Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP)

Chronická obštrukčná choroba pľúc (COPD) je charakterizovaná prítomnosťou čiastočne reverzibilnej obštrukcie dýchacích ciest spôsobenej patologickou zápalovou odpoveďou na toxíny, často cigaretový dym.

Nedostatok alfa-antitrypsínu a rôznych kontaminantov z povolania sú menej častými príčinami vývoja tejto patológie u nefajčiarov. V priebehu rokov sa objavujú príznaky - produktívny kašeľ a dýchavičnosť; Časté príznaky sú oslabenie dýchania a sipotov. Závažné prípady môžu byť komplikované úbytkom hmotnosti, pneumotoraxom, zlyhávaním pravej komory a respiračným zlyhaním. Diagnóza je založená na anamnéze, fyzickom vyšetrení, röntgenových vyšetreniach hrudníka a pľúcnych testoch. Liečba bronchodilatátormi a glukokortikoidmi, ak je to potrebné, kyslíkovou terapiou. Približne 50% pacientov zomrie v priebehu 10 rokov od diagnózy.

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) zahŕňa chronickú obštrukčnú bronchitídu a emfyzém. Mnohí pacienti majú príznaky a príznaky oboch stavov.

Chronická obštrukčná bronchitída - chronická bronchitída s obštrukciou dýchacích ciest. Chronická bronchitída (tiež nazývaný syndróm chronicky zvýšenej sekrécie hlienu) sa stanoví ako kašeľ trvajúci aspoň 3 mesiace po dobu 2 rokov v rade. Chronická bronchitída sa stáva chronickou obštrukčnou bronchitídou, ak sa objavia spirometrické príznaky obštrukcie dýchacích ciest. Chronické astmatický zápal priedušiek - podobne, čiastočne sa zhodovať stav charakterizovaný chronickou produktívny kašeľ, sipot a čiastočne reverzibilné obštrukcie dýchacích ciest u fajčiarov s anamnézou bronchiálnej astmy. V niektorých prípadoch je ťažké odlíšiť chronickú obštrukčnú bronchitídu od astmatickej bronchitídy.

Emfyzém - je deštrukcia pľúcneho parenchýmu, čo vedie k strate pružnosti a zničenie alveolárnych sept a radiálne rozťahovanie dýchacích ciest, čo zvyšuje riziko kolapsu dýchacích ciest. Hyperopia pľúc, obmedzenie toku dýchacích ciest bráni priechodu vzduchu. Vzdušné priestory sa zvyšujú a v konečnom dôsledku sa môžu zmeniť na býkov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Epidemiológia HOBE

V roku 2000 bolo v USA približne 24 miliónov ľudí s CHOCHP, z ktorých bolo diagnostikovaných iba 10 miliónov ľudí. V tom istom roku bola COPD štvrtým z počtu príčin smrti (119 054 prípadov v porovnaní s 52 197 v roku 1980). V období rokov 1980 až 2000 sa úmrtnosť na CHOCHP zvýšila o 64% (z 40,7 na 66,9 na 100 000 obyvateľov).

Prevalencia, incidencia a úmrtnosť sa zvyšujú s vekom. Prevalencia je vyššia u mužov, ale celková úmrtnosť je rovnaká u mužov a žien. Morbidita a úmrtnosť sú zvyčajne vyššie medzi ľuďmi bielej rasy, robotníkmi a ľuďmi s nižšou úrovňou vzdelania; pravdepodobne je to spôsobené veľkým počtom fajčiarov v týchto kategóriách obyvateľstva. Zdá sa, že rodinné prípady CHOCHP nie sú spojené s deficitom alfa-antitrypsínu (inhibítora alfa-antiproteázy).

Výskyt CHOCHP sa celosvetovo zvyšuje v dôsledku zvýšeného fajčenia v priemyselne nevyužívaných krajinách, zníženia úmrtnosti v dôsledku infekčných ochorení a rozsiahleho využívania palív z biomasy. CHOCHP spôsobila v roku 2000 približne 2,74 milióna úmrtí na celom svete a očakáva sa, že do roku 2020 sa stane jednou z piatich najvýznamnejších chorôb na svete.

[8], [9], [10], [11], [12],

Čo spôsobuje CHOCHP?

Fajčenie cigariet je hlavným rizikovým faktorom vo väčšine krajín, hoci iba asi 15% fajčiarov vyvinie klinicky evidentnú CHOCHP; História používania 40 alebo viac rokov močového mechúra je predovšetkým prognostická. Dym z spaľovania biopalív na domáce varenie je dôležitým etiologickým faktorom v zaostalých krajinách. Fajčiari s už existujúcou reaktivity dýchacích ciest (definované ako zvýšená citlivosť na inhaláciu metacholínu chlorid), dokonca aj v neprítomnosti klinických astmy majú vyššie riziko rozvoja CHOCHP, ako bez tejto patológie. Nízka telesná hmotnosť, infekcia dýchacích ciest v detstve, pasívne fajčenie, znečistenie ovzdušia a zamestnanecké znečisťujúcich látok (napríklad minerálne alebo bavlna prach) alebo chemikálií (napr kadmium) prispievajú k riziku CHOCHP, ale majú len malý význam v porovnaní s fajčením cigariet.

Genetické faktory sú tiež dôležité. Najviac dobre-študoval genetická porucha - nedostatok deficitu alfa-antitrypsín - platí dôvod pre vývoj emfyzému nefajčiarov a ovplyvňuje náchylnosť k ochoreniu u fajčiarov. Polymorfizmus génu mikrozomálny epoxidová hydrolázy, vitamín D-väzobný proteín, 11_-1R antagonista a receptor IL-1 je spojená s rýchlym poklesom usilovného výdychu za 1 sekundu (FEV) vo vybraných populácií.

U geneticky predisponovaných ľudí spôsobujú inhalačné účinky zápalovú reakciu v respiračnom trakte a alveolách, čo vedie k vzniku ochorenia. Predpokladá sa, že proces je spôsobený zvýšením proteázovej aktivity a znížením antiproteázy. V normálnom procese obnovy tkaniva pľúcnej proteázy - neutrofilnej elastázy, tkanivových metaloproteináz a katepsínov, zničte elastín a spojivové tkanivo. Ich činnosť je vyvážená antiproteáz - alfa-antitrypsínu, inhibítor sekrečnú leukoproteinase, vyrobených epitelu dýchacích ciest, elafinom a tkanivový inhibítor matrix metaloproteinázy. U pacientov s CHOCHP aktivované neutrofily a iné zápalové bunky uvoľňujú proteázy počas zápalu; proteázová aktivita prevyšuje antiproteázovú aktivitu a v dôsledku toho dochádza k deštrukcii tkaniva a zvýšenej sekrécii hlienu. Aktiváciu neutrofilov a makrofágov tiež vedie k akumulácii voľných radikálov, superoxid anióny a peroxidu vodíka, ktoré inhibujú antiprotease a spôsobiť bronchospazmus, slizničnej opuch a zvýšenú sekréciu hlienu. Ako infekcia, úloha v patogenéze hra neytrofilindutsirovannoe oxidačného poškodenia, uvoľnenie profibrotických neuropeptidov (napr., Bombesinu) a zníženú tvorbu vaskulárneho endoteliálneho rastového faktora.

