Cerebelárna ataxia

Cerebelárna ataxia je všeobecný termín pre poruchu pohybu spôsobenú chorobami a poškodením mozočka a jeho spojení. Cerebelárna ataxia sa prejavuje špecifickými poruchami chôdze (cerebelárna dysbázia), rovnováhy, nekoordinovanosťou pohybov v končatinách (vlastná ataxia), poruchou reči (cerebelárna dyzartria), rôznymi typmi mozočkového tremoru, svalovou hypotóniou, ako aj okulomotorickou dysfunkciou a závratmi. Existuje veľké množstvo špeciálnych testov na zistenie cerebelárnej dysfunkcie a mnoho individuálnych symptómov, ktorými sa môže prejaviť.

Obrovské množstvo ochorení schopných postihnúť mozoček a jeho rozsiahle prepojenia sťažuje vytvorenie vhodnej klasifikácie mozočkových ataxií. Jednotná klasifikácia zatiaľ nebola vytvorená, hoci v literatúre existuje pomerne veľa takýchto pokusov a všetky sú založené na rôznych princípoch.

Z pohľadu praktického lekára je vhodnejšie spoľahnúť sa na klasifikáciu založenú na jednom alebo inom dôležitom klinickom príznaku. Zamerali sme sa na klasifikáciu založenú na charakteristikách priebehu cerebelárnej ataxie (akútna ataxia, subakútna, chronická a paroxyzmálna). Táto klasifikácia je ďalej doplnená etiologickou klasifikáciou cerebelárnych ataxií.

[ 1 ], [ 2 ]

Klasifikácia cerebelárnej ataxie

Ataxia s akútnym nástupom

1. Tahy a objemové procesy s pseudo-tahovitým priebehom.
2. Skleróza multiplex
3. Guillain-Barréov syndróm
4. Encefalitída a postinfekčná cerebelitída
5. Intoxikácia (vrátane intoxikácie liekmi: lítium, barbituráty, fenytoín)
6. Metabolické poruchy
7. Hypertermia
8. Obštrukčný hydrocefalus

Ataxia so subakútnym nástupom (počas týždňa alebo niekoľkých týždňov)

1. Nádory, abscesy a iné procesy zaberajúce priestor v mozočku
2. Hydrocefalus pri normálnom tlaku
3. Toxické a metabolické poruchy (vrátane tých, ktoré sú spojené so zhoršenou absorpciou a výživou).
4. Paraneoplastická cerebelárna degenerácia
5. Skleróza multiplex

Chronicky progresívne ataxie (trvajúce niekoľko mesiacov alebo rokov)

1. Spinocerebelárne ataxie (zvyčajne skorým nástupom)

• Friedreichova ataxia
• Včasná „nefriedreichovská“ ataxia so zachovanými reflexmi, hypogonadizmom, myoklonom a inými abnormalitami

2. Kortikálne cerebelárne ataxie

• Holmesova cerebelárna kortikálna atrofia
• Neskorá cerebelárna atrofia Marie-Foix-Alajouanineovej

3. Cerebelárne ataxie s neskorým nástupom, postihujúce štruktúry mozgového kmeňa a iné formácie nervového systému

• OPTSA
• Dentato-rubro-pallido-Lewisova atrofia
• Machado-Josephova choroba
• Iné degenerácie postihujúce mozoček
• Cerebelárna dysgenéza

Paroxyzmálna epizodická ataxia

V detstve:

• Autozomálne dominantná dedičná periodická ataxia (typ 1 a typ 2, líšiace sa trvaním záchvatov).
• Iné ataxie (Hartnupova choroba; deficit pyruvátdehydrogenázy; choroba spôsobená javorovým sirupom)

Epizodická ataxia u dospelých

• Liečivé
• Skleróza multiplex
• Prechodné ischemické ataky
• Kompresné procesy v oblasti foramen magnum
• Prerušovaná obštrukcia ventrikulárneho systému

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akútny nástup cerebelárnej ataxie

Cievna mozgová príhoda je pravdepodobne najčastejšou príčinou akútnej ataxie v klinickej praxi. Lakunárne infarkty v pontinálnej a supratentoriálnej oblasti môžu spôsobiť ataxiu, zvyčajne v obraze ataxickej hemiparézy. Ischémia v oblasti talamu, zadného ramena vnútornej kapsuly a corona radiata (oblasť krvného zásobenia zo zadnej mozgovej tepny) sa môže prejaviť ako cerebelárna ataxia. Zároveň sa v mozočku často nachádzajú „tiché“ lakunárne infarkty. Mozočkový infarkt sa môže prejaviť aj ako izolovaný závrat. Srdcová embólia a aterosklerotická oklúzia sú dve najčastejšie príčiny mozgovej mozgovej príhody.

