Osýpky

Osýpky sú vysoko nákazlivé vírusové ochorenie, najčastejšie u detí. Prejavuje sa horúčkou, kašľom, nádchou, zápalom spojiviek, enantémom (Koplikove škvrny) na sliznici líc alebo pier a makulopapulárnou vyrážkou, ktorá sa šíri zhora nadol. Diagnóza je klinická. Liečba je symptomatická. Proti osýpkam existuje účinné očkovanie.

Osýpky sú rozšírené na celom svete, ročne sa hlási 30 – 40 miliónov prípadov a približne 800 000 detí na osýpky zomiera. V Spojených štátoch je počet prípadov vďaka očkovaniu oveľa nižší; ročne sa hlási približne 100 – 300 prípadov.

Kódy ICD-10

• B05. Osýpky.
  • B05.0. Osýpky komplikované encefalitídou.
  • B05.1. Osýpky komplikované meningitídou.
  • B05.2. Osýpky komplikované zápalom pľúc.
  • B05.3. Osýpky komplikované zápalom stredného ucha.
  • B05.4. Osýpky s črevnými komplikáciami.
  • B05.8. Osýpky s inými komplikáciami (keratitída).
  • B05.9. Osýpky bez komplikácií.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia osýpok

Chorý človek je zdrojom patogénu a zároveň jeho rezervoárom. Index nákazlivosti je 95 – 96 %.

Pacienti sú infekční 1-2 dni pred objavením sa prvých príznakov osýpok a do konca 4. dňa od okamihu objavenia sa vyrážky. Ak sa vyvinú komplikácie, ako je zápal pľúc, obdobie vylučovania vírusu sa predlžuje. Osýpky sa prenášajú vzduchom prenášanými kvapôčkami. Infekcia je možná aj pri krátkodobom kontakte. Zo zdroja sa vírus môže šíriť do iných miestností prúdením vzduchu cez vetracie potrubia. Ľudia, ktorí nemali osýpky a neboli proti nim očkovaní, zostávajú počas celého života vysoko náchylní na patogén a môžu ochorieť v akomkoľvek veku. Pred zavedením očkovania proti osýpkam malo osýpky 95 % detí pred dovŕšením 16 rokov. V posledných rokoch osýpky postihujú najmä deti do 6 rokov. Najvyššia úmrtnosť sa zaznamenáva u detí v prvých 2 rokoch života a dospelých. Veľký počet prípadov sa zaznamenáva u školákov, dospievajúcich, brancov, študentov atď. Je to spôsobené výrazným poklesom imunity 10-15 rokov po očkovaní. Ohniská osýpok sú možné aj u očkovaných ľudí (67-70 % všetkých ohnísk).

Osýpky sú rozšírené; v prirodzených podmienkach ochorievajú iba ľudia, v experimentoch je možné nakazenie primátov. Pred zavedením očkovania boli ohniská osýpok zaznamenávané každé 2 roky. Po zavedení hromadného očkovania a preočkovania sa obdobia epidemiologickej pohody predĺžili (8 – 9 rokov). Osýpky sa vyznačujú zimno-jarnou sezónnosťou chorobnosti, najmenej prípadov osýpok je na jeseň.

Osýpky sú v mnohých krajinách stále na prvom mieste v celkovej infekčnej chorobnosti populácie. Podľa WHO je na svete ročne registrovaných až 30 miliónov prípadov osýpok, z ktorých viac ako 500 000 je smrteľných.

Po prirodzenej infekcii osýpkami zostáva silná imunita.

Opakované ochorenia sú zriedkavé. Imunita po očkovaní je kratšie trvajúca (10 rokov po očkovaní si iba 36 % očkovaných zachová ochranné titre protilátok).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Čo spôsobuje osýpky?

Osýpky spôsobuje paramyxovírus. Je to vysoko nákazlivá infekcia, ktorá sa šíri vzduchom prostredníctvom sekrétov z nosa, hrdla a úst počas prodrómu a skorého obdobia vyrážky. Najnákazlivejšie obdobie trvá niekoľko dní pred objavením sa vyrážky a niekoľko dní po jej objavení. Osýpky nie sú nákazlivé, keď sa vyrážka olupuje.

Novorodenci, ktorých matky prekonali osýpky, dostávajú transplacentárne ochranné protilátky, ktoré im poskytujú imunitu počas prvého roka života. Infekcia poskytuje celoživotnú imunitu. V Spojených štátoch je väčšina prípadov osýpok importovaná imigrantmi.

