Ochorenia priedušnice a priedušiek: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

V závislosti od typu môžu byť ochorenia priedušnice a priedušiek v kompetencii rodinného lekára, všeobecného lekára, pneumológa, alergológa, endoskopistu, hrudného chirurga a dokonca aj genetika. Tieto ochorenia priamo nesúvisia s otorinolaryngológom, existujú však prípady, keď k nemu pacienti prichádzajú so sťažnosťami, ktoré môžu byť spôsobené poškodením hrtana aj priedušnice. V týchto prípadoch musí mať ORL špecialista základné informácie o ochoreniach priedušnice a priedušiek, musí byť schopný rozlíšiť hlavné nozologické formy vo vzťahu k ochoreniam hrtana, priedušnice a priedušiek, poskytnúť prvú pomoc pri týchto ochoreniach a odporučiť pacienta na konzultáciu k príslušnému špecialistovi. Základné informácie o ochoreniach priedušnice a priedušiek zahŕňajú príznaky dysfunkcie hlavných funkcií dolných dýchacích ciest, medzi ktoré patrí dysfunkcia dýchacích ciest, motorických a sekrečných funkcií.

Hlavnou funkčnou poruchou pri rôznych patologických stavoch priedušnice a priedušiek, ktorá spôsobuje prekážky prúdenia vzduchu, je dýchavičnosť. Tento koncept zahŕňa zmeny respiračnej funkcie, ktoré sa prejavujú zmenami frekvencie, rytmu a hĺbky dýchania.

Dýchavičnosť sa vyskytuje, keď dolné dýchacie cesty v dôsledku určitých patologických stavov nedokážu zabezpečiť úplné okysličenie tela a odstránenie oxidu uhličitého z neho. Hromadenie oxidu uhličitého v krvi je riadené dýchacími a vazomotorickými centrami. Zvýšenie jeho koncentrácie spôsobuje zvýšenie frekvencie a hĺbky dýchacích pohybov, zvýšenie srdcovej frekvencie. Tieto javy zvyšujú prietok dýchacieho vzduchu prechádzajúceho alveolárnym systémom a zvyšujú koncentráciu kyslíka v krvi. Dôležitú úlohu v regulácii dýchacích funkcií a srdcovej činnosti zohrávajú aj cievne interoreceptory, najmä karotické glomeruly. Všetky tieto mechanizmy fungujú celkom plne, keď sú cesty voľné pre prúd vzduchu, ale keď sú upchaté, prísun kyslíka do tela a odstránenie oxidu uhličitého z neho sú nedostatočné a potom dochádza k asfyxii v dôsledku hypoxie.

V klinickom zmysle existujú rôzne formy (typy) hypoxie: hypoxická hypoxia (nedostatok kyslíka vo vdychovanom vzduchu (napríklad pri výstupe do vysokej nadmorskej výšky), respiračná hypoxia (pri ochoreniach pľúc a dýchacích ciest), hemická hypoxia (pri ochoreniach krvi, najmä pri anémii, strate krvi a niektorých otravách, napríklad pri otrave oxidom uhoľnatým, dusičnanmi), obehová hypoxia (pri poruchách krvného obehu), tkanivová alebo bunková hypoxia (pri poruchách tkanivového dýchania, napríklad pri otrave kyanidom, pri niektorých metabolických ochoreniach). Najčastejšie má hypoxia zmiešaný charakter.

Hypoxická hypoxia nastáva, keď je molekula hemoglobínu nedostatočne nasýtená kyslíkom, čo môže byť spôsobené rôznymi dôvodmi a najčastejšie patologickými stavmi vonkajšieho dýchacieho systému (paralýza dýchacieho centra; myasténia, blokovanie funkcie dýchacích svalov; obštrukcia dýchacích ciest vnútornými a vonkajšími nádorovými a edematózno-zápalovými procesmi, poraneniami atď.). Hypoxická hypoxia sa môže vyskytnúť počas anestézie, exsudatívnej pleuritídy, mediastinálneho emfyzému a pneumotoraxu alebo so znížením dýchacieho povrchu alveol (pneumónia, atelektáza, pneumoskleróza, pľúcny emfyzém). Hypoxická hypoxia sa často kombinuje s inými typmi hypoxie, čo je určené zodpovedajúcimi patologickými zmenami v centrálnom nervovom systéme, telesných tkanivách, aktivite kardiovaskulárneho systému, strate krvi atď.

