Obliterujúca bronchiolitída: príčiny, symptómy, diagnostika, liečba

Bronchiolitis obliterans - ochorenie zo skupiny "malé ochorení dýchacích ciest", ktorá ovplyvňuje priedušky - priemer dýchacích ciest menšia ako 2,3 mm, ktorý nemá matrix chrupavky a mucous žľazy.

Existujú terminálne a respiračné bronchioly. Terminálne (membránové) bronchioly patria do vzduchových dýchacích ciest, ich steny obsahujú bunky hladkého svalstva. Terminálne bronchioly sú rozdelené na respiračné bronchioly 1, 2, 3 v poradí.

Respiračné bronchioly tretieho radu vetvy do alveolárnych kŕčov, ktoré sa od seba odvíjajú od 1 do 4 krát a končia alveolárnymi vreckami. Tri generácie respiračných bronchiolov, alveolárnych kĺbov a alveolárnych vreciek tvoria respiračné oddelenie, v ktorom dochádza k výmene plynov medzi vzduchom a krvou.

Stena respiračných bronchiolov obsahuje ciliované epiteliálne bunky a alveolocyty a nemá bunky hladkého svalstva. Počet kmeňových buniek klesá s rozvetvovaním respiračných bronchiolov a počet neexfoliovaných kubických buniek sa zvyšuje.

Respiračné bronchioly patria do prechodného dýchacieho traktu, t.j. Zúčastňovať sa na výmene vzduchu a plynu.

Plocha prierezu malých dýchacích ciest 53-186 cm ³, ktoré je mnohonásobne väčšia ako plocha priedušnice (3-4 cm ³ ) a hrubé priedušiek (4-10 cm ³ ). Podiel malých dýchacích ciest predstavuje iba 20% celkovej respiračnej odolnosti. To je dôvod, prečo poškodenie bronchiola v počiatočných štádiách ochorenia nemôže byť sprevádzané výraznou symptomatológiou. Zjaví sa jasný klinický obraz s ďalekou porážkou malých dýchacích ciest.

Príčiny a patogenéza zmiernenia bronchiolitídy

Hlavnými príčinami ochorenia sú:

• transplantácia komplexu srdce a pľúc, kostná dreň;
• vírusové infekcie (respiračný syncyciálny vírus, HIV, adenovírus, cytomegalovírus atď.);
• Infekcia mykoplazmou;
• vdýchnutie toxických látok (oxid siričitý, dusík, chlór, fosgén, amoniak, chloropicrín atď.);
• difúzne ochorenia spojivového tkaniva (reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, Sjogrenov syndróm);
• užívanie určitých liekov (D-penicilamín, prípravky zo zlata, sulfasalazín);
• zápalové ochorenie čriev;
• radiačná terapia;
• IgA nefropatia;
• Stephen-Johnsonov syndróm (forma akútneho multiformného exsudatívneho erytému charakterizovaného mimoriadne ťažkým priebehom).

Formy, ktoré sa vyvinuli po transplantácii pľúc, sú veľmi dobre študované. Vo väčšine prípadov možno určiť príčinu obštrukcie bronchiolitídy. Ak je príčina neznáma, hovorte o idiopatickej forme ochorenia.

Pri zmiernení bronchiolitídy dochádza k vzniku zápalu a ďalšej závažnej fibrózy.

Hlavnými patogénnymi faktormi sú:

• nadmerná produkcia cytokínov, medzi ktorými hrá dôležitú úlohu gama-interferón a interleukín 1-0; s obliterujúcou bronchiolitídou sa zvýši génová expresia týchto cytokínov. Interleukín 1-beta reguluje rast lymfocytov a ich diferenciáciu, a cytotoxicita a interferón gama indukuje expresiu systému antigénov HLA triedy II pre epitelových bunkách priedušničiek a reguluje produkciu imunoglobulínov;
• zvýšená expresia antigénov systému II. Triedy HLA na bronchiolárne epiteliálne bunky (tento mechanizmus je dôležitý hlavne pre autoimunitné, liekové posttransplantačné formy ochorenia);
• aktivácia cytotoxických T-lymfocytov;
• vysoká aktivita rastového faktora odvodeného od doštičiek, ktorý stimuluje proliferáciu fibroblastov;
• zvýšená sekrécia epiteliálnych buniek bronchiolov fibronektínu, čo je chemoapraktant pre fibroblasty;
• významné zvýšenie aktivity integrínov, ktoré vykonávajú funkciu adhézie fibroblastov, endotelových buniek na fibronektín, fibrinogén. Bunková adhézia k fibronektínu sa uskutočňuje pomocou alfa-5-beta-1-integrínu, k fibrinogénu - pomocou alfa-5-beta-3-integrínu. Tieto procesy stimulujú fibrózu v bronchiole.

Hlavné pathomorfologické prejavy ochorenia sú:

• bronchiolárny alebo peribroniolárny zápalový infiltrát s rôznou hustotou;
• bronhioloektazov vývoj stázovém tajné hromadenie makrofágov slizníc zátkami;
• čiastočné alebo úplné vymazanie bronchiolov s hrubým cicavým spojivovým tkanivom;

So zmiernenou bronchiolitídou sú zvyčajne ovplyvnené koncové bronchioly. Respiračné bronchioly, alveolárne kúry, alveolárne vaky a alveoly nie sú zapojené do zápalového procesu. Okrem malých dýchacích ciest v zápalovom procese zapojený a veľký priedušiek, ktoré sa často vyskytujú valcový bronhioloektazy, sliznice preťaženie, hnisavý výpotok, chronická zápalová infiltrát.

