Diagnostika astrocytómu mozgu

Problém včasnej diagnostiky a účinnej liečby mozgových nádorov komplikuje neskoré volanie pacientov o pomoc. Koľkí sa ponáhľajú k lekárovi s bolesťou hlavy, najmä ak sa príznak objavil ešte nedávno? A keď sa k bolesti hlavy pridá vracanie, nádor sa už často stihol výrazne zväčšiť, najmä ak ide o malígny nádor. Pri malých veľkostiach nádoru sa nemusia vôbec vyskytnúť žiadne trvalé príznaky.

V počiatočných štádiách môže byť ochorenie mozgu zistené náhodne počas tomografického alebo röntgenového vyšetrenia. Takéto vyšetrenie si však vyžaduje aj závažné dôvody.

Bez ohľadu na to, či pacient prišiel na vyšetrenie so sťažnosťami alebo či bol nádor objavený počas vyšetrenia, lekára budú zaujímať existujúce príznaky. Najprv sa posúdi neurologický stav. Patria sem príznaky, ako sú bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie, závraty, záchvaty. Lekár tiež skúma prítomnosť všeobecných mozgových príznakov vo forme rýchlej únavy, znížených kognitívnych schopností, ako aj lokálne príznaky, ktoré sa môžu meniť v závislosti od umiestnenia nádoru, a vykoná predbežné posúdenie stupňa intrakraniálnej hypertenzie (vyšetrenie fundusu).

Klinické vyšetrenie

Počas fyzikálneho vyšetrenia sa hodnotí celkový somatický stav podľa Karnovského alebo ECOG stupnice [ 1 ]. Ide o posúdenie schopnosti človeka viesť normálny aktívny život, postarať sa o seba bez vonkajšej pomoci, potreby lekárskej starostlivosti, ktorá sa používa aj pri manažmente onkologických pacientov. Podľa Karnovského ukazovateľ 0 – 10 naznačuje, že človek umiera alebo je už mŕtvy, pri 20 – 40 bodoch musí byť človek hospitalizovaný, 50 – 70 bodov naznačuje práceneschopnosť pacienta a možnú potrebu lekárskej starostlivosti, 80 – 100 naznačuje normálnu aktivitu s rôznou závažnosťou príznakov ochorenia.

Ak je pacient prijatý do zdravotníckeho zariadenia v závažnom stave, vedomie sa hodnotí pomocou Glasgowovej stupnice. Hodnotia sa tri hlavné znaky: otváranie očí, rečová aktivita a motorická reakcia. Výsledok sa určuje súčtom bodov. Maximálny počet bodov (15) označuje jasné vedomie, 4 – 8 bodov sú indikátory zodpovedajúce kóme a 3 body označujú odumretie mozgovej kôry.

Testy

Konvenčné testy, ktoré sa predpisujú skôr na posúdenie celkového stavu tela pacienta a prítomnosti sprievodných ochorení, nie sú indikátorom nádorov. Zmeny v klinických a biochemických krvných testoch nie sú špecifické, ale poslúžia ako vodítko pri predpisovaní liečby. Okrem toho môžu byť predpísané nasledujúce vyšetrenia (všeobecný rozbor moču, analýza protilátok proti HIV, Wassermanova reakcia, stanovenie markerov hepatitídy B a C, nádorový antigén). Keďže liečba nádoru je zvyčajne spojená s chirurgickým zákrokom, ktorý môže vyžadovať transfúziu krvi, analýza krvnej skupiny a Rh faktora sa považuje za povinnú. Molekulárna diagnostika gliómov sa čoraz viac používa aj v bežnej klinickej praxi [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]. Spustil sa aj pilotný projekt včasného skríningu mozgových astrocytómov pomocou MRI skenovania [ 5 ].