Porušenie funkcie dýchacích ciest v priedušnici a prieduškách môže byť spôsobené mechanickými, zápalovými, traumatickými a neurogénnymi faktormi.

Mechanické alebo obštrukčné faktory môžu byť spôsobené cudzími telesami v priedušnici a prieduškách, vnútornými volumetrickými procesmi (infekčné granulómy, nádory), vonkajšími volumetrickými procesmi (nádory, emfyzém, mediastinálny flegmón) atď. Úplná stenóza priedušnice, hlavných a primárnych priedušiek sa vyskytuje extrémne zriedkavo, ale často dochádza k úplnej stenóze menších priedušiek, v dôsledku čoho sa v priebehu niekoľkých hodín absorbuje vzduch z príslušného laloku pľúc a nahradí sa transudátom, po ktorého absorpcii dochádza k atelektáze tejto časti pľúc.

Neúplná bronchiálna stenóza sa môže vyskytnúť s ventilovým mechanizmom alebo bez neho a existujúci ventil „funguje“ iba jedným smerom: prepúšťa vzduch buď iba počas nádychu, alebo iba počas výdychu. Ak ventil bráni vstupu vzduchu do podkladových priedušiek (inspiračná chlopňa), resorpcia vzduchu v nich vedie k atelektáze zodpovedajúcej časti pľúc; pri exspiračnej chlopni dochádza k pretečeniu podkladových priedušiek a pľúcneho tkaniva vzduchom (emfyzém). Ventilový mechanizmus môže byť spôsobený pohyblivými nádormi, ich fragmentmi, pohyblivými cudzími telesami atď. Pri exspiračnej chlopni môže v dôsledku pretečenia pľúcneho tkaniva vzduchom dôjsť k jej prasknutiu s tvorbou vzduchových vakov. Pri neúplnom ventilovom mechanizme sa pozoruje jav hypoventilácie, ktorá sa môže vyskytnúť podľa inspiračného alebo exspiračného typu a môže byť sprevádzaná kolapsom pľúcneho tkaniva alebo jeho emfyzémom.

Tracheálna stenóza je svojimi klinickými prejavmi podobná laryngeálnej stenóze, s výnimkou, že laryngeálna stenóza je tiež sprevádzaná výraznou afóniou, zatiaľ čo tracheálna stenóza zanecháva hlas jasný, ale oslabený. Úplná akútna tracheálna stenóza vedie k okamžitému uduseniu a smrti pacienta v priebehu 5-7 minút. Neúplná stenóza spôsobuje rozvoj hypoxickej hypoxie, ktorej adaptácia závisí od stupňa stenózy a rýchlosti jej vývoja.

Medzi obštrukčné faktory spôsobujúce hypoxiu patria edematózne a infiltratívne procesy, ktoré sa vyvíjajú pri banálnych a špecifických zápaloch. Patria sem aj obštrukčné javy spôsobené bronchospazmom pri astmatických stavoch, ako aj alergický edém sliznice a submukóznej vrstvy tracheobronchiálneho stromu.

Medzi traumatické faktory spôsobujúce dýchavičnosť patria mechanické, chemické a tepelné činidlá, ktoré spôsobujú poškodenie sliznice a submukóznej vrstvy priedušnice a priedušiek rôznej závažnosti (čo sa týka prevalencie aj hĺbky). Medzi mechanické faktory patria cudzie telesá v priedušnici a prieduškách, strelné poranenia, pomliaždeniny a kompresie hrudníka, ktoré spôsobujú ruptúry a natrhnutia týchto orgánov, rozdrvenie pľúcneho tkaniva, poškodenie orgánov mediastina a chrbtice. Medzi tieto faktory by malo patriť aj iatrogénne poškodenie, ku ktorému dochádza počas tracheo- a bronchoskopie, pri odstraňovaní cudzích telies atď. Mechanizmus chemického a fyzikálneho poškodenia priedušnice a priedušiek je identický s mechanizmom, ktorý nastáva, keď tieto faktory poškodia hrtan, a vždy ho sprevádza.

