Bronchiolitída obliterans: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Obliterujúca bronchiolitída je ochorenie zo skupiny „ochorení tenkých dýchacích ciest“, pri ktorom sú postihnuté bronchioly - dýchacie cesty s priemerom menším ako 2-3 mm, ktoré nemajú chrupavkovú základňu a sliznice.

Rozlišuje sa medzi terminálnymi a respiračnými bronchiolami. Terminálne (membránové) bronchioly sú dýchacie cesty vedúce vzduch, ich stena obsahuje bunky hladkého svalstva. Terminálne bronchioly sa delia na respiračné bronchioly 1., 2. a 3. rádu.

Respiračné bronchioly tretieho rádu sa rozvetvujú do alveolárnych priechodov, ktoré sa rozvetvujú 1 až 4-krát a končia v alveolárnych vakoch. Tri generácie respiračných bronchiolov, alveolárnych priechodov a alveolárnych vakov tvoria dýchaciu časť, kde dochádza k výmene plynov medzi vzduchom a krvou.

Stena respiračných bronchiolov obsahuje riasinkovité epitelové bunky a alveolocyty a nemá bunky hladkého svalstva. Počet riasinkových buniek sa znižuje s rozvetvením respiračných bronchiolov a zvyšuje sa počet neriasinkových kubických buniek.

Dýchacie bronchioly sú prechodné dýchacie cesty, t. j. zúčastňujú sa na prechode vzduchu aj výmene plynov.

Prierezová plocha malých dýchacích ciest je 53 – 186 cm3 ^, čo je mnohonásobne väčšia plocha ako priedušnica (3 – 4 cm3 ⁾ a veľké priedušky (4 – 10 cm3 ⁾. Malé dýchacie cesty predstavujú iba 20 % celkového respiračného odporu. Preto poškodenie bronchiolov v skorých štádiách ochorenia nemusí byť sprevádzané výraznými príznakmi. Živý klinický obraz sa objavuje pri pokročilom poškodení malých dýchacích ciest.

Príčiny a patogenéza obliterujúcej bronchiolitídy

Hlavné príčiny ochorenia sú:

• transplantácia komplexu srdce-pľúca a kostnej drene;
• vírusové infekcie (respiračný syncyciálny vírus, HIV, adenovírus, cytomegalovírus atď.);
• mykoplazmová infekcia;
• vdýchnutie toxických látok (oxid siričitý, oxid dusičitý, chlór, fosgén, amoniak, chlórpikrín atď.);
• difúzne ochorenia spojivového tkaniva (reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, Sjögrenov syndróm);
• užívanie určitých liekov (D-penicilamín, prípravky zlata, sulfasalazín);
• zápalové ochorenie čriev;
• rádioterapia;
• IgA nefropatia;
• Stevensov-Johnsonov syndróm (typ akútneho exsudatívneho multiformného erytému, charakterizovaný extrémne závažným priebehom).

Najpreštudovanejšie formy sú tie, ktoré sa vyvinú po transplantácii pľúc. Vo väčšine prípadov je možné určiť príčinu obliterujúcej bronchiolitídy. Ak príčina nie je známa, ochorenie sa nazýva idiopatické.

Pri obliterujúcej bronchiolitíde sa v bronchioloch vyvíja zápal a následne závažná fibróza.

Hlavné patogenetické faktory sú:

• nadmerná produkcia cytokínov, medzi ktorými zohrávajú dôležitú úlohu gama interferón a interleukín 1-0; pri obliterujúcej bronchiolitíde je zvýšená génová expresia týchto cytokínov. Interleukín 1-beta reguluje rast lymfocytov, ich diferenciáciu a cytotoxicitu a gama interferón indukuje expresiu antigénov HLA triedy II na epitelových bunkách bronchiolov a reguluje produkciu imunoglobulínov;
• zvýšená expresia antigénov HLA triedy II na bronchiálnych epitelových bunkách (tento mechanizmus je dôležitý predovšetkým pri autoimunitných, liekmi vyvolaných posttransplantačných formách ochorenia);
• aktivácia cytotoxických T-lymfocytov;
• vysoká aktivita rastového faktora odvodeného z krvných doštičiek, ktorá stimuluje proliferáciu fibroblastov;
• zvýšené vylučovanie fibronektínu bronchiálnymi epitelovými bunkami, čo je chemoterapeutické činidlo pre fibroblasty;
• významné zvýšenie aktivity integrínov, ktoré vykonávajú funkciu adhézie fibroblastov, endotelových buniek na fibronektín, fibrinogén. Adhézia buniek na fibronektín nastáva pomocou alfa-5-beta-1-integrínu, na fibrinogén - pomocou alfa-5-beta-3-integrínu. Tieto procesy stimulujú tvorbu fibrózy v bronchioloch.

Hlavné patomorfologické prejavy ochorenia sú:

• bronchiálny alebo peribronchiálny zápalový infiltrát rôznej hustoty;
• rozvoj bronchioloektázie so stázou sekrétov, akumuláciou makrofágov a hlienových zátok;
• čiastočná alebo úplná obliterácia bronchiolov hrubým jazvovým spojivovým tkanivom;

Pri obliterujúcej bronchiolitíde sú zvyčajne postihnuté terminálne bronchioly. Do zápalového procesu nie sú zapojené respiračné bronchioly, alveolárne vývody, alveolárne vaky a alveoly. Okrem malých dýchacích ciest sú do zápalového procesu zapojené aj veľké priedušky, v ktorých sa často nachádza valcovitá bronchioloektázia, hlienové zátky, hnisavý exsudát a chronický zápalový infiltrát.