Baktérie, najmä Haemophilus influenzae, obvykle kolonizujú sterilné dolné dýchacie cesty u približne 30% pacientov s aktívnou COPD. U ťažko chorých pacientov (napríklad po predchádzajúcich hospitalizáciách) sa Pseudomonas aeruginosa často vylučuje. Niektorí odborníci naznačujú, že fajčenie a obštrukcia dýchacích ciest vedie k zníženiu klírensu hlienu v dolnom dýchacom trakte, ktorý predisponuje k infekcii. Opakované infekcie vedú k zvýšeniu zápalovej reakcie, ktorá urýchľuje progresiu ochorenia. Nie je však zrejmé, že dlhodobé užívanie antibiotík spomaľuje progresiu CHOCHP u vnímavých fajčiarov.

Kardinálnou patofyziologickou črtou CHOCHP je obmedzenie prúdenia vzduchu spôsobené emfyzémom a / alebo obštrukciou dýchacích ciest v dôsledku zvýšenej sekrécie hlienu, hlienu a / alebo bronchospazmu. Zvýšená rezistencia dýchacích ciest zvyšuje dýchanie, rovnako ako hyperinflácia pľúc. Zvýšená dýchacia činnosť môže viesť k alveolárnej hypoventilácii s hypoxiou a hyperkapniou, aj keď hypoxia je tiež spôsobená nesúladom ventilácie / perfúzie (W / P). Niektorí pacienti s pokročilým ochorením majú chronickú hypoxémiu a hyperkapniu. Chronická hypoxémia zvyšuje pľúcny vaskulárny tonus, ktorý, ak má difúzny charakter, spôsobuje pľúcnu hypertenziu a pľúcne srdce. Účel 02 v tomto prípade môže zhoršiť hyperkapniu u niektorých pacientov znížením hypoxickej respiračnej odpovede, ktorá vedie k alveolárnej hypoventilácii.

Histologické zmeny zahŕňajú peribroniolárne zápalové infiltráty, hypertrofiu bronchiálneho hladkého svalstva a narušenie vzdušného priestoru v dôsledku straty alveolárnych štruktúr a deštrukcie septa. Zväčšené alveolárne priestory sú niekedy spojené do býka, definovaného ako vzdušný priestor s priemerom viac ako 1 cm. Bulla môže byť úplne prázdna alebo obsahuje úseky pľúcneho tkaniva a prechádza sa v oblastiach s vysokým rozvinutým emfyzémom; Bullas občas zaberá celú polovicu hrudníka.

Príznaky CHOCHP

Trvalo niekoľko rokov na rozvoj a pokrok v oblasti CHOCHP. Produktívny kašeľ je zvyčajne prvým príznakom u pacientov vo veku 40-50 rokov, ktorí fajčili viac ako 20 cigariet denne viac ako 20 rokov. Dýchavičnosť, ktorá je progresívna, pretrváva, expiruje alebo sa zhoršuje počas respiračných infekcií, sa objaví v čase, keď pacienti dosiahnu vek nad 50 rokov. Príznaky CHOCHP zvyčajne rýchlo pokročili u pacientov, ktorí naďalej fajčia a sú vystavení počas života s vyššou expozíciou tabaku. V neskorších štádiách ochorenia nastáva bolesť hlavy ráno, čo naznačuje nočnú hyperkapniu alebo hypoxémiu.

Pri CHOCHP sa akútne zhoršovanie stavu vyskytuje pravidelne, prejavujúce sa zvýšenými príznakmi. Osobitná príčina akejkoľvek exacerbácie je takmer vždy nemožná, ale exacerbácie sa často pripisujú vírusovej ARI alebo akútnej bakteriálnej bronchitíde. Keď sa CHOCHP postupuje, exacerbácie majú tendenciu narastať (v priemere tri epizódy ročne). Pacienti, u ktorých sa vyskytla exacerbácia, majú pravdepodobne opakované epizódy exacerbácií.

Príznaky CHOCHP zahŕňajú sipot, zvýšená vzdušnosť pľúc sa prejavuje oslabením srdca a dýchacích ciest, nárast anteropostexálnej veľkosti hrudníka (hrudi). Pacienti so skorým emfyzémom strácajú váhu a majú svalovú slabosť kvôli nehybnosti. Hypoxia; uvoľňovanie systémových zápalových mediátorov, ako je faktor nekrózy nádorov (TNF) -a; intenzita metabolizmu sa zvyšuje. Symptómy zanedbávaného ochorenia zahŕňajú dýchanie s odtiahnutými pierami, pripojenie pomocných svalov s paradoxnou retrakciou dolných medzikostálnych priestorov (Hooverov príznak) a cyanóza. Symptómy pľúcneho srdca zahŕňajú opuch žíl krku; rozdelenie druhého srdcového tónu so zvýraznenou pľúcnou zložkou; hluk trikuspidálnej nedostatočnosti a periférny edém. Opuch pravej komory je pri CHOPN zriedkavý kvôli hyperventilátovaným pľúcam.

Spontánny pneumotorax je tiež bežný v dôsledku pretrhnutia bubliny a je podozrenie na akéhokoľvek pacienta s CHOCHP, ktorého pľúcny stav sa prudko zhoršuje.

Systémové choroby, ktoré môžu mať emfyzém komponent a / alebo bronchiálna obštrukciu, simulujúce prítomnosť CHOCHP patria infekcie HIV, sarkoidóza, Sjögrenov syndróm, obliterujúcej bronchiolitídy, Lymfangioleiomyomatóza a eozinofilná granulóm.

Diagnóza CHOCHP

Diagnóza je založená na anamnéze, fyzickom vyšetrení a prieskumoch pomocou vizualizačných metód a je potvrdená testami funkcií pľúc. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s bronchiálnou astmou, srdcovým zlyhaním a bronchiektázou. COPD a bronchiálna astma sú niekedy ľahko zmätené. Bronchiálna astma sa líši od histórie CHOCHP a reverzibilitu obštrukcie dýchacích ciest v štúdii pľúcnych funkcií.

[13], [14],

Testy funkcie pľúc

Pacienti s podozrením na CHOCHP by mali podstúpiť testy funkcie pľúc na potvrdenie obštrukcie dýchacích ciest a kvantifikovať ich závažnosť a reverzibilitu. Testovanie funkcie pľúc je tiež nevyhnutné na diagnostikovanie následnej progresie ochorenia a monitorovanie odpovede na liečbu. Hlavné diagnostické testy sú FEV, čo je objem vzduchu vydychovaný po prvú sekundu po úplnej inšpirácii; Nútený životný výkon pľúc (FVC), čo je celkový objem vzduchu vydychovaný maximálnou silou; a objemovú slučku, ktorá je simultánnym spirometrickým záznamom prúdu vzduchu a objemu počas núteného maximálneho vyčerpania a vdýchnutia.