Neurologické ochorenia môžu zohrávať dôležitú úlohu v patogenéze dýchavičnosti, pri ktorej dochádza k rôznym léziám periférnych nervov inervujúcich priedušnicu a priedušky alebo centrálnych štruktúr regulujúcich svalový tonus týchto orgánov. Tieto poruchy, týkajúce sa motorických nervov, spôsobujú poruchy motoriky - vegetatívnych nervov - trofické poruchy a predovšetkým sekrečnú funkciu. Tie sa prejavujú kvantitatívnymi a kvalitatívnymi zmenami v produkcii slizničných žliaz dolných dýchacích ciest a výrazne sa mení motorická funkcia riasinkového epitelu, čo narúša vylučovanie, t. j. evakuačnú funkciu.

Hypersekrécia je ochranná reakcia na akýkoľvek zápalový proces, ktorá zabezpečuje vyplavovanie katabolitov, mŕtvych leukocytov a mikrobiálnych teliesok, ale nadmerná akumulácia hlienu znižuje aktivitu kanalizačnej funkcie ciliárneho epitelu a samotný hlien vo veľkom množstve začína hrať úlohu volumetrického faktora, ktorý zvyšuje jav hypoxickej hypoxie. Okrem toho skleníkový efekt, ktorý sa v tomto prípade vytvára, podporuje proliferáciu mikrobioty a posilnenie sekundárnej infekcie. Hypersekrécia tak vedie k vytvoreniu začarovaného kruhu, ktorý zhoršuje patologický stav tohto orgánu.

Hyposekrécia sa vyskytuje pri atrofických procesoch v sliznici a jej prvkoch (ozéna, skleróma, silikóza a iné profesionálne dystrofie dýchacích ciest). Hyposekrécia je výsledkom hypotrofie morfologických prvkov nielen slizníc dýchacích ciest, ale aj ich chrupavkového skeletu a ďalších prvkov týchto orgánov (hladké svaly, nervový a lymfadenoidný aparát).

Základom poruchy vylučovania je hypofunkcia mukociliárneho klírensu, ktorej úplné vymiznutie, spôsobené hnisavými zápalovými alebo neoplastickými procesmi, vedie k bronchopulmonálnej stáze - hlavnej príčine výskytu zápalových procesov v dolných dýchacích cestách.

Tracheobronchiálne syndrómy. Tracheobronchiálne syndrómy sú do značnej miery určené topograficko-anatomickým vzťahom s orgánmi krku a mediastina, čo môže významne ovplyvniť stav lúmenu priedušnice a priedušiek pri výskyte rôznych ochorení v týchto orgánoch. Priedušnica vďaka svojej anatomickej polohe vykonáva výkyvy v laterálnom aj vertikálnom smere; prenáša pohyby pľúc, aorty, pažeráka a chrbtice. Takýto aktívny vplyv susedných orgánov na priedušnicu a priedušky často významne mení ich funkcie a komplikuje diferenciálnu diagnostiku medzi ochoreniami hrudných orgánov. Patologické stavy pozorované v hornej časti priedušnice teda môžu simulovať alebo byť spojené s ochoreniami hrtana, podobné ochorenia priedušnice v dolných častiach, najmä v oblasti bifurkácie, často nadobúdajú aspekt bronchopulmonálnych ochorení a lézie v stredných častiach priedušnice možno považovať za ochorenia susedných orgánov nachádzajúcich sa na tejto úrovni, najmä pažeráka. Podobné aspekty ťažkostí diferenciálnej diagnostiky ochorení tracheobronchiálneho systému sa plne týkajú priedušiek. Znalosť príznakov tracheálnych a bronchiálnych syndrómov poskytuje pri tomto probléme významnú pomoc.

Tracheálne syndrómy sa delia na vysoké, stredné a nízke.

