Ochorenia sietnice

Ochorenia sietnice sú veľmi rozmanité. Ochorenia sietnice sú spôsobené vplyvom rôznych faktorov vedúcich k patologickým a patologicky fyziologickým zmenám, ktoré následne určujú poruchy zrakových funkcií a prítomnosť charakteristických symptómov. Medzi ochoreniami sietnice sa rozlišujú dedičné a vrodené dystrofie, ochorenia spôsobené infekciami, parazitmi a alergickými agensmi, cievne poruchy a nádory. Napriek rozmanitosti ochorení sietnice môžu byť patologické a patologicky fyziologické prejavy podobné pri rôznych nozologických formách.

Medzi patologické procesy pozorované v sietnici patria dystrofie, ktoré môžu byť geneticky podmienené alebo sekundárne, zápal a edém, ischémia a nekróza, krvácania, ukladanie tvrdých alebo mäkkých exsudátov a lipidov, retinoschíza a odlúčenie sietnice, fibróza, proliferácia a tvorba neovaskulárnych membrán, hyperplázia a hypoplázia pigmentového epitelu, nádory, angioidné pruhy. Všetky tieto procesy možno zistiť oftalmoskopiou fundusu.

Sietnica nemá citlivú inerváciu, takže patologické stavy sú bezbolestné. Subjektívne príznaky pri ochoreniach sietnice nie sú špecifické a sú spojené iba s dysfunkciou, ktorá je typická pre ochorenia nielen sietnice, ale aj zrakového nervu. V závislosti od lokalizácie patologického procesu je funkcia centrálneho videnia, periférne videnie narušené, zisťujú sa obmedzené straty v zornom poli (skotómy) a znižuje sa adaptácia na tmu. Pri poškodení sietnice sa nevyskytujú bolestivé pocity.

Oftalmoskopický obraz pri ochoreniach sietnice sa v podstate skladá zo štyroch prvkov:

1. zmeny v cievach, ich stenách, kalibri a ich priebehu v sietnici;
2. krvácania v rôznych vrstvách sietnice;
3. opacity normálne priehľadnej sietnice vo forme difúznych, rozsiahlych oblastí alebo obmedzených bielych škvŕn - ohnísk;
4. pigmentácia sietnice vo forme malých bodiek a veľkých tmavých škvŕn.

Zápalové ochorenia sietnice (retinitída, retinovaskulitída). Zápalové procesy v sietnici (retinitída) sa nikdy nevyskytujú izolovane kvôli úzkemu kontaktu sietnice a cievovky. Po začatí ako retinitída sa proces rýchlo šíri do cievovky a naopak, preto sa v klinickej praxi vo väčšine prípadov pozoruje chorioretinitída a retinovaskulitída.

Ochorenia sietnice sú spôsobené rôznymi endogénnymi faktormi, ako napríklad:

1. infekcie (tuberkulóza, syfilis, vírusové ochorenia, hnisavé infekcie, toxoplazmóza, parazity);
2. infekčné a alergické procesy v sietnici (reumatizmus, kolatenóza);
3. alergické reakcie;
4. krvné choroby.

Retinovaskulitída sa delí na primárnu a sekundárnu. Primárne sa vyvíjajú v sietnici ako dôsledok celkovej alergickej reakcie bez predchádzajúcich celkových očných prejavov.

Sekundárne - dôsledok nejakého zápalového procesu (uveitída). Sietnica je postihnutá sekundárne.

Rôzne etiologické faktory spôsobujúce zápalové zmeny v zadnom póle fundusu spôsobujú multifokálne postihnutie sietnice a cievovky v patologickom procese.

Často zohráva hlavnú úlohu v diagnostike oftalmoskopický obraz fundusu, pretože neexistujú žiadne špecifické diagnostické laboratórne testy na identifikáciu príčiny ochorenia.

Rozlišujú sa akútne a chronické zápalové ochorenia sietnice. Anamnestické údaje sú veľmi dôležité pre stanovenie diagnózy. Histologicky je rozdelenie zápalového procesu na akútny a chronický založené na type zápalových buniek nachádzajúcich sa v tkanivách alebo exsudáte. Akútny zápal je charakterizovaný prítomnosťou polymorfonukleárnych lymfocytov. Pri chronickom nematóznom zápale sa detegujú lymfocyty a plazmatické bunky a ich prítomnosť naznačuje zapojenie imunitného systému do patologického procesu. Aktivácia makrofágov a obrovských zápalových buniek je znakom chronického granulomatózneho zápalu, preto sú imunologické vyšetrenia často nevyhnutné nielen pre stanovenie diagnózy, ale aj pre výber liečebnej taktiky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príznaky ochorení sietnice

1. Hlavným príznakom je znížené centrálne videnie. Pacienti s makulárnym ochorením hlásia zhoršené centrálne videnie, ktoré je potvrdené perimetriou (pozitívny skotom). Naproti tomu pri optickej neuropatii sa pacienti nesťažujú na zmeny v zornom poli (negatívny skotom).
2. Metamorfopsia (skreslenie vnímaného obrazu) je bežným príznakom makulárnej patológie. Nie je typická pre optickú neuropatiu.
3. Mikropsia (zníženie veľkosti vnímaného obrazu v porovnaní so skutočným) je zriedkavý príznak spôsobený „zriedením“ foveálnych kužeľov.
4. Makropsia (zväčšenie vnímaného objektu v porovnaní so skutočným) je zriedkavý príznak spôsobený „zhutnením“ foveálnych kužeľov.

