Hemiparéza (hemiplégia)

Hemiparéza („centrálna“) – paralýza svalov jednej polovice tela v dôsledku poškodenia zodpovedajúcich horných motorických neurónov a ich axónov, teda motorických neurónov v prednom centrálnom gyrus alebo kortikospinálnom (pyramídovom) trakte, zvyčajne nad úrovňou krčného zhrubnutia miechy. Hemiparéza má spravidla mozgový, zriedkavo spinálny pôvod.

Neurologická diferenciálna diagnostika sa spravidla začína budovať s ohľadom na kardinálne klinické znaky, ktoré uľahčujú diagnostiku. Medzi nimi je užitočné venovať pozornosť priebehu ochorenia a najmä charakteristikám jeho debutu.

Rýchly rozvoj hemiparézy je dôležitým klinickým príznakom, ktorý umožňuje rýchlejšie diagnostické vyhľadávanie.

Hemiparéza, ktorá sa vyvíja náhle alebo veľmi rýchlo postupuje:

1. Mŕtvica (najčastejšia príčina).
2. Priestorovo zaberajúce lézie v mozgu s pseudo-mŕtvicou.
3. Traumatické poranenie mozgu.
4. Encefalitída.
5. Postiktálny stav.
6. Migréna s aurou (hemiplegická migréna).
7. Diabetická encefalopatia.
8. Skleróza multiplex.
9. Pseudoparéza.

Subakútna alebo pomaly sa rozvíjajúca hemiparéza:

1. Mŕtvica.
2. Mozgový nádor.
3. Encefalitída.
4. Skleróza multiplex.
5. Atrofický kortikálny proces (Millsov syndróm).
6. Hemiparéza mozgového kmeňa alebo miechy (zriedkavé): trauma, nádor, absces, epidurálny hematóm, demyelinizačné procesy, radiačná myelopatia, v obraze Brown-Sequardovho syndrómu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hemiparéza, ktorá sa vyvíja náhle alebo veľmi rýchlo postupuje

Mŕtvica

Keď sa lekár stretne s pacientom s akútnou hemiplegiou, zvyčajne predpokladá mozgovú príhodu. Samozrejme, mozgové príhody sa nevyskytujú len u starších pacientov s arteriopatiou, ale aj u mladých pacientov. V týchto zriedkavejších prípadoch je potrebné vylúčiť kardiogénnu embóliu alebo niektoré zo zriedkavých ochorení, ako je fibromuskulárna dysplázia, reumatická alebo syfilitická angiitída, Sneddonov syndróm alebo iné ochorenia.

Najprv je však potrebné zistiť, či ide o ischemickú alebo hemoragickú mozgovú príhodu (arteriálna hypertenzia, arteriovenózna malformácia, aneuryzma, angióm), alebo či ide o venóznu trombózu. Treba mať na pamäti, že niekedy je možné aj krvácanie do nádoru.

Bohužiaľ, neexistujú žiadne spoľahlivé metódy na rozlíšenie ischemických a hemoragických lézií cievnej mozgovej príhody okrem neurozobrazovania. Všetky ostatné nepriame dôkazy uvedené v učebniciach nie sú dostatočne spoľahlivé. Okrem toho podskupina ischemickej cievnej mozgovej príhody, ktorá sa zdá byť jednotná, môže byť spôsobená hemodynamickými poruchami v dôsledku extrakraniálnej arteriálnej stenózy, ako aj kardiogénnou embóliou alebo arterioarteriálnou embóliou v dôsledku ulcerácie plaku v extra- alebo intracerebrálnych cievach alebo lokálnou trombózou malej arteriálnej cievy. Tieto rôzne typy cievnej mozgovej príhody vyžadujú diferencovanú liečbu.

Priestorovo zaberajúce lézie v mozgu s pseudo-mŕtvicou

Akútna hemiplégia môže byť prvým príznakom mozgového nádoru a príčinou je zvyčajne krvácanie do nádoru alebo okolitých tkanív z rýchlo sa tvoriacich vnútorných ciev nádoru s neúplnou arteriálnou stenou. Rastúci neurologický deficit a znížené vedomie spolu s príznakmi generalizovanej hemisférickej dysfunkcie sú celkom charakteristické pre „apoplektický glióm“. Neurodiagnostické metódy sú neoceniteľné pri diagnostike nádoru s pseudo-mŕtvicou.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Traumatické poranenie mozgu (TBI)

Traumatické poranenie mozgu (TBI) je sprevádzané vonkajšími prejavmi traumy a situácia, ktorá traumu spôsobila, je zvyčajne jasná. Na objasnenie okolností poranenia je vhodné vypočuť očitých svedkov, pretože k nim dochádza pri páde pacienta počas epileptického záchvatu, subarachnoidálneho krvácania a pádov z iných príčin.