Patogenéza

Vstupným bodom infekcie je sliznica horných dýchacích ciest. Vírus sa množí v epitelových bunkách, najmä v epiteli dýchacích ciest. Elektrónová mikroskopia materiálu odobratého zo škvŕn Filatov-Belsky-Koplik a kožných vyrážok odhaľuje zhluky vírusu. Od posledných dní inkubácie až po 1-2 dni po objavení sa vyrážky je možné vírus izolovať z krvi. Patogén sa hematogénne šíri po celom tele, fixuje sa v orgánoch retikuloendotelového systému, kde sa množí a akumuluje. Na konci inkubačnej doby sa pozoruje druhá, intenzívnejšia vlna virémie. Patogén má výrazný epiteliotropizmus a postihuje kožu, spojivku, sliznice dýchacích ciest, ústnu dutinu (škvrny Filatov-Belsky-Koplik) a črevá. Vírus osýpok sa môže nachádzať aj v sliznici priedušnice, priedušiek a niekedy aj v moči.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Príznaky osýpok

Inkubačná doba ochorenia je 10-14 dní, po ktorej začína prodromálne obdobie, ktoré sa vyznačuje horúčkou, katarálnymi príznakmi, suchým kašľom a tarzálnou konjunktivitídou. Patognomické sú Koplikove škvrny, ktoré sa objavujú na 2.-4. deň ochorenia, zvyčajne na sliznici líca oproti 1. a 2. horným stoličkám. Vyzerajú ako biele zrnká obklopené červenou dvorcom. Môžu sa šíriť a meniť sa na rozsiahly erytém na celom povrchu sliznice líca. Niekedy sa šíria do hltana.

Jednotlivé príznaky osýpok sa pozorujú od druhej polovice inkubačnej doby (úbytok hmotnosti pacienta, opuch dolného viečka, hyperémia spojiviek, subfebrilná teplota večer, kašeľ, mierna nádcha).

Vyrážka sa objavuje 3 – 5 dní po nástupe počiatočných príznakov a 1 – 2 dni po objavení sa Koplikových škvŕn. Makulovitosť vyrážky sa najprv objaví na tvári a potom sa presunie po stranách krku, kde sa stane makulopapulárnou. Po 24 – 48 hodinách sa vyrážka rozšíri na trup a končatiny vrátane dlaní a chodidiel a postupne na tvári bledne. V závažných prípadoch sa môže objaviť petechiálna vyrážka a ekchymóza.

Počas vrcholu ochorenia teplota dosahuje 40 °C s objavením sa periorbitálneho edému, zápalu spojiviek, fotofóbie, suchého kašľa, silnej vyrážky, únavy a mierneho svrbenia. Všeobecné príznaky a prejavy korelujú s vyrážkou a obdobím nákazlivosti. Do 3. – 5. dňa teplota klesá, pohoda pacienta sa zlepšuje, vyrážka začína rýchlo blednúť a zanecháva medenohnedú pigmentáciu s následným olupovaním.

U imunokompromitovaných pacientov sa môže vyvinúť závažná pneumónia a nemusia sa objaviť vyrážky.

Atypické osýpky sa môžu vyskytnúť u pacientov, ktorí boli predtým očkovaní inaktivovanou vakcínou proti osýpkam, ktorá sa nepoužíva od roku 1968. Staršie vakcíny môžu zmeniť priebeh ochorenia. Atypické osýpky sa môžu začať náhle, s vysokou horúčkou, únavou, bolesťami hlavy, kašľom a bolesťami brucha. Vyrážka sa môže objaviť v priebehu 1 až 2 dní, často začínajúc na končatinách, a môže byť makulopapulárna, vezikulárna, urtikariálna alebo hemoragická. Môže sa vyvinúť opuch rúk a nôh. Pneumónia a lymfadenopatia sú bežné a môžu pretrvávať; rádiografické zmeny môžu pretrvávať týždne až mesiace. Môžu sa vyvinúť príznaky hypoxémie.

Bakteriálna superinfekcia je charakterizovaná pneumóniou, zápalom stredného ucha a inými léziami. Osýpky potláčajú oneskorenú precitlivenosť, ktorá zhoršuje priebeh aktívnej tuberkulózy, dočasne neutralizujú kožné reakcie na tuberkulín a histoplazmín. Bakteriálne komplikácie možno podozrievať prítomnosťou ložiskových príznakov alebo relapsu horúčky, leukocytózy, prostrácie.

Po vyliečení infekcie sa môže vyskytnúť akútna trombocytopenická purpura, ktorá vedie k rozvoju krvácania, ktoré môže byť niekedy závažné.

