Chrápanie

Ronchopatia (grécke ronchus - chrápanie, sipot) je chronické progresívne ochorenie prejavujúce sa obštrukciou horných dýchacích ciest a chronickým respiračným zlyhaním, ktoré vedie k syndrómovým posunom v tele kompenzačného a dekompenzačného charakteru. Rozlišuje sa primárne chrápanie (benígne, jednoduché, normálne), patologické chrápanie (chronické, pravidelné, habituálne, nezvyčajné), chrápanie.

Epidemiológia

Epidemiologické štúdie ukázali, že chrápanie je medzi svetovou populáciou rozšírené. Chrápanie postihuje 20 % bežnej populácie a 60 % ľudí nad 40 rokov. Vo Fínsku sa návykové chrápanie pozoruje u 30 % populácie vo veku 40 až 69 rokov, vo Švédsku u 15,5 % populácie vo veku 30 až 69 rokov. Prevalencia chrápania medzi Kórejčanmi je 35,2 %, medzi francúzskymi mužmi 32 % a medzi Singapurčanmi vo veku 30 – 60 rokov 48 %.

Muži sú najviac náchylní na chrápanie. Štúdia vykonaná medzi európskou populáciou ukázala, že 50 % mužov a 2 – 3 % žien pravidelne chrápe. Vo rozsiahlej štúdii vykonanej vo Wisconsine chrápe pravidelne 44 % mužov a 28 % žien. V Amerike chrápe 31 % mužov a 17 % žien; v Japonsku 16 % mužov a 6,5 % žien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny chrápanie

Etiologickým faktorom chrápania je infekcia - zaznamenáva sa nedostatočné poškodenie mikrobiálnou flórou horných dýchacích ciest. Nedostatočné poškodenie sa prejavuje patologickým zápalom v štruktúrach lymfoepitelového hltanového kruhu, slizníc bočnej steny nosa, hltana a ústnej dutiny. Zápal prebieha s hypertrofiou, čo prispieva k zväčšeniu objemu tkanivových štruktúr zapojených do tvorby stien horných dýchacích ciest, čo vedie k zúženiu lúmenu v počiatočnej časti dýchacích ciest. V tomto prípade je obštrukcia v horných dýchacích cestách komplexná a progresívna: komplexná povaha je spôsobená súčasným zúžením dýchacieho lúmenu v nosovej dutine, hltane a ústach; progresívna povaha - neustály nárast hypertrofie tkaniva.

Klinické skúsenosti nám umožňujú dospieť k záveru, že u jedincov s chrápaním sa výskyt a chronický zápal v dutinách horných dýchacích ciest v reakcii na mikrobiálnu inváziu začína v detstve, najmä pred dovŕšením 12. roku života. Miestom vzniku ložiskového zápalu je lymfoidné tkanivo spojené so sliznicou horných dýchacích ciest - Pirogov-Waldeyerov lymfoepiteliálny faryngeálny kruh.

Implementáciu patogénneho účinku hlavného kauzálneho faktora (infekcie) uľahčujú určité podmienky, medzi ktoré patria:

• hypertrofia štruktúr Pirogov-Waldeyerovej lymfoepiteliálnej faryngeálnej žily, jazyka;
• vrodené a získané porušenie normálnej anatómie maxilofaciálneho skeletu;
• porušenie tonických a kontraktilných mechanizmov svalových štruktúr horných dýchacích ciest;
• obezita.

[ 7 ], [ 8 ]

Patogenézy

V podmienkach mechanického poškodenia štruktúr stien horných dýchacích ciest, ktoré tvoria a zabezpečujú lúmen, dochádza ku komplexnému súboru zmien, ktoré určujú chronické respiračné zlyhanie.

V dôsledku zmeny geometrických charakteristík horných dýchacích ciest dochádza k prestavbe aerodynamiky v dýchacom systéme. Zmena aerodynamických ukazovateľov počas bdelosti objektivizuje skutočnosť porušenia (zníženia) ventilácie v horných dýchacích cestách počas dňa.

