Očkovanie proti pneumokokovej infekcii

Pneumokoky spôsobujú najčastejšiu bakteriálnu infekciu u ľudí, podľa odhadov WHO spôsobujú 1,2 milióna úmrtí ročne, viac ako 40 % úmrtí u detí vo veku 0-5 rokov - komunitná pneumónia v Rusku 1,5 milióna ročne, pneumokoky spôsobujú 76 % z nich u dospelých a až 90 % u detí do 5 rokov, vrátane tých, ktoré sú komplikované zápalom pohrudnice a deštrukciou. Očkovanie proti pneumokokovej infekcii významne znížilo výskyt pneumokokovej infekcie.

Hoci sa štatistiky o pneumokokových infekciách nevedú, pri incidencii pneumónií 10 – 12 na 1 000 detí vo veku 0 – 5 rokov a 85 % S. pneumoniae v štruktúre ich patogénov dostávame mieru približne 1 100 na 100 000 detí, teda 100 tisíc pneumokokových pneumónií u detí vo veku 0 – 5 rokov za rok. Miera pneumokokovej bakterémie (10 % z počtu pneumónií) je približne 100 na 100 000 alebo 9 000 prípadov za rok. Tieto miery sú veľmi blízke údajom v Európe a USA.

Obzvlášť závažná je pneumokoková meningitída, ktorej frekvencia je podľa A. E. Platonova približne 8 na 100 000 detí mladších ako 5 rokov.

Pneumokok je zodpovedný za 30 – 35 % akútnych zápalov stredného ucha, ktorými trpí takmer každé dieťa. Sú obzvlášť závažné, náchylné na perforáciu bubienka a rozvoj otogénnych intrakraniálnych komplikácií; najčastejšie vyžadujú tympanostómiu a spôsobujú recidívy zápalu stredného ucha.

Očkovanie proti pneumokokom: Vakcíny

Pneumokokové vakcíny sa delia na polysacharidové a proteínovo konjugované vakcíny; tie druhé sú imunogénne od prvých mesiacov života, zatiaľ čo prvé nie sú imunogénne u detí mladších ako 2 roky.

Polysacharidové pneumokokové vakcíny. V Rusku je registrovaná Pneumo23 (Sanofi Pasteur) - zmes purifikovaných kapsulárnych polysacharidov 23 pneumokokových sérotypov, ktoré zahŕňajú 90 % kmeňov izolovaných z krvi a väčšinu kmeňov nachádzajúcich sa v Rusku. Podobná vakcína Pneumovax® 23 (Merckx Sharp and Dohme, USA) je v procese registrácie. Vakcína sa podáva jednorazovo.

Pneumokokové vakcíny registrované v Rusku

Vakcína	Zložené
Pneumo23 - 23-valentná polysacharidová vakcína - Sanofi Pasteur, Francúzsko	Polysacharidy (25 mcg každý) sérotypov 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F; konzervačná látka fenol 1,25 mg. Jednorazové očkovanie subkutánne alebo intramuskulárne - 1 dávka 0,5 ml od 2 rokov veku. Revakcinácia - nie skôr ako po 3 rokoch. Uchovávajte pri teplote 2-8°, trvanlivosť je 2 roky.
Pneumovax® 23 - 23-valentná polysacharidová vakcína - Merck Sharp & Dohme (predložená na registráciu)
Prevenar - 7-valentná konjugovaná vakcína - Wyeth, USA	Polysacharidy konjugované s proteínmi sérotypov 4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C, 23F, podávané spolu s DPT trikrát + revakcinácia

Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja odporúča Pneumo23 pre ľudí starších ako 65 rokov, ako aj pre:

• osoby s chronickými ochoreniami srdca (vrátane srdcového zlyhania, kardiomyopatie), pľúc (vrátane CHOCHP, emfyzému, bronchiálnej astmy s častými akútnymi respiračnými infekciami), pečene (vrátane cirhózy pečene ) a obličiek (chronické zlyhanie obličiek, nefrotický syndróm);
• pacienti s cukrovkou;
• osoby staršie ako 2 roky s funkčnou alebo anatomickou aspléniou, likvorovou rinoreou, kochleárnou implantáciou, deficitom zložiek komplementu;
• pacienti s onkohematologickými ochoreniami, HIV infekciou, neutropéniou, príjemcovia transplantátov dostávajúci imunosupresívnu liečbu;
• jednotlivci v skupinách, najmä pred vstupom (materské školy, armáda);
• často choré deti vrátane detí infikovaných tuberkulózou.