Encefalitída sa vyvíja v 1/1000-2000 prípadov, zvyčajne 2-7 dní po nástupe vyrážky, často začína vysokou horúčkou, bolesťou hlavy, záchvatmi a kómou. V mozgovomiechovom moku je počet lymfocytov 50-500/mcl, mierne zvýšený obsah bielkovín, ale môže byť aj normálny. Encefalitída môže ustúpiť do 1 týždňa, ale môže pretrvávať dlhšie a viesť k smrti.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnóza osýpok

V podmienkach nízkeho výskytu je diagnostika osýpok komplexná a zahŕňa posúdenie epidemiologickej situácie v prostredí pacienta, klinické pozorovanie v priebehu času a sérologické testovanie.

U pacienta s príznakmi nádchy, zápalu spojiviek, fotofóbie a kašľa možno mať podozrenie na typické osýpky, ak bol v kontakte s chorou osobou, ale diagnóza sa zvyčajne stanoví až po objavení sa vyrážky. Diagnóza je zvyčajne klinická, založená na detekcii Koplikových škvŕn alebo vyrážky. Kompletný krvný obraz nie je povinný, ale ak sa vykoná, možno zistiť leukopéniu s relatívnou lymfocytózou. Laboratórna diagnostika osýpok je nevyhnutná na kontrolu prepuknutia nákazy a vykonáva sa zriedkavo. Obmedzuje sa na detekciu protilátok proti osýpkam triedy IgM v sére alebo epitelových bunkách v nazofaryngeálnych a uretrálnych výplachoch (v moči), farbených imunofluorescenčnou metódou, PCR analýzou faryngeálnych výplachov alebo vzoriek moču alebo kultivačnou metódou. Zvýšenie hladiny IgG v párových sérach je presná, ale neskorá metóda diagnostiky. Diferenciálna diagnostika osýpok zahŕňa rubeolu, šarlach, liekové vyrážky (napr. zo sulfónamidov a fenobarbitalu), sérovú chorobu, roseolu novorodencov, infekčnú mononukleózu, erythema infectiosum a infekciu ECHO-coxsackievírusom. Atypické osýpky môžu byť simulované väčším počtom ochorení kvôli variabilite symptómov. Medzi znaky, ktoré odlišujú rubeolu od typických osýpok, patrí absencia výrazného prodrómu, žiadna horúčka alebo nízka horúčka, zväčšenie (zvyčajne mierne) príušných a okcipitálnych lymfatických uzlín a krátky priebeh. Lieková vyrážka sa často podobá vyrážke z osýpok, ale chýba prodróm, žiadne štádium vyrážky zhora nadol, žiadny kašeľ a žiadna zodpovedajúca epidemiologická anamnéza. Roseola neonatorum je u detí starších ako 3 roky zriedkavá; v tomto prípade je na začiatku ochorenia vysoká teplota, absencia Koplikových škvŕn a malátnosti, vyrážka sa objavuje súčasne.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liečba osýpok

Úmrtnosť v Spojených štátoch je približne 2/1000, ale v rozvojových krajinách je vyššia kvôli zlej výžive a nedostatku vitamínu A. U vysoko rizikových populácií sa odporúča suplementácia vitamínom A.

Podozrenie na osýpky by sa malo okamžite nahlásiť miestnym alebo štátnym zdravotníckym orgánom bez čakania na laboratórne potvrdenie.

Liečba osýpok je symptomatická, a to aj v prípadoch encefalitídy. Podávanie vitamínov znižuje chorobnosť a úmrtnosť u detí so zlou výživou, ale u iných nie je nevyhnutné. Deťom starším ako 1 rok so zrakovým postihnutím v dôsledku nedostatku vitamínu A sa predpisuje 200 000 IU perorálne denne počas 2 dní a opakuje sa po 4 týždňoch. Deti žijúce v regiónoch s nedostatkom vitamínu A ho dostávajú jednorazovo v jednej dávke 200 000 IU. Deťom vo veku 4 – 6 mesiacov sa predpisuje jedna dávka 100 000 IU.

[ 26 ], [ 27 ]

Ako predchádzať osýpkam?

Osýpkam sa dá predchádzať očkovaním. Moderné vakcíny proti osýpkam majú preventívnu účinnosť 95 – 98 %.

