Retinitis pigmentosa: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Pigmentárna retinitída (presnejší termín je „pigmentárna retinálna dystrofia“, keďže v tomto procese nedochádza k zápalu, difúzna retinálna dystrofia s prevažujúcim poškodením tyčiniek. Pigmentárna retinitída (pigmentárna degenerácia sietnice, tapetoretinálna degenerácia) je ochorenie charakterizované poškodením pigmentového epitelu a fotoreceptorov s rôznymi typmi dedičnosti: autozomálne dominantnou, autozomálne recesívnou alebo pohlavne viazanou. Prevalencia je 1:5000. Vzniká v dôsledku vzniku defektov v genetickom kóde, čo má za následok abnormálne zloženie špecifických proteínov. Priebeh ochorenia s rôznymi typmi dedičnosti má určité charakteristiky. Gén rodopsínu je prvý identifikovaný gén, ktorého mutácie spôsobujú rozvoj pigmentovej retinitídy s autozomálne dominantným typom dedičnosti.

[ 1 ]

Vzorec dedičnosti retinitis pigmentosa

Vek nástupu, rýchlosť progresie, prognóza zrakových funkcií a súvisiace oftalmologické znaky často súvisia so spôsobom dedičnosti. Najčastejšie sú mutácie v géne rodopsínu. Elektrokupogram sa môže vyskytovať sporadicky alebo má autozomálne dominantný, autozomálne recesívny alebo X-viazaný spôsob dedičnosti a môže byť tiež súčasťou dedičných syndrómov, zvyčajne autozomálne recesívnych.

• Izolovaný, bez dedičnej záťaže, je bežný.
• Autozomálne dominantné ochorenie je bežné a má lepšiu prognózu.
• Autozomálne recesívny typ je bežný a má horšiu prognózu.
• X-viazaný - najvzácnejší a má najzávažnejšiu prognózu. Fundus nosičiek môže byť normálny alebo mať kovový tapetálny reflex, atrofické alebo pigmentované ložiská.

Príznaky retinitídy pigmentosa

Pigmentárna retinitída sa prejavuje v ranom detstve a je charakterizovaná triádou symptómov: typické pigmentované ložiská na strednom okraji fundusu a pozdĺž venúl (nazývajú sa kostné telieska), voskovitá bledosť optického disku a zúženie arteriol.

U pacientov s retinitis pigmentosa sa môžu v dôsledku degenerácie fotoreceptorov nakoniec vyvinúť pigmentové zmeny v makulárnej oblasti, čo je sprevádzané znížením zrakovej ostrosti, odlúčením zadného sklovca a ukladaním jemného pigmentu v ňom. Makulárny edém sa môže vyskytnúť v dôsledku prenikania tekutiny z cievovky cez pigmentový epitel a s postupom procesu sa môže vyskytnúť preretinálna makulárna fibróza. Pacienti s retinitis pigmentosa majú v porovnaní s bežnou populáciou vyššiu pravdepodobnosť výskytu drúz optického disku, zadných subkapsulárnych katarakt, glaukómu s otvoreným uhlom, keratokonusu a krátkozrakosti. Cievovka zostáva dlhodobo neporušená a do procesu je zapojená až v neskorších štádiách ochorenia.

Nočná slepota alebo nyktalopia vzniká v dôsledku poškodenia tyčiniek. Adaptácia na tmu je narušená už v počiatočnom štádiu ochorenia, prah citlivosti na svetlo je zvýšený v tyčiniek aj čapíkov.

Atypické formy retinitis pigmentosa

Medzi ďalšie formy retinitis pigmentosa patrí invertovaná retinitis pigmentosa (centrálna forma), nepigmentovaná retinitis pigmentosa, bodkovitá retinitis pigmentosa a pseudopigmentovaná retinitída. Každá z týchto foriem má charakteristický oftalmoskopický obraz a elektroretinografické príznaky.