Zhoršené farebné videnie je bežným príznakom ochorení zrakového nervu v ranom štádiu, ale nie je typické pre mierne formy makulárnej patológie.

Zhoršuje sa zrak, pozoruje sa metamorfóza, makropsia, mikropsia a fotopsia.

V periférnom videní - skotómy rôznych lokalizácií. Ak je lézia lokalizovaná na periférii, potom je typická hemeralopia. Na očnom pozadí je vždy lézia (zhluk bunkových prvkov). Ak je lézia lokalizovaná vo vonkajších vrstvách, môže sa v komôrke vyskytnúť malé pigmentové ložisko. Ak je lézia lokalizovaná vo vnútorných vrstvách, potom môže byť do procesu zapojený aj disk zrakového nervu (edém, hyperémia).

Pri rinoskulitíde je narušená priehľadnosť sietnice a v oblasti lézie dochádza k opuchu intersticiálnej látky. V preretinálnych vrstvách sa môžu objaviť krvácania - veľké, masívne. Ide o takzvaný "syndróm obrátenej misky". Ak vo vnútorných vrstvách krvácania vyzerajú ako pruh, potom vo vonkajších vrstvách sú hlboké - vo forme bodiek. Výskyt pigmentu v oblasti lézie naznačuje chorioretinitídu (t. j. je postihnutá cievna membrána).

Ak sú postihnuté cievy sietnice, dochádza k retinovaskulárnemu ochoreniu.

Zápalový proces tepien sa nazýva arteritída. Rozlišuje sa endoarteritída, periarteritída a panvaskulitída.

Endoarteritída je zhrubnutie arteriálnej steny. Priemer ciev sa zužuje, prietok krvi sa spomaľuje, niekedy dochádza k úplnej obliterácii a vzniká ischemický edém.

Periarteritída - manžeta (voľné nahromadenie exsudátu) okolo cievy sa zapáli. Pokrýva cievu, takže ju nemožno sledovať po celej jej dĺžke.

Panarteritída - postihnuté sú všetky cievne steny.

Zmeny na sietnici teda vznikajú ako dôsledok poškodenia jej ciev, najmä kapilár. Najčastejšími patologickými zmenami na cievach sietnice sú ateromatóza, ateroskleróza, zápalové zmeny v stenách ciev a dystrofické poruchy.

Pri ateromatóze a ateroskleróze sa steny tepien zhrubnú, lúmen sa zužuje, pás priesvitného prietoku krvi sa stenčuje a biele pruhy (steny tepny) sa rozširujú, farba krvi cez zhrubnutú stenu sa zdá byť žltkastá (tepny pripomínajú medený drôt). Silne zhrubnuté steny tepien, najmä tepien tretieho rádu, sa stávajú nepriehľadnými, prietok krvi cez ne nepresvieti, pripomínajú lesklý strieborný drôt. Pri ateroskleróze sa steny tepien zhustnú a v miestach kríženia, kde tepna leží na žile, tepna stláča žilu a narúša prietok krvi v nej. Aterosklerotické zmeny v stenách ciev sú nerovnomerné, v dôsledku čoho sa na miestach pozdĺž priebehu ciev tvoria malé aneuryzmy. Menia sa aj kapiláry, ktoré najprv začínajú prepúšťať vytvorené prvky krvi a plazmy do vrstiev sietnice a neskôr sa úplne zničia.

Pri periflebitíde sú žily obklopené jemnými opacitami vo forme manžiet, ktoré cievu vo väčšej alebo menšej miere obväzujú. Vonkajšie vrstvy žily rastú v dôsledku zápalovej infiltrácie s následnou organizáciou do adhézií spojivového tkaniva. Kaliber žily sa stáva nerovnomerným, miestami cieva mizne a skrýva sa v zápalovej infiltrácii alebo v adhéziách spojivového tkaniva. Keď je stena žily zničená, v sklovci sa objavujú krvácania, niekedy také významné, že oftalmoskopia nie je možná.

Krvácanie do sietnice

Cievne lézie sú sprevádzané krvácaním v sietnici. V závislosti od tvaru a veľkosti krvácaní je možné určiť lokalizáciu krvácaní vo vrstvách sietnice. Keď krv prúdi do vonkajších alebo stredných vrstiev sietnice, krvácanie má tvar malých kruhov, pretože zaberá priestor medzi gliovými podpornými vláknami vo forme stĺpikov kolmých na rovinu sietnice, ktoré v jej rovine vyzerajú ako okrúhle škvrny. Keď krvácania prechádzajú z kapilár do vnútornej vrstvy - vrstvy nervových vlákien, krv je rozložená pozdĺž týchto vlákien a má tvar pruhov. Okolo centrálnej fovey, ako aj okolo optického disku, sú krvácania do vnútorných vrstiev umiestnené v radiálnych pruhoch. Krv z veľkých ciev, najvnútornejších vrstiev sietnice, prúdi medzi sietnicou a sklovcom vo forme veľkej (4-5 priemerov optického nervového disku) okrúhlej „kaluže“, ktorej horná časť je svetlejšia v dôsledku hromadenia krvnej plazmy a spodná časť je tmavšia v dôsledku zostúpenej zrazeniny s vytvorenými prvkami, ktorá často tvorí horizontálnu úroveň.