Histologické vyšetrenie vzorky nádoru odobratej počas biopsie sa považuje za povinné. Problém je však v tom, že nie všade je možné takúto vzorku odobrať bez chirurgického zákroku. Najčastejšie sa po odstránení nádoru vyšetruje malá oblasť. Moderná medicína však dnes nemá k dispozícii nové metódy minimálne invazívnej biopsie (napríklad stereotaktická biopsia, vykonávaná dvoma spôsobmi), ktoré sa používajú na základe výsledkov inštrumentálnych štúdií. [ 6 ]

Inštrumentálna diagnostika

Inštrumentálna diagnostika mozgových nádorov zahŕňa:

• Magnetická rezonancia (MRI) alebo počítačová tomografia (CT) mozgu. Prednosť sa dáva MRI, ktorá sa vykonáva v 3 projekciách a 3 režimoch s kontrastom a bez kontrastu. Ak MRI nie je možná, vykonáva sa počítačová tomografia vrátane kontrastu. [ 7 ]
• Ďalšie možnosti MRI:
  • Difúzna magnetická rezonancia, ktorá určuje kvantitatívne ukazovatele difúzie molekúl vody v mozgovom tkanive, vďaka čomu je možné posúdiť prekrvenie orgánových tkanív, prítomnosť mozgového edému a degeneratívne procesy v ňom.
  • Mo-perfúzia mozgu, ktorá umožňuje vyhodnotiť charakteristiky mozgového obehu a rozlíšiť rôzne patológie. [ 8 ]
  • MRI spektroskopia pomáha posúdiť metabolické procesy v mozgu a určuje presné hranice nádoru.
• Dodatočný výskum:
  • Pozitrónová emisná tomografia (PET) je inovatívna metóda, ktorá umožňuje detekciu nádoru takmer v jeho zárodku. Dokáže detekovať nádory najmenších veľkostí. Používa sa tiež na diferenciálnu diagnostiku rekurentných gliových nádorov. [ 9 ], [ 10 ]
  • Priama alebo CT angiografia je štúdium mozgových ciev, ktoré sa predpisuje, ak predbežné štúdie odhalili hojné prekrvenie nádoru. Angiografia tiež umožňuje určiť rozsah poškodenia mozgových ciev.
• Röntgenové vyšetrenie. Toto nie je najspoľahlivejšia metóda diagnostiky nádorových procesov, avšak röntgenové vyšetrenie chrbtice môže byť východiskovým bodom pre následné CT a MRI, ak si lekár na snímke všimne podozrivú oblasť.

Medzi ďalšie metódy na posúdenie zdravotného stavu pacienta môže patriť elektrokardiogram, elektroencefalogram, ultrazvuk, orgánová rádiografia, broncho- a gastroduodenoskopia (v prítomnosti sprievodných ochorení), teda hovoríme o úplnom komplexnom vyšetrení pacienta, ktoré ovplyvňuje výber protokolu liečby nádoru.

Inštrumentálne vyšetrenie sa odporúča vykonávať nielen v štádiu diagnostiky ochorenia, ale aj v pooperačnom období na posúdenie kvality operácie a prognózy možných komplikácií. Pri difúznych nádoroch, ktoré nemajú jasnú lokalizáciu, ako aj pri hlbokých neoplazmoch lekár koná prakticky hmatom. Následná počítačová tomografia, ktorá je štandardom pooperačnej diagnostiky, a odporúčaná magnetická rezonancia s kontrastom a bez kontrastu by sa mali vykonať v priebehu prvých 3 dní po operácii.

Diferenciálna diagnostika astrocytómov

Primárnu diagnostiku astrocytómu mozgu komplikuje skutočnosť, že hlavné príznaky patológie sú prítomné aj pri nádoroch iných etiológií, niektorých organických ochoreniach mozgu a dokonca aj pri somatických ochoreniach. Presnú príčinu príznakov možno určiť iba prostredníctvom úplnej a dôkladnej diferenciálnej diagnostiky. [ 11 ]

Benígny nodulárny astrocytóm sa na MRI najčastejšie javí ako homogénny útvar s jasnými hranicami (heterogenitu možno vysvetliť prítomnosťou kalcifikácií a malých cýst). Pri kontraste sú takéto nádory zväčšené v 40 % (to je typickejšie pre benígne gemstocytárne astrocytómy), zatiaľ čo pri anaplastickej forme astrocytómu je zväčšenie vždy zrejmé.

Difúzne astrocytómy sa na obrázku zobrazujú ako rozmazané škvrny bez jasne viditeľných hraníc. Keď sa takéto nádory stanú malígnymi, ich štruktúra sa zmení a objaví sa charakteristická heterogenita.

