Kožné prejavy pri dermatomyozitíde

Dermatomyozitída (synonymum: polymyozitída, Wagnerova choroba) je ochorenie spojivového tkaniva, ktoré sa vyskytuje s prevažným poškodením kože a kostrových svalov, závažné ochorenie nejasnej etiológie, charakterizované dystrofickými zmenami, najmä priečne pruhovaného svalového tkaniva, a kožnými prejavmi. Existujú prípady, ktoré sa vyskytujú iba s poškodením svalov. V patogenéze ochorenia sa hlavný význam pripisuje bunkovej senzibilizácii na rôzne antigény. Vyvíja sa v akomkoľvek veku, vrátane detí, ale najmä po 50 rokoch, častejšie u žien.

Príčiny a patogenéza dermatomyozitídy

Existuje niekoľko teórií (infekčná, vírusová, autoimunitná), ktoré vysvetľujú vývoj dermatomyozitídy. V súčasnosti mnoho dermatológov podporuje autoimunitnú hypotézu o vývoji dermatomyozitídy, o čom svedčí systémová povaha, senzibilizácia lymfocytov na antigény svalového tkaniva, cytotoxicita lymfocytov voči kultúram auto-, homo- a heterogénnych svalov, prítomnosť antinukleárnych protilátok, cirkulujúcich imunitných komplexov. Prítomnosť familiárnych prípadov, vývoj ochorenia u dvojčiat, iné ochorenia spojivového tkaniva v rodinách, asociácie s antigénmi a histokompatibilita (HLA D8 a DRW3) umožnili vedcom predložiť teóriu o genetickej predispozícii ochorenia.

Existuje paraneoplastická dermatomyozitída. Povaha súvislosti dermatomyozitídy s nádormi nebola stanovená. Predpokladá sa, že je možný alergénny účinok nádorových produktov na organizmus a zapojenie imunitných mechanizmov. Dôležitú úlohu pri rozvoji dermatomyozitídy zohrávajú ochorenia vnútorných orgánov, nervového a endokrinného systému. Skleroatrofický lišaj môže byť vyvolaný liekmi, infekčnými chorobami, slnečným žiarením atď.

Príznaky dermatomyozitídy

Dermatomyozitída sa delí na primárnu (idiopatickú), ktorá sa najčastejšie vyvíja u detí, a sekundárnu (zvyčajne paraneoplastickú), ktorá sa pozoruje hlavne u dospelých, a podľa priebehu na akútnu, subakútnu a chronickú.

Medzi kožnými prejavmi je najcharakteristickejším edematózny erytém s fialovým odtieňom, ktorý sa nachádza prevažne na exponovaných častiach tela, najmä na tvári, najmä periorbitálne, a na chrbte rúk, krku, hornej časti hrudníka a chrbta. Zmeny podobné sklerodermii sa môžu pozorovať na predlaktiach a chrbte rúk. Niekedy je vyrážka polymorfná, čo robí klinický obraz podobným systémovému lupus erythematosus, najmä ak sa zistia antinukleárne protilátky a usadeniny imunitných komplexov pod bazálnou membránou epidermy. Pri dlhom priebehu ochorenia sa vyvíjajú atrofické zmeny kože s poikilodermou (poikilodermatomyozitída). Najčastejšie sú postihnuté svaly ramenného a panvového pletenca. Zaznamenáva sa bolesť, opuch, slabosť, atrofia, progresívna hypotenzia a adynamia. Pri postihnutí svalov pažeráka je prehĺtanie ťažké; pri zapojení svalov bránice je dýchanie zhoršené.

Ochorenie sa často pozoruje u žien. U väčšiny pacientov začína ochorenie prodromálnymi príznakmi. U niektorých pacientov sa proces vyvíja pomaly s miernou bolesťou v končatinách, malátnosťou a miernym zvýšením teploty. Možný je však aj akútny nástup ochorenia (silná bolesť, najmä v končatinách, bolesť hlavy, závraty, nevoľnosť a vracanie, silná zimnica s vysokou teplotou). Väčšina pacientov pociťuje opuch a začervenanie tváre s fialovým odtieňom, najmä v periorbitálnej oblasti. Erytém je obzvlášť výrazný na horných viečkach a okolo nich (príznak „okuliarov“). Niekedy zaberá strednú časť tváre, potom pripomína „motýľa“ lupus erythematosus. Prítomnosť viacerých teleangiektázií robí farbu sýtejšou.

