Dna: príčiny, príznaky, štádiá, diagnostika, liečba, prognóza

Dna je systémové ochorenie, pri ktorom sa kryštály monosodného urátu ukladajú v rôznych tkanivách a u jedincov s hyperurikémiou sa v dôsledku environmentálnych a/alebo genetických faktorov vyvíja zápal.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Podľa odhadov odborníkov trpí dnou najmenej 1 – 3 % dospelej populácie. Výskyt dny sa v rôznych populáciách pohybuje od 5 do 50 na 1 000 mužov a 1,9 na 1 000 žien. Počet nových prípadov ročne je 1 – 3 na 1 000 u mužov a 0,2 na 1 000 u žien, pomer mužov a žien je 7:1. Vrchol výskytu sa u mužov zaznamenáva vo veku 40 – 50 rokov. U žien vo veku 60 rokov a starších.

Príčiny dna

Pretrvávajúca hyperurikémia (zvýšená kyselina močová v sére) je povinným rizikovým faktorom pre dnu. Predtým bola hyperurikémia definovaná ako hladina kyseliny močovej nad 420 μmol/l na základe bodu presýtenia urátom v sére, pri ktorom sa začínajú tvoriť kryštály monosodného urátu. Európska liga proti reumatizmu odporúča definovať hyperurikémiu ako hladinu kyseliny močovej nad 60 μmol/l (6 mg/dl) na základe štúdií preukazujúcich 4-násobné zvýšenie rizika dny u mužov a 17-násobné zvýšenie u žien, keď hladina kyseliny močovej v sére prekročí túto hladinu.

Príčiny hyperurikémie: obezita, arteriálna hypertenzia, užívanie liekov, genetické defekty vedúce k hyperprodukcii urátov, iné sprievodné ochorenia, konzumácia alkoholu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenézy

Silná intenzita bolesti pri dne sa vysvetľuje lokálnou syntézou extrémne širokého spektra mediátorov zapojených do senzibilizácie nociceptorov bolesti, medzi ktoré patria prostaglandíny, bradykinín a substancia P. Pripomeňme si, že substancia P sa uvoľňuje z nemyelinizovaných nervových vlákien a vedie k vazodilatácii, extravazácii plazmatických bielkovín a uvoľňovaniu prostaglandínov a cytokínov.

Ukladanie kryštálov urátu v kĺboch a periartikulárnych tkanivách je hlavným mechanizmom vzniku akútnej a chronickej dnavej artritídy. Interakcia kryštálov urátu s rôznymi kĺbovými bunkami (monocyty, makrofágy, synoviocyty typu A a B, neutrofily, osteoblasty) vedie k syntéze širokej škály prozápalových cytokínov (IL-1, IL-6, FIO a), chemokínov (IL-8, chemoatraktantný proteín 1 monocytov atď.), metabolitov kyseliny arachidónovej, superoxidových kyslíkových radikálov a proteináz. Tieto mediátory, ako aj kiníny, zložky komplementu a histamín, následne indukujú zápal kĺbov, klinicky definovaný ako dnavá artritída, ako aj systémové reakcie charakteristické pre exacerbáciu dny. Diskutuje sa o patofyziologickom význame iných zápalových mediátorov, najmä oxidu dusnatého (NO). Ukazuje sa, že kryštály uránu nemajú schopnosť priamo stimulovať syntézu oxidu dusnatého makrofágovými bunkami J774 a makrofágmi kostnej drene. Avšak indukujú expresiu mediátorovej RNA a proteínu indukovateľnej syntetázy oxidu dusnatého a syntézu samotného oxidu dusnatého týmito bunkami predstimulovanými interferónom. Tento proces je spojený s fosforyláciou ERK 1/2 a nukleárnou translokáciou NF-kB v reakcii na stimuláciu interferónom. Je pozoruhodné, že kryštály urátu indukujú syntézu oxidu dusnatého (rovnako ako matrixovej metaloproteinázy a chondrocytov) a tento účinok nie je sekundárny, spojený s indukciou syntézy „prozápalových“ cytokínov, ako je IL-1ß. Na realizácii tohto procesu sa podieľa mitogénom aktivovaná proteínkináza p38, ktorej blokovanie ruší účinok kryštálov urátu.