1. Sektorová retinitída pigmentosa je charakterizovaná zmenami v jednom kvadrante (zvyčajne nosovom) alebo v polovici (zvyčajne dolnom). Postupuje pomaly alebo vôbec.
2. Pericentrálna retinitída pigmentosa, pri ktorej pigmentácia siaha od optického disku k temporálnym arkádam a nazálne.
3. Retinitis pigmentosa s exsudatívnou vaskulopatiou sa vyznačuje oftalmoskopickým obrazom podobným Coatsovej chorobe s lipidovými depozitmi v periférnej sietnici a exsudatívnym odlúčením sietnice.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Retinitis pigmentosa inverta (centrálna forma)

Na rozdiel od typickej formy pigmentovej retinitídy ochorenie začína v makulárnej oblasti a poškodenie čapíkového systému je výraznejšie ako tyčinkového systému. V prvom rade sa znižuje centrálne a farebné videnie, objavuje sa fotofóbia (precitlivenosť). V makulárnej oblasti sa zaznamenávajú charakteristické pigmentové zmeny, ktoré sa môžu kombinovať s dystrofickými zmenami na periférii. V takýchto prípadoch je jedným z hlavných príznakov absencia denného videnia. V zornom poli je centrálny skotom, na ERG sú čapíkové zložky výrazne znížené v porovnaní s tyčinkovými.

Retinitis pigmentosa bez pigmentu

Názov sa spája s absenciou pigmentových usadenín vo forme kostných teliesok, ktoré sú charakteristické pre retinitis pigmentosa, za prítomnosti symptómov podobných prejavom retinitis pigmentosa a nezaznamenanej ERG.

Retinitis pigmentosa albicans

Charakteristickým oftalmoskopickým znakom sú viacnásobné biele bodkovité škvrny po celom očnom pozadí s pridruženými pigmentovými zmenami alebo bez nich („tkanivo zožraté moľami“). Funkčné príznaky sú podobné príznakom retinitis pigmentosa. Ochorenie je potrebné odlišovať od stacionárnej vrodenej šeroslepoty a fundus albipunctatus.

Pseudopigmentová retinitída

Pseudopigmentová retinitída je nededičné ochorenie. Môže byť spôsobená zápalovými procesmi v sietnici a cievovke, vedľajšími účinkami liekov (tioridazín, meliril, chlorochín, deferoxamín, klofazamín atď.), stavmi po traume, odlúčením sietnice atď. Očné pozadie vykazuje zmeny podobné ako pri pigmentovej retinitíde. Hlavným rozlišovacím príznakom je normálna alebo mierne znížená ERG. Pri tejto forme sa nikdy nevyskytuje nezaznamenaná alebo výrazne znížená ERG.

V súčasnosti neexistuje patogeneticky podložená liečba retinitis pigmentosa. Substitučná alebo stimulačná terapia je neúčinná. Pacientom s retinitis pigmentosa sa odporúča nosiť tmavé ochranné okuliare, aby sa zabránilo škodlivým účinkom svetla, zvoliť maximálnu korekciu zrakovej ostrosti pomocou okuliarov a predpísať symptomatickú liečbu: v prípade makulárneho edému - systémové a lokálne použitie diuretík (inhibítory karboanhydrázy), ako je diakarb, diamox (acetazolamid); v prítomnosti opacity šošovky sa vykonáva chirurgická liečba katarakty na zlepšenie zrakovej ostrosti, v prítomnosti neovaskularizácie sa vykonáva fotokoagulácia ciev na prevenciu komplikácií, predpisujú sa cievne lieky. Pacienti, ich príbuzní a deti by mali podstúpiť genetické poradenstvo, vyšetrenie iných orgánov a systémov, aby sa vylúčili syndrómové lézie a iné ochorenia.

Identifikácia patologického génu a jeho mutácií je základom pre pochopenie patogenézy ochorenia, predpovedanie priebehu procesu a nájdenie spôsobov racionálnej terapie.