Erytém a opuch sa zvyčajne pozorujú aj na bočných plochách krku, v menšej miere na extenzorových plochách horných končatín, trupu a niekedy aj na niektorých ďalších oblastiach. Na končatinách je koža postihnutá najmä v oblasti veľkých svalov a kĺbov. Erytém a opuch sa môžu šíriť z krku na ramená, hrudník a chrbát ako plášť. Pomerne zriedkavo sa na pozadí začervenania alebo mimo neho objavujú nodulárne lichenoidné vyrážky. Na pozadí erytému sa niekedy objavujú urtikárne, vezikulárne, bulózne, papulárne a hemoragické vyrážky. Existujú správy o prípadoch nekrotických zmien, erózií a ulcerácií kože. U niektorých pacientov má dermatomyozitída charakter erytrodermie (Milianova „myastenická erytrodermia“). Na rukách a predlaktiach sa môžu objaviť zmeny podobné sklerodermii. V týchto oblastiach je koža suchá, pozoruje sa vypadávanie vlasov a poškodenie nechtov. Neskôr sa môže vyvinúť klinický obraz poikilodermie. Približne 25 % všetkých pacientov s dermatomyozitídou má lézie slizníc vo forme stomatitídy, glositídy, konjunktivitídy a leukoplakie jazyka.

Subjektívne príznaky sú zvyčajne vyjadrené veľmi prudko, ale pacienti sa takmer nikdy nesťažujú na svrbenie, iba v niektorých prípadoch je intenzívne.

Spolu s kožou postihuje dermatomyozitída, ako už názov ochorenia napovedá, aj svalový systém, čo sa zvyčajne prejavuje hneď na začiatku. Pacientov trápi progresívna svalová slabosť, najmä v proximálnych častiach končatín, adynamia. Do procesu môže byť zapojený akýkoľvek sval. Pacienti sa sťažujú na viac či menej silné bolesti, pričom obzvlášť bolestivé je pasívne naťahovanie končatín. V dôsledku poškodenia kostrového svalstva sa chôdza stáva neistá, je nemožné držať hlavu rovno, je ťažké vyzliecť si oblečenie („symptóm košele“), vyjsť po schodoch („symptóm schodov“), česať si vlasy („symptóm hrebeňa“). Nápadný je uplakaný výraz, ktorý je dôsledkom poškodenia tvárových svalov. Tvár vyzerá silne zvráskavená („karnevalová maska“), smutná („uplakaná nálada“).

Pri postihnutí hltanových svalov sa pacienti ľahko dusia; pri postihnutí hrtanových svalov sa vyvíja afónia. Postupom času svaly atrofujú, ukladajú sa v nich vápenaté soli a vznikajú kontraktúry. U niektorých pacientov sa revmatomyozitída klinicky prejavuje iba zmenami svalov („polymyozitída“).

Dermatomyozitída spôsobuje aj viscerálne lézie - gastrointestinálny trakt, horné dýchacie cesty, priedušky a pľúca, myokard a endokard, postihnutie centrálneho a periférneho nervového systému, tropické poruchy kožných prídavných látok, osteoporózu. Medzi bežné príznaky často patrí tachykardia, závažný hyperhidróza, výrazný úbytok hmotnosti a zvýšená citlivosť na svetlo.

Zvyčajne sa zistí zrýchlená ESR, často kreatinúria, albuminúria a množstvo sérového albumínu je znížené.

Dermatomyozitída sa pomerne často kombinuje so zhubnými nádormi vnútorných orgánov (rakovina, oveľa menej často - iné nádory: sarkóm, leukémia, rakovina krčka maternice atď.).

Odstránenie malígneho nádoru vedie k rýchlemu klinickému zlepšeniu a niekedy dokonca k úplnej remisii dermatomyozitídy.

Histopatológia dermatomyozitídy

Zmeny v epiderme a derme sa podobajú zmenám pri sklerodermii a čiastočne aj pri lupus erythematosus. Hlboká svalová biopsia neodhalí priečne pruhovanie. Zisťuje sa fragmentácia, rôzne typy dystrofie svalových vlákien a infiltráty v intersticiu, perivaskulárne alebo difúzne, prevažne z lymfoidných buniek.

Patomorfológia dermatomyozitídy

V koži sa obraz môže líšiť v závislosti od intenzity procesu. V počiatočných štádiách sa pozorujú slabo vyjadrené perivaskulárne infiltráty lymfohistiocytárnej povahy a kapilaritída. Neskôr sa vyvíja atrofia epidermy s vakuolárnou degeneráciou buniek bazálnej vrstvy, edém hornej časti dermy, zápalová reakcia, často s fibrinoidnými zmenami okolo kapilár a v oblasti dermoepidermálneho prepojenia. V starých léziách sa pozorujú javy vaskulárnej poikilodermy, pri ktorých sa pod epidermou nachádza pásikovitý infiltrát lymfocytov a histiocytov. Epiderma je atrofická, epidermálne výrastky sú vyhladené, ložiská mucinóznej degenerácie v derme možno často pozorovať vo forme ukladania glykozaminoglykánov, častejšie v miestach zápalových infiltrátov. Ložiská mucinóznej degenerácie sa nachádzajú aj v podkožnom tkanive. V neskorších štádiách procesu sa môžu pozorovať usadeniny vápenatých solí.

