Poškodenie a poranenie močovej trubice

Vo vojnových časoch má až 30 % zranených poškodenie a poranenie močovej rúry. Prevažná väčšina z nich má otvorené poranenia. Tento typ poranenia je častejší u mužov. Močová rúra u žien je zriedkavo poškodená (nie viac ako 6 %), zvyčajne s zlomeninami panvy. Približne 70 % poranení močovej rúry sa vyskytuje v dôsledku dopravných nehôd.

25 % v dôsledku pádu z výšky a 5 % v dôsledku iných príčin vrátane iatrogénnych.

Rozlišuje sa medzi uzavretými (subkutánnymi) a otvorenými poraneniami, ako aj izolovanými a kombinovanými poraneniami močovej rúry. Uzavreté poranenia sa pozorujú u 96 % obetí a otvorené poranenia iba u 4 %.

Kód MKCH-10

S37.3. Poranenia močovej rúry.

Čo spôsobuje poškodenie a poranenie močovej trubice?

Príčiny poškodenia a poranenia močovej trubice

Otvorené poranenia sa najčastejšie vyskytujú pri strelných poraneniach a uzavreté poranenia - pri zlomenine panvovej kosti a páde na hrádzu. Niekedy sa toto poranenie môže vyskytnúť pri násilnom zavedení lekárskych nástrojov (kovový katéter, bougie, cystoskop, resektoskop) do močovej rúry, ako aj pri prechode kameňov močovou rúrou, poškodení penisu, pôrodnej traume, operácii prostaty atď.

Z anatomického a praktického hľadiska sa močová trubica zvyčajne delí na dve časti: zadnú (fixovaná močová trubica) a prednú. Hranicou medzi nimi je urogenitálna bránica. Poškodenie týchto dvoch častí sa môže výrazne líšiť v mechanizme vzniku, klinickom priebehu a liečebnej taktike. Z tohto dôvodu sa zvyčajne posudzujú samostatne.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogenéza poškodenia a poranení močovej rúry

Mechanizmus poranenia močovej rúry. Pri priamom pôsobení traumatickej sily sa zvyčajne poškodí hubovitá časť močovej rúry.

V prevažnej väčšine prípadov dochádza k poraneniam močovej rúry pri zlomeninách panvových kostí (zvyčajne lonovej a sedacej kosti). V týchto prípadoch sú obzvlášť často poškodené membránové a prostatické časti močovej rúry. Ruptúra prostatickej časti močovej rúry sa vyskytuje mimoriadne zriedkavo. K poškodeniu močovej rúry dochádza v dôsledku napätia väzivového aparátu a urogenitálnej bránice alebo úlomkov kostí.

Poranenia zadnej močovej rúry

Poškodenie zadnej močovej rúry sa zvyčajne pozoruje pri zlomeninách panvových kostí (3,5 – 19 % zlomenín panvových kostí), ktoré sú hlavnou príčinou poškodenia tejto časti močovej rúry. Najčastejšie sa močová rúra poškodzuje pri zlomeninách horizontálnych vetiev lonových kostí, najmä pri diastáze kostrčovo-bedrového kĺbu („stabilná zlomenina“).

Hlavnými príčinami týchto zranení sú dopravné nehody (75 %), pády z výšky a tlaková sila. Zlomeniny panvy s dislokáciou zvyčajne vedú k natiahnutiu fixovanej časti močovej trubice, čo môže spôsobiť oddelenie močovej trubice od vrcholu prostaty.

V 10 – 17 % prípadov dochádza ku kombinovanej ruptúre močového mechúra, čo môže komplikovať diagnostiku.

Sily, ktoré vedú k zlomenine panvy, sa zvyčajne delia podľa smeru nárazu na predozadné, bočné a vertikálne, z ktorých prvé dve skupiny môžu viesť k stabilnej aj nestabilnej zlomenine a tretia - k vzniku iba nestabilných zlomenín („zlomenina s posunom“).