Hemiataxia s hemihypestéziou je typická pre mozgové príhody v talame (vetve zadnej mozgovej tepny). Izolovaná ataxická chôdza sa niekedy vyskytuje pri poškodení penetrujúcich vetiev bazilárnej tepny. Hemiataxia s postihnutím určitých hlavových nervov sa vyvíja pri poškodení horných častí mostíka (horná mozočková tepna), dolných laterálnych častí mostíka a laterálnych častí predĺženej miechy (predná dolná a zadná dolná mozočková tepna), zvyčajne v obraze syndrómov alternácie mozgového kmeňa.

Rozsiahle mozočkové infarkty alebo krvácania sú sprevádzané rýchlym rozvojom generalizovanej ataxie, závratov a ďalších prejavov mozgového kmeňa a celkových mozgových príznakov, často v súvislosti s rozvojom obštrukčného hydrocefalu.

Cerebelárne nádory, abscesy, granulomatózne a iné objemové procesy sa niekedy prejavujú akútne a bez závažných príznakov (bolesti hlavy, vracanie, mierna ataxia pri chôdzi).

Skleróza multiplex sa niekedy vyvíja akútne a zriedkavo prebieha bez cerebelárnych symptómov. Zvyčajne sa vyskytujú aj iné príznaky (klinické a neurozobrazovacie) multifokálneho poškodenia mozgového kmeňa a iných častí nervového systému.

Guillain-Barréov syndróm je zriedkavá forma poškodenia postihujúceho hlavové nervy a ataxiu. Ale aj tu sa zisťuje aspoň mierna hyporeflexia a zvýšená hladina bielkovín v mozgovomiechovom moku. Miller-Fisherov syndróm je akútny s rozvojom ataxie, oftalmoplégie a areflexie (ďalšie príznaky sú voliteľné) s následnou dobrou obnovou narušených funkcií. Tieto prejavy sú veľmi špecifické a postačujúce pre klinickú diagnózu.

Encefalitída a postinfekčná cerebelitída často postihujú mozoček. Cerebelitída pri mumpse je obzvlášť častá u detí s premorbidnými cerebelárnymi abnormalitami. Ovčie kiahne môžu spôsobiť cerebelitídu. Vírus Epstein-Barrovej spôsobuje infekčnú mononukleózu so sekundárnou akútnou cerebelárnou ataxiou. Akútna postinfekčná ataxia je obzvlášť častá medzi následkami detských infekcií.

Ďalšou častou príčinou akútnej ataxie je intoxikácia. Spravidla sa vyskytuje ataxická chôdza a nystagmus. Ak sa ataxia zistí v končatinách, je zvyčajne symetrická. Najčastejšími príčinami sú: alkohol (vrátane Wernickeho encefalopatie), antikonvulzíva, psychotropné lieky.

Metabolické poruchy, ako je inzulinóm (hypoglykémia spôsobuje akútnu ataxiu a stav zmätenosti), sú pomerne častými príčinami akútnej ataxie.

Hypertermia vo forme dlhotrvajúceho a intenzívneho tepelného stresu (vysoká horúčka, úpal, neuroleptický malígny syndróm, malígna hypertermia, hypertermia spôsobená intoxikáciou lítiom) môže ovplyvniť mozoček, najmä v rostrálnej oblasti okolo červa.

