Chronická myeloleukémia u detí

Chronická myeloidná leukémia u detí (CML) je forma chronickej leukémie charakterizovaná zvýšenou a neregulovanou klonálnou proliferáciou myeloidných buniek v kostnej dreni, ktorá sa prejavuje tvorbou nádoru pozostávajúceho v chronickej fáze zo zrelých granulocytov a ich prekurzorov.

Ochorenie je spojené s tvorbou tzv. Philadelphia chromozómu - translokácia t(9;22), s tvorbou chimérického génu BCR/ABL.

Chronická myeloidná leukémia u dieťaťa bola opísaná začiatkom 19. storočia ako prvá spomedzi ostatných onkohematologických ochorení. V polovici 20. storočia sa CML stala prvým onkologickým ochorením, u ktorého bol dešifrovaný molekulárny základ patogenézy, a koncom 20. storočia bola jednou z prvých, u ktorej bola vyvinutá tzv. bodová (cieľová) terapia, keď liek selektívne pôsobí na molekulárny cieľ v nádorovej bunke, čo spúšťa procesy nekontrolovaného rozmnožovania.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia chronickej myeloidnej leukémie u detí

Chronická myeloidná leukémia je bežná vo všetkých vekových skupinách, ale najčastejšie sa vyskytuje u starších detí a dospelých. Najčastejšie sa vyskytuje u ľudí vo veku 50 – 60 rokov. Výskyt je 1 – 2 na 100 000 obyvateľov ročne a muži sú postihnutí častejšie ako ženy. U detí je výskyt CML 0,1 – 0,5 na 100 000 detí, čo predstavuje 3 – 5 % všetkých foriem leukémie. Najčastejšie sa vyskytuje u detí nad 10 rokov.

Výskyt chronickej myeloidnej leukémie je 0,12 na 100 000 detí ročne, teda chronická myeloidná leukémia tvorí 3 % všetkých leukémií u detí.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny chronickej myeloidnej leukémie u detí

Príčina chronickej myeloidnej leukémie u detí nie je známa. Jediným opísaným rizikovým faktorom CML je ionizujúce žiarenie. Napríklad zvýšený výskyt CML bol hlásený u pacientov, ktorí prežili atómové bombardovanie Hirošimy a Nagasaki v roku 1945, ako aj u pacientov so spondyloartritídou, ktorí podstúpili röntgenovú terapiu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ako sa u detí vyvíja chronická myeloidná leukémia?

Chronická myeloidná leukémia u detí je prvým onkologickým ochorením, pri ktorom sa preukázala genetická porucha známa ako Philadelphia chromozóm. Táto aberácia dostala svoj názov podľa miesta objavu - mesta Philadelphia v USA, kde ju v roku 1960 prvýkrát videli a opísali Peter Nowell (University of Pennsylvania) a David Hungerford (Fox Chase Cancer Center).

V dôsledku tejto translokácie sú časti chromozómov 9 a 22 spojené. V tomto prípade je časť génu BCR z chromozómu 22 spojená s génom tyrozínkinázy (ABL) chromozómu 9. Vzniká abnormálny gén BCR/ABL, ktorého produktom je abnormálna tyrozínkináza - proteín s molekulovou hmotnosťou 210 kDa (označený ako p210). Tento proteín aktivuje komplexnú kaskádu enzýmov, ktoré riadia bunkový cyklus, čím urýchľuje bunkové delenie, inhibuje procesy obnovy (reparácie) DNA. To vedie k nestabilite bunkového genómu, čím sa stáva náchylným na ďalšie mutácie.

Príznaky chronickej myeloidnej leukémie u detí

Príznaky chronickej myeloidnej leukémie u detí sa líšia v závislosti od fázy ochorenia, v ktorej sa pacient nachádza. Chronická fáza je dlhodobo asymptomatická. Jej jediným prejavom môže byť zväčšená slezina. Diagnózu v tomto období možno stanoviť pomocou všeobecného krvného testu. Pacienti pociťujú slabosť, zvýšenú únavu, bolesť a pocit tiaže v ľavom hypochondriu, ktorý sa zvyšuje najmä po jedle. Niekedy sa pozoruje dýchavičnosť spojená so znížením exkurzie pľúc, ktorá je obmedzená veľkou slezinou. Zväčšenie pečene v chronickej fáze CML je sekundárne k zväčšenej slezine a nepozoruje sa u všetkých pacientov.