Pri stabilnej zlomenine panvy môže dôjsť k poraneniu močovej trubice, keď vonkajšia sila zlomí všetky štyri vetvy oboch lonových kostí, čím vytvorí úlomok v tvare motýľa, ktorý sa pohybuje dozadu, čo spôsobí oddelenie močovej trubice od vrcholu prostaty a poškodenie vonkajšieho zvierača močovej trubice.

Medzi nestabilné zlomeniny panvy patria zlomeniny predného alebo bočného segmentu panvového kruhu a sakroischiatického kĺbu. V tomto prípade je zadná časť močovej rúry poškodená buď priamo úlomkami kostí, alebo posunutím akéhokoľvek úlomku kosti, ku ktorému je močová rúra fixovaná, alebo v dôsledku natiahnutia močovej rúry.

Ako ukázali Siegel a kol., keď poškodzujúca sila pôsobí v predozadnom smere (v porovnaní s laterálnym smerom), dochádza k závažnejšiemu poškodeniu panvových kostí a dolných močových ciest a zvyšuje sa riziko retroperitoneálneho krvácania, šoku a úmrtnosti.

Napriek rozšírenému presvedčeniu, že poranenia panvy najčastejšie vedú k poškodeniu močovej rúry nad urogenitálnou bránicou a pod vrcholom prostaty, niektoré štúdie dokazujú presný opak. Podľa Mouravieva a Santucciho malo 7 z 10 mužských kadaverov s poraneniami panvy a ruptúrou močovej rúry poškodenie močovej rúry pod urogenitálnou bránicou. Štúdia tiež ukázala, že pri úplnej ruptúre močovej rúry je defekt sliznice vždy väčší (v priemere 3,5 ± 0,5 cm) ako defekt vonkajšej vrstvy (v priemere 2,0 ± 0,2 cm). Okrem toho je rozsah defektu v dorzálnom smere väčší ako vo ventrálnom smere. Vzhľadom na závažnosť poškodenia močovej rúry a panvových kostí autori rozlišujú dva typy poškodenia:

• jednoduché s malou dislokáciou symfýzy, všeobecným zachovaním močovej trubice a relatívne malou distrakciou sliznice - do 3,3 cm;
• komplex, pri ktorom sa zaznamenáva významná dislokácia symfýzy. úplná divergencia pahýľov močovej trubice, často s interpozíciou iných tkanív a výraznejšou distrakciou sliznice - až 3,8 cm alebo viac;

V zriedkavých prípadoch je poškodenie močovej rúry možné bez zlomeniny panvových kostí. Príčinou takéhoto poškodenia môže byť tupá trauma hrádze.

Poškodenie zadnej močovej rúry je možné aj počas endoskopických a otvorených vaginálnych operácií. Bolo tiež popísané ischemické poškodenie močovej rúry a hrdla močového mechúra počas dlhodobého pôrodu.

U žien sa zvyčajne pozoruje neúplná ruptúra močovej rúry v prednej stene. Úplná ruptúra prednej alebo zadnej časti močovej rúry je extrémne zriedkavá.

Extravazácia alebo perforácia močovej rúry sa počas TURP vyskytuje u 2 % prípadov.

Klasifikácia poranení močovej rúry

Urológovia používajú klasifikáciu poranení močovej rúry v závislosti od integrity kože a delia tieto poranenia na uzavreté a otvorené.

V závislosti od lokalizácie poškodenia dochádza k poraneniam hubovitej (penilnej), penilnej a prostatickej časti močovej trubice.

V Európe sa v poslednej dobe používa klasifikácia uzavretých (tupých) poranení močovej rúry, založená na údajoch z retrográdnej uretrografie. Okrem toho sa delia aj v závislosti od lokalizácie na poranenia prednej a zadnej časti močovej rúry, a to z dôvodu určitých rozdielov v ich diagnostike a liečbe.