Fyziologickou reakciou na zníženú ventiláciu v dýchacích cestách je zmena dýchacieho vzorca a zníženie okysličenia krvi. Klinickým prejavom zmeny dýchacieho vzorca u vyšetrených jedincov s chrápaním je prechod z nosového dýchania na dýchanie ústami a zmena dýchacieho rytmu. U jedincov s chrápaním počas dňa počas bdenia dochádza spravidla k spomaleniu a prehĺbeniu kompenzačných a dekompenzačných dýchacích pohybov. Štúdia kyslíkového stavu arteriálnej krvi odhalila hypoxémiu hypoxemického typu u 77 % pacientov s chrápaním počas dňa počas bdenia a u 90 % pacientov v noci počas spánku. U 7 % vyšetrených v noci počas spánku sa hypoxémia transformovala do nového patologického stavu - hypoxie.

Hypoxémia, hypoxia a zmeny v dýchacích vzorcoch zistené na pozadí chronickej obštrukcie horných dýchacích ciest nám umožňujú hovoriť o chronickom respiračnom zlyhaní u jedincov s chrápaním.

V podmienkach chronického respiračného zlyhania s chrápaním dochádza k množstvu prirodzených zmien v rôznych častiach tela, medzi ktoré patria:

• poruchy srdcového vodivého systému a kontraktility myokardu;
• zmeny v obehovom systéme, prejavujúce sa zvýšením tlaku v celkovom obehu a v systéme pľúcnej artérie, tvorbou hypertrofie pravých častí srdca;
• zmeny v krvnom systéme, prejavujúce sa erytrocytózou, zvýšením obsahu a koncentrácie kyslíka v erytrocytoch, zvýšením potenciálnej kapacity nosiča kyslíka v krvi, zvýšením hematokritu atď.;
• poruchy fungovania dolných dýchacích ciest, prejavujúce sa rozvojom nezvratnej pľúcnej obštrukcie;
• chronické metabolické ochorenie charakterizované nadmerným hromadením tukového tkaniva, ktoré progreduje so zhoršovaním ochorenia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príznaky chrápanie

Klinický obraz chrápania pozostáva zo špecifických príznakov, ktoré možno zlúčiť do skupín.

Prvá skupina znakov charakterizuje patologické procesy, ktoré tvoria zúženie lúmenu počiatočnej časti dýchacích ciest.

• Deformácie nosovej priehradky:
  • jednoduché zakrivenia (odchýlky);
  • difúzne zahusťovania;
  • čiastočné zhrubnutie nosovej priehradky (hrebene, hroty);
  • čiastočné zahustenia na pluhu.
• Chronická nádcha:
  • chronická jednoduchá nádcha;
  • hypertrofická rinitída (fibrózna forma);
  • hypertrofická rinitída (kavernózna forma);
  • hypertrofická rinitída s vazomotoricko-alergickou zložkou: polypózna forma.
• Získané zrasty (synechie) v nosovej dutine.
• Inšpiratívne zatiahnutia krídel kosy,
• Ochorenia paranazálnych dutín:
  • parietálna hyperplastická sinusitída;
  • cysta maxilárneho sínusu;
  • chronický zápal etmoidálneho labyrintu.
• Chronická tonzilitída.
• Hypertrofia podnebných mandlí.
• Hypertrofia mäkkého podnebia:
  • počiatočná forma hypertrofie;
  • zjavná hypertrofia;
  • hypertrofia u obéznych ľudí.
• Jazvovo zmenené mäkké podnebie.
• Chronická granulárna faryngitída.
• Chronická laterálna faryngitída.
• Zložená hypertrofia sliznice hltana.
• Chronická adenoiditída, adenoidné vegetácie.
• Hypertrofia jazyka.
• Infiltrácia tukového tkaniva stien hltana, jazyka a perifaryngeálneho priestoru.

Druhá skupina charakterizuje zhoršenie respiračných funkcií a je reprezentovaná klinickými a laboratórnymi príznakmi nedostatočnosti vonkajšieho dýchacieho systému.