Obštrukčný hydrocefalus, ktorý sa vyvinul akútne, sa prejavuje celým komplexom symptómov intrakraniálnej hypertenzie (bolesť hlavy, ospalosť, zmätenosť, vracanie), medzi ktorými sa často vyskytuje akútna cerebelárna ataxia. Pri pomalom vývoji hydrocefalu sa ataxia môže prejaviť minimálnymi všeobecnými mozgovými poruchami.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ataxia so subakútnym nástupom

Nádory (najmä meduloblastómy, astrocytómy, ependymómy, hemangioblastómy, meningiómy a schwannómy (pontocerebrálneho uhla), ako aj abscesy a iné priestorovo zaberajúce lézie v mozočku, sa môžu klinicky prejaviť ako subakútne alebo chronicky progresívne ataxie. Okrem progresívnej cerebelárnej ataxie nie sú nezvyčajné ani príznaky postihnutia susedných lézií; príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku sa objavujú relatívne skoro. Pri diagnostike pomáhajú neurozobrazovacie metódy.

Normálny tlak hydrocefalusu (Hakimov-Adamsov syndróm: progresívne zväčšovanie komôr s normálnym tlakom mozgovomiechového moku) sa klinicky prejavuje charakteristickou triádou symptómov vo forme dysbázie (apraxia pri chôdzi), močovej inkontinencie a subkortikálnej demencie, ktoré sa vyvíjajú v priebehu niekoľkých týždňov alebo mesiacov.

Hlavné príčiny: následky subarachnoidálneho krvácania, predchádzajúca meningitída, kraniocerebrálna trauma so subarachnoidálnym krvácaním, operácia mozgu s krvácaním. Známy je aj idiopatický normálnotlakový hydrocefalus.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s Alzheimerovou chorobou, Parkinsonovou chorobou, Huntingtonovou choreou a multiinfarktovou demenciou.

Toxické a metabolické poruchy (nedostatok vitamínu B12, vitamínu B1, vitamínu E; hypotyreóza, hyperparatyreóza; intoxikácia alkoholom, táliom, ortuťou, bizmutom; predávkovanie difenínom alebo inými antikonvulzívami, ako aj lítiom, cyklosporínom a niektorými ďalšími látkami) môžu viesť k progresívnej cerebelárnej ataxii.

Paraneoplastická cerebelárna degenerácia. Malígny nádor môže byť sprevádzaný subakútnym (niekedy akútnym) cerebelárnym syndrómom, často s tremorom alebo myoklonom (a tiež opsoklonom). Často ide o nádor pľúc, lymfoidného tkaniva alebo ženských pohlavných orgánov. Paraneoplastická cerebelárna degenerácia niekedy klinicky predchádza bezprostredným prejavom samotného nádoru. Nevysvetliteľná subakútna (alebo chronická) cerebelárna ataxia si niekedy vyžaduje cielené onkologické vyhľadávanie.

Pri subakútnej cerebelárnej ataxii, najmä u jedincov mladších ako 40 rokov, by sa mala skleróza multiplex potvrdiť alebo vylúčiť. Ak je klinický obraz atypický alebo sporný, MRI a evokované potenciály rôznych modalít zvyčajne umožňujú túto otázku vyriešiť.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Chronicky progresívne cerebelárne ataxie (trvajúce mesiace alebo roky)

Okrem pomaly rastúcich nádorov a iných objemových procesov sa táto skupina vyznačuje:

Spinocerebelárne ataxie (skorý nástup)

Spinocerebelárne ataxie sú skupinou ochorení, ktorých zoznam nie je striktne stanovený a podľa rôznych autorov zahŕňa rôzne dedičné choroby (najmä v detstve).

Friedreichova ataxia (typické príznaky: cerebelárna ataxia, senzorická ataxia, hyporeflexia, Babinského znak, skolióza, Friedreichova noha (pes cavus), kardiomyopatia, diabetes mellitus, axonálna polyneuropatia).

Spinocerebelárne degenerácie „ne-Friedreichovho typu“. Na rozdiel od Friedreichovej ataxie sa táto vyznačuje skorším nástupom ochorenia, zachovanými šľachovými reflexmi, hypogonadizmom. V niektorých rodinách - dolná spastická paraparéza alebo iné príznaky prevažného poškodenia miechy.

Kortikálne cerebelárne ataxie

Holmesova cerebelárna kortikálna atrofia je dedičné ochorenie dospelých, ktoré sa prejavuje pomaly progresívnou cerebelárnou ataxiou, dyzartriou, tremorom, nystagmom a zriedkavo inými neurologickými príznakmi (izolovaná cerebelofugálna familiárna atrofia, heredoataxia typu B). Na MRI - atrofia cerebelárneho červa.