Fáza akcelerácie (zrýchlenie, progresia ochorenia) sa klinicky málo líši od chronickej fázy. Objem sleziny sa rýchlo zvyšuje. Bazofília v krvi sa môže klinicky prejaviť reakciami spojenými s uvoľňovaním histamínu (svrbenie kože, pocit tepla, riedka stolica). Táto fáza sa vyznačuje periodickým zvyšovaním telesnej teploty, sklonom k infekčným ochoreniam. Na konci fázy sa môže vyskytnúť bolesť v kostiach a kĺboch.

Fáza blastickej krízy (terminálna, blastová fáza) je svojimi klinickými prejavmi podobná akútnej leukémii. Vyvíja sa výrazný intoxikačný syndróm. Anemický syndróm je spojený s nedostatočnou erytropoézou. Hemoragický syndróm spôsobený trombocytopéniou sa prejavuje krvácaním mikrocirkulačného (petechiálno-škvrnitého) typu - viacpočetné petechie, ekchymózy, krvácanie zo slizníc. Hyperplastický syndróm sa prejavuje zväčšením hmotnosti pečene a sleziny, infiltráciou blastov v rôznych orgánoch a tkanivách, lymfadenopatiou, bolesťami kostí. Zväčšená pečeň porovnateľná so zväčšenou slezinou sa pri CML pozoruje iba vo fáze blastickej krízy; v predchádzajúcich obdobiach slezina vždy prevyšuje objem pečene. Preto môže byť zväčšená pečeň jedným z nepriaznivých príznakov ochorenia.

Juvenilný typ chronickej myeloidnej leukémie

Zvyčajne sa vyskytuje u detí mladších ako 2-3 roky a je charakterizovaný kombináciou anemického, hemoragického, intoxikačného a proliferatívneho syndrómu. V anamnéze a často aj pri prijatí na kliniku sa zaznamenávajú ekzémové vyrážky. Krvný test odhaľuje rôzne stupne anémie (s tendenciou k makrocytóze), trombocytopéniu, zvýšenú sedimentáciu erytrocytov (ESR) a leukocytózu s prudkým posunom smerom k myeloblastom (od 2 do 50 % alebo viac) s prítomnosťou všetkých prechodných foriem (promyelocyty, myelocyty, mladé, pásové neutrofily), výraznú monocytózu. Leukocytóza sa zvyčajne pohybuje od 25 do 80 x 10⁻⁹/l. V kostnej dreni - zvýšená celularita, potlačenie megakaryocytového zárodku; percento blastových buniek je malé a zodpovedá percentu v periférnej krvi, ale všetky majú známky anaplázie. Charakteristickými laboratórnymi znakmi juvenilnej formy sú aj absencia chromozómu Ph' v bunkovej kultúre kostnej drene, vysoká hladina fetálneho hemoglobínu (30 – 70 %), ktorá odlišuje túto formu od dospelého typu myeloidnej leukémie u detí. U niektorých detí sa zistí absencia jedného zo 7. páru chromozómov.

Chronická myeloidná leukémia s nástupom v dospelosti

Niekedy sa diagnostikuje počas bežných vyšetrení, počas krvných testov u detí školského veku, t. j. ochorenie sa vyvíja postupne. Chronická myeloidná leukémia u dospelých je dvakrát častejšia ako juvenilná. Predpokladá sa, že približne 40 % pacientov s chronickou myeloidnou leukémiou nemá v čase diagnózy žiadne klinické príznaky a diagnostikujú sa iba hematologicky. 20 % pacientov má hepatosplenomegáliu, 54 % má iba splenomegáliu. Niekedy chronická myeloidná leukémia začína úbytkom hmotnosti, slabosťou, horúčkou, zimnicou. Existujú tri fázy chronickej myeloidnej leukémie:

1. pomalý, chronický (trvá približne 3 roky);
2. zrýchlenie (trvá približne 1-1,5 roka), ale pri vhodnej liečbe sa ochorenie môže vrátiť do chronickej fázy;
3. finálna (terminálna exacerbácia, fáza rýchleho zrýchlenia, trvajúca 3-6 mesiacov a zvyčajne končiaca smrťou).