Syndrómy vysokej trachey sa vyznačujú bolesťou a šteklením v hrtane a hornej časti priedušnice. Pacient zaujme vynútenú polohu s hlavou naklonenou dopredu, čo uvoľňuje priedušnicu a zvyšuje jej elasticitu a poddajnosť. Túto polohu treba odlišovať od vynútenej polohy, ktorá sa vyskytuje pri dýchavičnosti hrtanového pôvodu, pri ktorej pacient zakloní hlavu dozadu, aby uľahčil dýchanie hrudníkom. Pri ochoreniach hornej časti priedušnice je fonácia narušená iba vtedy, keď sú do patologického procesu zapojené dolné hrtanové (rekurentné) nervy.

Priemerné tracheálne syndrómy sa vyznačujú iba príznakmi poškodenia trachey. Najtypickejším príznakom je kašeľ, ktorý vďačí za svoj pôvod podráždeniu senzorických nervov trachey. Má paroxysmálny, niekedy nekontrolovateľný charakter a môže byť príznakom akútnych banálnych zápalových ochorení, ako aj špecifických a neoplastických procesov. Pri banálnych procesoch je na začiatku ochorenia obzvlášť bolestivý „suchý“ kašeľ, potom s výskytom spúta sa intenzita bolestivosti, bolesti a šteklenia znižuje. Dýchavičnosť pri tomto syndróme sa vyskytuje, keď je patologický proces charakterizovaný príznakom tracheálnej obštrukcie a znížením jej funkcie dýchacích ciest. Dýchavičnosť a príznaky hypoxickej hypoxie sa v týchto prípadoch na začiatku ochorenia môžu prejaviť iba pri fyzickej námahe, ale potom tieto javy dlho neprechádzajú kvôli latentnému nedostatku kyslíka v tele. S narastajúcim patologickým procesom (edém, infiltrácia, kompresia rastúcim nádorom pažeráka, mediastinálny emfyzém atď.) sa dýchavičnosť zvyšuje a stáva sa konštantnou aj v stave fyzického pokoja.

Pri predotracheálnych syndrómoch sa dýchavičnosť v noci zhoršuje a je sprevádzaná hlučným dýchaním. Pacient sa počas záchvatu dusenia náhle prebudí s vystrašeným výrazom, tvár je cyanotická, dýchanie a pulz sú rýchle. Tieto nočné excesy často simulujú astmu. Tracheálna dýchavičnosť je sprevádzaná chrápaním, ale na rozdiel od laryngeálnej dýchavice, pri ktorej sa chrápanie objavuje iba pri nádychu, pri tracheálnej dýchavičnosti sa objavuje pri nádychu aj výdychu. Zapojenie rekurentných nervov do procesu sa môže prejaviť ako porucha tónového hlasu, ktorej charakteristickým znakom je mimovoľný prechod z normálneho tónu na falzet (bitonálny hlas).

Priamy kontakt priedušnice s pažerákom často pri niektorých patologických stavoch spôsobuje ich poškodenie kĺbu a vtedy sa do popredia dostávajú príznaky poškodenia pažeráka. V tomto prípade hovoria o tracheoezofageálnom syndróme, ktorý sa vyznačuje príznakmi obštrukcie pažeráka a respiračnej obštrukcie priedušnice.

Niektoré patologické stavy strednej časti priedušnice sú sprevádzané bolestivými pocitmi, ktoré sa od pocitu pálenia a šteklenia líšia tým, že môžu vyžarovať vzostupne aj zostupne, ako aj do chrbtice. Zvyčajne sú takéto príznaky charakteristické pre deštruktívne procesy (zhubné nádory, infekčné granulómy, zaklinená IT) a v takýchto podmienkach sa pozorujú respiračné tracheálne zvuky - od „bieleho“ až po tonálne pískanie.

Pažerákovo-tracheálne fistuly spôsobujú najnepríjemnejšie príznaky spôsobené vstupom tekutín a potravín do priedušnice: ťažká obštrukcia dýchacích ciest, nekontrolovateľný kašeľ, najmä ak cudzí predmet dosiahne karínu.

Nízkotracheálne syndrómy sa vyznačujú príznakmi podobnými príznakom bronchiálnych lézií. Vo väčšine prípadov je tento syndróm charakterizovaný bolesťou na hrudníku v oblasti xiphoidného výbežku, výskytom „hlbokého“ kašľa, najmä nekontrolovateľného a bolestivého, keď sa patologický proces rozšíri do tracheálnej kariny.