Zníženie pomeru FEV, FVC a FEV1 / FVC je známkou obštrukcie dýchacích ciest. Slučka objem-tok ukazuje deformáciu v expiračnom segmente. FEV je znížená na 60 ml / rok u fajčiarov, v porovnaní s menej strmým poklesom o 25-30 ml / rok u nefajčiarov, zmena sadzieb začína už okolo 30 rokov. Fajčiari stredného veku, ktorí už majú nízku FEV, sa úpadok vyvíja rýchlejšie. Keď FEV klesne pod približne 1 L, pacienti sa u dieťaťa vyčerpajú, keď sú na domácnosti; Keď FEV klesne pod približne 0,8 litra, pacienti majú riziko hypoxémie, hyperkapnie a pľúcneho srdcového ochorenia. FEV a FVC sa ľahko merajú stacionárnymi spirometremi a určujú závažnosť ochorenia, pretože korelujú so symptómami a letalitou. Normálne hladiny sa určujú v závislosti od veku, pohlavia a rastu pacienta.

Ďalšie indikátory štúdie funkcie pľúc sú potrebné len za určitých okolností, ako je napríklad chirurgické zníženie objemu pľúc. Iné testy môžu zahŕňať skúmaný zvýšenú celkovú kapacitu pľúc, funkčné zostatkovej kapacity a zostatkovej kapacity, ktorá môže pomôcť rozlíšiť COPD reštriktívny pľúcne ochorenie, v ktorom sú tieto indikátory zníženia; Životná sila sa znižuje a rozptýlenosť oxidu uhoľnatého v jednotkovom dychu (DS) klesá. Znížená DS nie je špecifický a klesá s inými poruchami, ktoré poškodzujú pľúcneho riečiska, ako je intersticiálne ochorenie pľúc, ale môžu prispieť k odlíšeniu CHOCHP astma, kde DSS0 je normálne alebo zvýšené.

Metódy vizualizácie CHOCHP

Rádiografia hrudníka má charakteristické, aj keď nie diagnostické, zmeny. Zmeny spojené s emfyzémom zahŕňajú hyperinfláciu pľúc exponátov sploštenie membrány, úzky srdcový tieň rýchly vazokonstrikcie pľúc koreňov (predozadný projekcia) a predlžuje retrosternálna vzdušný priestor. Splošťovanie membrány v dôsledku hyperinflácie spôsobuje zvýšenie uhlu medzi hrudnou kosťou a predná časť membrány na röntgenových snímkach v bočnom pohľade na viac ako 90 ° v porovnaní s normálnou rýchlosťou 45 °. X-ray negatívne guličky s priemerom viac ako 1 cm, obklopené arkádovým fuzzy stmievaním, naznačujú lokálne výrazné zmeny. Prevládajúce zmeny emfyzému v bázach pľúc naznačujú nedostatok alfa1-antitrypsínu. Pľúca môžu vyzerať normálne alebo majú vyššiu priehľadnosť v dôsledku straty parenchýmu. Rentgenové snímky hrudníka pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou môžu byť normálne alebo preukázateľné bilaterálne bilaterálne bilaterálne zosilnenie bronchokonstrikčnej zložky.

Zväčšený koreň pľúc naznačuje zvýšenie centrálnych pľúcnych artérií pozorovaných s pľúcnou hypertenziou. Dilatácie pravej komory, pozorované v pľúcne srdce, môžu byť maskované zvýšenú vzduchu alebo svetla sa môže objaviť ako rozšírenie tieňa srdca v retrosternálna priestore alebo predĺženie priečneho srdcovej odtieň v porovnaní s predchádzajúcou röntgen hrudníka.

Údaje CT pomôžu objasniť zmeny zistené na rádiografii hrudníka, podozrivé na súbežné alebo komplikujúce choroby, ako je pneumónia, pneumokonióza alebo rakovina pľúc. CT pomáha pri vyhodnocovaní distribúcie a distribúcie emfyzému pomocou vizuálneho hodnotenia alebo analýzy rozloženia pľúcnej hustoty. Tieto parametre môžu byť užitočné pri príprave na chirurgickú redukciu objemu pľúc.

Pokročilé štúdie v oblasti CHOCHP

Hladiny alfa-antitrypsín by mala byť stanovená u pacientov do 50 rokov s príznakmi CHOCHP, a nefajčiarov v akomkoľvek veku s CHOCHP detekovať nedostatok alfa-antitrypsínu. Ďalšie skutočnosti v deficite prospech antitrypsín patrí rodinná anamnéza predčasného COPD alebo pečeňové ochorenie v ranom detstve, distribúciu emfyzému v nižších laloky a COPD vo ANCA-pozitívna vaskulitídy (anti-neutrofilné cytoplazmatické protilátky). Nízke hladiny alfa-antitrypsínu by mali byť potvrdené fenotypicky.

Ak chcete vylúčiť srdcové spôsobuje dýchavičnosť často EKG je zvyčajne detekovaná QRS difúzne nízke napätie na zvislej osi srdca spôsobené zvýšené svetlosti pľúca, a zvýšenie amplitúdy vektora odchýlky zuba alebo zubov na pravej strane, v dôsledku dilatácií pravej predsiene u pacientov s ťažkou emfyzémom. Prejavy hypertrofia pravej komory, odchýlka pravá os> 110 bez blokádou pravého ramienka bloku. Multifokálne predsieňová tachykardia, arytmia, ktoré môžu sprevádzať COPD je zobrazený ako polymorfné tachyarytmie zubov F a rôznych intervaloch PR.

Echokardiografia je niekedy užitočná na posúdenie funkcie pravej komory a pľúcnej hypertenzie, aj keď je technicky ťažké u pacientov s CHOCHP. Štúdia sa najčastejšie predpisuje, keď sú podozrenie na súbežné lézie ľavej komory alebo chlopňového srdca.

Klinický krvný test má malú diagnostickú hodnotu pri diagnostikovaní CHOCHP, ale môže odhaliť erytrocytémiu (Hct> 48%), ktorá odráža chronickú hypoxémiu.

[15], [16], [17], [18]

Diagnóza exacerbácií CHOCHP

Pacienti s exacerbácií, sprevádzané zvýšenou prác dýchanie, ospalosť a nízku O2 nasýtenia pri oxymetria, by sa mal vykonať skríning na arteriálnych krvných plynov sa kvantifikovať hypoxémii a hyperkapniou. Hyperkapnia môže koexistovať s hypoxémiou. Títo pacienti často poskytujú vyššiu hypoxémia respiračné budenie než hyperkapniu (ako bolo pozorované v norme) a kyslíkom môže zosilniť hyperkapniou, zníženie dýchanie hypoxické reakcie a zvýšenie hypoventilácie.

Parciálny tlak arteriálneho kyslíka (PaO2) je menší ako 50 mm Hg. Art. Alebo parciálny tlak arteriálneho oxidu uhličitého (Ra-C02) viac ako 50 mm Hg. Art. V podmienkach respiračnej acidémie sa určí akútne respiračné zlyhanie. Niektorí pacienti s chronickou CHOCHP však žijú s takýmito indikátormi dlhší čas.

Radiografia hrudníka je často predpísaná na vylúčenie pneumónie alebo pneumotoraxu. Zriedka sa infiltruje u pacientov, ktorí trvale dostávajú systémové glukokortikoidy, môže byť dôsledkom aspergilového zápalu pľúc.

