Interintestinálne a subdiafragmatické abscesy

V podstate sa obmedzené formy hnisavej peritonitídy vzťahujú na extragenitálne ložiská hnisavého zápalu.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny interintestinálnych abscesov

U pacientok s hnisavými formáciami maternicových prídavkov, najmä s dlhodobým recidivujúcim priebehom, sa môžu pri ďalšej aktivácii (exacerbácii) procesu vyskytnúť mikroperforácie. V zriedkavých prípadoch sa vyvíja difúzna peritonitída (podľa našich údajov nie viac ako 1,9 % všetkých perforácií). Častejšie je hnisavý proces obmedzený, čo je spôsobené niekoľkými dôvodmi: po prvé, enormnou absorpčnou, exsudatívnou a plastickou vlastnosťou peritonea, schopného neutralizovať niektoré mikroorganizmy; po druhé, stratou fibrínu a vznikom adhézií a po tretie, „hygienickou“ úlohou omenta, ktoré okrem baktericídnych a fagocytárnych plní aj „limitujúce“ funkcie.

[ 3 ]

Príznaky interintestinálnych abscesov

1. Pacientky majú anamnézu a všetky klinické príznaky hnisavého zápalu panvových orgánov, je však potrebné mať na pamäti, že počas remisie hnisavého infiltratívneho procesu a najmä pri použití paliatívnych drenážnych operácií môžu byť palpačné údaje počas gynekologického vyšetrenia nedostatočné, čo vôbec neznamená, že gynekologická povaha interintestinálneho abscesu je vylúčená. V takýchto prípadoch je dôkladný zber anamnézy kľúčový pre stanovenie pôvodu ochorenia.
2. V štádiu remisie sa interintestinálne abscesy vyznačujú slabosťou, sklonom k zápche a príznakmi dlhotrvajúcej hnisavej chronickej intoxikácie.
3. V akútnom štádiu pacientov trápi bolesť lokalizovaná prevažne v mezogastrických častiach brušnej dutiny a sprevádzaná prechodnou črevnou parézou alebo čiastočnou črevnou obštrukciou, ako aj zvýšením teploty a inými javmi hnisavej intoxikácie.

Počas gynekologického vyšetrenia sa u pacientok zvyčajne zistí jeden konglomerát, ktorý zaberá malú panvu a časť brušnej dutiny. Veľkosť konglomerátu môže dosiahnuť priemer 25 – 30 cm. Počas vyšetrenia sa zistí obmedzená pohyblivosť alebo častejšie úplná nehybnosť útvaru, absencia jasných kontúr, nerovnomerná konzistencia (od hustej po tvrdo-elastickú) a jeho citlivosť. Počas exacerbácie sa veľkosť infiltrátu zväčšuje a objavuje sa ostrá lokálna bolesť.

Príznaky subfrenického abscesu

1. Pacienti majú v anamnéze a všetky klinické príznaky komplikovaného hnisavého zápalového procesu v panvovej dutine.
2. U pacientov s jednostrannými hnisavými tubo-vaječníkovými formáciami príveskov sa na postihnutej strane vždy vytvorí subdiafragmatický absces.
3. Tu sa objavujú bolesti na hrudníku, spôsobené reaktívnou pleuritídou. Intenzita bolesti sa líši, najčastejšie má ťahový charakter, vyžaruje do krku, lopatky, oblasti ramien a zvyšuje sa pri nádychu a pohybe.
4. V prípade subdiafragmatického abscesu je pacient nútený zaujať polohu na chrbte alebo na boku (na postihnutej strane) so zdvihnutou hornou časťou tela.
5. Charakteristickým znakom je Duchenneov príznak alebo syndróm paradoxného dýchania, keď sa brušná stena v epigastrickej oblasti pri nádychu vtiahne dovnútra a pri výdychu vyčnieva.
6. Pri hlbokom nádychu pacienti pociťujú bolesť v oblasti rebrového oblúka (IX, X, XI rebrá), ako aj stiahnutie medzirebrových priestorov v týchto oblastiach (Littenov príznak).
7. V niektorých prípadoch sa bolesť objavuje v krku - v oblasti projekcie bráničného nervu (Mussiho príznak).

Diagnostika interintestinálnych abscesov

Počas echografie majú brušné infiltráty bez tvorby abscesu nasledujúce echografické charakteristiky: echopozitívne útvary nepravidelného tvaru bez čírej kapsuly so zníženou echogenicitou vo vzťahu k okolitým tkanivám v dôsledku zvýšenej hydrofilnosti; v infiltrátoch možno identifikovať črevné slučky, patologické hnisavé štruktúry rôznych lokalizácií a cudzie telesá.