V postihnutých svaloch prevládajú dystrofické a deštruktívne zmeny, ktorých stupeň závisí od závažnosti procesu, ktorý sa prejavuje vymiznutím priečneho pruhovania, hyalinózou sarkoplazmy s proliferáciou jej jadier. Niekedy sa svalové vlákna stávajú bezštruktúrnymi, rozpadajú sa na samostatné fragmenty, ktoré potom podliehajú fagocytóze. V intersticiu sa nachádzajú zápalové infiltráty rôzneho stupňa, pozostávajúce z lymfocytov, plazmatických buniek, histiocytov a fibroblastov. V prípadoch najvýraznejších deštruktívnych zmien svalových vlákien (infarkt) sa zápalová reakcia zintenzívňuje. V tomto prípade sa bunky infiltrátu nachádzajú medzi postihnutými svalovými vláknami a okolo ciev vo forme výrazných zhlukov. Niekedy histochemické metódy odhaľujú iba dystrofické a nekrobiotické zmeny svalových vlákien s prudkým poklesom a vymiznutím aktivity enzýmov oxidačného metabolizmu a svalovej kontrakcie. V starých léziách sa pozoruje atrofia zostávajúcich svalových vlákien, obklopených vláknitým tkanivom, ktoré pokrýva odumreté vlákna. Do zápalového procesu sú zapojené aj intersticiálne cievy; v akútnom období sa v nich zisťuje edém stien a proliferácia enloteliocytov. Niekedy trombovaskulitída. V neskorších štádiách sa pozoruje skleróza stien s obliteráciou lúmenov,

Histogenéza dermatomyozitídy nie je jasná. Niektorí autori ju klasifikujú ako autoimunitné ochorenie, zatiaľ čo iní ju považujú za výsledok senzibilizácie tela na rôzne antigény: infekčné, bakteriálne, vírusové atď.). Na vývoji zápalovej reakcie sa nepochybne podieľajú humorálne a bunkové faktory imunity. Predpokladá sa, že humorálne imunitné faktory spôsobujú poškodenie ciev mikrocirkulácie s následným rozvojom dystrofických a nekrobiotických zmien vo svalových vláknach. Poruchy v bunkovej väzbe imunity sa prejavujú agregáciou aktivovaných mononukleárnych leukocytov v kostrovom svalstve, ktoré v kultúre majú cytotoxický účinok namierený proti svalovým bunkám a sú tiež schopné lymfoblastickej transformácie. Takmer polovica pacientov s dermatomyozitídou má autoprotilátky. Produkcia protilátok proti myozínu a myoglobínu, ktorým sa predtým pripisoval veľký význam, je s najväčšou pravdepodobnosťou výsledkom nekrózy kostrových myší. Pravdepodobnejšia, hoci nie je dokázaná, je patogenetická úloha heterogénnej skupiny angiocytových protilátok, ako sú PM-1 (PM-Scl), Kn, PA-1, Mi-2. V reakcii priamej imunofluorescencie a v 35 % prípadov v léziách kože sa v zóne dermálno-epidermálnej hranice detegujú granulované usadeniny imunoglobulínov (IgG, IgM, IgA) a komplementu. V zápalových infiltrátoch v derme prevládajú aktivované T-pomocné lymfocyty a makrofágy s prímesou jednotlivých Langerhansových buniek.

Existuje určitá genetická predispozícia k vzniku dermatomyozitídy - bola objavená súvislosť s antigénmi systémov HLA-B8 a HLA-DR3 a boli opísané rodinné prípady ochorenia.

K. Hashimoto a kol. (1971) našli pomocou elektrónovej mikroskopie častice podobné vírusu na postihnutých svalových vláknach. Existujú dôkazy o súvislosti medzi dermatomyozitídou a toxoplazmózou. Syndróm podobný dermatomyozitíde sa pozoruje pri recesívne dedičnej X-viazanej hypogamaglobulinémii; poškodenie svalov sa môže vyskytnúť pri patológii vyvolanej liekmi spôsobenej L-tryptofánom, tzv. syndróm „eozinofílie-myalgie“.

Diferenciálna diagnostika

Toto ochorenie by sa malo odlišovať od lupus erythematosus, sklerodermie a spontánnej panikulitídy.

Liečba dermatomyozitídy

Glukokortikosteroidy sa predpisujú v dávke 0,5-1 mg/kg/deň. Ak sú neúčinné, dávka sa zvýši na 1,5 mg/deň.

Dobrý účinok sa pozoruje pri kombinácii prednizolónu a azotioprinu (2-5 mg/kg/deň perorálne). Je potrebné vyhnúť sa steroidnej myopatii, ktorá sa často vyvíja 4-6 týždňov po začatí liečby. Pozitívne výsledky prinášajú imunosupresíva - metotrexát a cyklofosfamid. Existujú správy o účinnosti intravenóznych injekcií imunoglobulínu vo vysokých dávkach (0,4 g/kg/deň počas 5 dní) ako monoterapie aj v kombinácii s kortikosteroidmi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]