Neskorá cerebelárna atrofia Marie-Foix-Alajouanine začína neskoro (priemerný vek 57 rokov) a postupuje veľmi pomaly (viac ako 15-20 rokov), v mnohých ohľadoch sa podobá predchádzajúcej forme (klinicky a morfologicky), ale bez rodinnej anamnézy (izolovaná cerebelofugálna atrofia sporadického typu). Podobné patomorfologické a klinické prejavy boli opísané pri alkoholickej cerebelárnej degenerácii.

Cerebelárne ataxie s neskorým nástupom, postihujúce štruktúry mozgového kmeňa a iné formácie nervového systému

Olivopontocerebelárna atrofia (OPCA)

Existujú rôzne klasifikácie OPCA. Sporadická forma (Dejerine-Thomas) sa javí ako klinicky „čistý“ typ alebo ako typ s extrapyramídovými a vegetatívnymi (progresívne vegetatívne zlyhanie) prejavmi. Druhý variant sa klasifikuje ako mnohopočetná systémová atrofia. Hereditárne formy (približne 51 %) OPCA (heredoataxia typu A) sa patomorfologicky a niekedy aj klinicky (na rozdiel od sporadických foriem tu nie je charakteristická PVN) len málo líšia od sporadických foriem OPCA a dnes majú sedem genetických variantov.

Hlavným prejavom akejkoľvek formy OPCA je cerebelárna ataxia (v priemere u viac ako 90 % pacientov), najmä viditeľná pri chôdzi (viac ako 70 %); dyzartria (skenovaná reč, dysfágia, bulbárne a pseudobulbárne poruchy); Parkinsonov syndróm sa vyskytuje približne v 40 – 60 % prípadov; pyramídové príznaky nie sú o nič menej charakteristické. Medzi jednotlivé klinické varianty patrí myoklonus, dystónia, choreická hyperkinéza, demencia, okulomotorické a zrakové poruchy; zriedkavo - amyotrofia, fascikulácie a iné (epileptické záchvaty, apraxia očných viečok) príznaky. V posledných rokoch sa pri OPCA čoraz častejšie opisuje spánková apnoe.

CT alebo MRI odhaľuje atrofiu mozočka a mozgového kmeňa, dilatáciu štvrtej komory a cisterny ponto-mozgového uhla. Parametre evokovaných potenciálov sluchového mozgového kmeňa sú často zhoršené.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva v rámci rôznych foriem mnohopočetnej systémovej atrofie (sporadický variant MSA, Shy-Dragerov syndróm, striatonigralná degenerácia). Škála ochorení, s ktorými je potrebné MSA diferencovať, zahŕňa také ochorenia, ako je Parkinsonova choroba, progresívna supranukleárna paralýza, Huntingtonova chorea, Machado-Josephova choroba, Friedreichova ataxia, ataxia-teleangiektázia, Marinesco-Sjögrenov syndróm, abetalipoproteinémia, CM2 gangliosidóza, Refsumova choroba, metachromatická leukodystrofia, adrenoleukodystrofia, Creutzfeldt-Jakobova choroba, paraneplastická cerebelárna degenerácia a niekedy Alzheimerova choroba, difúzna Lewyho telieska a ďalšie.

Dento-rubro-pallido-Lewisova atrofia je zriedkavé familiárne ochorenie, opísané najmä v Japonsku, pri ktorom je cerebelárna ataxia spojená s choreoatetózou a dystóniou a v niektorých prípadoch zahŕňa myoklonus, parkinsonizmus, epilepsiu alebo demenciu. Presná diagnóza sa stanovuje molekulárno-genetickou analýzou DNA.

Machado-Josephova choroba (Azorská choroba) je autozomálne dominantné ochorenie charakterizované pomaly progresívnou cerebelárnou ataxiou v adolescencii alebo ranej dospelosti s hyperreflexiou, extrapyramídovou rigiditou, dystóniou, bulbárnymi príznakmi, distálnou motorickou slabosťou a oftalmoplegiou. V individuálnych neurologických prejavoch je možná interfamiliárna variabilita. Presná diagnóza sa dosahuje genetickou analýzou DNA.