Medzi početnými bunkami zapojenými do vývoja dnavého zápalu sa osobitná úloha pripisuje neutrofilom, ktorých výrazná infiltrácia do modrého análneho tkaniva sa považuje za charakteristický znak dnavej artritídy.

Bolo zistené, že aktivácia neutrofilov kryštálmi urátu vedie k uvoľňovaniu širokej škály prozápalových mediátorov: leukotriénov, IL-1, IL-8, lyzozomálnych enzýmov superoxidových kyslíkových radikálov, ktoré hrajú dôležitú úlohu pri poškodení tkaniva. Okrem toho je aktivácia neutrofilov pri dnavej artritíde sprevádzaná aktiváciou fosfolipáz A2 a D, mobilizáciou intracelulárneho vápnika, tvorbou inozitol-1,4,5-trifosfátu a zvýšenou fosforyláciou proteínkinázy. Interakcia medzi kryštálmi urátu a ľudskými neutrofilmi sa uskutočňuje prostredníctvom Fcy receptorov IIIB (CD16) a CD11b/CD18.

Úloha aktivovaných zložiek komplementu pri nábore neutrofilov do zóny zápalu dna sa intenzívne skúma. Skoršie štúdie preukázali zvýšenie koncentrácie komplementu v synoviálnom tkanive u pacientov s dnavou artritídou. Aktivované zložky komplementu (Clq, Clr, Cls) sa nachádzajú na povrchu kryštálov urátu prítomných v plazme. Kryštály urátu majú schopnosť aktivovať systém komplementu klasickou a alternatívnou cestou, čo vedie k tvorbe anafylatoxínov (C3a a C5a), ktoré majú schopnosť modulovať migráciu leukocytov do zóny zápalu kĺbu. Komplex membránového útoku (C5a-C9) zohráva osobitnú úlohu pri nábore neutrofilov do kĺbovej dutiny v reakcii na kryštály urátu.

Endotelín-1, endotelový peptid, ktorého jedným z mnohých účinkov je regulácia migrácie neutrofilov, môže mať tiež určitý význam. Existujú dôkazy o tom, že podávanie antagonistov endotelínových receptorov laboratórnym zvieratám potláča vstup neutrofilov do peritoneálnej dutiny vyvolaný intraperitoneálnym zavedením kryštálov urátu.

Interakcia medzi leukocytmi a vaskulárnymi endotelovými bunkami je kľúčovým štádiom vo vývoji zápalu, vrátane dny. Zistilo sa, že supernatant kultúry monocytov stimulovaných kryštálmi urátu obsahuje faktory (prozápalové cytokíny IL-1 a TNF-a), ktoré indukujú expresiu E-selektínu, ICAM-1 a VCAM-1 v kultúre endotelových buniek pupočníkovej žily a blokovanie TNF-a inhibuje expresiu E-selektínu a „nábor“ neutrofilov do kĺbovej dutiny u morčiat s artritídou vyvolanou kryštálmi urátu.

Medzi dôležité mediátory, ktoré zabezpečujú „nábor“ leukocytov do zóny mikrokryštalického zápalu, patria chemokíny. V modeli artritídy indukovanej kryštálmi urátu u králikov sa zistilo, že zápal je inhibovaný zavedením protilátok proti IL-8. Iné štúdie ukázali, že u myší s deficitom receptorov IL-8 nedochádza po zavedení kryštálov urátu k náboru neutrofilov do zóny zápalu.

Na dešifrovanie molekulárnych mechanizmov, ktoré sú základom dnavého zápalu, sa aktívne študujú signálne molekuly zapojené do realizácie neutrofilnej odpovede na kryštály urátu. Bolo zistené, že tyrozínkinázy Syk, Lyn a Hck sa podieľajú na aktivácii neutrofilov kryštálmi urátu. Okrem toho bolo identifikovaných niekoľko tyrozínfosforylovaných substrátov: extracelulárna signálna kináza p38 1/2, paxilín, Cb1 a SAM68. Pripomeňme, že tyrozínkináza Syk sa podieľa na regulácii fagocytózy a aktivácii neutrofilov v reakcii na kryštály urátu. Syk-SH2 potláča syntézu leukotriénov a aktiváciu mitogénom aktivovanej proteínkinázy/fosfolipázy.

