Artroskopia členka

Podľa domácej a zahraničnej literatúry tvoria poranenia členkového kĺbu 6 až 21 % poranení pohybového aparátu. Napriek veľkému arzenálu nástrojov, ktoré majú moderní traumatológovia k dispozícii, je vysoká frekvencia neuspokojivých výsledkov liečby tejto patológie pri konzervatívnej liečbe 17 %, pri chirurgickej liečbe - 11 %.

Poškodenie kostných a mäkkotkanivových útvarov vedie k rozvoju sekundárnych zmien v kĺbe, degeneratívno-dystrofickým procesom, štrukturálnej reorganizácii poškodených aj neporušených tkanív členkového kĺbu, čo v konečnom dôsledku vedie k jeho funkčnej nedostatočnosti a kontraktúre.

Rádiografický obraz poškodenia kostí je dobre preskúmaný. Množstvo intraartikulárnych porúch však nemožno určiť iba pomocou rádiografických metód. Patria sem vyvrtnutia väzov, poranenia kĺbovej chrupavky pri akútnej traume a pri chronickej traume - chondromalacia, cysty, intraartikulárne telieska.

Pri otvorenom zákroku sa zvyšuje riziko progresie kĺbovej patológie: vznik zápalového procesu, pooperačná nestabilita v členkovom kĺbe, narastajúce obmedzenie pohybu, bolesť v členku, synovitída, kontraktúra a niekedy aj rozvoj ankylózy. Pacienti s rôznymi poraneniami členkového kĺbu majú spravidla poruchy chôdze, pociťujú bolesť pri dlhodobom státí a nemôžu nosiť bežnú obuv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikácie a kontraindikácie pre artroskopiu členku

Indikácie pre artroskopiu členku sú nasledovné:

• bolesť neznámej etiológie;
• synovitída, hemartróza;
• blokády kĺbov (intraartikulárne telieska);
• transchondrálne zlomeniny a odlúčenie chrupavky;
• počiatočné príznaky deformujúcej artrózy;
• disekujúca osteochondritída;
• zmeny chrupavky pri impingement syndróme;
• chondromatóza;
• artritída;
• zlomeniny členku;
• nestabilita kĺbov;
• artrodéza.

Relatívne kontraindikácie:

• infekcia kože;
• zápalové ochorenia paraartikulárnych tkanív;
• závažné štádiá deformujúcej artrózy;
• komplikovaný somatický stav pacienta.

Artroskopické prístupy

Pri diagnostickej a operatívnej artroskopii členkového kĺbu sa používajú tri predné a dva zadné prístupy, ktoré sa v rôznych kombináciách používajú na zavedenie artroskopu a nástrojov. Predné prístupy sú umiestnené pozdĺž predného kĺbového priestoru.

Anteromediálny (predný vnútorný) prístup je lokalizovaný 0,5 cm pod kĺbovou štrbinou, trochu mediálne od šľachy predného holenného svalu, laterálne od mediálneho malleolu, proximálne od mediálneho okraja kupoly talu. Existuje riziko poškodenia terminálnej vetvy n. saphenous a v. saphenous.

Anterolaterálny (predno-vonkajší) prístup slúži ako hlavný portál na vykonanie artroskopie. Nachádza sa 0,5 cm distálne od kĺbovej štrbiny, mierne laterálne od šľachy piateho prsta, mediálne od laterálneho malleolu, proximálne od laterálnej časti kupoly talu. Možné je poškodenie vonkajšej kožnej vetvy peroneálneho nervu.

Anterocentrálny prístup sa nachádza 0,5 cm distálne od kĺbovej štrbiny, medzi dlhým extenzorom palca ruky a šľachou predného holenného svalu. Existuje riziko poškodenia hlbokého peroneálneho nervu a prednej holennej tepny.

Posterolaterálny (posterolaterálny) prístup je jediný odporúčaný zadný portál. Nachádza sa 1 cm pod prednými prístupmi a 0,5 cm distálne od kĺbovej štrbiny, priľahlý k Achillovej šľache. Možné je poškodenie v. saphenous a n. surah.

Posteromediálny (zado-vnútorný) prístup sa nachádza 0,5 cm distálne od kĺbovej štrbiny, mierne mediálne od okraja Achillovej šľachy na tejto úrovni. Tento prístup sa neodporúča kvôli jeho neúčinnosti a vysokému riziku poškodenia štruktúr tarzálneho kanála (zadný tibiálny nerv a artéria).

Pomerne úplný pohľad na členkový kĺb je možný z dvoch anterolaterálnych prístupov s použitím artroskopu s priemerom 4,5 mm a uhlom pohľadu 30°.

Pomocou uvedených prístupov je možné vyšetriť 95 % kĺbového priestoru: kĺbové plochy holennej a taluovej kosti, oba členky, talomaxilárne kĺby, deltoidný väz, talofibulárne väzy, synoviálne vrecká.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Technika vykonávania artroskopie členku

Zákrok sa vykonáva v spinálnej alebo vodivej anestézii. Poloha pacienta na operačnom stole je v ľahu na chrbte. Operovaná končatina sa fixuje na úrovni strednej tretiny holene a upevní sa k operačnému stolu v špeciálnej podpere vo výške 20 cm. Po ošetrení operačného poľa sa vykoná artroskopia členkového kĺbu z dvoch prístupov: anteromediálneho a anterolaterálneho. Zároveň asistent natiahne kĺbovú štrbinu členkového kĺbu trakciou za chodidlo (metóda manuálnej distrakcie). Možno použiť aj iné distrakcie: distrakciu manžetovou trakciou (pomocou závažia) a pomocou prístrojov a príslušenstva (napríklad tyčový distraktor). Optimálna hodnota distrakcie je 7-8 mm.

Najprv sa vyšetrí predná a potom zadná časť kĺbu. Po zavedení artroskopu do dutiny členkového kĺbu sa vyšetria kĺbové plochy holennej a talu, oba malleoly, talomaxilárne kĺby, deltový väz, talofibulárne väzy a synoviálne vrecká. V prípade počiatočných príznakov deformujúcej artrózy sa vykoná vysokofrekvenčná ablácia a shaving kĺbovej plochy; ak sú prítomné intraartikulárne telieska, odstránia sa. V prípade disekujúcej osteochondritídy talu sa použije vysokofrekvenčná ablácia chrupavky talu.