V posttransplantačnej obliterujúcej bronchiolitíde sú charakteristické pľúcne cievne lézie.

Príznaky obštrukcie bronchiolitídy

Hlavné klinické prejavy obštrukcie bronchiolitídy sú:

1. Progresívna dušnosť je hlavným symptómom ochorenia. Spočiatku sa dýchavičnosť obáva najmä po fyzickej námahe, ale v budúcnosti rýchlo rastie a stáva sa stálym.
2. Nízky výnosový kašeľ je bežným príznakom ochorenia.
3. Počúvaním pľúc v rôznych štádiách ochorenia auscultated suché sipot, niekedy inšpiračné charakteristika "vŕzganie", najmä v dolných oblastiach pľúc, ale s rozvojom choroby sa vezikulárnej dýchanie stáva oslabená suché šelesty zmiznú.
4. Patologický proces často zapojené veľké priedušky, v ktorom môže dôjsť k bakteriálnej kolonizácii (najčastejšie Pseudomonas aeruginosa), fungálnych (Aspergillus fumigatus) flóry, sa teda javí vysokú telesnú teplotu, kašeľ, prípadne tvoriť bronchiektázie.
5. V neskorších štádiách ochorenia sa rozvíja difúzna teplá cyanóza, "dýchanie" dýchaním, výrazné napätie pomocných respiračných svalov.

Nástup obliterujúcej bronchiolitídy môže byť akútny (po inhalácii kyseliny chlorovodíkovej alebo oxidu siričitého, po vírusových infekciách) oneskorený, t.j. Po lehkom intervale (po inhalácii oxidu dusnatého) a postupnom, takmer neviditeľnom - pri difúznych ochoreniach spojivového tkaniva a po transplantácii pľúc.

Diagnóza obštrukcie bronchiolitídy

Inštrumentálny výskum

Rádiografia pľúc

Pri röntgenovom vyšetrení môže dôjsť k zvýšeniu priehľadnosti pľúc (hyper-vzduch), menej často - slabo vyjadreného rozptýlenia v ohniskovej mriežke. Tieto zmeny sa však pozorovali len u 50% pacientov.

Počítačová tomografia s vysokým rozlíšením

Normálne nemodifikovanej priedušničiek na počítačovej tomografie nie je vidieť, pretože hrúbka ich steny je väčšia ako 0,2 mm, ktorý je menší, než je rozlišovacia schopnosť metódy v bronchiolitis obliterans priedušničiek sa stáva viditeľným v dôsledku zápalových a fibrotických zhrubnutie stien.

Typické diagnostické znaky na počítačových tomografoch sú:

• malé rozvetvené výpadky alebo centrolobulárne uzliny (kvôli peribronchiálnemu zahusteniu);
• bronchiektázu, ktorá sa objavila pri výdychu u 70% pacientov;
• mozaika oligemia "škvrnitý" charakter kvôli hypoventilácii a "vzduchovému pascu" (zničenie bronchiolu zabraňuje úplnej evakuácii vzduchu). Obliterácia bronchiolov je sprevádzaná sekundárnou vazokonstrikciou na pozadí lokálnej hypoxie. Mosaic oligemiya prejavuje tým, že oblasť pľúcneho parenchýmu, zodpovedajúce nemodifikované bronchiolitída výdych stáva hustejšie a postihnutej oblasti - supertransparency.

Funkčné testy

Skúmanie funkcie vonkajšieho dýchania odhaľuje porušenie podľa obštrukčného typu:

• zníženie maximálnej ventilácie pľúc;
• zníženie FVC a FEV1, ako aj v indexe Tiffno (FEV / ZHEL).

Zvýšenie koncentrácie oxidu dusnatého vo vydychovanom vzduchu sa tiež považuje za charakteristické.

Vyšetrovanie zloženia krvného plynu

Najcharakteristickejšími sú hypoxémia a hypokapnia, menej často sa zistí hyperkapnia.

Bronchoskopia, pľúcna biopsia

Bronchoskopia je málo informatívna, pretože patologický proces je lokalizovaný vzdialene od priedušiek, v bronchiole a je zriedka dostupný na kontrolu. Transbronchiálna alebo otvorená pľúcna biopsia odhaľuje charakteristické zápalové a fibroplastické zmeny v bronchiole.

Klinická klasifikácia

Medzinárodná spoločnosť pre transplantácie srdca a pľúc (1993) navrhuje pre určenie stupňa bronchiolitis obliterans určiť počiatočné úrovni ako priemerné hodnoty FEV1 predchádzajúce dva najväčšie rozmery, a potom porovnať súčasnej hodnoty FEV1 oproti východiskovému stavu.

• 0 stupeň: FEV1 viac ako 80% pôvodnej úrovne.
• I stupeň: FEV1 - 66-79% pôvodnej úrovne.
• II stupeň: FEV1 - 51-65% pôvodnej úrovne.
• Stupeň III: FEV1 menej ako 50% základnej línie.

Okrem toho je potrebné vyhodnotiť histologický vzor na odhalenie znakov obliterujúcej bronchiolitídy.

• Typ A - neexistujú žiadne príznaky vylučovania bronchiolitídy (alebo nebola vykonaná biopsia).
• Typ B - morfologické príznaky zmiernenia bronchiolitídy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],