Charakteristickým znakom akútnej dnavej artritídy je jej samoregulačný charakter. Pokles prozápalového potenciálu kryštálov urátu môže súvisieť s ich schopnosťou viazať sa na svoj povrch na apolipoproteíny B a E. Je známe, že apolipoproteín E, syntetizovaný makrofágmi, je v synoviálnej tekutine pacientov s dnavou artritídou prítomný v nadmernom množstve a kryštály urátu potiahnuté apolipoproteínom B strácajú schopnosť indukovať degranuláciu neutrofilov. Predpokladá sa, že je to spôsobené schopnosťou apolipoproteínu B vytesniť „prozápalový“ IgG z povrchu kryštálov urátu, čo vedie k strate schopnosti spôsobiť aktiváciu neutrofilov.

Ďalší potenciálny mechanizmus je spojený s aktiváciou osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky, ktorá sa prejavuje syntézou melanokortínov (adrenokortikotropný hormón, melanocyty stimulujúci hormón), ktoré zase vykazujú silnú protizápalovú aktivitu.

Existujú dôkazy o tom, že kryštály urátu indukujú syntézu nielen prozápalových, ale aj mnohých protizápalových mediátorov. Patria sem antagonisty receptorov IL-1 a IL-10, ktoré majú schopnosť potlačiť zápal vyvolaný kryštálmi urátu, ako aj transformujúci rastový faktor b. Osobitná pozornosť sa venovala transformujúcemu rastovému faktoru b, ktorý sa nachádza v synoviálnej tekutine pacientov s dnavou artritídou a má schopnosť potlačiť mikrokryštalický zápal u laboratórnych zvierat.

Ďalším unikátnym mechanizmom, ktorý určuje zvláštny priebeh dnavej artritídy, je schopnosť urátových kryštálov rýchlo a selektívne indukovať expresiu receptora aktivovaného peroxizómovými proliferátormi y (PPAR-y). PPAR sú členmi superrodiny nukleárnych hormónových receptorov, ktoré pôsobia ako ligandom závislé transkripčné faktory. Dlho sa predpokladalo, že PPAR-y sa exprimujú hlavne v bunkách tukového tkaniva (adinocytoch) a podieľajú sa na regulácii metabolizmu lipidov a glukózy. Teraz sa však zistilo, že PPAR sa exprimujú v mnohých bunkách vrátane monocytov a makrofágov. Podľa moderných koncepcií spočíva základný význam PPAR v negatívnej regulácii zápalovej reakcie.

Vývoj dnavého zápalu je teda založený na komplexnej interakcii rôznych typov buniek, čo vedie k nerovnováhe medzi syntézou prozápalových a protizápalových mediátorov.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Príznaky dna

Akútna dnavá artritída sa vyznačuje náhlym, rýchlym nárastom intenzívnej bolesti, zvyčajne v jednom kĺbe, hyperémiou kože, opuchom a dysfunkciou postihnutého kĺbu. Záchvat sa často vyvíja v noci alebo v skorých ranných hodinách. Na začiatku ochorenia trvá záchvat od 1 do 10 dní a prebieha s úplným, niekedy spontánnym zotavením a absenciou akýchkoľvek príznakov medzi záchvatmi. Často sa identifikujú provokujúce faktory: trauma, diétne chyby, konzumácia alkoholu, chirurgické zákroky, užívanie diuretík. Prvý dnavý záchvat sa u väčšiny pacientov prejavuje poškodením prvého metatarzofalangeálneho kĺbu nohy. Vysokú špecifickosť tohto príznaku preukázalo množstvo štúdií, avšak poškodenie prvého metatarzofalangeálneho kĺbu sa môže vyskytnúť aj pri iných artritídach.

Pri absencii antihyperurikemickej liečby sa u viac ako polovice pacientov vyskytne opakovaný atak v priebehu prvého roka. Následne sa ataky stávajú častejšími, asymptomatické obdobie sa skracuje a artritída sa predlžuje. Napriek protizápalovej liečbe sa do patologického procesu zapájajú nové kĺby a lézie sa stávajú oligo- a polyartikulárnymi.

