením intubácie sa vykonáva konikotómia, prepichnutie kryoteroidného ligamentu, katéter veľkého kalibru alebo prepichnutie trachey s 2-3 ihlami veľkého priemeru. Oxygenoterapia so 100% kyslíkom.

Hospitalizácia je povinná aj po odstránení cudzieho telesa, doprava je vždy v sede.

Edém pľúc

Edém pľúc je patologický nárast objemu extravaskulárnej tekutiny v pľúcach, ktorý sa vyvíja v dôsledku zvýšeného hydrostatického tlaku v pľúcnych cievach, poklesu onkotického tlaku krvnej plazmy; zvýšiť priepustnosť cievnej steny, intrathorakický tlak a redistribúciu krvi z veľkého do malého kruhu krvného obehu.

Typy pľúcneho edému:

• kardiogénny;
• nekardiogennыy.

Deti sa často vyskytuje nekardiogénny pľúcny edém v dôsledku prudkého zvýšenia podtlaku v hrudníku keď obštrukcie dýchacích ciest neustranonnoy, obnovenie spontánneho dýchania po zastaví sa a dlhší kardiopulmonálnej resuscitácie, ašpirácie, závažná hypoxia (zvýšenie kapilárnej permeabilita), utopenia. Kardiogénny edém u detí vyvíja sa zlyhaním ľavej komory v dôsledku mitrálnej vady ventilov, arytmia, myokarditída, nadmerné hydratáciu v dôsledku nadmerného terapii tekutiny.

Klinické príznaky: dýchavičnosť, kašeľ s krvavým spútom.

Pri auskultácii - mokrej jazde, niekedy bublajúceho dychu. Tachykardia sa stáva tachyarytmiou, porušením srdcového rytmu; Dýchavičnosť s odtiahnutím vhodných miest hrudníka. Pri vyšetrení odhaľujú edém na nohách, čím sa rozširujú hranice srdca.

Dôležitým ukazovateľom je zvýšenie CVP (15-18 cm vody).

Vyvoláva respiračnú a metabolickú acidózu.

Liečba pľúcneho edému sa začína tak, že pacientovi poskytuje zvýšenú polohu (hlavný koniec lôžka je zvýšený). Do furosemidu vstúpte intravenózne v dávke 1-2 mg / kg, pri neprítomnosti účinku zopakujte úvod po 15-20 minútach; prednizolón 5-10 mg / kg. Povinná kyslíková terapia 40-60% kyslíka prešla 33% alkoholom; nezávislé dýchanie v režime s pozitívnym tlakom po uplynutí expirácie. Ak sú vykonané opatrenia neúčinné - prejdite na ventilátor v režime pozitívneho tlaku na konci výdychu; Deti staršie ako 2 roky dostávajú intramuskulárne alebo intravenózne 1% trimeperidínu (0,1 ml / rok života). Hospitalizácia v jednotke intenzívnej starostlivosti.

Syndróm akútneho intrapleurálneho napätia

Ostré napätie v pleurálnej dutine sa vyvíja v dôsledku spontánneho alebo traumatického stresového pneumotoraxu, nesprávnej lekárskej manipulácie. Spontánny pneumotorax sa môže vyskytnúť u zdanlivo zdravého dieťaťa s bronchiálnou astmou, pneumóniou, cystickou fibrózou, bronchiektázou.

Pneumotorax sa vyznačuje náhlym, rýchlo sa zvyšujúce dýchavičnosť a cyanóza, bolesť na hrudníku, závažné tachykardiu paradoxné pulz, hypotenzia, mediastinálne prechodu na zdravé strane. Smrť nastáva v priebehu niekoľkých minút po akútnej hypoxii, elektromechanickej disociácii.

Núdzová starostlivosť začína kyslíkovou terapiou so 100% kyslíkom. Hlavnou udalosťou počas napäté pneumotoraxe - punkcia pleurálnej dutine v "ležiacej" polohe telesa v narkóze (2,1% novokaín 0,5 ml) v druhom medzirebier v prednej alebo strednej axilárnej čiare na hornom okraji podkladového rebrá. Na odstránenie tekutiny (krvi, hnisu) sa punkcia vykonáva v piatom medzikostálnom priestore pozdĺž strednej axilárnej línie. Ak je pacient v bezvedomí, nevykoná sa anestézia. Pri odstraňovaní ihly sa koža okolo výprasku stlačí prstami a ošetrí sa lepidlom.

Liečebné opatrenia pre ventilový pneumotorax - pasívna drenáž podľa Bylau.

[1], [2], [3], [4], [5],