Vo väčšine rozvinutých krajín sa deťom podáva živá, atenuovaná vakcína. Prvá dávka sa odporúča vo veku 12 až 15 mesiacov, ale počas epidémie osýpok sa môže podať už v 6 mesiacoch. Odporúčajú sa dve dávky. Deti očkované vo veku menej ako 1 rok potrebujú v druhom roku života ďalšie dve posilňovacie dávky. Očkovanie poskytuje dlhotrvajúcu imunitu a znížilo výskyt osýpok v Spojených štátoch o 99 %. Vakcína spôsobuje mierne alebo nezjavné ochorenie. Horúčka vyššia ako 38 °C počas 5 až 12 dní po očkovaní sa vyskytuje u menej ako 5 % očkovaných, po ktorej nasleduje vyrážka. Reakcie centrálneho nervového systému sú extrémne zriedkavé; vakcína nespôsobuje autizmus.

Aktuálne vakcíny v národnom očkovacom kalendári:

• Suchá vakcína proti osýpkam s živou kultúrou (Rusko).
• Očkovanie proti osýpkam, mumpsu a rubeole
• Živá vakcína proti osýpkam Ruvax (Francúzsko).
• Živá vakcína MMR-II proti osýpkam, mumpsu a rubeole (Holandsko).
• Živá vakcína Priorix proti osýpkam, mumpsu a rubeole (Belgicko).

Mikrokapsulovaná živá vakcína proti osýpkam sa v súčasnosti nachádza v predklinických skúškach a DNA vakcína proti osýpkam je predmetom výskumu.

Kontraindikácie očkovania proti osýpkam zahŕňajú systémové nádory (leukémia, lymfóm), imunodeficiencie, liečbu imunosupresívami, ako sú glukokortikoidy, alkylačné látky, antimetabolity a rádioterapiu. Infekcia HIV je kontraindikáciou iba v prípade závažnej imunosupresie (CDC štádium 3 s CD4 menej ako 15 %). V opačnom prípade riziko infekcie divokým kmeňom prevažuje nad rizikom infekcie živou vakcínou. Očkovanie by sa malo odložiť u tehotných žien, žien s horúčkou, žien s aktívnou neliečenou tuberkulózou alebo ak boli použité protilátky (plná krv, plazma alebo iné imunoglobulíny). Trvanie odloženia závisí od typu a dávky imunoglobulínu, ale môže trvať až 11 mesiacov.

Deti a dospelí náchylní na osýpky sa očkujú živou vakcínou proti osýpkam v prípade kontaktu s chorým bez kontraindikácií, najneskôr však do 72 hodín od predpokladaného kontaktu. Ak je doba od predpokladanej infekcie dlhšia, ako aj u oslabených jedincov alebo u osôb s kontraindikáciami na podanie živej vakcíny proti osýpkam, je indikovaný normálny ľudský imunoglobulín. Imunoglobulín podávaný intramuskulárne v prvých 6 dňoch po infekcii chráni pred osýpkami alebo zmierňuje ich priebeh.

Metódou nešpecifickej prevencie je včasná izolácia pacienta, aby sa zabránilo ďalšiemu šíreniu ochorenia. Pacienti sú izolovaní 7 dní, ak sa objavia komplikácie - 17 dní od začiatku ochorenia.

Deti, ktoré neboli očkované alebo choré, ale boli v kontakte s ľuďmi chorými na osýpky, nesmú byť vpustené do detských zariadení 17 dní od okamihu kontaktu a tie, ktoré dostali profylaktický imunoglobulín, 21 dní. Deti nie sú izolované počas prvých 7 dní od začiatku kontaktu.

Núdzová profylaxia osýpok je možná, ak sa podá do 3 dní od kontaktu s pacientom s osýpkami. Ak sa očkovanie oneskorí, sérový imunoglobulín sa podáva v dávke 0,25 ml/kg intramuskulárne (maximálna dávka 15 ml) ihneď a následné očkovanie sa vykonáva o 5 – 6 mesiacov neskôr, pokiaľ neexistujú kontraindikácie. V prípade kontaktu s pacientom s imunodeficienciou, u ktorého je očkovanie kontraindikované, sa sérový imunoglobulín podáva v dávke 0,5 ml/kg intramuskulárne (maximálne 15 ml). Imunoglobulíny sa nemajú podávať súčasne s vakcínou.

[ 28 ], [ 29 ]

Aká je prognóza osýpok?

Osýpky majú priaznivú prognózu v prípade nekomplikovaného priebehu ochorenia. Pri rozvoji obrovskobunkovej pneumónie, encefalitídy, nedostatočnej predčasnej liečby je možný fatálny výsledok. V prípade rozvoja subakútnej sklerotizujúcej panencefalitídy majú osýpky vo všetkých prípadoch nepriaznivý výsledok.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]