[ 15 ]

Chronická tofálna dna

Tvorba kryštalických usadenín monosodného urátu vo forme tofov je charakteristickým znakom ochorenia, pozoruje sa pri dne takmer vo všetkých orgánoch a tkanivách. Pre chronické štádium dny je charakteristický vývoj viditeľných tofov, často subkutánnych alebo intradermálnych, v oblasti prstov na rukách a nohách, kolenných kĺbov, na lakťoch a ušných boltcoch. Niekedy sa pozoruje ulcerácia kože nad tofmi so spontánnym uvoľnením obsahu vo forme pastovitej bielej hmoty.

Tofy sa môžu tvoriť takmer v akejkoľvek časti tela a vnútorných orgánov, vrátane intraoseálnych (príznak „punchera“).

Pefrolitiáza pri dne sa tiež klasifikuje ako jedna z tofových foriem, pretože zložkami kameňov sú uráty.

Tofy sa môžu objaviť aj v najskoršom štádiu dny, v závislosti od závažnosti hyperurikémie a rýchlosti tvorby kryštálov. Toto sa často pozoruje pri chronickom zlyhaní obličiek: u starších žien užívajúcich diuretiká; pri niektorých formách juvenilnej dny, myeloproliferatívnych ochoreniach a dne po transplantácii (cyklosporín). Prítomnosť tofov na akomkoľvek mieste je zvyčajne kombinovaná s chronickou dnavou artritídou, pri ktorej nie je asymptomatické obdobie a poškodenie kĺbov je oligo- alebo polyartikulárne.

[ 16 ], [ 17 ]

Etapy

Rozlišujú sa nasledujúce:

• Akútna dnavá artritída.
• Interiktálne obdobie ochorenia.
• Chronická tofálna dna.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika dna

Na stanovenie diagnózy dny sa používajú kritériá, ktoré vyvinul SL Wallace.

Klasifikačné kritériá pre akútnu dnavú artritídu

• Detekcia charakteristických kryštálov monosodného urátu v synoviálnej tekutine.
• Prítomnosť tofov, obsah kryštálov monourátu sodného, v ktorých sa potvrdzuje chemicky alebo polarizačnou mikroskopiou.
• Prítomnosť šiestich z 12 nižšie uvedených znakov:
  • viac ako jedna akútna artritída v anamnéze;
  • maximálny zápal kĺbov v prvý deň ochorenia;
  • monoartritída;
  • hyperémia kože nad postihnutým kĺbom;
  • opuch a bolesť v prvom metatarzofalangeálnom kĺbe;
  • jednostranná lézia prvého metatarzofalangeálneho kĺbu;
  • jednostranné poškodenie kĺbov chodidla;
  • podozrenie na tofy;
  • hyperurikémia;
  • asymetrický opuch kĺbov;
  • subkortikálne cysty bez erózií (na rádiografii);
  • negatívne výsledky kultivácie synoviálnej tekutiny.

Pre adekvátnu diagnostiku dny je nevyhnutné široké využitie polarizačnej mikroskopie. Diagnóza dny na základe klinických príznakov môže byť správna, ale nie konečná, pokiaľ sa nepotvrdí prítomnosť kryštálov monosodného urátu. Presnú diagnózu dny, a to ako počas exacerbácie, tak aj v interiktálnom období ochorenia, možno stanoviť až po detekcii kryštálov monosodného urátu v synoviálnej tekutine alebo v obsahu tofu pomocou polarizačnej mikroskopie. Rutinná kontrola kryštálov sa odporúča v akejkoľvek synoviálnej tekutine získanej zo zapáleného kĺbu u pacientov bez definitívnej diagnózy.

Pri absencii polarizačného mikroskopu umožňujú typické klinické prejavy dny (intermitentný zápal prvého metatarzofalangeálneho kĺbu a akútny záchvat s rýchlym rozvojom silnej bolesti, erytému a zápalu, dosahujúci maximum do 6 – 12 hodín) včasné podozrenie na dnu a sú vysoko citlivé a špecifické.