• Chrápanie v spánku:
  • benígny s intenzitou zvuku 40-45 dB, objavuje sa prerušovane pri ležaní na chrbte;
  • patologický s hladinou zvuku 60-95 dB vo frekvenčnom rozsahu 1000-3000 Hz sa objavuje počas 5 nocí v týždni;
  • Každú noc sa objavuje hlasný patologický hluk so zvukovou silou 90 – 100 dB.
• Ťažkosti s dýchaním nosom.
• Dýchavičnosť (zmena rýchlosti dýchania).
• Apnoe (zástava dýchania počas spánku),
• Pocit dýchavičnosti v noci.
• Zobudenie sa s pocitom nedostatku vzduchu,
• Arteriálna hypoxémia hypoxemického typu.
• Zníženie parciálneho tlaku kyslíka v kapilárach,
• Znížená saturácia krvi kyslíkom.
• Zmeny v disociačnej krivke oxyhemoglobínu.

Tretia skupina znakov charakterizuje funkčné poruchy orgánov a systémov v podmienkach chronického respiračného zlyhania.

• Nedostatok sviežosti ráno, pocit ospalosti; bolesť hlavy.
• Denná ospalosť, záchvaty imperatívnej ospalosti.
• Arteriálna hypertenzia.
• Obezita.
• Kardiovaskulárne poruchy.
• Zmeny hemických faktorov:
  • erytrocytóza;
  • zvýšenie koncentrácie hemoglobínu v červených krvinkách.

Formuláre

Chrápanie sa delí na stupne závažnosti, z ktorých každý sa vyznačuje vlastnými charakteristikami vývoja hlavných klinických symptómov.

1. Mierny stupeň. Benígne chrápanie sa začína meniť na patologické. Hlasné a neustále chrápanie sa objavuje, keď si pacient ľahne na chrbát a prestane po zmene polohy tela. Kvalita života sa nemení.
2. Stredne ťažké. Patologické chrápanie je neustále vo všetkých polohách tela, ruší susedov v posteli. Môže sa pozorovať apnoe. Známky zhoršenej kvality života sa objavujú v dôsledku porúch dýchania počas spánku. Nepokojný spánok s prebúdzaniami. Ráno nie je pocit sviežosti, je tiaž v hlave; trvá určitý čas, kým sa „rozbehne“, stane sa aktívnym. Počas dňa - ospalosť.
3. Ťažký stupeň. Hlasné patologické chrápanie núti príbuzných a spolubývajúcich spať v iných miestnostiach. Charakterizovaný syndrómom spánkového apnoe, častými prebúdzaniami v spánku kvôli nedostatku vzduchu, pocitom dusenia, nútenou polohou tela v spánku (polosed, sed, so sklonenou hlavou).

Významné zhoršenie kvality života sa pozoruje v dôsledku porúch dýchania počas spánku a rozvoja komplikácií hypoxemického pôvodu. Celková mierna ospalosť sa strieda s atakmi imperatívnej dennej ospalosti: pacient zaspáva pri šoférovaní, jedení, rozprávaní, sledovaní televízie, počas práce, znižuje sa aktívna výrobná činnosť, vznikajú ťažkosti pri plnení pracovných povinností, pri návšteve verejných miest v dôsledku zaspávania s chrápaním. Objavujú sa komplikácie hypoxemického pôvodu, ako je celková obezita, polycytémia, arteriálna hypertenzia, hypertenzia v pľúcnom obehu, srdcové poruchy. Prípady fatálneho konca s apnoe nie sú zriedkavé.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika chrápanie

Chrápanie sa diagnostikuje v prednemocničnom štádiu. Je založená na identifikácii charakteristických klinických príznakov, medzi ktoré patrí chrápanie, spánková apnoe, zmeny kvality života a detekcia ochorení vedúcich k obštrukcii horných dýchacích ciest. Chrápanie a zmeny kvality života sú spoločensky významné príznaky: prechádzajú štádiami progresie, čo umožňuje určiť štádium (fázu) ochorenia. Ochorenia horných dýchacích ciest u ľudí s chrápaním sú zvyčajne reprezentované skupinou chronických ochorení, ktorých odstránenie určuje vytvorenie účinného liečebného programu. Diagnostika je založená na dotazníkoch, otorinolaryngologickom vyšetrení, štúdiu biologických markerov, konzultáciách s terapeutom a pneumológom.