Žltý alebo zelený spút je spoľahlivým indikátorom prítomnosti neutrofilov v spúte, čo naznačuje bakteriálnu kolonizáciu alebo infekciu. Gramovo farbenie sa zvyčajne zistí neutrofily a zmes mikroorganizmov, často gram pozitívne diplokokov (Streptococcus pneumoniae) a / alebo gram-negatívne tyčinky (H. Influenzae). Niekedy exacerbácia je spôsobená inou orofaryngálnou flórou, napríklad Moraxella (Branhamella) catarrhalis. V hospitalizovaných pacientov Gramovo farbenie a plodiny môžu identifikovať rezistentných gram-negatívne organizmy (napr. Pseudomonas) alebo, zriedka, gram-pozitívnych infekcií spôsobených stafylokokmi.

[19], [20], [21], [22],

Liečba CHOCHP

Chronická stabilná CHOCHP liečba je zameraná na prevenciu recidívy a zabezpečiť dlhodobú normálny stav a funkcia pľúc v dôsledku liekovej terapie a kyslíkovú terapiu, odvykanie od fajčenia, cvičenie, výžive a pľúcna rehabilitácia. Chirurgická liečba CHOCHP je preukázaná jednotlivým pacientom. Kontrola CHOCHP zahŕňa liečbu chronickej stabilnej choroby a exacerbácií.

Liečba CHOCHP

Bronchodilatátory sú základom pre kontrolu CHOCHP; lieky zahŕňajú inhalačné beta-agonisty a anticholinergiká. Každý pacient so symptomatickou CHOCHP by mal používať lieky jednej alebo obidvoch tried, ktoré sú rovnako účinné. Pre počiatočnú terapiu voľba medzi krátkym beta-agonisty, beta-agonisty dlhodobo pôsobiace anticholinergiká (ktoré majú väčší účinok bronchodilatácie), alebo kombináciu beta-agonistov a anticholínergík často rozhoduje na základe nákladov na liečbu, preferenciách pacienta a symptómov. Tam je teraz dokázané, že pravidelné užívanie bronchodilatancií spomaľuje zhoršenie funkcie pľúc, lieky rýchlo znížiť príznaky, zlepšujú funkciu pľúc a výkonnosť.

Pri liečení chronickej stabilnej choroby je výhodná aplikácia dávkovacích inhalátorov alebo práškových inhalátorov pred nulovou domácou terapiou; Domáce rozprašovače sú rýchlo kontaminované kvôli neúplnému čisteniu a sušeniu. Pacienti by mali byť vyškolení, aby dýchali čo najviac, pomaly vdychovali aerosól, až kým nedosiahli celkovú kapacitu pľúc a zadržiavajú dych počas 3-4 sekúnd pred vydychovaním. Rozpery zaručujú optimálnu distribúciu lieku do distálnych dýchacích ciest, takže koordinácia aktivácie inhalátora pri inhalácii nie je taká dôležitá. Niektoré rozpery neumožňujú pacientovi vdychovať, ak príliš veľa dýcha.

Beta-agonisti uvoľňujú hladké svaly priedušiek a zvyšujú klírens epitheliálneho čreva. Aerosól salbutamol, 2 vstreky (100 ug / dávka), inhaláciu z inhalátora s meranou dávkou 4-6 krát denne, zvyčajne drogou z dôvodu jeho nízke ceny; pravidelná aplikácia nemá podľa potreby žiadnu výhodu a spôsobuje viac nežiaducich účinkov. Dlhodobo pôsobiace beta-agonisty sú výhodné pre pacientov s nočnými symptómami alebo pre tých, ktorí zistili, že časté používanie inhalátora je nepohodlné; môže byť použitý práškový salmeterolu na inhaláciu v 1 (50 g), 2 krát denne alebo formoterol prášok (Turbuhaler 4,5 ug, 9,0 ug alebo 12 ug Aerolayzer), 2 krát denne, alebo PMDI formoterola12 mg 2 x denne. Práškové formy môžu byť účinnejšie u pacientov, ktorí majú problémy s koordináciou pri použití dávkovacieho inhalátora. U pacientov je potrebné objasniť rozdiel medzi prípravkami krátkodobom i dlhodobom pôsobení, pretože dlhodobo pôsobiacich liečiv, ktoré sa používajú v prípade potreby, alebo viac ako 2-krát denne, čím sa zvyšuje riziko srdcových arytmií. Vedľajšie účinky sa zvyčajne vyskytujú pri použití akéhokoľvek beta-agonistu a zahŕňajú tremor, úzkosť, tachykardiu a miernu hypokaliémiu.

Anticholinergické lieky uvoľňujú hladké svaly priedušiek prostredníctvom kompetitívnej inhibície muskarínových receptorov. Ipratropiumbromid sa zvyčajne používa kvôli nízkej cene a dostupnosti; účinné látky, pričom 2-4 dychov každej 4-6 hodín Ipratropiumbromid má pomalší nástup účinku (do 30 minút, dosiahnutie maximálneho účinku - po 1-2 hodinách)., tak beta-agonista sa často podávajú sa k nemu v jednej kombinovanej alebo inhalátora oddelene ako nevyhnutná núdzová pomoc. Tiotropium, kvartérne dlhodobo pôsobiace anticholinergikum, M1 a M2 je selektívny a preto môžu mať výhodu nad ipratropium bromidu, ako blokády receptora M (v prípade ipratropia) môže obmedziť bronchodilatáciu. Dávka - 18 mcg 1 krát v modravom. Tiotropium nie je dostupný vo všetkých krajinách sveta. Účinnosť tiotropia u CHOCHP preukázaná v rozsiahlych štúdiách, liek výrazne spomaľuje pokles FEV u pacientov so stredne štádiu CHOCHP, ako aj u pacientov, ktorí naďalej fajčia a prestať fajčiť a osôb starších ako 50 rokov. U pacientov s CHOCHP, a to bez ohľadu na závažnosť ochorenia, dlhodobé užívanie tiotropia zlepšuje kvalitu života, znižuje frekvenciu exacerbácií a hospitalizácie u pacientov s COPD, znižujú riziko mortality u pacientov s CHOCHP. Vedľajšie účinky všetkých anticholinergík - rozšírené žiačky, rozmazané videnie a xerostómia.

Inhalačné glukokortikoidy potláčajú zápal v dýchacích cestách, meniť zníženú reguláciu beta receptorov a inhibuje produkciu cytokínov a leukotriénov. Oni nemení podstatu poklesu funkcie pľúc u pacientov s CHOCHP, ktorí stále fajčia, ale oni predsa zlepšujú funkciu krátkodobé pľúc u niektorých pacientov zvyšovať bronchodilatačný účinok a môže znížiť frekvenciu exacerbácií CHOCHP. Dávka závisí od lieku; napríklad, v dávke flutikazón 500-1000 mikrogramov na deň a 400-2000 mcg beklometazón za deň. Dlhodobé riziká dlhodobého užívania inhalačných glukokortikoidov (flutikazónu + salmeterol) v randomizovanej kontrolovanej klinickej štúdie zistili zvýšený výskyt zápalu pľúc u pacientov s CHOCHP, ako protiklad k dlhodobej liečbe CHOCHP kombinácia budezonid + formoterolu, ktorej používanie nezvyšuje riziko vzniku zápalu pľúc.