Počas obdobia akcelerácie rozšíreného klinického a hematologického obrazu ochorenia sa zvyčajne pozoruje celková malátnosť, zvýšená únava, slabosť, zväčšené brucho, bolesť v ľavom hypochondriu a bolesť pri perkusii kostí. Slezina je zvyčajne veľmi veľká. Hepatomegália je menej výrazná. Lymfadenopatia je zvyčajne minimálna. Krvné testy odhaľujú miernu anémiu, normálny alebo zvýšený počet krvných doštičiek a hyperleukocytózu (zvyčajne viac ako 100 x 109 ^/ l). V leukocytovom vzorci dominujú promyelocyty a myelocyty, ale sú prítomné aj myeloblasty (asi 5-10 %) a metamyelocyty, pásové a segmentované formy, t. j. chýba leukemická medzera. Existuje mnoho foriem eozinofilných a bazofilných sérií, lymfopénia a zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR). V kostnej dreni sa na pozadí zvýšenej celulárnosti pozoruje mierny nárast blastových elementov, výrazné metamyelocytové a myelocytové reakcie. Počas karyotypizácie sa u 95 % pacientov nachádza v skupine 22. páru ďalší malý chromozóm – tzv. Philadelphia chromozóm (Ph'-chromozóm) – výsledok vyváženej translokácie materiálu medzi 9. a 22. chromozómom. Počas tejto translokácie sa prenáša protoonkogén a práve tento gén spôsobuje rozvoj chronickej myeloidnej leukémie. Ph'-chromozóm sa nachádza u 5 % detí s akútnou lymfoblastickou leukémiou a u 2 % s AML.

Terminálna exacerbácia chronickej myeloidnej leukémie prebieha ako akútna blastová kríza s hemoragickým syndrómom a intoxikáciou: sivozemitá farba kože, generalizovaná lymfadenopatia, poškodenie kostí, hypertermia, nie vždy spojená s infekciou.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Klasifikácia chronickej myeloidnej leukémie

Podľa modernej klasifikácie prijatej Svetovou zdravotníckou organizáciou v roku 2001 je chronická myeloidná leukémia u detí zaradená do skupiny chronických myeloproliferatívnych ochorení (CHMO), ktorá zahŕňa aj chronickú neutrofilnú leukémiu, hypereozinofilný syndróm (chronická eozinofilná leukémia), skutočnú polycytémiu, esenciálnu trombocytémiu, chronickú idiopatickú myelofibrózu a neklasifikovanú CHMO, ktoré sú v detstve extrémne zriedkavé. Ide o klonálne (nádorové) ochorenia, pri ktorých nádorový substrát pozostáva zo zrelých, diferencovaných, funkčne aktívnych buniek myeloidného pôvodu. V tomto prípade nie sú žiadne príznaky dysplázie, hematopoetickej insuficiencie (anémia, trombocytopénia, leukopénia). Hlavné prejavy ochorenia sú spojené najmä s hyperplastickým syndrómom (hepatosplenomegália, infiltrácia orgánov nádorom), zvýšením počtu určitých (v závislosti od typu chronickej hepatitídy C) buniek vo všeobecnom krvnom teste (erytrocyty, krvné doštičky, neutrofily, eozinofily).

Hlavnou charakteristikou všetkých CMPD je chronický priebeh, ktorého trvanie nie je možné v každom konkrétnom prípade určiť. Ochorenie môže ďalej progredovať, príznaky hematopoetickej dysplázie sa objavujú v jednom alebo viacerých zárodkoch. Dochádza k narušeniu dozrievania krviniek, objavujú sa nové mutácie, nové nezrelé nádorové klony, čo vedie k postupnej transformácii CMPD na myelodysplastický syndróm a následne na akútnu leukémiu. Možný je aj „benígnejší“ priebeh s nahradením kostnej drene spojivovým tkanivom (myelofibróza) a myeloidnou metapláziou sleziny.