Dotazník, ktorý obsahuje množstvo otázok pre pacienta, jeho príbuzných a spolubývajúcich, umožňuje posúdiť stav dýchania počas dňa, keď je bdelý, a v noci, keď spí, ako aj vývoj chrápania, kvalitu spánku, zdravotný stav ráno po prebudení, závažnosť celkovej a imperatívnej ospalosti počas bdenia. Dotazník umožňuje identifikovať klinické príznaky komplikácií chrápania, ako je obezita, vysoký krvný tlak, poruchy srdcového rytmu atď. Dôležitou súčasťou dotazníka je identifikácia príznakov progresie ochorenia.

Laboratórny výskum

Biologické markery chrápania sú kvantitatívne stanovené biologické parametre, ako je parciálny tlak kyslíka, oxid uhličitý, pH v arteriálnej krvi, celkový hemoglobín, erytrocyty.

Markery umožňujú detekciu chronickej hypoxemickej hypoxémie - znaku zhoršenej funkcie výmeny plynov v pľúcach: kompenzácia hypoxémie hemickými faktormi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Inštrumentálny výskum

Otorinolaryngologické vyšetrenie vrátane endoskopie ORL orgánov, aktívnej rinomanometrie, antropometrického vyšetrenia hltana a mäkkého podnebia nám umožňuje odhaliť ochorenia sprevádzané nosovou a hltanovou obštrukciou, charakterizovať obštrukciu a zmeny aerodynamických parametrov v horných dýchacích cestách.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Konzultácie s terapeutom a pneumológom sa vykonávajú s cieľom posúdiť stav distálnych dýchacích ciest, funkciu srdca, profil krvného tlaku a stav metabolizmu, ktorý sa prejavuje nadmerným rozvojom tukového tkaniva.

Odlišná diagnóza

Chrápanie by sa malo odlišovať od chronickej obštrukčnej bronchitídy, ktorá sa u niektorých pacientov môže prejaviť ako syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe. Vykonanie röntgenových a bronchologických vyšetrení nám umožňuje vylúčiť chronickú obštrukčnú bronchitídu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liečba chrápanie

Rozsah a smer liečby chrápania sú určené existujúcou koncepciou patogenézy ochorenia. Vychádzajúc zo skutočnosti, že chrápanie je kombinovaná a progresívna obštrukcia horných dýchacích ciest, jeho základnou terapiou je rozšírenie dýchacieho lúmenu v proximálnych častiach dýchacích ciest a vytvorenie podmienok pre fyziologické dýchanie v nosovej dutine a hltane. Normalizácia priechodnosti dýchacích ciest v podmienkach hypertrofie a abnormálneho vývoja štruktúr, ktoré tvoria ich steny, je možná iba radikálnou chirurgickou metódou, preto je hlavným cieľom dosiahnuť konečný cieľ - obnovenie priechodnosti horných dýchacích ciest a zbavenie sa chrápania.

Nelieková liečba chrápania

Konzervatívna terapia, ktorá okrem komplexnej terapie môže ovplyvniť priebeh ochorenia, zlepšiť celkový stav pacienta a znížiť závažnosť chrápania, zahŕňa:

• úbytok hmotnosti až 5 kg za rok;
• prestať fajčiť;
• vyhýbanie sa pitiu alkoholu, liekov na spanie a iných liekov, ktoré ovplyvňujú činnosť dýchacieho centra pred spaním;
• gymnastické cvičenia na zvýšenie tonusu svalov mäkkého podnebia, uvuly a hltana;
• užívanie homeopatických liekov vo forme tabliet, nosových kvapiek;
• spanie na boku, bruchu, vytváranie podmienok pre nepohodlné spanie na chrbte;
• používanie pomôcok vo forme podbradníkov, krčných golierov, zariadení na držanie hornej a dolnej čeľuste v zatvorenej polohe, aby sa zabránilo zakloneniu jazyka, a nosových dýchacích ciest;
• CPAP terapia (kontinuálna, pozitívna, v dýchacích cestách, tlaková).