Rozdiely vo vývoji zápal pľúc, ako komplikácie u pacientov s CHOCHP liečených dlhodobou inhalačné kortikosteroidy ako súčasť pevných kombinácií spojených s rôznymi farmakokinetickými vlastnosťami glukokortikoidy, čo môže viesť k rôznym klinickým účinkom. Napríklad budesonid sa rýchlejšie odstraňuje z dýchacieho traktu ako flutikazón. Tieto rozdiely môžu zvýšiť klírens u pacientov s významnou obštrukciou, čo vedie k zvýšenej akumulácii častíc liečiva v centrálnych dýchacích cestách, periférnych tkanivách malabsorpcia. Tak, budezonid môže byť odstránený zo svetla, než sa vedie k významnému zníženiu lokálnu imunitu a množenie baktérií, ktoré poskytuje výhodu, 30-50% pacientov so stredne ťažkou až ťažkou CHOCHP baktérie sú vždy prítomné v dýchacích cestách. Pravdepodobne komplikácie liečby steroidmi zahŕňajú tvorbu katarakty a osteoporózu. Pacienti dlhodobé užívanie týchto liekov je potrebné dodržiavať očným lekárom pravidelne a vykonávať kostnej denzitometria, ako aj prijať vápnik, vitamín D a bisfosfonáty.

Kombinácia beta-agonistov, dlhodobo pôsobiaci (napríklad salmeterol), a inhalačné glukokortikoidy (napr., Flutikazón) je účinnejší ako niektorý z týchto liekov v monoterapii na liečbu chronickej stabilnej ochorení.

Perorálne alebo systémové glukokortikoidy môžu byť použité na liečbu chronickej stabilnej CHOCHP, ale pravdepodobne môžu byť účinné len u 10-20% pacientov a dlhodobé riziká môžu prevýšiť pozitívne účinky. Formálne porovnanie medzi perorálnymi a inhalačnými glukokortikoidmi sa neuskutočnilo. Počiatočné dávky perorálnych prípravkov by mali byť 30 mg raz denne pre prednizolón, odpoveď na liečbu by mala byť skontrolovaná spirometriou. Ak sa FEV zlepší o viac ako 20%, dávka sa má znížiť o 5 mg prednizolónu týždenne na najnižšiu dávku, ktorá podporuje zlepšenie. Ak sa v dôsledku nižšej vyvíjajúci exacerbácii, môže byť užitočné inhalačné glukokortikoidy, ale návrat do vyšších dávok, môže poskytnúť rýchlejšiu vymiznutia symptómov a zotavenie FEV. Naproti tomu, ak je zvýšenie FEV nižšie ako 20%, dávka glukokortikoidov sa má rýchlo znížiť a ich príjem sa ukončí. Účelom lieku podľa alternatívnej schémy môže byť výber, ak znižuje počet nežiaducich účinkov a poskytuje každodenný účinok samotnej drogy.

Teofylín hrá bezvýznamnú úlohu pri liečbe chronickej stabilnej COPD a exacerbácií CHOCHP, keď sú k dispozícii bezpečnejšie a účinnejšie lieky. Teofylín znižuje kŕče hladkých svalových vlákien, zvyšuje klírens epitheliálneho kĺbu, zlepšuje funkciu pravej komory a znižuje rezistenciu pľúc a krvný tlak. Jeho spôsob účinku je zle pochopený, ale pravdepodobne sa líši od mechanizmu pôsobenia beta-agonistov a anticholinergík. Jeho úloha pri zlepšovaní funkcie membrány a znižovaní dýchavičnosti počas cvičenia je kontroverzná. Teofylín v nízkych dávkach (300 až 400 mg denne) má protizápalové vlastnosti a môže zvýšiť účinky inhalačných glukokortikoidov.

Teofylín sa môže použiť u pacientov, ktorí adekvátne nereagujú na inhalátory a ak sa s liekmi pozoruje symptomatická účinnosť. Koncentrácia lieku v sére nevyžaduje sledovanie tak dlho, kým pacient reaguje na liečivo nemá žiadne príznaky toxicity alebo dostupné kontaktné; Perorálne formy teofylínu s pomalým uvoľňovaním, ktoré vyžadujú menej časté používanie, zvyšujú zhodu. Toxicita je pozorovaný často a zahŕňajú nespavosť a gastrointestinálne poruchy, a to aj pri nízkych koncentráciách v krvi. Ďalšie závažné nežiaduce účinky, ako je ventrikulárna a supraventrikulárna arytmia a záchvaty sa zvyčajne vyskytujú v koncentráciách v krvi vyššia ako 20 mg / l. Pečeňové metabolizmus teofilínu sa výrazne líši v závislosti na genetické faktory, vek, fajčenie cigariet a pečeňové dysfunkcie pričom malé množstvo liekov, ako sú makrolidy a fluoroquinolone blokátory a H2-receptory histamínu nespôsobujú sedáciu.

Boli študované protizápalové účinky antagonistov fosfodiesterázy-4 (roflumipast) a antioxidantov (N-acetylcysteín) pri liečbe COPD.

Kyslíková terapia pri COPD

Dlhodobá kyslíková terapia predlžuje životnosť pacientov s CHOCHP, ktorých PaO2 je stále menej ako 55 mm Hg. Art. Nepretržitá 24-hodinová kyslíková terapia je účinnejšia ako 12-hodinová noc. Kyslíková terapia vedie hematokrit k norme, mierne zlepšuje neurologický stav a psychický stav, s najväčšou pravdepodobnosťou zlepšuje spánok a znižuje pľúcne hemodynamické poruchy. Kyslíková terapia tiež zvyšuje toleranciu cvičenia u mnohých pacientov.

Štúdia spánku by sa mala vykonať u pacientov s ťažkou CHOCHP, ktorí nespĺňajú kritériá predĺženej kyslíkovej terapie, ale údaje z klinických vyšetrení naznačujú pľúcnu hypertenziu bez dennej hypoxémie. Nočná oxygenoterapia môže byť predpísaná, ak štúdia počas spánku vykazuje epizodický pokles karbonácie <88%. Takéto liečenie zabraňuje progresii pľúcnej hypertenzie, ale jeho účinok na prežitie nie je známy.

Pacientom, ktorí sa zotavia po akútnom ochorení dýchacích ciest a zodpovedajúcimi kritériami, je potrebné priradiť O2 a opätovne preskúmať parametre pri dýchaní vzduchu v miestnosti po 30 dňoch.

O sa aplikuje cez nosový katéter s prietokom dostatočným na dosiahnutie PaO2> 60 mmHg. Art. (SaO> 90%), zvyčajne 3 l / min v pokoji. O2 pochádza z elektrických koncentrátorov kyslíka, skvapalnených systémov O2 alebo tlakových fliaš. Koncentrátory, ktoré obmedzujú mobilitu, ale sú najlacnejšie, sú preferované u pacientov, ktorí trávia väčšinu svojho času doma. Takíto pacienti môžu mať malé zásobníky O2 pre zálohové prípady pri absencii elektrickej energie alebo na prenosné použitie.

Tekuté systémy sú vhodnejšie pre pacientov, ktorí trávia veľa času mimo domova. Prenosné nádoby s kvapalným O2 sa ľahšie prenášajú a majú väčšiu kapacitu ako prenosné valce stlačeného plynu. Veľké valce stlačeného vzduchu sú najdrahšou cestou k poskytovaniu kyslíkovej terapie, preto by sa mali používať len vtedy, ak nie sú k dispozícii iné zdroje. Všetci pacienti musia počas používania vysvetliť nebezpečenstvo fajčenia.