Mechanizmy vývoja chronickej myeloidnej leukémie u detí sú dobre preskúmané. V priebehu CML sa rozlišujú tri fázy:

• chronická fáza;
• fáza zrýchlenia;
• výbušná kríza.

Chronická fáza má všetky znaky chronickej MPD. Hyperplázia granulocytopoézy a megakaryocytopoézy v kostnej dreni sa prejavuje zmenami v celkovom krvnom teste vo forme leukocytózy s posunom doľava, sprevádzanou trombocytózou. V klinickom obraze je počas tohto obdobia najcharakteristickejšia zväčšená slezina.

Kritériá pre prechod do fázy zrýchlenia sú:

• výskyt blastových buniek vo všeobecnom krvnom teste >10 %, ale <30 %;
• súčet blastov a promyelocytov vo všeobecnom krvnom teste je > 20 %;
• počet bazofilov vo všeobecnom krvnom teste je > 20 %;
• zníženie počtu krvných doštičiek na menej ako 100 000/μl, nesúvisiace s liečbou;
• zväčšenie veľkosti sleziny o 50 % do 4 týždňov;
• ďalšie chromozómové aberácie (ako napríklad 2. chromozóm Philadelphia, zmiznutie chromozómu Y, trizómia 8, izochromozóm 17 atď.).

Kritériá pre prechod do fázy výbušnej krízy sú:

• počet blastových buniek vo všeobecnom krvnom teste a/alebo v kostnej dreni presahuje 30 %;
• blastická infiltrácia orgánov a tkanív mimo kostnej drene, pečene, sleziny alebo lymfatických uzlín.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika chronickej myeloidnej leukémie u detí

Vo väčšine prípadov možno podozrenie na chronickú myeloidnú leukémiu u detí dávať na základe kompletného krvného obrazu. Anamnéza a klinické prejavy zvyčajne nie sú veľmi špecifické. Najväčšiu pozornosť pri vyšetrení treba venovať posúdeniu veľkosti sleziny a pečene. Zmeny v kompletnom krvnom obraze pri CML sa líšia v rôznych obdobiach ochorenia.

V biochemickom krvnom teste sa stanovuje aktivita laktátdehydrogenázy, hladiny kyseliny močovej a elektrolytov. Tieto ukazovatele sú potrebné na posúdenie intenzity procesov bunkového rozpadu, ktoré sú neoddeliteľnou súčasťou každého nádorového procesu. Posudzujú sa ukazovatele reziduálneho dusíka - hladiny močoviny a kreatinínu, ako aj aktivita pečeňových enzýmov (ALT, AST, gama-GTP, ALP) a obsah priameho a nepriameho bilirubínu.

Na stanovenie konečnej diagnózy chronickej myeloidnej leukémie u detí je potrebné vykonať testy kostnej drene - punkčnú biopsiu a trepanobiopsiu. Materiál odobratý počas punkcie sa podrobí cytologickým a genetickým štúdiám.

V myelograme (cytologická analýza kostnej drene) v chronickej fáze sa odhalí hyperplázia granulocytárnych a megakaryocytárnych hematopoetických zárodkov. Vo fáze akcelerácie sa zaznamenáva zvýšenie obsahu nezrelých foriem, výskyt blastov, ktorých počet nepresahuje 30 %. Obraz kostnej drene vo fáze blastickej krízy sa podobá obrazu pri akútnej leukémii.

Genetické testovanie kostnej drene by malo zahŕňať karyotypizáciu (štandardné cytogenetické testovanie), ktorá zahŕňa morfologické hodnotenie chromozómov v metafázových jadrách. To môže nielen potvrdiť diagnózu detekciou Philadelphia chromozómu 1(9;22), ale aj ďalších aberácií, ktoré sa považujú za kritérium prechodu ochorenia z chronickej fázy do fázy akcelerácie.

Okrem toho, molekulárne genetické testovanie s použitím in situ hybridizácie (FISH) a multiplexnej polymerázovej reťazovej reakcie dokáže detegovať nielen chimérický gén BCR/ABL, ktorý potvrdzuje diagnózu CML, ale aj identifikovať rôzne splicingové varianty (molekulárne znaky génu BCR/ABL – špecifické body, kde sa zlúčili chromozómy 9 a 22).