Diagnózu vyššie uvedených syndrómov dopĺňajú metódy röntgenového a tracheobronchoskopického vyšetrenia.

Ten sa používa pri dlhotrvajúcich syndrómových symptómoch, ktoré nie sú charakteristické pre banálny zápalový proces a sú sprevádzané nezvyčajným syndrómom bolesti, alarmujúcimi zmenami červených krviniek, krvavým alebo hemoragickým spútom atď.

Bronchiálny syndróm. Medzi prejavy tohto syndrómu patria poruchy priechodnosti priedušiek, sekrečná funkcia ich žľazového aparátu a senzorické poruchy, ktoré vyvolávajú nasledujúce príznaky.

Kašeľ je najskorším a najkonštantnejším príznakom poškodenia priedušiek. Je to reflexný akt, ktorý hrá hlavnú úlohu pri samočistení dýchacích ciest od cudzích teliesok aj od endogénne vytvorených produktov rôznych patologických procesov (hlien, krv, hnis, produkty rozpadu pľúcneho tkaniva). Tento reflex je spôsobený podráždením senzorických nervových zakončení nervu vagus, odkiaľ sa prenáša do centra kašľa umiestneného v predĺženej mieche. Kortikálne vplyvy na reflex kašľa sú redukované na možnosť jeho prejavu pri miernom podráždení periférnych senzorických receptorov, avšak pri nekontrolovateľnom a silnom kašli tieto vplyvy nepostačujú na jeho úplné potlačenie. Kašeľ môže byť suchý, vlhký, kŕčovitý, bitonálny, alergického pôvodu, srdcový, pri ochoreniach hltana, hrtana, priedušnice a priedušiek, reflexný - pri podráždení zakončení nervu vagus rôznych (nedýchacích) orgánov. Príkladom druhého je „ušný“ kašeľ, ktorý sa vyskytuje pri podráždení ušnej vetvy nervu vagus, „žalúdočný“ a „črevný“ kašeľ. Takzvaný nervový kašeľ je najčastejšie zvyk, ktorý zostáva na celý život.

Spútum je patologický sekrét uvoľňovaný z dýchacích ciest pri kašli.

Množstvo vylúčeného spúta za deň sa pohybuje od 2-3 vykašliavania (pri akútnej bronchitíde, v počiatočnom štádiu pneumónie) do 1-2 litrov (pri bronchiektázii, pľúcnom edéme atď.).

Spútum je zvyčajne bez zápachu, ale keď stagnuje a dostanú sa doň hnilobné baktérie, spútum zapácha (hnilná bronchitída, bronchiektázia, gangréna pľúc, zhubný nádor s rozpadom).

Farba, priehľadnosť a konzistencia spúta závisia od jeho zloženia alebo od náhodného primiešania jedla alebo vdýchnutých látok (uhoľný prach, častice prachu z farieb atď.). Spúto môže byť vodnaté a priehľadné, viskózne a sklovité, zakalené, žltozelené, sivé, s pruhmi alebo zrazeninami krvi, homogénne sfarbené krvou atď. Spúto je obzvlášť viskózne pri lobárnej pneumónii, počas záchvatu bronchiálnej astmy, v počiatočnom štádiu banálnych zápalových procesov v dýchacích cestách.

Stratifikácia spúta sa určuje jeho dostatočným množstvom zhromaždením do priehľadnej sklenenej nádoby. Pri niektorých ochoreniach sprevádzaných uvoľňovaním veľkého množstva spúta (hnilná bronchitída, bronchiektázia, gangréna pľúc, zhubný nádor s rozpadom, niekedy tuberkulóza pľúc s prítomnosťou kavern) sa spúto pri státí rozdelí na 3 vrstvy. Horná vrstva je nepriehľadná, belavá alebo zelenkastá, niekedy penová - pozostáva z hnisavých frakcií, veľkého množstva hlienu a malých vzduchových bublín. Stredná vrstva je sivastej farby, priehľadnejšia tekutina. Spodná vrstva je zelenožltá, riedka, vločkovitá, pozostávajúca z detritu a hnisavých teliesok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]