Pri obliterujúcej bronchiolitíde po transplantácii je charakteristické poškodenie pľúcnych ciev.

Príznaky obliterujúcej bronchiolitídy

Hlavné klinické prejavy obliterujúcej bronchiolitídy sú nasledovné:

1. Progresívna dýchavičnosť je kardinálnym príznakom ochorenia. Spočiatku dýchavičnosť obťažuje najmä po fyzickej námahe, ale neskôr sa rýchlo zhoršuje a stáva sa konštantnou.
2. Neproduktívny kašeľ je častým príznakom ochorenia.
3. Počas auskultácie pľúc v rôznych štádiách ochorenia sa počujú suché sipoty, niekedy charakteristické inspiračné „pišťanie“, najmä v dolných častiach pľúc, avšak s postupom ochorenia sa vezikulárne dýchanie čoraz viac oslabuje a suché sipoty miznú.
4. Patologický proces často postihuje veľké priedušky, v ktorých môže dôjsť ku kolonizácii bakteriálnej (najčastejšie Pseudomonas aeruginosa) a plesňovej (Aspergillus fumigatus) flóry, čo spôsobuje vysokú telesnú teplotu, produktívny kašeľ a možnú tvorbu bronchiektázií.
5. V neskorších štádiách ochorenia sa vyvíja difúzna teplá cyanóza, „nafúknuté“ dýchanie a výrazné napätie pomocných dýchacích svalov.

Nástup obliterujúcej bronchiolitídy môže byť akútny (po inhalácii kyseliny chlorovodíkovej alebo oxidu siričitého, po vírusových infekciách), oneskorený, teda po jasnom intervale (po inhalácii oxidu dusnatého) a postupný, takmer nepostrehnuteľný - pri difúznych ochoreniach spojivového tkaniva a po transplantácii pľúc.

Diagnóza obliterujúcej bronchiolitídy

Inštrumentálny výskum

Röntgen pľúc

Röntgenové vyšetrenie môže preukázať zvýšenú priehľadnosť pľúc (hypervzdušnosť), menej často - slabo vyjadrenú disemináciu fokálno-retikulárneho typu. Tieto zmeny sa však pozorujú iba u 50 % pacientov.

Počítačová tomografia s vysokým rozlíšením

Nezmenené bronchioly nie sú na CT vyšetrení viditeľné, pretože ich hrúbka steny nie je väčšia ako 0,2 mm, čo je menej ako rozlíšenie metódy. Pri obliterujúcej bronchiolitíde sa bronchioly stávajú viditeľnými v dôsledku zápalového a fibrózneho zhrubnutia stien.

Charakteristické diagnostické znaky na počítačovej tomografii sú:

• malé rozvetvené opacity alebo centrilobulárne uzlíky (v dôsledku peribronchiálnych zhrubnutí);
• bronchiektázia, zistená pri výdychu u 70 % pacientov;
• mozaiková oligémia „škvrnitého“ charakteru v dôsledku hypoventilácie a „zachytávania vzduchu“ (obliterácia bronchiolov bráni úplnej evakuácii vzduchu). Obliterácia bronchiolov je sprevádzaná sekundárnou vazokonstrikciou na pozadí lokálnej hypoxie. Mozaiková oligémia sa prejavuje tým, že oblasť pľúcneho parenchýmu zodpovedajúca nezmeneným bronchiolom sa pri výdychu zhustne a postihnuté oblasti sa stanú superpriehľadnými.

Funkčné testy

Štúdia vonkajšej dýchacej funkcie odhaľuje poruchy obštrukčného typu:

• zníženie maximálnej pľúcnej ventilácie;
• pokles FVC a FEV1, ako aj Tiffeneauovho indexu (FEV/VC).

Zvýšenie koncentrácie oxidu dusnatého vo vydychovanom vzduchu sa tiež považuje za charakteristické.

Analýza krvných plynov

Najcharakteristickejšie sú hypoxémia a hypokapnia, hyperkapnia sa zisťuje menej často.

Bronchoskopia, biopsia pľúc

Bronchoskopia je neinformatívna, pretože patologický proces je lokalizovaný distálne od priedušiek, v bronchioloch, a je ťažké ho vyšetriť. Transbronchiálna alebo otvorená pľúcna biopsia odhaľuje charakteristické zápalové a fibroplastické zmeny v bronchioloch.

Klinická klasifikácia

Medzinárodná spoločnosť pre transplantáciu srdca a pľúc (1993) navrhuje, aby sa stupeň obliterujúcej bronchiolitídy určil stanovením východiskovej hodnoty FEV1 ako priemeru dvoch najvyšších predchádzajúcich meraní a následným porovnaním aktuálnej hodnoty FEV1 s východiskovou hodnotou.

• Stupeň 0: FEV1 viac ako 80 % východiskovej hodnoty.
• Stupeň I: FEV1 - 66-79 % počiatočnej úrovne.
• Stupeň II: FEV1 - 51-65 % počiatočnej úrovne.
• Stupeň III: FEV1 menej ako 50 % východiskovej hodnoty.

Okrem toho je potrebné vyhodnotiť histologický obraz, aby sa identifikovali príznaky obliterujúcej bronchiolitídy.

• Typ A - žiadny dôkaz obliterujúcej bronchiolitídy (alebo biopsia nebola vykonaná).
• Typ B - morfologické znaky obliterujúcej bronchiolitídy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]