Encefalitída

Podľa niektorých publikácií sa približne v 10 % prípadov nástup encefalitídy podobá mozgovej príhode. Zvyčajne rýchle zhoršenie stavu pacienta so zhoršeným vedomím, uchopovacími reflexmi a ďalšími príznakmi, ktoré nemožno pripísať povodí veľkej tepny alebo jej vetiev, vyžaduje urgentné vyšetrenie. Na EEG sa často zisťujú difúzne poruchy; neurozobrazovacie metódy nemusia počas prvých dní odhaliť patológiu; analýza mozgovomiechového moku často odhalí miernu pleocytózu a mierne zvýšenie hladiny bielkovín pri normálnych alebo zvýšených hladinách laktátu.

Klinická diagnóza encefalitídy je uľahčená, ak sa vyskytne meningoencefalitída alebo encefalomyelitída a ochorenie sa prejavuje ako typická kombinácia všeobecných infekčných, meningeálnych, všeobecných mozgových a fokálnych (vrátane hemiparézy alebo tetraparézy, poškodenia hlavových nervov, porúch reči, ataxických alebo senzorických porúch, epileptických záchvatov) neurologických symptómov.

V približne 50 % prípadov zostáva etiológia akútnej encefalitídy nejasná.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Postiktálny stav

Niekedy si epileptické záchvaty ostatní nevšimnú a pacient môže byť v kóme alebo zmätenosti, s hemiplegiou (pri niektorých typoch epileptických záchvatov). Je užitočné venovať pozornosť hryzeniu do jazyka, prítomnosti mimovoľného močenia, ale tieto príznaky nie sú vždy prítomné. Užitočné je aj vypočúvanie očitých svedkov, prehliadka pacientových vecí (s cieľom hľadať antiepileptiká) a ak je to možné, telefonát do pacientovho domu alebo miestnej kliniky na potvrdenie epilepsie na základe údajov z ambulantnej karty. EEG vykonané po záchvate často odhalí „epileptickú“ aktivitu. Parciálne záchvaty, ktoré zanechávajú prechodnú hemiparézu (Toddova paralýza), sa môžu vyvinúť bez afázie.

Migréna s aurou (hemiplegická migréna)

U mladších pacientov je dôležitou alternatívou komplikovaná migréna. Ide o variant migrény, pri ktorom sa prechodné fokálne príznaky, ako je hemiplégia alebo afázia, vyskytujú pred jednostrannou bolesťou hlavy a podobne ako iné príznaky migrény sa periodicky opakujú v anamnéze.

Diagnóza sa relatívne ľahko stanovuje, ak existuje rodinná a/alebo osobná anamnéza opakujúcich sa bolestí hlavy. Ak takáto anamnéza neexistuje, vyšetrenie odhalí patognomonickú kombináciu symptómov predstavujúcich závažný neurologický deficit a ložiskové abnormality na EEG pri normálnych výsledkoch neurozobrazovania.

Na tieto príznaky sa možno spoľahnúť iba vtedy, ak je známe, že sú spôsobené hemisférickou dysfunkciou. Ak je prítomná bazilárna migréna (vertebrobazilárna panva), normálne výsledky neurozobrazovania ešte nevylučujú závažnejšie ochorenie mozgu, pri ktorom môžu byť abnormality EEG tiež neprítomné alebo minimálne a bilaterálne. V tomto prípade má najväčší význam ultrazvuková dopplerografia vertebrálnych artérií, pretože významná stenóza alebo oklúzia vertebrobazilárneho systému je pri normálnych ultrazvukových údajoch extrémne zriedkavá. V prípade pochybností je lepšie vykonať angiografické vyšetrenie, ako prehliadnuť liečiteľnú cievnu léziu.

Diabetické metabolické poruchy (diabetická encefalopatia)

Diabetes mellitus môže spôsobiť akútnu hemiplegiu v dvoch prípadoch. Hemiplegia sa často pozoruje pri neketotickej hyperosmolarite. Na EEG sa zaznamenávajú fokálne a generalizované abnormality, ale neurozobrazovacie a ultrazvukové údaje sú normálne. Diagnóza je založená na laboratórnych vyšetreniach, ktoré by sa mali široko používať pri hemiplegii neznámej etiológie. Adekvátna liečba vedie k rýchlej regresii symptómov. Druhou možnou príčinou je hypoglykémia, ktorá môže viesť nielen k záchvatom a zmätenosti, ale niekedy aj k hemiplegii.

Skleróza multiplex

U mladých pacientov by sa mala viesť podozrenie na sklerózu multiplex, najmä ak sa akútne vyskytne senzorimotorická hemiplégia s ataxiou a vedomie je úplne zachované. EEG často vykazuje drobné abnormality. Neurodiagnostika odhalí oblasť so zníženou hustotou, ktorá nezodpovedá cievnemu riečisku a zvyčajne nie je priestorovo zaberajúcou léziou. Evokované potenciály (najmä vizuálne a somatosenzorické) môžu byť veľmi nápomocné pri diagnostike multifokálnych lézií CNS. Údaje z vyšetrenia mozgovomiechového moku tiež pomáhajú pri diagnostike, ak sú zmenené parametre IgG, ale bohužiaľ, mozgovomiechový mok môže byť počas prvej (prvých) exacerbácie (exacerbácií) normálny. V týchto prípadoch sa definitívna diagnóza stanoví až následným vyšetrením.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pseudoparéza

Psychogénna hemiparéza (pseudoparéza), ktorá sa vyvinula akútne, sa zvyčajne objavuje v emocionálnej situácii a je sprevádzaná afektívnou a vegetatívnou aktiváciou, demonštračnými behaviorálnymi reakciami a ďalšími funkčno-neurologickými príznakmi a stigmami, ktoré uľahčujú diagnostiku.