Spolu s punkčnou biopsiou je na diagnostiku CML nevyhnutná trepanálna biopsia kostnej drene s následným histologickým vyšetrením biopsie. To umožňuje posúdiť celulárnosť kostnej drene a stupeň fibrózy a identifikovať možné príznaky dysplázie, ktoré môžu byť skorými príznakmi transformácie.

Stanovenie antigénov hlavného histokompatibilného komplexu (HLA typizácia) u pacienta a jeho rodinných príslušníkov (súrodencov a rodičov) sa vykonáva ako súčasť primárnych diagnostických opatrení na určenie potenciálneho darcu hematopoetických kmeňových buniek.

Medzi potrebné vyšetrenia CML patrí aj ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru, elektrokardiografia a röntgen hrudníka.

[ 19 ]

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika CML sa vykonáva s neutrofilnými leukemoidnými reakciami, ktoré sa často vyskytujú u pacientov so závažnými bakteriálnymi infekciami. Na rozdiel od CML sa hladina bazofilov v akútnej fáze zápalu nikdy nezvyšuje a leukocytóza je menej výrazná. Okrem toho nie je zväčšená slezina typická pre pacientov s leukemoidnými reakciami. Pre diferenciálnu diagnostiku myeloproliferatívneho ochorenia a neutrofilnej leukemoidnej reakcie sa v najzložitejších kontroverzných prípadoch odporúča stanovenie alkalickej fosfatázy v neutrofiloch (zistenej pri leukemoidnej reakcii).

Konečný záver o prítomnosti alebo neprítomnosti CML u pacienta možno urobiť na základe genetickej štúdie, ktorá určí prítomnosť chromozómu Philadelphia a génu BCR/ABL.

Diferenciálna diagnostika CML s inými CMPZ sa vykonáva u dospelých. Vzhľadom na kazuistickú zriedkavosť iných CMPZ v detskej populácii sa CML diferencuje iba s juvenilnou myelomonocytovou leukémiou (JMML). Ide o pomerne zriedkavé ochorenie (frekvencia 1,3 na 1 000 000 detí za rok, čo predstavuje 2 – 3 % detskej leukémie). Vyskytuje sa u detí od 0 do 14 rokov (v 75 % prípadov – do 3 rokov). Rovnako ako pri CML dochádza k nekontrolovanej proliferácii granulocytového zárodku, rozvíja sa hepatosplenomegália.

Donedávna bola JMML v ruskej literatúre považovaná za variant CML. JMML sa však vyznačuje zásadne odlišným, malígnym priebehom, nestabilitou voči liečbe CML a extrémne nepriaznivou prognózou. V roku 2001 klasifikácia WHO vyčlenila JMML ako špeciálnu skupinu myeloproliferatívnych/myelodysplastických ochorení, ktoré sa spolu s nekontrolovanou proliferáciou buniek myeloidného pôvodu vyznačujú znakmi dysplázie - poruchami diferenciácie buniek kostnej drene. Na rozdiel od CML JMML chýba Philadelphia chromozóm (alebo gén BCR/ABL). JMML sa vyznačuje monocytózou v periférnej krvi (viac ako 1x109/l). Počet blastov v kostnej dreni pri JMML je menší ako 20 %. Na potvrdenie diagnózy JMML sú potrebné aj 2 alebo viac z nasledujúcich kritérií: zvýšené hladiny fetálneho hemoglobínu, prítomnosť nezrelých granulocytov v periférnej krvi, leukocytóza väčšia ako 10x109 ^/ l, detekcia chromozómových aberácií (najčastejšie monozómia 7), precitlivenosť myeloidných prekurzorov na pôsobenie faktorov stimulujúcich kolónie (GM-CSF) in vitro.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liečba chronickej myeloidnej leukémie u detí

Zásady diéty a režimu, organizácia starostlivosti o pacientov sú rovnaké ako pri akútnej leukémii. Splenektómia nie je indikovaná. Pri blastických krízach sa liečba vykonáva podľa programov liečby akútnej myeloidnej leukémie. Juvenilný variant je oveľa odolnejší voči liečbe a jeho liečebná schéma nebola vyvinutá. Liečba sa predpisuje podľa schém VAMP, CAMP atď.