Chirurgická liečba chrápania

Nasledujúce typy chirurgických zákrokov sa považujú za metódy chirurgickej liečby pacientov s ronchopatiou:

• uvulopalatofaryngoplastika;
• submukózna resekcia nosovej priehradky;
• dolná konchotómia (jednostranná alebo obojstranná);
• bilaterálna tonzilektómia;
• disekcia adhézií v nosovej dutine;
• endonazálna disekcia buniek etmoidálneho labyrintu a polypotómia nosa na oboch stranách;
• odstránenie adenoidných vegetácií.

Povinnou podmienkou pre uvulopalatofaryngoplastiku, ktorá vedie k trvalým výsledkom, je tonzilektómia, ktorá je nevyhnutná na posilnenie bočných stien hltana zošitím základne podnebných oblúkov podkladovými tkanivami medzirebrovej oblasti.

Použitie šetrných metód na zbavenie sa chrápania vo forme individuálnych zásahov v ambulantných podmienkach, ako je kryodestrukcia, použitie laseru, rádiofrekvenčné rezy na mäkkom podnebí, ako aj odstránenie prebytočnej sliznice mäkkého podnebia, neposkytujú požadovaný účinok a v niektorých prípadoch zhoršujú faryngostenózu.

Doba hospitalizácie pri kompletnom chirurgickom zákroku je 5-7 dní.

Ďalšie riadenie

Medzi odporúčania v pooperačnom období patrí odvykanie od fajčenia, zdravý životný štýl s dostatočnou fyzickou aktivitou a ročný úbytok hmotnosti o 5 kg.

Prevencia

Prevencia chrápania zahŕňa lekárske a všeobecné hygienické opatrenia. Lekárske opatrenia sú zamerané na prevenciu a rýchle odstránenie obštrukčného stavu v horných dýchacích cestách. Komplex lekárskych preventívnych opatrení proti chrápaniu zahŕňa:

• adenotómia (odporúča sa vo veku 3-5 rokov);
• tonzilotomia a tonzilektómia (vo veku 8-12 rokov);
• plastická operácia nosovej priehradky (vo veku 17-20 rokov);
• včasná sanácia ložísk chronickej infekcie v ORL orgánoch a ústnej dutine;
• včasná chirurgická korekcia vrodenej a získanej deformácie vonkajšieho nosa;
• technika na posunutie hornej a dolnej čeľuste dopredu s cieľom eliminovať retro- a mikrognátiu dolnej čeľuste.

Všeobecná hygienická prevencia chrápania je zameraná na zníženie (elimináciu) rizikových faktorov respiračných porúch počas spánku a zahŕňa také opatrenia, ako sú:

• kontrola a zníženie telesnej hmotnosti;
• prestať fajčiť;
• zdržanie sa pitia alkoholu pred spaním;
• vylúčenie užívania svalových relaxancií, benediazepínov, barbiturátov, antidepresív;
• vytvorenie podmienok pre nepohodlné spanie na chrbte vložením loptičky alebo tenisovej loptičky do vrecka prišitého na zadnej strane pyžama;
• spanie v posteli so zdvihnutou časťou hlavy;
• športový životný štýl.

Predpoveď

Obdobie celkovej invalidity pacienta je 14-21 dní. Prognóza chrápania je určená pokračujúcim pôsobením hlavných faktorov - progresívnym poklesom lúmenu dýchacích ciest v horných dýchacích cestách a zhoršením respiračného zlyhania. Hypoxémia prispieva k hematologickým poruchám, hypertenzii, srdcovej arytmii a môže viesť k náhlej smrti počas spánku. Včasná adekvátna chirurgická liečba môže pacienta zbaviť chrápania na mnoho rokov.