Subakútna alebo pomaly sa rozvíjajúca hemiparéza

Najčastejšie sú takéto poruchy spôsobené poškodením na úrovni mozgu.

Dôvody tohto typu slabosti sú nasledovné:

Ťahy

Cievne procesy, ako napríklad mozgová príhoda, sú vo vývoji. Najčastejšie dochádza k postupnému progresu. Túto príčinu možno podozrievať na základe veku pacienta, postupného progresu, prítomnosti rizikových faktorov, šumu nad tepnami v dôsledku stenózy, predchádzajúcich cievnych epizód.

Mozgové nádory a iné procesy zaberajúce priestor

Intrakraniálne procesy zaberajúce priestor, ako sú nádory alebo abscesy (najčastejšie postupujúce niekoľko týždňov alebo mesiacov), sú zvyčajne sprevádzané epileptickými záchvatmi. Meningiómy môžu mať dlhodobú epileptickú anamnézu; proces zaberajúci priestor nakoniec vedie k zvýšenému intrakraniálnemu tlaku, bolestiam hlavy a zhoršujúcim sa duševným poruchám. Chronický subdurálny hematóm (hlavne traumatický, niekedy potvrdený anamnézou miernej traumy) je vždy sprevádzaný bolesťami hlavy, duševnými poruchami; možné sú relatívne mierne neurologické príznaky. Vyskytujú sa patologické zmeny v mozgovomiechovom moku. Podozrenie na absces sa objavuje v prítomnosti zdroja infekcie, zápalových zmien v krvi, ako je zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR), a rýchlej progresie. Príznaky sa môžu objaviť náhle v dôsledku krvácania do nádoru, rýchlo sa zvyšujúceho až do hemisyndrómu, ale nie sú podobné mozgovej príhode. Toto je typické najmä pre metastázy.

Encefalitída

V zriedkavých prípadoch môže akútna hemoragická herpes encefalitída spôsobiť relatívne rýchlo progredujúci (subakútny) hemisyndróm (s ťažkými poruchami mozgu, epileptickými záchvatmi, zmenami v mozgovomiechovom moku), ktorý čoskoro vedie ku kóme.

Skleróza multiplex

Hemiparéza sa môže vyvinúť v priebehu 1-2 dní a môže byť veľmi závažná. Tento obraz sa niekedy vyvíja u mladých pacientov a je sprevádzaný vizuálnymi príznakmi, ako je retrobulbárna neuritída a epizódy dvojitého videnia. Tieto príznaky sú sprevádzané poruchami močenia; často bledosť optického disku, patologické zmeny vo vizuálnych evokovaných potenciáloch, nystagmus, pyramídové znaky; remitujúci priebeh. V mozgovomiechovom moku dochádza k zvýšeniu počtu plazmatických buniek a IgG. Taká zriedkavá forma demyelinizácie, ako je Baloova koncentrická skleróza, môže spôsobiť subakútny hemisyndróm.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Atrofické kortikálne procesy

Lokálna unilaterálna alebo asymetrická kortikálna atrofia precentrálnej oblasti: motorické poškodenie môže byť pomaly progresívne, niekedy sú potrebné roky na rozvoj hemiparézy (Millsova obrna). Atrofický proces je potvrdený počítačovou tomografiou. Nozologická nezávislosť Millsovho syndrómu bola v posledných rokoch spochybnená.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Procesy v mozgovom kmeni a mieche

Lézie mozgového kmeňa sa zriedkavo prejavujú progresívnym hemi-syndrómom; procesy v mieche, sprevádzané hemiparézou, sú ešte zriedkavejšie. Prítomnosť skrížených symptómov je dôkazom takejto lokalizácie. V oboch prípadoch je najčastejšou príčinou volumetrické lézie (tumor, aneuryzma, spinálna spondylóza, epidurálny hematóm, absces). V týchto prípadoch je možná hemiparéza v obraze Brown-Sequardovho syndrómu.

Diagnóza hemiparézy

Všeobecné somatické vyšetrenie (všeobecné a biochemické), krvný test; hemoreologické a hemokoagulačné charakteristiky; analýza moču; EKG; ak je to indikované - hľadanie hematologických, metabolických a iných viscerálnych porúch, CT alebo (lepšie) MRI mozgu a krčnej miechy; vyšetrenie mozgovomiechového moku; EEG; evokované potenciály rôznych modalít; ultrazvuková dopplerografia hlavných tepien hlavy.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]