Laboratórna diagnostika dny

Hladiny kyseliny močovej v sére by sa mali merať pred začatím a na monitorovanie antihyperurikemickej liečby. Hoci hyperurikémia je preukázaným rizikovým faktorom dny, hladiny kyseliny močovej v sére dnu nevylučujú ani nepotvrdzujú. U mnohých ľudí s hyperurikémiou sa dna nevyvinie. Počas akútneho záchvatu dny nie sú hladiny kyseliny močovej v sére užitočné na diagnostikovanie hyperurikémie, pretože počas tohto obdobia môžu dosiahnuť normálne hladiny u takmer polovice pacientov v dôsledku zvýšeného vylučovania kyseliny močovej obličkami.

Na identifikáciu sprievodnej patológie sa odporúča vykonať biochemickú štúdiu krvného séra so stanovením lipidového spektra, pečeňových enzýmov, kreatinínu, močoviny a štúdie glukózy v krvnej plazme.

[ 20 ], [ 21 ]

Vyšetrenie synoviálnej tekutiny

Polarizačná mikroskopia synoviálnej tekutiny a iných tkanív (napr. tofov) umožňuje detekciu kryštálov monosodného urátu (3 – 30 µm, charakteristický ihlovitý tvar a optické vlastnosti – negatívny dvojitý lom lúča).

Röntgen postihnutých kĺbov pri dne

Príznakom „punchera“ je rádiolucentný intraoseálny tofus (typický, ale neskorý príznak). U starších pacientov s dnou a sprievodnou osteoartrózou môžu byť ťažkosti s diferenciálnou diagnostikou cýst.

Príznak „úderu“ je užitočný pri diagnostikovaní tofóznych foriem a určení stupňa poškodenia kostného tkaniva tofózou.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s:

• septická artritída (kvôli vysokému riziku komplikácií a úmrtnosti pri podozrení na septickú artritídu sa pri akejkoľvek nozologickej klasifikácii artritídy musí vykonať Gramovo farbenie a kultivácia synoviálnej tekutiny, a to aj v prípade identifikácie kryštálov monourátu sodného; ak sa potvrdí septická povaha artritídy, pacient sa prevezme na oddelenie hnisavej chirurgie);
• pyrofosfátová artropatia;
• reaktívna artritída:
• reumatoidná artritída;
• osteoartróza (často kombinovaná s dnou);
• psoriatická artritída.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Liečba dna

Liečba dny má niekoľko cieľov:

• Rýchla a bezpečná úľava od akútnej dnavej artritídy.
• Prevencia relapsov artritídy a rozvoja komplikácií spojených s hyperurikémiou.
• Prevencia a liečba sprievodných ochorení a komplikácií farmakoterapie.

Indikácie pre hospitalizáciu

• Dlhodobý záchvat dnavej artritídy, neúčinnosť NSAID
• Výber antihyperurikemickej liečby.

Nelieková liečba dny

Optimálna liečba dny zahŕňa kombináciu nefarmakologických a farmakologických prístupov. Je potrebné zvážiť:

• špecifické rizikové faktory (hladiny kyseliny močovej, počet predchádzajúcich záchvatov, výsledky röntgenového vyšetrenia);
• štádium ochorenia (akútna/intermitentná artritída, interiktálne obdobie, chronická tofová dna);
• všeobecné rizikové faktory (vek, pohlavie, obezita, zneužívanie alkoholu, užívanie liekov, ktoré zvyšujú hladinu kyseliny močovej, liekové interakcie, sprievodné ochorenia).

Vzdelávanie pacientov zahŕňa:

• informácie o potrebe zmeny životného štýlu (odvykanie od fajčenia a pitia alkoholu, chudnutie, ak ste obézni, diéta):
• informácie o povahe klinických prejavov akútnej dnavej artritídy a dôsledkoch nekontrolovanej hyperurikémie:
• tréning v rýchlej úľave od akútnej dnavej artritídy (neustále nosenie účinného NSAID, vyhýbanie sa analgetikám);
• upozornenie na možné vedľajšie účinky liekovej terapie.

Liečba dny liekmi

Taktika liečby akútnej dnavej artritídy a komplikácií spojených s hyperurikémiou sa líši.