Klasifikácia tupých poranení zadnej a prednej močovej rúry

Javisko	Popis patologických zmien
L	Poranenie spôsobené distenziou. Ruptúra močovej trubice bez extravazácie podľa retrográdnej uretrografie.
Druhý	Otras mozgu. Uretrorágia bez extravazácie podľa retrográdnej uretrografie.
III.	Čiastočná ruptúra prednej alebo zadnej močovej rúry. Extravazácia kontrastnej látky v mieste poranenia, ale so zvýraznením kontrastu v proximálnej časti močovej rúry a močového mechúra.
IV.	Úplná ruptúra prednej močovej rúry. Extravazácia kontrastnej látky. Proximálna močová rúra a močový mechúr nie sú kontrastované.
V.	Úplná ruptúra zadnej močovej rúry. Extravazácia kontrastnej látky. Močový mechúr nie je kontrastovaný.
VI.	Došlo k čiastočnej alebo zadnej ruptúre močovej rúry so sprievodným poškodením hrdla močového mechúra a/alebo vagíny.

Močová trubica môže byť poškodená z lúmenu aj zvonku. Hlavné typy uzavretých poranení močovej trubice sa považujú za:

• zranenie;
• neúplné pretrhnutie steny močovej rúry;
• úplné pretrhnutie steny močovej trubice;
• prerušenie močovej rúry;
• drvenie.

V prípade otvorených poranení (rán) močovej rúry sa rozlišuje

• zranenie;
• tangenciálne a slepé rany bez poškodenia všetkých vrstiev steny;
• tangenciálne, slepé a penetračné rany s poškodením všetkých vrstiev stien
• prerušenia močovej rúry;
• drvenie.

Okrem toho sa ruptúry močovej rúry delia na:

• jednoduché - konce roztrhnutej močovej trubice sú umiestnené pozdĺž rovnakej osi a sú oddelené malou medzerou;
• komplex - v prítomnosti výraznej diastázy medzi koncami roztrhnutej močovej trubice, ktoré sú voči sebe posunuté.

Závažnosť patologických zmien, ktoré sa vyvinú po poškodení močovej rúry, závisí od povahy poškodenia a intenzity močovej infiltrácie. Ak sú všetky vrstvy močového kanála natrhnuté, krv a moč počas močenia vstupujú do tkanív obklopujúcich močovú rúru. To spôsobuje močovú infiltráciu. Aj sterilný moč, ktorý sa dostáva do okolitých tkanív, spôsobuje zápalový proces, ktorý často vedie k rozsiahlej nekróze tkaniva. Intenzita infiltrácie do značnej miery závisí od veľkosti poškodenia, stupňa rozdrvenia tkaniva a ochranných reakcií tela pacienta.

Pri poškodení hubovitej časti močovej rúry nedochádza k močovej infiltrácii panvového tkaniva ani pri výraznom rozdrvení tkaniva.

Keď sa močová trubica odtrhne od močového mechúra, vnútorný zvierač sa posunie smerom nahor. Moč sa zadržiava v močovom mechúre a periodicky, keď je plný, vyteká a hromadí sa v panvovej dutine, pričom postupne infiltruje perivezikálne a panvové tkanivo.

Okrem toho, keď sú panvové kosti zlomeniny, v panvovej dutine sa hromadí veľké množstvo krvi. Závažnosť týchto zmien závisí od času vzniku urohematómu.

Pri infiltrácii moču, aj po operácii, sa rana môže skomplikovať hnisavosťou s následnou tvorbou masívnych jaziev, ktoré zužujú lúmen močovej trubice.

V závislosti od celistvosti kože sa poškodenie močovej trubice delí na uzavreté a otvorené.

V závislosti od lokalizácie dochádza k poraneniam špongióznej (penilnej), membránovej a prostatickej časti močovej rúry.