V súčasnosti sa robia pokusy o transplantáciu pigmentových epitelových buniek a neuronálnych buniek sietnice z týždňového embrya. Sľubný nový prístup k liečbe retinitis pigmentosa zahŕňa génovú terapiu založenú na subretinálnom podávaní adenovírusu obsahujúceho zdravé minichromozómy vo vnútri svojho puzdra. Vedci sa domnievajú, že vírusy, ktoré prenikajú do pigmentových epitelových buniek, pomáhajú nahradiť mutované gény.

Generalizovaná dedičná retinálna dystrofia spojená so systémovými ochoreniami a metabolickými poruchami

Existuje mnoho systémových porúch, ktoré sú kombinované s atypickými formami pigmentovej retinitídy. Doteraz je známych približne 100 ochorení s rôznymi očnými poruchami, ktoré sú spôsobené porušením metabolizmu lipidov, sacharidov a bielkovín. Nedostatok intracelulárnych enzýmov vedie k génovým mutáciám, ktoré určujú rôzne genetické patológie vrátane vymiznutia alebo dystrofie fotoreceptorových buniek.

Medzi špecifické systémové ochorenia spojené s retinitis pigmentosa patria poruchy metabolizmu sacharidov (mukopolysacharidózy), lipidov (mukolipidózy, fukozidózy, serózne lipofuscinózy), lipoproteínov a proteínov, lézie centrálneho nervového systému, Usherov syndróm, Lawrence-Moon-Bardet-Biedlov syndróm atď.

Diagnóza retinitídy pigmentosa

Funkčné metódy vyšetrenia umožňujú odhaliť progresívne zmeny fotoreceptorov. Počas perimetrie sa na strednej periférii (30-50°) nachádzajú anulárne kompletné a neúplné skotomy, ktoré sa rozširujú do periférie a centra. V neskorom štádiu ochorenia sa zorné pole koncentricky zužuje na 10°, zachované je iba centrálne tubulárne videnie.

Absencia alebo prudký pokles celkového ERG je patognomickým znakom retinitis pigmentosa.

Lokálna ERG zostáva dlhodobo normálna a zmeny nastávajú, keď je do patologického procesu zapojený čapíkový systém makulárnej oblasti. Nositelia patologického génu majú zníženú ERG a predĺženú latentnú periódu b-vlny ERG, a to aj napriek normálnemu očnému pozadiu.

Diagnostickým kritériom pre retinitis pigmentosa sú bilaterálne lézie, znížené periférne videnie a progresívne zhoršovanie funkčného stavu tyčiniek fotoreceptorov. Klasická triáda retinitis pigmentosa: znížený kaliber arteriolár.

• pigmentácia sietnice vo forme „kostných teliesok“
• vosková bledosť optického disku.

Pigmentárna retinitída sa prejavuje ako nyktalopia v 3. dekáde života, ale môže sa vyskytnúť aj skôr.

Diagnostické kritériá pre retinitis pigmentosa

• Zúženie arteriol, jemná prachovitá intraretinálna pigmentácia a defekty RPE, oftalmoskopický obraz pigmentovej retinitídy sine pigmenlo. Menej častá je „bielo-škvrnitá“ retinitída – biele škvrny, ktorých hustota je maximálna v rovníkovej oblasti.
• Na strednom okraji sa nachádzajú rozsiahle perivaskulárne pigmentové usadeniny vo forme „kostných teliesok“.
• Oftalmoskopický obraz je mozaikový v dôsledku atrofie RPE a obnaženia veľkých cievovkastých ciev, výrazného zúženia arteriol a voskovitej bledosti optického disku.
• Makulopatia môže byť atrofická, „celofánová“ alebo sa prejavovať ako cystický makulárny edém, ktorý sa zmierňuje systémovým podávaním acetazolamidu.
• Skotopický (tyčinkový) a zmiešaný elektroretinogram sú redukované; neskôr sa redukuje aj fotopický elektroretinogram.
• Elektrookulogram je subnormálny.
• Adaptácia na tmu je pomalá a je nevyhnutná v počiatočných štádiách, keď je potrebné objasniť diagnózu.
• Centrálne videnie je narušené.
• Perimetria odhalí prstencovitý skotom v strednej periférii, ktorý sa rozširuje smerom do stredu a na perifériu. Centrálna časť zorného poľa zostáva neporušená, ale časom sa môže stratiť.
• FAG nie je pre diagnostiku nevyhnutný. Odhalí difúznu hyperfluorescenciu spôsobenú „konečnými“ defektmi PE, malé zóny hypofluorescencie (tienenie pigmentom).