Počas abscisie sa štruktúra samotných infiltrátov stáva heterogénnou (na pozadí hlavných echopozitívnych štruktúr sa určuje jedna alebo viac cystických útvarov s čírou kapsulou a heterogénnym tekutým obsahom, ktoré odrážajú akumuláciu hnisavého exsudátu).

Echografické znaky interintestinálnych abscesov sú prítomnosťou zapuzdrených echo-negatívnych útvarov s echo-pozitívnou kapsulou a tekutým heterogénnym obsahom v zodpovedajúcej projekcii (oblasť črevných slučiek).

CG a NMR sú vysoko informatívne diagnostické metódy, ktoré by sa mali používať v zložitých prípadoch. Informatívnosť CT pre jeden interintestinálny absces je 94,4 %, pre viacero abscesov - 94,7 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnóza subfrenického abscesu

Echografickým kritériom subdiafragmatického abscesu je prítomnosť zapuzdreného echonegatívneho útvaru s echopozitívnou kapsulou a tekutým heterogénnym obsahom lokalizovaným v zodpovedajúcej projekcii (subdiafragmatická oblasť). V brušnej dutine sa pozoruje rozsiahly adhezívny proces, dodatočná identifikácia hnisavých útvarov prídavkov pomáha diferenciálnej diagnostike.

Röntgenové vyšetrenie má prvoradý význam pre stanovenie správnej diagnózy. V prítomnosti subdiafragmatického abscesu sa odhalí vysoká poloha bránice a zaznamená sa úplná nehybnosť bránicovej kupoly na postihnutej strane. V niektorých prípadoch sa pozoruje paradoxný pohyb bránice: pri hlbokom nádychu sa zdvíha a pri výdychu klesá. Niekedy, keď je pacient vo vzpriamenej polohe, možno pod bránicou zistiť plynovú bublinu rôznej veľkosti, ktorá sa nachádza nad horizontálnou hladinou tekutiny. Keď žena zmení polohu alebo sa ohne na stranu, horizontálna hladina tekutiny sa zachová. V prípade ľavostrannej lokalizácie je röntgenová diagnostika subdiafragmatického abscesu náročnejšia kvôli prítomnosti plynovej bubliny v žalúdku. V týchto prípadoch sa odporúča vykonať vyšetrenie s veľkým množstvom síranu bárnatého podávaného perorálne.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Funkcie vykonávania operácií pri interintestinálnych abscesoch

1. Odporúča sa rozšíriť rez prednej brušnej steny.
2. Zrasty medzi slučkami tenkého čreva sa musia oddeľovať iba ostrými prostriedkami, v takom prípade sa abscesy vyprázdnia. Vyžaduje sa dôkladná revízia stien abscesovej dutiny, teda určenie stupňa deštruktívnych zmien črevnej steny a jej mezenteria.
3. Malé defekty seróznych a svalových vrstiev čreva sa eliminujú aplikáciou zbiehajúcich sa serózno-seróznych alebo serózno-svalových stehov v priečnom smere s vikrylom č. 000 na atraumatickú črevnú ihlu. V prípade rozsiahleho defektu alebo úplnej deštrukcie črevnej steny vrátane sliznice je indikovaná resekcia čreva v zdravých oblastiach s aplikáciou anastomózy zo strany na stranu alebo z konca na stranu.
4. Na prevenciu črevnej obštrukcie, zlepšenie podmienok pre evakuáciu a reparáciu a v prípade rozsiahlych zrastí medzi slučkami tenkého čreva by sa na konci operácie mala vykonať transnazálna intubácia tenkého čreva sondou. V prípade resekcie čreva je tento postup so zavedením sondy za oblasť anastomózy povinný.
5. Okrem transvaginálnej drenáže sa na vykonanie APD zavádzajú transabdominálne cez protiľahlé otvory v mezogastrických oblastiach ďalšie drény s priemerom 8 mm.
6. Na reguláciu motorickej funkcie čreva v pooperačnom období sa používa dlhodobá epidurálna anestézia.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Funkcie vykonávania operácií u pacientov so subdiafragmatickými abscesmi

1. Je vhodné ďalej rozšíriť rez prednej brušnej steny.
2. Pre úplné odstránenie abscesu je potrebné vykonať nielen palpáciu, ale aj dôkladnú vizuálnu revíziu subdiafragmatického priestoru.
3. Okrem transvaginálnej drenáže sa na vykonanie APD zavádza aj transabdominálna drenáž na postihnutej strane cez protiľahlé otvory v mezo- a epigastrickej oblasti.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]