Typy retinovaskulitídy:

1. hemoragické - krvácania a poruchy vonkajšieho obehu v sietnici;
2. exsudatívne - prevládajú javy exsudácie;
3. proliferatívna - výsledok angiitídy, ktorá je sprevádzaná poruchami krvného obehu (ischémia dáva impulz proliferácii - tvorbe spojivového tkaniva). Prognóza je závažná.

Diagnostika ochorení sietnice

1. Zraková ostrosť je najdôležitejším testom stavu makulárnej funkcie a je mimoriadne rýchly na vykonanie. U pacientov s makulárnou patológiou je zraková ostrosť často nižšia pri použití bráničného otvoru.
2. Biomikroskopia fundusu s kontaktnou alebo silnou konvexnou šošovkou umožňuje dobrý pohľad na makulu. Monochromatické svetlo sa používa ako na všeobecnú oftalmoskopiu, tak aj na detekciu najjemnejších porúch. Použitie zeleného (bezčerveného) svetla umožňuje detekciu povrchového poškodenia sietnice, zloženia vnútornej limitujúcej membrány, cystického edému a jemných kontúr odlúčenia seróznych neuritov. Lézie pigmentového epitelu sietnice a cievovky sa najlepšie detegujú vo svetle záverečnej časti červeného spektra.
3. Amslerova mriežka je test, ktorý hodnotí 10 centrálnych zorných polí pri skríningu a monitorovaní makulárnych ochorení. Test pozostáva zo 7 kariet, z ktorých každá obsahuje štvorec so stranou 10 cm:
   • Mapa 1 je rozdelená na 400 malých štvorcov so stranou 5 mm, z ktorých každý je vnímaný pod uhlom 1, keď je mriežka zobrazená zo vzdialenosti 1/3 metra;
   • Mapa 2 je podobná mape 1, ale má diagonálne čiary, ktoré pomáhajú pacientovi so slabozrakosťou zaostriť pohľad;
   • Mapa 3 je identická s mapou 1, ale obsahuje červené štvorce. Test pomáha identifikovať poruchy farebného videnia u pacientov s ochoreniami zrakového nervu;
   • Mapa 4 s náhodne umiestnenými bodkami sa používa zriedka;
   • Mapa 5 s vodorovnými čiarami je určená na identifikáciu metamorfopsie v konkrétnom meridiáne, čo umožňuje objektívne posúdenie takejto sťažnosti, ako sú ťažkosti s čítaním;
   • Mapa 6 je podobná mape 5, ale má biele pozadie a stredové čiary sú bližšie k sebe;
   • Mapa 7 obsahuje jemnejšiu centrálnu mriežku, ktorej každý štvorec je vnímaný pod uhlom 0,5. Test je citlivejší. Testovanie sa vykonáva nasledovne:
   • pacient si v prípade potreby nasadí okuliare na čítanie a zatvorí jedno oko;
   • Pacient je požiadaný, aby sa s jedným otvoreným okom pozrel priamo na centrálny bod a nahlásil akékoľvek skreslenia, rozmazané čiary alebo plné škvrny kdekoľvek na mriežke;
   • Pacienti s makulopatiou často hlásia, že čiary sú zvlnené, zatiaľ čo pri optickej neuropatii čiary nie sú skreslené, ale často chýbajú alebo sú rozmazané.
4. Fotostres. Test sa môže použiť v diagnostike makulárnej patológie s nejasným oftalmoskopickým obrazom a v diferenciálnej diagnostike makulopatie a optickej neuropatie. Test sa vykonáva nasledovne:
   • korekcia vzdialenej zrakovej ostrosti je povinná;
   • pacient pozoruje svetlo perového svetla alebo nepriameho oftalmoskopu zo vzdialenosti 3 cm počas 10 sekúnd;
   • Čas zotavenia po fotostrese sa rovná času, ktorý pacient potrebuje na prečítanie ľubovoľných troch písmen z riadku prečítaného pred testom. Normálne - 15-30 sekúnd;
   • Test sa potom vykoná na druhom, pravdepodobne zdravom oku a výsledky sa porovnajú.

Doba zotavenia po fotostrese je pri makulárnej patológii predĺžená v porovnaní so zdravým okom (niekedy 50 sekúnd alebo viac), ale nie je typická pre optickú neuropatiu.

5. Reakcia zreníc na svetlo pri ochoreniach makuly zvyčajne nie je narušená, ale pri miernom poškodení zrakového nervu je narušená konsenzuálna reakcia zreníc na svetlo skorým príznakom.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]