Iné dedičné ataxie postihujúce mozoček. Existuje mnoho opisov dedičných cerebelárnych ataxií s nezvyčajnými klinickými príznakmi (cerebelárna ataxia s optickou atrofiou; s degeneráciou pigmentu sietnice a vrodenou hluchotou; degenerácia sietnice a diabetes mellitus; Friedreichova ataxia s juvenilným parkinsonizmom; atď.).

Do tejto skupiny patria aj tzv. syndrómy „ataxia plus“ (Von Hippel-Lindauova choroba; ataxia-teleangiektázia; „cerebelárna ataxia plus hypogonadizmus“; Marinescu-Sjögrenov syndróm; „cerebelárna ataxia plus strata sluchu“) a ochorenia so známou biochemickou poruchou (Refsumova choroba; Bassen-Kornzweigova choroba), ako aj niektoré ďalšie zriedkavé ochorenia (Leighova choroba; Gerstmannova-Strausslerova choroba); Creutzfeldt-Jakobova choroba; X-viazaná adrenoleukodystrofia; MERRF syndróm; Tay-Sachsova choroba; Gaucherova choroba; Niemannova-Pickova choroba; Sandhofova choroba).

Cerebelárne dysgenézie

Arnoldova-Chiariho malformácia je charakterizovaná protrúziou cerebelárnych mandlí do foramen magnum. Typ I tejto malformácie predstavuje najmiernejšiu protrúziu a je charakterizovaný bolesťami hlavy, bolesťami krku, nystagmom (najmä smerom nadol), ataxickou dysbáziou a postihnutím dolných hlavových nervov a vodivých systémov mozgového kmeňa. Typ IV je najzávažnejší a je charakterizovaný cerebelárnou hypopláziou s cystickou dilatáciou štvrtej komory. Tento typ sa prekrýva s Dandy-Walkerovým syndrómom, ktorý môže zahŕňať mnoho ďalších mozgových anomálií.

Boli opísané aj také varianty cerebelárnej dysgenézie, ako je vrodená hypoplázia granulárnej bunkovej vrstvy a agenéza cerebelárneho červa.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Paroxyzmálna (epizodická) ataxia

V detstve

Familiárna epizodická (paroxyzmálna) ataxia existuje v dvoch formách.

Typ I začína vo veku 5-7 rokov a je charakterizovaný krátkymi záchvatmi ataxie alebo dyzartrie, ktoré trvajú od niekoľkých sekúnd do niekoľkých minút. Myokýmia sa zisťuje v interiktálnom období, čo sa zvyčajne pozoruje v svaloch orbicularis oculi a rukách. Záchvaty sú zvyčajne vyvolané úľakom alebo fyzickou námahou. V niektorých rodinách záchvaty reagujú na antikonvulzíva. Medzi ďalšie nálezy patria kĺbové kontraktúry a paroxyzmálne dyskinézy. EMG ukazuje konštantnú aktivitu motorických jednotiek.

Epizodická ataxia typu II je charakterizovaná záchvatmi trvajúcimi až niekoľko dní. Záchvaty sú vyvolané emocionálnym stresom a fyzickou námahou. Ochorenie často začína v školskom veku. U niektorých pacientov sú záchvaty sprevádzané migrénovitými bolesťami hlavy, závratmi a nevoľnosťou, teda obrazom, ktorý si vyžaduje vylúčenie bazilárnej migrény. V interiktálnom období je typický nystagmus, bijúci smerom nadol. V niektorých prípadoch sa môže vyskytnúť progresívna cerebelárna ataxia. MRI niekedy ukazuje obraz selektívnej atrofie cerebelárneho červa.