Pneumokoková vakcína Prevenar konjugovaná s proteínmi sa používa od veku 2 mesiacov, 7 sérotypov, ktoré obsahuje, pokrýva 87 % pneumokokových izolátov od chorých detí v USA a mnohých ďalších krajinách, podobnú účinnosť očkovania možno očakávať aj v Rusku (sérotypová krajina pneumokokov v Rusku a USA je podobná). Pneumokoková vakcína sa podáva 3-krát spolu s DTP s revakcináciou v 18 mesiacoch, existujú údaje o účinnosti 2-násobného očkovania (v 2. polovici roka) s revakcináciou, 2-násobného očkovania v 2. roku a jednorazového očkovania vo veku 2-5 rokov. Keďže 7-valentná vakcína neobsahuje množstvo dôležitých sérotypov (1, 3, 5, 19A), plánuje sa vytvorenie 13-valentného Prevenaru.

Imunita

U jedincov starších ako 2 roky si Pneumo23 vytvára ochranné hladiny protilátok do 3. – 4. týždňa, ktoré pretrvávajú až 5 – 8 rokov. Revakcinácia (jednorazová dávka 0,5 ml) je indikovaná pri imunodeficitách (vrátane asplénie a jedincov starších ako 65 rokov) najskôr po 3 rokoch. U pacientov s cukrovkou, renálnymi a reumatoidnými ochoreniami sa dosiahol 2 – 4-násobný nárast titrov protilátok, najmä pri podávaní Pneumo23 spolu s Grippolom. U HIV+ jedincov je vakcína imunogénna, ale koncentrácia protilátok klesá rýchlejšie, preto sa u nich odporúča preočkovanie po 5 rokoch (u detí mladších ako 10 rokov – po 3 rokoch). To isté platí pre deti s nefrotickým syndrómom, u ktorých je zvyčajne potrebné preočkovanie po 20 – 22 mesiacoch. Anamnéza pneumokokovej infekcie (bez ohľadu na spoľahlivosť diagnózy) nie je kontraindikáciou očkovania.

Konjugované vakcíny indukujú typovo špecifickú imunitnú odpoveď T-buniek a imunologickú pamäť: následné podanie polysacharidovej vakcíny vedie k zvýšeniu titrov protilátok (posilnenie) u očkovaných jedincov. Pneumokoková vakcína tiež vytvára slizničnú imunitu, čím sa znižuje nosičstvo u detí, ktoré majú zvyčajne vysokú hustotu mikrobiálnej populácie. To je s najväčšou pravdepodobnosťou príčinou efektu kolektívnej imunity.

Epidemiologická účinnosť polysacharidových vakcín proti pneumokokovej infekcii

Účinnosť vakcíny Pneumo23 v prevencii pneumónie, dosahujúca 80 %, bola preukázaná pri očkovaní dospelých vo veku 18 – 21 rokov v organizovaných skupinách vrátane vojenských: do 2 – 5 mesiacov po očkovaní sa výskyt akútnych respiračných infekcií znížil 2,2-krát, bronchitídy 13-krát a pneumónie 6,1-krát. Účinnosť vakcíny proti bakteremickým formám pneumokokovej infekcie (komplikovaná pneumónia, meningitída atď.) sa pohybuje od 56 % do 81 %.

Účinnosť vakcíny bola 93 % u osôb mladších ako 55 rokov, 88 % u osôb vo veku 55 – 64 rokov, 80 % u osôb vo veku 65 – 74 rokov a 67 % u osôb nad 75 rokov. Očkovanie osôb nad 65 rokov znížilo riziko zápalu pľúc o 45 %, riziko invazívnej infekcie o 41 %, riziko hospitalizácie o 26 % a riziko úmrtia o 41 %.

Imunogenita vakcíny Pneumo23 u pacientov s bronchopulmonálnymi a kardiovaskulárnymi ochoreniami je podobná ako u zdravých jedincov (ochranná účinnosť je približne 69 %). U jedincov s aspléniou je to 77 %.