Prvé pokusy o liečbu chronickej myeloidnej leukémie u detí sa uskutočnili v 19. storočí. Jediným liekom vtedy bol arzén, ktorému sa podarilo zmenšiť nádor, zmenšiť veľkosť sleziny a na krátky čas znížiť leukocytózu. V 20. storočí boli hlavnými liekmi na liečbu CML hydroxyurea, cytarabín, myelosan a interferón. S ich pomocou bolo možné dosiahnuť nielen hematologické (absencia klinických príznakov a prejavov ochorenia vo všeobecnom krvnom teste a kostnej dreni), ale aj cytogenetické (absencia mutácie BCR/ABL) remisie. Remisie však boli krátkodobé a vymiznutie mutantného génu sa zaznamenalo v malom percente prípadov. Hlavným cieľom takejto terapie bolo prejsť z fázy akcelerácie do chronickej fázy, predĺžiť trvanie chronickej fázy a zabrániť progresii ochorenia.

Zavedenie metódy alogénnej transplantácie hematopoetických kmeňových buniek (HSCT) do praxe umožnilo dosiahnuť významný úspech v liečbe CML. Ukázalo sa, že HSCT od HLA-kompatibilného príbuzného darcu (brat alebo sestra) na začiatku chronickej fázy ochorenia umožňuje dosiahnuť vyliečenie u 87 % detí. Výsledky sú o niečo horšie pri HSCT od nepríbuzného a/alebo HLA-nekompatibilného darcu, pri liečbe vo fázach akcelerácie alebo blastickej krízy, ako aj v neskorších štádiách od okamihu diagnózy a na pozadí konzervatívnej liečby.

Metóda HSCT umožňuje nielen nahradiť hematopoetický systém pacienta postihnutý nádorom zdravým, ale aj zabrániť relapsu ochorenia pomocou aktivácie protinádorovej imunity založenej na imunologickom fenoméne „reakcie štepu proti leukémii“. Treba však poznamenať, že prínos použitia tejto metódy by sa mal porovnávať s rizikom komplikácií samotného postupu HSCT, ktoré často vedú k úmrtiu.

Nové možnosti v liečbe CML sa objavili po zavedení inhibítorov tyrozínkinázy BCR/ABL do klinickej praxe na začiatku 21. storočia, z ktorých prvým (a zatiaľ jediným v Rusku) je liek imatinib (Gleevec). Na rozdiel od liekov na konzervatívnu liečbu, vybraných empiricky, v tomto prípade využívajú molekulárny mechanizmus účinku zameraný na kľúčový článok patogenézy ochorenia - patologickú tyrozínkinázu BCR/ABL. Práve tento enzým je rozpoznávaný ako substrát chimérického génu BCR/ABL a spúšťa procesy nekontrolovaného delenia buniek a zlyhania systému reparácie DNA. Tento prístup k liečbe onkologických ochorení sa nazýva bodová (cieľová) terapia.

Liečba chronickej myeloidnej leukémie u detí imatinibom umožňuje väčšine pacientov dosiahnuť stabilnú kompletnú hematologickú a cytogenetickú odpoveď. Postupom času sa však u niektorých pacientov vyvinie rezistencia na liek, čo vedie k rýchlej progresii ochorenia. Na prekonanie rezistencie na imatinib bude možné použiť aj iné inhibítory tyrozínkinázy (dasatinib, nilotinib atď.), ktoré sú v súčasnosti v štádiu klinických skúšok. Vyvíjajú sa aj lieky s inými molekulárnymi cieľmi v patogenéze CML, čo v budúcnosti umožní viacsmerovú terapiu CML. V roku 2005 boli publikované prvé povzbudivé údaje o očkovaní špeciálnou vakcínou pôsobiacou na BCR/ABL.