Hartnupova choroba je zriedkavé ochorenie s autozomálne recesívnym typom dedičnosti, ktoré spočíva v poruche metabolizmu tryptofánu. Je charakterizovaná intermitentnou cerebelárnou ataxiou. Príznaky sa stupňujú v priebehu niekoľkých dní a trvajú týždeň až mesiac. Deti s týmto ochorením sa vyznačujú zvýšenou fotosenzitivitou kože (fotodermatóza). Mnohí pacienti majú epizódy cerebelárnej ataxie, niekedy sprevádzané nystagmom. Neurologické prejavy sú vyvolané stresom alebo interkurentnými infekciami, ako aj diétou obsahujúcou tryptofán. Priebeh je priaznivý. Charakteristická je aminoacidúria. Atakom sa predchádza perorálnym denným podávaním nikotínamidu (od 25 do 300 mg denne).

Deficit pyruvátdehydrogenázy. Väčšina pacientov má v ranom detstve mierne vývojové oneskorenie. Záchvaty ataxie, dyzartrie a niekedy aj hypersomnie zvyčajne začínajú po 3 rokoch veku. V závažnejších formách začínajú epizódy ataxie v dojčenskom veku a sú sprevádzané celkovou slabosťou a poruchou vedomia. Niektoré záchvaty sa vyvíjajú spontánne; iné sú vyvolané stresom alebo infekciami. Záchvaty cerebelárnej nekoordinovanosti sa opakujú v nepravidelných intervaloch a môžu trvať od 1 dňa do niekoľkých týždňov. Charakteristická je laktátová acidóza a recidivujúca polyneuropatia. Koncentrácie laktátu a pyruvátu sa počas záchvatov vždy zvyšujú. Pri perorálnej glukózovej záťaži sa hyperglykémia predlžuje a koncentrácia laktátu v krvi sa zvyšuje. Tento test môže vyvolať výskyt klinických príznakov.

Javorový sirupový močový syndróm je autozomálne recesívne ochorenie charakterizované poruchou metabolizmu aminokyselín. Klinické prejavy sa začínajú prejavovať vo veku od 5 mesiacov do 2 rokov: objavujú sa epizódy ataxie, podráždenosti a narastajúcej hypersomnie. Medzi spúšťacie faktory patria infekcie, chirurgické zákroky a diéta s vysokým obsahom bielkovín. Trvanie záchvatov je variabilné; väčšina detí sa spontánne zotaví, ale niektoré zomierajú s ťažkou metabolickou acidózou. U detí, ktoré prežili, zostáva psychomotorický vývoj normálny. Diagnóza je založená na všeobecných klinických údajoch a detekcii špecifického sladkastého zápachu v moči. Aminokyseliny leucín, izoleucín a valín sa nachádzajú vo veľkom množstve v krvnom sére a moči (práve ony spôsobujú tento zápach moču). Diferenciálna diagnostika zahŕňa fenylketonúriu a iné dedičné abnormality metabolizmu aminokyselín.

Epizodická ataxia u dospelých

Lieková (toxická) ataxia už bola spomenutá vyššie. Jej výskyt je často spôsobený akumuláciou alebo predávkovaním takými liekmi, ako je difenín a iné antikonvulzíva, niektoré psychotropné lieky (lítium) a iné lieky. Roztrúsená skleróza v remitujúcom priebehu v čase exacerbácií (ako aj pseudo-relapsov) sa môže prejaviť ako periodicky sa vyskytujúca ataxia. Prechodné ischemické ataxie, ktoré sa prejavujú cerebelárnou ataxiou, sú charakteristické pre poškodenie vertebrálnych a bazilárnych artérií (vrátane obrazu bazilárnej migrény).

Kompresné procesy v oblasti foramen magnum sa môžu prejaviť aj ako epizódy cerebelárnej ataxie.

Prerušovaná obštrukcia ventrikulárneho systému pri niektorých neurochirurgických ochoreniach okrem iných neurologických prejavov obsahuje aj epizódy cerebelárnej ataxie.

Predložená syndrómovo-nozologická analýza cerebelárnej ataxie sa týka hlavných foriem neurologických ochorení, ktoré sa vyskytujú s ataxiou, ale nie je a sotva môže byť úplne úplná. Preto navyše uvádzame ďalšiu klasifikáciu cerebelárnej ataxie, v ktorej základom klasifikácie bola etiológia (a nie klinické príznaky). Obsahuje v prvom rade podrobný zoznam ochorení a môže slúžiť ako pomôcka k predchádzajúcej klinickej klasifikácii v diferenciálnej diagnostike cerebelárnej ataxie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]