Na zmiernenie akútneho záchvatu dny sa predpisujú NSAID, kolchicín a glukokortikoidy (lokálne a systémovo).

Liečba dny by sa mala začať čo najskôr, najlepšie do 24 hodín od nástupu artritídy.

NSAID

Lieky prvej voľby pri absencii kontraindikácií. Nimesulid (100 mg 2-krát denne), diklofenak (25-50 mg 4-krát denne) a indometacín (25-50 mg 4-krát denne) sa používajú v plných terapeutických dávkach. Neboli zistené žiadne rozdiely v účinnosti NSAID pri ich predpísaní v prvých 48 hodinách artritídy. V prípade dlhotrvajúcej alebo chronickej dnavej artritídy, oneskorenej liečby alebo neúčinnosti predtým predpísaných NSAID má granulovaná forma nimesulidu výhody z hľadiska rýchlosti nástupu účinku aj bezpečnosti.

Kolchicín

Vysoké dávky kolchicínu spôsobujú vedľajšie účinky (hnačka, nevoľnosť), a preto sa v súčasnosti používa zriedkavo. Kolchicín by sa nemal predpisovať pacientom so závažnými ochoreniami obličiek, gastrointestinálneho traktu a kardiovaskulárneho systému kvôli zvýšenému riziku závažných vedľajších účinkov. Potenciálnou indikáciou pre kolchicín sú kontraindikácie pre NSAID. Nízke dávky (0,5 – 1,5 mg/deň) sa môžu použiť na začiatku antihyperurikemickej liečby na prevenciu exacerbácií artritídy. Kombinovaná liečba kolchicínom a NSAID nemá oproti monoterapii žiadne výhody.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Glukokortikoidy

Používajú sa pri kontraindikáciách na podávanie NSAID a kolchicínu, pri chronickej artritíde v prípade neúčinnosti NSAID. V prípade poškodenia jedného alebo dvoch kĺbov (ak je vylúčená septická artritída) sa používa intraartikulárne podanie triamcinolónacetátu (40 mg do veľkých kĺbov, 5-20 mg do malých) alebo metylprednizolónacetátu (40-80 mg do veľkých kĺbov, 20-40 mg do malých) alebo betametazónu (1,5-6 g). V prípade polyartikulárneho poškodenia kĺbov a chronickej artritídy sa odporúča systémové podávanie glukokortikoidov:

• prednizolón (40 – 60 mg perorálne v prvý deň, po ktorom nasleduje zníženie dávky o 5 mg každý nasledujúci deň);
• triamcinolón acetonid (60 mg intramuskulárne) alebo metylprednizolón (50 – 500 mg intravenózne); v prípade potreby podanie zopakovať po 24 hodinách.

Antihyperurikemická liečba dny

Účinne zabraňuje relapsom dnavej artritídy a vzniku komplikácií spojených s nekontrolovanou hyperurikémiou. Terapia je indikovaná pacientom s opakovanými záchvatmi, chronickou artritídou a tofóznymi formami. Nepoužíva sa pri asymptomatickej hyperurikémii, s výnimkou pacientov s hyperurikémiou na pozadí chemoterapie pre nízkokvalitné novotvary.

Antihyperurikemická liečba sa nemá začínať počas akútneho záchvatu artritídy; je potrebné spočiatku čo najviac zmierniť zápal v kĺboch. Ak sa počas užívania antihyperurikemických liekov vyvinie záchvat artritídy, liečba by mala pokračovať s dodatočným predpísaním adekvátnej protizápalovej liečby.

Cieľová hladina kyseliny močovej počas antihyperurikemickej liečby je pod 36 mmol/l (6 mg/dl).

Účinnosť antihyperurikemickej liečby je určená normalizáciou hladín kyseliny močovej v krvnom sére, znížením frekvencie záchvatov dny, resorpciou tofov a absenciou progresie urolitiázy.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Alopurinol

Absolútne indikácie pre použitie alopurinolu:

• časté záchvaty akútnej dnavej artritídy (štyri alebo viac záchvatov ročne);
• klinické a rádiologické príznaky chronickej dnavej artritídy;
• tvorba tofov v mäkkých tkanivách a subchondrálnej kosti;
• kombinácia dny s renálnym zlyhaním;
• nefrolitiáza;
• zvýšenie hladiny kyseliny močovej o viac ako 0,78 mmol/l (13 mg/dl) u mužov a o viac ako 600 mmol/l (10 mg/dl) u žien;
• Vykonávanie cytotoxickej terapie alebo rádioterapie pri lymfoproliferatívnych nádoroch na prevenciu urátovej krízy.