[ 5 ], [ 6 ]

Diferenciálna diagnostika retinitis pigmentosa

Terminálna fáza chlorochínovej retinopatie

• Podobnosť: bilaterálna difúzna atrofia RPE odhaľujúca veľké cievy cievovky a stenčenie arteriol.
• Rozdiely: Pigmentové zmeny sa líšia od zmien „kostného tela“; atrofia optického disku bez voskovej bledosti.

Terminálna tioridazínová retinopatia

• Podobnosť: bilaterálna difúzna atrofia RPE.
• Rozdiely: plakovité pigmentové zmeny, žiadna nyktalopia.

Terminálna syfilitická neuroretinitída

• Podobnosti: výrazné zúženie zorných polí, zúženie ciev a pigmentové zmeny.
• Rozdiely: nyktalopia je slabo vyjadrená, zmeny sú asymetrické, s miernym alebo výrazným odmaskovaním cievovky.

Retinopatia spojená s rakovinou

• Podobnosti: nyktalopia, zúženie zorného poľa, vazokonstrikcia a slabnúci elektroretinogram.
• Rozdiely: rýchly postup, malé alebo žiadne pigmentové zmeny.

Súvisiace systémové ochorenia

Retinitis pigmentosa, najmä atypická, môže byť sprevádzaná širokou škálou systémových ochorení. Najčastejšie kombinácie sú:

1. Bassen-Kornzweigov syndróm, autozomálne dominantné ochorenie, je spôsobený nedostatkom b-lipoproteínu, čo vedie k črevnej malabsorpcii.
   • príznaky: spinocerebelárna ataxia a akantocytóza periférnej krvi;
   • retinopatia - na konci prvej dekády života. Pigmentové hrudky sú väčšie ako pri klasickej retinitis pigmentosa a nie sú obmedzené na rovník; charakteristické sú periférne zmeny v tvare „bielych bodiek“;
   • ďalšie príznaky: oftalmoplégia a ptóza;
   • Denné užívanie vitamínu E na zníženie neurologických zmien.
2. Refsumova choroba je autozomálne recesívna vrodená chyba metabolizmu: nedostatok enzýmu 2-hydroxylázy kyseliny fytánovej vedie k zvýšeným hladinám kyseliny fytánovej v krvi a tkanivách.
   • príznaky: polyneuropatia, cerebelárna ataxia, hluchota, aiosmia, kardiomyopatia, ichtyóza a zvýšené hladiny bielkovín v mozgovomiechovom moku pri absencii pinocytózy (inverzia cytoalbumínu);
   • Retinopatia sa prejavuje v druhej dekáde života generalizovanými zmenami typu „soľ a korenie“.
   • iné prejavy: katarakta, mióza, zhrubnutie rohovkových nervov;
   • Liečba: v prvom rade plazmaferéza, neskôr - diéta bez kyseliny fytánovej, ktorá môže zabrániť progresii systémových porúch a retinálnej dystrofie.
3. Usherov syndróm je autozomálne recesívne ochorenie, ktoré sa u 5 % detí prejavuje ako ťažká hluchota a v približne 50 % prípadov ako kombinácia hluchoty a slepoty. Retinitis pigmentosa sa vyvíja v prepuberte.
4. Kearnsov-Sayreov syndróm je mitochondriálna cytopatia spojená s deléciami mitochondriálnej DNA. Retinitis pigmentosa je atypická a vyznačuje sa ukladaním pigmentových hrudiek, prevažne v centrálnej časti sietnice.
5. Bardetov-Biedlov syndróm je charakterizovaný mentálnou retardáciou, polydaktýliou, obezitou a hypogonadizmom. Retinitis pigmentosa je závažná: 75 % pacientov oslepne do 20 rokov a u niektorých sa vyvinie makulopatia typu „býčie oko“.