Hoci niektorým dospelým pacientom bola ponúknutá možnosť upustiť od transplantácie hematopoetických kmeňových buniek (HSCT) v prospech inhibítorov tyrozínkinázy, tento problém nebol u detí úplne vyriešený kvôli časovo obmedzenému účinku imatinibu. Multicentrické štúdie, ktoré v súčasnosti prebiehajú, pomôžu objasniť úlohu HSCT a inhibítorov tyrozínkinázy, ako aj iných tradičných liekov na CML (interferón, hydroxyurea atď.) u detí.

Liečba pacientov v chronickej fáze a akceleračnej fáze sa líši najmä v dávkach používaných liekov. Vo fáze blastickej krízy, keď sa ochorenie podobá akútnej leukémii, sa podáva vysokodávková polychemoterapia s použitím liečebného režimu pre akútnu lymfoblastickú leukémiu alebo akútnu nelymfoblastickú leukémiu (v závislosti od prevládajúceho klonu blastových buniek). Svetové skúsenosti ukazujú, že vo fáze akcelerácie alebo blastickej krízy po predbežnej konzervatívnej liečbe neexistuje alternatíva k HSCT. Napriek tomu, že v týchto obdobiach ochorenia má HSCT výrazne menší účinok v porovnaní s výsledkami jej použitia v chronickej fáze CML.

Prognóza chronickej myeloidnej leukémie u detí

Prognóza ochorenia závisí od mnohých faktorov vrátane veku manifestácie, veľkosti sleziny, počtu blastov, počtu krvných doštičiek, počtu eozinofilov a počtu bazofilov v periférnej krvi. Okrem toho sa terapia v súčasnosti považuje za dôležitý prognostický faktor. V publikovaných štúdiách sa priemerná doba prežitia po potvrdení diagnózy CML pohybuje od 42 do 117 mesiacov. Treba poznamenať, že tieto štúdie nezohľadňovali použitie inhibítorov tyrozínkinázy na liečbu CML, ktoré boli do klinickej praxe zavedené len nedávno, čo by malo dramaticky zvýšiť dobu prežitia pacientov s CML.

Prognóza juvenilného typu je nepriaznivá - pacienti zomierajú v prvom roku liečby. Pri dospelom type trvá ochorenie niekoľko rokov. Niektorí pacienti sa dožívajú 10 a viac rokov. Po úspešnej transplantácii kostnej drene a totálnej rádioterapii je možné zotavenie pri oboch formách chronickej myeloidnej leukémie.

Ambulantné pozorovanie a odporúčania

Chronická myeloidná leukémia u detí je chronické ochorenie, preto by všetci pacienti mali byť celoživotne sledovaní hematológom. Pacienti užívajúci imatinib sú vyšetrovaní raz týždenne počas prvých 3 mesiacov liečby a potom raz za 2 týždne. Počas klinického vyšetrenia sa nevyhnutne posúdi veľkosť sleziny, identifikujú sa príznaky CML a vedľajšie účinky imatinibu. Predpíše sa kompletný krvný obraz so stanovením hladiny retikulocytov a počtu bielych krviniek a biochemický krvný test s vyhodnotením aktivity laktátdehydrogenázy.

Molekulárne genetické testovanie leukocytov periférnej krvi na stanovenie množstva chimérického génu BCR/ABb sa vykonáva mesačne. Punkcia kostnej drene s morfologickým a cytogenetickým testovaním na včasnú diagnostiku prechodu z chronickej fázy do akceleračnej fázy sa predpisuje raz za 3 mesiace. Trepanobiopsia kostnej drene je potrebná každých šesť mesiacov na stanovenie stupňa myelofibrózy. Monitorovanie v treťom roku liečby a ďalej sa vykonáva v závislosti od klinického, hematologického a molekulárne genetického účinku liečby.

Po transplantácii HSCT sú pacienti zvyčajne monitorovaní v špecializovanom transplantačnom centre podľa špeciálne vyvinutých schém v závislosti od použitej metódy HSCT. Okrem diagnostických a terapeutických postupov potrebných na sledovanie stavu remisie základného ochorenia sa hodnotí životaschopnosť transplantátu, infekčný stav a aktivita imunologickej reakcie „štep verzus hostiteľ“.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]