Očkovanie detí vakcínou Pnevo23 v detských domovoch znížilo frekvenciu pneumokokového nosičstva zo 40 na 15 % a u často chorých detí zo 64 na 12 %, čo zabraňuje šíreniu rezistentných kmeňov medzi rizikovými skupinami. Spolu s tým sa u často chorých detí niekoľkonásobne znížila celková respiračná chorobnosť. Frekvencia akútnych respiračných infekcií u detí s chronickými pľúcnymi ochoreniami sa znížila 1,7-krát a frekvencia exacerbácií 1,6-krát. Pozitívny účinok - zníženie závažnosti bronchiálnej astmy a zníženie frekvencie akútnych respiračných infekcií - bol zaznamenaný u 60 % detí. Kombinácia vakcíny Pneumo23 s vakcínou Act-Hib znižuje frekvenciu akútnych respiračných vírusových infekcií a recidív zápalu stredného ucha trojnásobne.

Účinnosť Pneumo23 sa teda prejavuje ako špecifickým účinkom - znížením pneumokokovej morbidity a nosičstva, tak aj nešpecifickým účinkom, pravdepodobne spojeným so stimuláciou systému T-helper-1. Jeho výraznejší účinok v porovnaní s bakteriálnymi lyzátmi užívanými perorálne alebo v aerosóle (vrátane pneumokokových polysacharidov) zrejme súvisí s tým, že sa podáva parenterálne.

Pneumokoková vakcína Pneumo23 sa účinne kombinuje s vakcínami proti chrípke: napríklad jej podanie spolu s vakcínou Vaxigrip deťom infikovaným mykobaktériami tuberkulózy znížilo výskyt akútnych respiračných infekcií vrátane bronchitídy a pneumónie o 92,8 % (13,9-krát); pri použití iba vakcíny Pneumo23 sa miera výskytu znížila viac ako 7-krát. Kombinované podanie vakcín Pneumo23 a Vaxigrip týmto kontingentom odporúča Výskumný ústav ftiziopulmonológie Moskovskej lekárskej akadémie Sečenova Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie.

Účinnosť vakcíny Pneumovax® 23 proti invazívnym infekciám u rizikových ľudí s cukrovkou je 84 %, ischemickou chorobou srdca - 73 %, srdcovým zlyhaním - 69 %, pľúcnymi ochoreniami vrátane CHOCHP a astmy - 65 % a u ľudí nad 65 rokov - 75 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Účinnosť konjugovaných vakcín proti pneumokokovej infekcii

Prvé výsledky aplikácie vakcíny Prevenar ukázali, že zabraňuje 83 % prípadov meningitídy spôsobenej sérotypmi obsiahnutými vo vakcíne. Vo všetkých rádiologicky potvrdených prípadoch pneumónie sa miera incidencie znížila o 20,5 %, pričom miera hospitalizácie pre pneumóniu akejkoľvek etiológie sa znížila z 11,5 na 5,5 prípadov na 1 000 detí (o 52,4 %) a miera ambulantných návštev sa znížila z 99,3 na 58,5 prípadov na 1 000 detí (o 41,1 %).

Podľa CDC hromadné očkovanie vakcínou Prevenar znížilo výskyt bakteremického pneumokokového ochorenia u detí vo veku 0 – 4 roky spôsobeného pneumokokmi obsiahnutými vo vakcíne z 81,9 na 1,7 na 100 000. Zároveň došlo k miernemu nárastu bakterémie spôsobenej sérotypmi, ktoré neboli zahrnuté vo vakcíne (zo 16,8 na 21,7), ale celkový výskyt bakterémie sa znížil štvornásobne – z 98,7 na 23,4 na 100 000.

Významne sa zmenil aj výskyt pneumokokovej meningitídy. V USA sa u detí vo veku 0-2 roky medzi rokmi 2000 a 2004 znížil zo 7,7 na 2,6 a úmrtnosť z 0,37 na 0,18 na 100 000, teda za 4 roky sa zabránilo 1 600 prípadom meningitídy tejto etiológie. V Španielsku sa výskyt pneumokokovej meningitídy (na 100 000 detí vo veku 0-5 rokov) vďaka očkovaniu znížil o 54 % - zo 6,14 v roku 2001 na 2,86 v roku 2006.

Hromadné očkovanie malých detí vytvorilo kolektívnu imunitu: v USA sa bakteremická pneumónia stala menej častou u neočkovaných detí vo veku 5 – 15 rokov (o 38 %), u dospelých (o 47 % vo veku 15 – 45 rokov, o 20 % vo veku 45 – 65 rokov) a u ľudí nad 65 rokov o 36 %. Výskyt pneumokokovej meningitídy sa tiež znížil o 33 % a úmrtnosť u ľudí nad 65 rokov sa znížila o 44 %.

Pneumokoková vakcína chráni pred 80 % pneumokokových kmeňov so strednou rezistenciou a 100 % s vysokou rezistenciou na penicilín.