[ 7 ], [ 8 ]

Liečba pigmentovej retinitídy

V súčasnosti neexistuje liek na retinitis pigmentosa, ale existujú liečebné postupy a možnosti liečby, ktoré spomalia progresiu ochorenia a zlepšia kvalitu života pacientov.

Konzervatívna liečba

• Vitamínová terapia: Štúdie ukázali, že užívanie vitamínu A môže v niektorých prípadoch spomaliť progresiu ochorenia. Vitamín A by sa však mal užívať iba pod dohľadom lekára kvôli riziku hypervitaminózy.
• Omega-3 mastné kyseliny: Existujú predbežné dôkazy o tom, že doplnky s omega-3 mastnými kyselinami môžu pomôcť spomaliť stratu zraku.

Produkty na ochranu pred slnkom

Používanie slnečných okuliarov na ochranu očí pred ultrafialovým a modrým svetlom môže pomôcť spomaliť progresiu ochorenia.

Progresívne liečebné metódy

• Génová terapia: Nedávny výskum sa zameriava na korekciu genetických defektov, ktoré spôsobujú retinitis pigmentosa. Napríklad v roku 2017 FDA schválila prvú génovú terapiu na svete na liečbu dedičnej poruchy sietnice spôsobenej mutáciami v špecifickom géne s názvom RPE65.
• Implantácia mikroelektronických zariadení: V súčasnosti sa skúmajú a vyvíjajú rôzne typy implantátov sietnice, ktoré dokážu u pacientov s retinitis pigmentosa do určitej miery obnoviť zrak.
• Kmeňové bunky: Výskum v oblasti terapie kmeňovými bunkami sa zameriava na opravu poškodených sietníc.

Podporné technológie

• Používanie špeciálnych vizuálnych zariadení, ako sú teleskopické okuliare, elektronické zväčšovacie zariadenia a softvér na čítanie obrazovky, môže pacientom pomôcť lepšie sa orientovať v okolí a udržať si nezávislosť.

Životný štýl a strava

• Udržiavanie zdravého životného štýlu vrátane pravidelného cvičenia a vyváženej stravy bohatej na antioxidanty môže podporiť celkové zdravie a spomaliť progresiu ochorenia.

Liečba retinitis pigmentosa by mala byť komplexná a individualizovaná, berúc do úvahy štádium ochorenia, genetické charakteristiky a celkový zdravotný stav pacienta. Pravidelné sledovanie oftalmológom je dôležité na monitorovanie ochorenia a úpravu liečebnej stratégie.

Predpoveď

Dlhodobá prognóza je zlá, zmeny vo foveálnej zóne spôsobujú postupný pokles centrálneho videnia. Denné užívanie vitamínu A môže spomaliť progresiu.

Všeobecná predpoveď

• Približne 25 % pacientov si zachováva zrakovú ostrosť potrebnú na čítanie počas celého produktívneho veku, a to aj napriek absencii elektroretinogramu a zúženiu zorného poľa na 2 – 3.
• Do 20 rokov veku je zraková ostrosť u väčšiny ľudí > 6/60.
• Do 50 rokov má veľa pacientov zrakovú ostrosť <6/60.

Súvisiaca očná patológia

Pacienti s retinitis pigmentosa by mali byť pravidelne sledovaní, aby sa identifikovali iné príčiny straty zraku vrátane liečiteľných.

• Zadné subkapsulárne katarakty sa zisťujú pri všetkých typoch retinitis pigmentosa a chirurgický zákrok je účinný.
• Glaukóm s otvoreným uhlom - u 3 % pacientov.
• Krátkozrakosť je bežná.
• Keratokonus sa diagnostikuje zriedkavo.
• Zmeny sklovca: zadné odlúčenie sklovca (časté), periférna uveitída (zriedkavé).
• Drúzy optického disku sú častejšie ako u bežnej populácie.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]