Rôzne zariadenia umožňujú šetriť kyslík, ktorý pacient používa, napríklad pomocou zásobníka alebo privádzaním O iba v čase, keď je inšpirácia. Tieto zariadenia kontrolujú hypoxémiu tak efektívne ako kontinuálne systémy krmiva.

Niektorí pacienti potrebujú dodatočný O2 pri cestovaní lietadlom, pretože tlak v kabíne civilných lietadiel je nízky. Pacienti s eukapínskymi chorobami s CHOCHP, u ktorých je na úrovni mora PaO2 väčší ako 68 mm Hg. Počas letu je v priemere PaO2 väčší ako 50 mm Hg. Art. A nevyžadujú dodatočnú liečbu kyslíkom. Všetci pacienti s CHOCHP a hyperkapnia, významná anémia (HCT <30) alebo súčasným srdcové alebo cievne choroby mozgu mal použiť dodatočný O2 počas dlhých letov a mali oznámiť pri rezervácii letenku. Pacienti nesmú prepravovať alebo používať vlastný O2. Letecká spoločnosť poskytuje službu O2 prostredníctvom svojho vlastného systému a väčšina z nich vyžaduje minimálne 24 hodín oznámenia, lekárske potvrdenie nevyhnutnosti a vypúšťanie O pred letom. Pacienti by mali mať vlastné nazálne katétre, pretože niektoré letecké spoločnosti poskytujú len masky. Zabezpečenie vybavenia v mieste určenia, ak sa vyžaduje, musí byť vopred pripravené tak, aby sa dodávateľ mohol stretnúť s cestujúcim na letisku.

Odvykanie od fajčenia

Ukončenie fajčenia je mimoriadne ťažké a mimoriadne dôležité. Spomalí, ale nie je úplne zastaviť progresiu zápalu dýchacích ciest Najlepší efekt je dosiahnutá súčasným použitím rôznych metód odvykanie od fajčenia: dátum zriadenia odstúpenie od fajčenia, technikami pre úpravu správania, skupinové sedenia, nikotínovej substitučnej liečby (guma, transdermálne terapeutický systém, inhalátor, tablety alebo nosovej sprejový roztok), bupropion a lekárska podpora. Odvykanie rýchlosť je približne o 30% ročne aj najúčinnejší spôsob - bupropión kombinácii s nikotínovou substitučná terapia.

Vaccinotherapy

Všetci pacienti s CHOCHP potrebujú každoročné očkovanie proti chrípke. Chrípková vakcína pre 30-80% je schopná znížiť závažnosť priebehu a mortalitu u pacientov s CHOCHP. V prípade, že pacient nemôže byť očkované alebo v prípade, že kmeň chrípky prevládajúce nie sú zahrnuté v tomto prevedení obsahuje vakcína pri prepuknutí chrípky účelné liečebných profylaktických činidiel (amantadín, Rimantadine, oseltamivir alebo zanamivir), ktoré sú určené na liečbu prepuknutia chrípky. Pneumokoková polysacharidová vakcína poskytuje minimálne nežiaduce účinky. Očkovanie polyvalentné pneumokoková vakcína by mala byť vykonaná u všetkých pacientov s CHOCHP vo veku 65 rokov a starších au pacientov s CHOCHP s FEV1 <40% náležitých.

Fyzická aktivita

Fyzikálny stav kostrových svalov, zhoršený nedostatočnou pohyblivosťou alebo dlhodobou hospitalizáciou s respiračným zlyhaním, sa môže zlepšiť programom meraného cvičenia. Špecifické školenie dýchacích svalov je menej užitočné ako bežné aeróbne tréningy. Typický tréningový program začína pomalou prechádzkou na bežiacom páse alebo jazde na bicyklovom ergometri bez nákladu na niekoľko minút. Dĺžka trvania a intenzita cvičenia sa postupne zvyšuje viac ako 4-6 týždňov, kým sa pacient nemôže trénovať 20-30 minút bez zastavenia s kontrolovanou dýchavičnosťou. Pacienti s veľmi ťažkou CHOCHP môžu zvyčajne dosiahnuť chôdzu po dobu 30 minút rýchlosťou 1 až 2 míle za hodinu. Ak chcete zachovať fyzickú formu cvičenie by malo byť vykonané 3-4 krát týždenne. Sýtosť 02 sa sleduje a v prípade potreby sa priradí ďalší O2. Odborné tréningy na horných končatinách sú užitočné pri vykonávaní každodenných činností, ako je kúpanie, obliekanie a čistenie. Pacienti s CHOCHP by mali byť školení o energeticky úsporných spôsoboch, ako vykonávať každodennú prácu a distribúciu aktivity. Je tiež potrebné diskutovať o problémoch v sexuálnej sfére a konzultovať o metódach šetrenia energiou v sexuálnych kontaktoch.

Napájanie

Pacientov s CHOCHP sú vystavení zvýšenému riziku straty telesnej hmotnosti a zníženie stavu napájania v dôsledku zvýšenia o 15 až 25% na náklady dych energie, vyššie úrovne a po jedle produkciu metabolického tepla (tj., teplo vplyv potravy), možno preto, že žalúdok úsek zabraňuje zníženiu už sploštené membránu a zvyšuje dychovú prácu, vyššie náklady na energie pre každodenných činnostiach, nezrovnalosti príjem energie a energetických potrieb a katabolické účinky zápalových cytokínov inov, ako je TNF-a. Celková svalová sila a účinnosť použitia O sa zhoršujú. Pacienti s nižším stavom výživy majú horšiu prognózu, je preto vhodné odporučiť vyváženú stravu s dostatočným množstvom kalórií v kombinácii s telesným cvičením, aby sa zabránilo alebo obnoviť svalová slabosť a podvýživy. Treba sa však vyhnúť nadmernému prírastku hmotnosti a obézni pacienti by sa mali snažiť o normálny index telesnej hmotnosti. Štúdie, ktoré skúmali príspevok diéty k rehabilitácii pacienta, nepreukázali zlepšenie funkcie pľúc alebo toleranciu k cvičeniu. Role anabolických steroidov (napríklad megestrol acetát, oxandrolone) a rastový hormón terapia antagonistu TNF v náprave stavu výživy a zlepšiť funkčný stav a prognózu CHOCHP, nie je dostatočne študovaný.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Pľúcna rehabilitácia pri CHOCHP

Pľúcne rehabilitačné programy dopĺňajú farmakoterapiu na zlepšenie fyzickej funkcie; Mnohé nemocnice a zdravotnícke zariadenia ponúkajú formálne multidisciplinárne rehabilitačné programy. Pľúcna rehabilitácia zahŕňa fyzické cvičenia, vzdelanie a korekciu správania. Liečba by mala byť individuálna; pacientom a členom rodiny sa hovorí o CHOCHP a liečbe, pacientovi sa odporúča, aby prevzal maximálnu zodpovednosť za osobné zdravie. Pečlivo integrovaný rehabilitačný program pomáha pacientom s ťažkou CHOCHP prispôsobiť sa fyziologickým obmedzeniam a dáva im realistické predstavy o možnostiach zlepšenia ich stavu.