Na prevenciu akútnych artritídových záchvatov a závažných nežiaducich reakcií sa liečba alopurinolom začína malou dávkou (50 – 100 mg/deň) s postupným zvyšovaním o 50 – 100 mg každé 2 – 4 týždne, kým sa nedosiahne cieľová hladina kyseliny močovej (<0,36 mmol/l).

Pri výbere dávky alopurinolu je potrebné zohľadniť rýchlosť glomerulárnej filtrácie. Pri rýchlosti glomerulárnej filtrácie < 30 ml/min sa zvyčajne predpisujú nízke dávky kvôli pomalému vylučovaniu a podľa toho existujúcej možnosti akumulácie lieku. Liečba alopurinolom je spojená s rozvojom vedľajších účinkov, niekedy závažných (5 %), preto by sa mala vykonávať pod prísnym kontrolným dohľadom.

Urikozurické lieky (napr. sulfinmirazón) sa môžu predpisovať pacientom s normálnou glomerulárnou filtráciou (ako alternatíva k alopurinolu). Tieto lieky sú však kontraindikované pri nefrolitiáze. Benzbromarón sa môže predpisovať pri stredne ťažkom zlyhaní obličiek, pričom sa musia monitorovať pečeňové enzýmy, pretože má miernu hepatotoxicitu.

Počas liečby týmito liekmi sa odporúča piť aspoň 2 litre vody denne.

Diuretiká sa predpisujú pacientom s dnou iba z vitálnych indikácií (chronické srdcové zlyhanie, pľúcny edém atď.). V ostatných prípadoch sa majú diuretiká vysadiť. U pacientov s dnou, ktorí sú nútení ich užívať, sa liečba alopurinolom vykonáva podľa štandardnej schémy.

Fenofibrát a losartan majú mierny urikozurický účinok; použitie týchto liekov je výhodné u pacientov s dnou so súbežnou dyslipidémiou a arteriálnou hypertenziou.

Pacientom s dnou a nefrolitiázou sa odporúča absolvovať kúry zmesi citrátu, hydrogénuhličitanu, draslíka a sodíka (blemaren), najmä na začiatku antihyperurikemickej liečby urikosurickými liekmi na zníženie kyslosti moču a rizika tvorby kameňov.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Ďalšie riadenie

Stanovenie hladiny kyseliny močovej:

• na začiatku liečby každé 2-4 týždne;
• následne - každých 6 mesiacov.

Biochemické vyšetrenia počas antihyperurikemickej liečby:

• na začiatku - každé 3 týždne:
• následne - každých 6 mesiacov.

Hodnotenie účinnosti terapie:

• zníženie koncentrácie kyseliny močovej;
• zníženie potreby NSAID, kolchicínu a glukokortikoidov;
• zníženie frekvencie záchvatov dny vedúcich k strate schopnosti pracovať.

Diéta pri dne

Odporúča sa nízkokalorická diéta s nízkym obsahom sacharidov a zahrnutím polynenasýtených mastných kyselín (vedie k zníženiu hladiny kyseliny močovej); vylúčenie nápojov obsahujúcich etanol, najmä piva (suché prírodné víno má nižšiu schopnosť zvyšovať kyselinu močovú).

U pacientov s dnou je potrebné identifikovať sprievodné ochorenia a kardiovaskulárne rizikové faktory (hyperlipidémia, arteriálna hypertenzia, hyperglykémia, obezita a fajčenie).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Prevencia

Antihyperurikemická liečba (alopurinol) na profylaktické účely sa vykonáva iba u pacientov, ktorí dostávajú chemoterapiu na zhubné nádory.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Predpoveď

Prognóza dnavej artritídy je priaznivá, ale urolitiáza sa vyvíja v 20 – 50 % prípadov. Príčinou úmrtia u pacientov s dnou je zlyhanie obličiek.