Pri 57 % znížení výskytu zápalu stredného ucha spôsobeného sérotypmi obsiahnutými vakcínou bol celkový vplyv očkovania výrazne nižší (6 – 9 %) v dôsledku pretrvávania morbidity spôsobenej inými patogénmi a zvýšenia frekvencie zápalov stredného ucha spôsobených inými pneumokokovými sérotypmi (o 33 %). Výraznejšie zníženie sa pozorovalo pri recidivujúcich zápaloch stredného ucha (o 16 %) a závažných formách vyžadujúcich tympanostómiu (o 25 %). Nosičstvo sérotypov obsiahnutých vakcínou sa znížilo na polovicu, ale ich miesto zaujali iné sérotypy, takže celkový účinok nebol taký významný.

Pneumokoková vakcína Prevenar sa tiež úspešne kombinuje s vakcínou proti chrípke a takáto kombinácia (na jeseň Influvac + Prevenar dvakrát s odstupom 4-8 týždňov) u detí vo veku 18-72 mesiacov viedla (v porovnaní s kontrolnou skupinou, ktorá dostala HBV) k zníženiu frekvencie febrilných respiračných epizód počas epidemickej sezóny o 25%, zatiaľ čo iba Influvac - o 13%. Zároveň bol pokles potvrdených prípadov chrípky v skupine Influvac + Prevenar a iba Influvac podobný (51 a 52%), úroveň poklesu frekvencie zápalu stredného ucha sa významne nelíšila (57 a 71%). Mimo chrípkovej sezóny boli rozdiely medzi experimentálnymi skupinami a kontrolnou skupinou nevýznamné.

Hoci sú náklady na konjugovanú vakcínu značné, hromadné očkovanie v Spojených štátoch prinieslo významné ekonomické výhody. Celkové odhadované priame náklady na zdravotnú starostlivosť spojené s hospitalizáciami a ambulantnými návštevami pre zápal pľúc akejkoľvek príčiny u malých detí sa znížili z priemernej ročnej hodnoty 688,2 milióna dolárov v rokoch 1997 – 1999 na 376,7 milióna dolárov v roku 2004 (pokles o 45,3 %, čiže približne 310 miliónov dolárov). Vzhľadom na zníženie incidencie vo všetkých vekových kategóriách v dôsledku očkovania detí sa odhaduje, že ekonomické prínosy budú významné.

Podľa výpočtov WHO, ak by boli všetky deti v 72 rozvojových krajinách zaočkované 7-valentnou konjugovanou vakcínou, dalo by sa ročne zabrániť 407 000 úmrtiam. Vzhľadom na vysokú účinnosť tejto vakcíny WHO považuje jej zaradenie do národných imunoprofylaxných kalendárov za prioritu.

Kontraindikácie očkovania proti pneumokokovej infekcii

Pre žiadnu z vakcín neexistujú žiadne špecifické kontraindikácie, okrem reakcií na predchádzajúcu dávku vakcíny. Pneumokoková vakcína Pneumo23 sa podáva najmenej 10 dní pred začiatkom imunosupresívnej liečby z dôvodu možnosti poklesu hladiny protilátok pri neskoršom začatí. Očkovanie tehotných žien je možné iba v 3. trimestri a neodporúča sa, pokiaľ to nie je absolútne nevyhnutné.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reakcie na očkovanie po očkovaní proti pneumokokovej infekcii

Lokálna reakcia na podanie vakcíny Pneumo23 je možná u 5 % očkovaných, zvyčajne slabá (začervenanie, bolestivosť) až do 48 hodín. Očkovanie proti pneumokokovej infekcii sa môže vykonávať celoročne a kombinovať v ten istý deň s akýmikoľvek inými vakcínami (okrem BCG). Komplikácie sú zriedkavé: vyrážka, bolesť kĺbov. U pacientov s remisiou trombocytopenickej purpury boli v zriedkavých prípadoch popísané relapsy 2 – 14 dní po očkovaní až do 2 týždňov. Veľmi zriedkavo boli popísané anafylaktické reakcie.

Pneumokoková vakcína Prevenar je deťmi dobre tolerovaná; skúsenosti s viac ako 20 miliónmi očkovaní neodhalili žiadne závažné komplikácie. Vakcína však často spôsobuje lokálne reakcie vo forme začervenania a opuchu, zvýšenia teploty na 38 °C, podráždenosti, porúch spánku; približne 5 % detí má teplotu vyššiu ako 39 °C.