Účinnosť rehabilitácie sa prejavuje vo väčšej nezávislosti a lepšej kvalite života a tolerancii voči stresu. Malé zlepšenie sa prejavuje pri zvyšovaní pevnosti dolných končatín, vytrvalosti a maximálnej spotrebe O2. Pľúcna rehabilitácia však zvyčajne nezlepšuje funkciu pľúc a nezvyšuje očakávanú dĺžku života. Na dosiahnutie pozitívneho účinku si pacienti s ťažkou formou ochorenia vyžadujú aspoň trojmesačnú rehabilitáciu, po ktorej musia pokračovať v práci na podporných programoch.

Špecializované programy sú k dispozícii pre pacientov, ktorí zostanú na vetranie po akútnom respiračnom zlyhaní. Niektorí pacienti môžu byť úplne vytiahnutí z ventilátora, zatiaľ čo iní môžu zostať bez vetrania iba počas dňa. Ak sú doma dostatočné podmienky a ak sú členovia rodiny dostatočne dobre vyškolení, môže byť pacient vyňatý z nemocnice mechanickým vetraním.

Chirurgická liečba CHOCHP

Chirurgické prístupy k liečbe ťažkej CHOCHP zahŕňajú zníženie objemu pľúc a transplantáciu.

Zníženie resekčné pľúc funkčne neaktívne regióny emphysematosa zlepšuje toleranciu voči stresu a mortality dvojročného u pacientov s ťažkým emfyzémom, s výhodou v horných oblastiach pľúc, spočiatku majú nízku odolnosť voči stresu po pľúcnej rehabilitácie.

U ostatných pacientov môže dôjsť k zníženiu symptómov a zvýšeniu výkonnosti po operácii, ale úroveň letality sa v porovnaní s farmakoterapiou nemení alebo sa zhoršuje. Dlhodobé výsledky liečby nie sú známe. Zlepšenie stavu sa pozoruje menej často ako pri transplantácii pľúc. Predpokladá sa, že zlepšenie je dôsledkom zvýšenia funkcie pľúc a zlepšenia membránovej funkcie a pomeru W / P. Operačná úmrtnosť je približne 5%. Najlepšie kandidátmi pre zmenšenie objemu pľúc, - pacienti s FEV 20-40% pred, DSrd viac než 20% predpokladanej, s významným znížením krytinové rantnosti-fyzickej záťaži, heterogénnej povahy pľúcne lézie CT prevažne horného laloku lézií, menej ako 50 pako mm Hg. Art. A pri absencii závažnej pľúcnej arteriálnej hypertenzie a ochorenia koronárnych artérií.

V zriedkavých prípadoch majú pacienti takú veľkú bulu, že komprimujú funkčné pľúca. Títo pacienti môžu pomáhať chirurgickou resekciou býka, čo vedie k zmiznutiu prejavov a zlepšeniu funkcie pľúc. Vo všeobecnosti je resekcia najúčinnejšia v bullee, pričom zaberá viac ako tretinu trupu a FEV asi polovicu normálneho objemu. Zlepšenie pľúcnej funkcie závisí od množstva normálneho alebo minimálne zmeneného pľúcneho tkaniva, ktoré bolo komprimované resekovanou strelou. Postupné radiografické vyšetrenia hrudníka a CT vyšetrenia sú najinformatívnejšími štúdiami na zistenie, či je funkčný stav pacienta výsledkom kompenzácie životaschopnej žilovej banky alebo všeobecného emfyzému. Výrazne znížená hodnota DSS0 (<40% splatnosti) indikuje bežný emfyzém a naznačuje skromnejší výsledok chirurgickej resekcie.

Od roku 1989 transplantácia jednej pľúcnej skupiny v značnej miere nahradila transplantáciu dvoch pľúc u pacientov s CHOCHP. Kandidáti na transplantáciu - pacienti mladší ako 60 rokov s FEV menším ako 25% alebo so závažnou pľúcnou arteriálnou hypertenziou. Účelom transplantácie pľúc je zlepšenie kvality života, pretože priemerná dĺžka života sa zriedka zvyšuje. Päťročné prežitie po transplantácii s emfyzémom je 45-60%. Pacienti vyžadujú celoživotnú imunosupresiu, ktorá je spojená s rizikom oportúnnych infekcií.

Liečba akútnej exacerbácie CHOCHP

Bezprostrednou úlohou je poskytnúť adekvátnu oxygenáciu, spomaliť progresiu obštrukcie dýchacích ciest a liečiť základnú príčinu exacerbácie.

Príčina je zvyčajne neznáma, aj keď niektoré akútne exacerbácie vznikajú z bakteriálnych alebo vírusových infekcií. Všetky prispievajúce faktory, ako je fajčenie, inhalácia dráždivých znečisťujúcich látok a vysokej úrovne znečistenia ovzdušia. Mierne exacerbácie môžu byť často liečené v ambulanciách, ak to dovolia domáce podmienky. Staršie oslabených pacientov a pacientov s komorbidít, história respiračného zlyhania alebo akútnej zmien parametrov arteriálnych krvných plynov sú hospitalizovaní na pozorovanie a liečbu. Povinné hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti za stáleho monitorovania dýchacieho stavu sa môžu u pacientov s život ohrozujúce exacerbácia s tvrdošijný ku korekcii hypoxémia, akútne respiračné acidóza, nových arytmií alebo zhoršenia respiračných funkcií napriek liečbe v nemocnici, a pacienti, ktorí na liečbu požadovanej sedáciu.

Kyslík

Väčšina pacientov potrebuje ďalší O2, aj keď ich stále nepotrebujú. Podávanie O2 môže zhoršiť hyperkapniu a znížiť hypoxickú respiračnú odpoveď. Po 30 dňoch sa má znova skontrolovať hodnota PaO2 pre dýchanie v miestnosti a posúdiť potrebu ďalšieho O2 pacienta.

Podpora dýchania

Neinvazívna ventilácia s pozitívnym tlakom [napr. Tlaková podpora alebo dvojúrovňové vetranie s pozitívnym tlakom dýchacích ciest maskou] je alternatívou plného umelého vetrania. Neinvaziv-vetranie je pravdepodobne znižuje potrebu intubácia, skrátenie doby trvania liečby v nemocnici a znižuje úmrtnosť u pacientov s akútnou exacerbáciou cha-Zhelyu (stanovené pri hodnote pH <7.30 bez priameho ohrozenia zastavenia dýchania v hemodynamicky stabilných pacientov). Neinvazívna ventilácia zrejme nemá žiadny účinok u pacientov s menej závažnou exacerbáciou. Avšak, môže byť podávaný pacientom, ktorí v tejto skupine, ak je plyn zloženie arteriálnej krvi zhoršuje cez počiatočné chemoterapii, alebo v prípade, že pacient je potenciálnym kandidátom pre kompletnú umelej pľúcnej ventilácie, ale to nie je nutné kontrolovať sondou alebo dýchacích ciest sedáciu na liečbu. Ak sa stav zhorší pri neinvazívnom vetraní, je potrebné prejsť na invazívne umelé vetranie.