Rozdiel medzi pilocytickým astrocytómom a jeho ďalšími nodulárnymi variantmi od glioblastómu a anaplastického astrocytómu možno určiť nasledujúcimi znakmi: prítomnosť jasných hraníc a kontúr nádoru v prvom prípade, relatívne pomalý rast nádoru, absencia bunkového polymorfizmu, granúl, menšia hmotnosť nádoru a viac-menej rovnomerné sfarbenie patologickej lézie na MRI. [ 12 ]

Hlavným rozdielom medzi difúznymi astrocytómami a lokálnymi nádormi (nodulárnymi, fokálnymi) je absencia jasných hraníc novotvaru. Nízky stupeň malignity novotvaru je indikovaný porovnávacou homogenitou vnútorných štruktúr nádoru, absenciou ložísk nekrózy.

Anaplastický astrocytóm je krížencom medzi nízkostupňovými difúznymi astrocytómami a agresívnymi glioblastómami. Od bežných difúznych astrocytómov sa líši bunkovým polymorfizmom (prítomnosť buniek rôznych tvarov, veľkostí a rozmerov v nádore) a mitotickou aktivitou, t. j. počtom buniek, ktoré prechádzajú mitózou. Mitóza je štvorstupňový proces delenia všetkých buniek v tele okrem zárodočných buniek. [ 13 ]

Anaplastický astrocytóm sa od glioblastómov odlišuje dvoma faktormi: absenciou nekrotických ložísk a známkami vaskulárnej proliferácie. Delia sa iba gliové bunky. Nebezpečenstvo tohto nádoru spočíva v jeho rýchlom raste a ťažkostiach s určením hraníc lokalizácie. Glioblastóm nielenže rastie extrémne rýchlo (počas niekoľkých týždňov a mesiacov), ale spôsobuje aj smrť mozgových buniek, zmeny v cievach hlavy, úplne narúša fungovanie orgánu, čo vedie k smrti pacienta aj v prípade liečby.

Veľké nádeje z hľadiska diferenciálnej diagnostiky sa vkladajú do MRI mozgu [ 14 ]. Zohľadňuje sa mnoho faktorov:

• frekvencia (gliové nádory sa zistia u 1/3 pacientov, z ktorých takmer polovica sú astrocytómy rôznych lokalizácií),
• vek pacienta (deti sú častejšie diagnostikované s nízkou malignitou astrocytómov, menej často s anaplastickým variantom nádoru; u dospelých a starších ľudí sú naopak častejšie apaplastický astrocytóm a glioblastóm s vysokou pravdepodobnosťou degenerácie do rakoviny),
• lokalizácia nádoru (u detí sú najčastejšie postihnuté štruktúry mozočka a mozgového kmeňa, menej často sa nádor vyvíja v oblasti zrakového nervu a chiazmu, u dospelých sa neoplazmy zvyčajne tvoria v predĺženej mieche mozgových hemisfér a mozgovej kôre),
• typ šírenia (pre glioblastómy a nízko diferencované astrocytómy sa charakteristické šírenie procesu do druhej hemisféry mozgu).
• počet ložísk (viaceré ložiská sú typické pre malígne nádory s metastázami; niekedy sa glioblastóm prejavuje týmto spôsobom),
• Vnútorná štruktúra nádoru:
  • 20 % astrocytómov sa vyznačuje prítomnosťou kalcifikácií v nádore, zatiaľ čo nádory z oligodendroglií obsahujú kalcifikácie takmer v 90 % prípadov (lepšie sa dajú určiť počítačovou tomografiou).
  • Pre glioblastómy a nádory s metastázami je charakteristickým znakom heterogenita štruktúry, ktorá sa odhalí pomocou MRI.
• reakcia na kontrastnú látku (benígne astrocytómy nemajú tendenciu akumulovať kontrastnú látku, na rozdiel od malígnych),
• Difúzna magnetická rezonancia umožňuje rozlíšiť nádorový proces v mozgu od abscesu, epidermoidnej cysty alebo mozgovej príhody na základe sily signálu (v nádoroch je slabší) [ 15 ]. Pri mozgovej príhode sa pozoruje charakteristická klinovitá škvrna.

Biopsia pomáha rozlíšiť infekčný proces v mozgu od neoplastického (nádorového) procesu a určiť typ nádorových buniek. Ak otvorená operácia nie je možná alebo je nádor umiestnený hlboko, použije sa minimálne invazívna stereotaktická biopsia, ktorá pomáha bez otvorenia lebky povedať, aký nebezpečný je nádor z hľadiska malignity.