Zhoršenie zloženia krvi a mentálneho stavu a progresívna únava dýchacích svalov sú indikáciou pre endotracheálnu intubáciu a umelú ventiláciu pľúc. Varianty vetrania, liečebné stratégie a komplikácie sú diskutované v Ch. 65 na str. 544. V závislosti na rizikové faktory zahŕňajú ventilátor FEV <0,5 litra, stabilný ukazovatele krvných plynov (PaO2 <50 mm Hg. V. A / alebo PaCO2> 60 mm Hg. V.), významné obmedzenie schopnosti cvičenie a slabá výživa. Preto by sa mali diskutovať a zdokumentovať želania pacienta na intubáciu a mechanickú ventiláciu.

Ak pacient potrebuje predĺženú intubáciu (napríklad viac ako 2 týždne), predpísaná tracheostómia zabezpečuje pohodlie, komunikáciu a výživu. S dobrým multidisciplinárnym programom obnovy, vrátane výživovej a psychologickej podpory, môže byť mnoho pacientov vyžadujúcich trvalé mechanické vetranie úspešne odstránené zo zariadenia a vrátené do svojej predchádzajúcej úrovne fungovania.

Liečba CHOCHP

Beta-agonistov, anticholinergiká a / alebo kortikosteroid by mal byť podávaný súčasne s kyslíkovou terapii (či už sa nanáša vo forme kyslíka), aby sa znížila obštrukciu dýchacích ciest.

Beta-agonisty sú základom farmakoterapie pre exacerbácie. Medzi najrozšírenejšie salbutamol 2,5 mg vdýchnutím rozprašovača alebo 2-4 (100 mcg / kysnutého) pomocou inhalátora s odmeriavanie dávkou každé 2-6 hodiny inhalácie za použitia inhalátora s odmeriavanie dávkou spôsobuje rýchlu bronchodilatáciu.; neexistujú žiadne údaje naznačujúce vyššiu účinnosť rozprašovačov v porovnaní s dávkovacími inhalátormi.

Účinnosť ipratropiumbromidu, anticholinergného činidla, sa najčastejšie používa s exacerbáciou COPD; mala by sa podávať súčasne alebo striedavo s beta-agonistami prostredníctvom dávkovacieho inhalátora. Dávkovanie - 0,25-0,5 mg vdýchnutím rozprašovača alebo 2-4 (21 ug / kysnutého) dávkovači inhalátor každej 4-6 hodín Ipratropiumbromid bronhodilyatiruyuschy typicky poskytuje podobný účinok ako beta-agonistov .. Terapeutická hodnota tiotropia, predĺženého anticholínergného lieku, nebola stanovená.

Použitie glukokortikoidov sa má začať ihneď so všetkými, dokonca miernymi exacerbáciami. Možnosti zahŕňajú prednizón 60 mg 1 krát za deň orálne, so znížením dávky počas 7-14 dní, a metyl prednizolón 60 mg 1 krát za deň i.v., zníženie dávky počas 7-14 dní. Tieto lieky sú pri akútnych účinkoch ekvivalentné. Z inhalovaného glyukortikoi radmi v liečbe COPD je aplikovaný budesonid suspenzia, ktoré sa odporúča ako nebulizačnej terapiu v dávke 2 mg 2-3 krát denne v kombinácii s roztokmi krátkych, s výhodou v kombinácii bronchodilatanciá.

Metylxantíny, ktoré boli kedysi považované za základ pre liečbu exacerbácií COPD, sa už nepoužívajú. Ich toxicita prevyšuje účinnosť.

Antibiotiká sa odporúčajú pre exacerbácie u pacientov s purulentným spútom. Niektorí lekári predpisujú antibiotiká empiricky zmeny v hlienu farbe alebo nešpecifické hrudníka röntgene. Pred vymenovaním liečby nie je nutné vykonávať bakteriálne a mikroskopické vyšetrenie, ak existuje podozrenie na neobvyklé alebo rezistentných mikroorganizmov. Terapia Antibakttrialnaya nekomplikovaných exacerbácií COPD u pacientov <65 rokov, FEV> 50% predpokladanej obsahuje 500-100 mg amoxicilínu 3x denne alebo II makrolidy generácie (azitromycín 500 mg 3 dni alebo klaritromycín 500 mg 2x denne), cefalosporíny II- generácie III (cefuroximaxetil 500 mg 2-krát denne, cefixímu 400 mg 1 krát za deň), vybavených pre 7-14 dní, sú účinné a lacné prvej línie liekov. Voľba liekov by mala byť diktovaná miestnou štruktúrou citlivosti baktérií a históriou pacienta. Vo väčšine prípadov sa má liečba začať perorálnymi liekmi. Antibiotická liečba v komplikovanom exacerbácia COPD s FEV rizikovými faktormi pre 35-50% z riadnej obsahuje klavulanátu amoxycilín draselný 625 mg 3x denne alebo 1000 mg 2x denne; fluorochinolóny (levofloxacín 1 500 mg jedenkrát denne, moxifloxacín 400 mg 1 krát za deň alebo jednu 320 mg za deň gatifloxacín Tieto prípravky sa podávajú orálne alebo, ak je to vhodné, po princípu "sekvenčná terapia" prvých 3-5 dní parenterálne (amoksitsillin- klavulanát 1200 mg 3x denne alebo fluorochinolóny (levofloxacín 1 500 mg jedenkrát denne, moxifloxacín 400 mg 1 krát za deň). Tieto prípravky sú účinné proti kmeňom N. Influen a M. Catarrhalis, ktoré produkujú beta-laktamázu, ale neprekročil výkon lieky prvej línie u väčšiny pacientov c. Pacienti musia byť vyškolený rozpoznať známky zhoršenia zmeny spúta z normálnej na hnisavé a začať s 10 až 14 dennú priebehu antibiotickej terapie. Dlhodobé antibiotické profylaxia sa odporúča len u pacientov s štrukturálne zmeny v pľúcach, ako sú bronchiektázie alebo infikovaných býkov.

Ak existuje podozrenie na Pseudomonas spp. A / alebo iné Enterobactereaces spp., ciprofloxacín parenterálne v 400 mg 2-3 krát denne a potom vnútri 750 mg 2-krát denne, alebo parenterálne Levofloxacín 750 mg 1 krát za deň, potom 750 mg jedenkrát denne perorálne, ceftazidím 2.0 g 2-3 krát denne.

Prognóza CHOCHP

Závažnosť obštrukcie dýchacích ciest predpokladá prežitie u pacientov s CHOCHP. Úmrtnosť u pacientov s FEV, ktorá je rovná alebo väčšia ako 50%, je pravdepodobne o niečo väčšia ako u bežnej populácie. Pri FEV 0,75-1,25 litra je päťročná miera prežitia približne 40-60%; ak je menej ako 0,75 litra, potom asi 30-40%. Ochorenie srdca, nízka telesná hmotnosť, pokojová tachykardia, hyperkapnia a hypoxémia znižujú prežitie, zatiaľ čo významná reakcia na bronchodilatačné lieky je spojená so zlepšeným prežitím. Rizikové faktory smrti u pacientov v akútnej fáze vyžadujúcej hospitalizáciu sú pokročilý vek, vysoké hodnoty RaCO2 a pokračujúce užívanie perorálnych glukokortikoidov.

Úmrtnosť v prípade CHOCHP pri ukončení liečby pacientov je často výsledkom interkurentných ochorení, a nie progrese základnej choroby. Smrť je zvyčajne spôsobená akútnym respiračným zlyhaním, zápalom pľúc, rakovinou pľúc, ochorením srdca alebo pľúcnou embóliou.