Uzavreté poranenia močovej rúry sú v 40-60% prípadov kombinované so zlomeninami panvových kostí.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Komplikácie poranení močovej rúry

Existujú skoré a neskoré komplikácie poranení močovej rúry. Najčastejšími skorými komplikáciami sú infiltrácia moču a infekčné a zápalové komplikácie ( cystitída, uretritída, pyelonefritída, panvová celulitída, urosepsa, osteomyelitída panvových kostí). Tieto komplikácie sa často stávajú bezprostrednou príčinou smrti, najmä v prípade strelných poranení.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Infiltrácia moču

Močová infiltrácia v panvovej oblasti s následnou tvorbou flegmónu panvového tkaniva sa najčastejšie vyvíja 2-3 týždne po poranení. Klinický obraz močovej infiltrácie závisí od miesta poranenia. Ak je močová trubica poškodená nad urogenitálnou bránicou, moč infiltruje hlboký priestor hrádze, niekedy stúpa do iliakálnej jamy a smeruje do chrbtice, pričom sa odlupuje od subperitoneálneho tkaniva. Menej často moč preniká do povrchového priestoru hrádze. Najčastejšie moč presakuje cez stenčenie rektovezikálnej priehradky a prechádza po stranách konečníka do jamy ischiorectalis. Ak je močová trubica poškodená pod urogenitálnou bránicou, moč preniká do tkaniva povrchového priestoru hrádze, oblasti mieška, penisu, ohanbia a bočných častí brucha.

V prípade močovej infiltrácie sa u pacientov okamžite otvorí oblasť močovej infiltrácie, odvedie sa moč vytvorením suprapubickej fistuly a predpíše sa intenzívna antibakteriálna a detoxikačná terapia.

Flegmón panvového tkaniva

S rozvojom flegmóny panvového bunkového tkaniva sa už aj tak vážny stav postihnutého rýchlo zhoršuje, telesná teplota prudko stúpa, jazyk sa stáva suchým, smädným, objavuje sa zimnica, hnačka, pacient stráca chuť do jedla. Pri otvorených poraneniach sa z ranových otvorov uvoľňuje hnis so silným zápachom. Ak pacient nie je včas operovaný, jeho stav sa zhoršuje: črty tváre sa ostrejšie vyznačujú, pacient delíriuje, koža sa stáva bledou, pokrytou studeným lepkavým potom, v iných orgánoch sa objavujú metastatické hnisavé ložiská, dochádza k anúrii a pacient zomiera na urosepsu.

Cystitída, uretritída a pyelonefritída

Pozoruje sa takmer u všetkých obetí. Avšak iba u 20 % pacientov (zvyčajne s ťažkým poškodením močovej rúry a dlhodobou prítomnosťou drenážnych rúrok v močových cestách, ako aj s infiltráciou moču) je pyelonefritída komplikovaná zlyhaním obličiek rôzneho stupňa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Osteomyelitída panvových kostí

V prípade poškodenia močovej rúry sa osteomyelitída panvových kostí vyvíja pod vplyvom únikov moču, flegmónov a abscesov nachádzajúcich sa v blízkosti kostí. Vznik osteomyelitídy môže byť tiež uľahčený únikom moču do prevezikálneho priestoru s nízko uloženou suprapubickou fistulou a slabým odtokom.

Striktúra a obliterácia močovej rúry

Medzi neskorými komplikáciami poranení močovej rúry sú najčastejšie striktúra a obliterácia močovej rúry a močové fistuly.

V dôsledku jazvovej náhrady stien močovej rúry v okolitých tkanivách po poranení, keď sa plastická chirurgia odloží na neskorší čas, vznikajú striktúry, obliterácie a fistuly močovej rúry. Takáto komplikácia sa často pozoruje po rekonštrukčných operáciách močovej rúry vykonaných bezprostredne po poranení. Na diagnostiku týchto striktúr sa používa zostupná a vzostupná uretrografia. Uretrogramy zobrazujú obrazy zúžených alebo obliterovaných častí močovej rúry, ich veľkosť, povahu a lokalizáciu, ako aj stav časti močovej rúry nachádzajúcej sa za striktúrou. Postupom času sa v dôsledku ťažkostí s močením močová rúra rozširuje nad miesto jazvovej stenózy, znižuje sa tonus močového mechúra a horných močových ciest, vyvíja sa zápal sliznice močového mechúra, vzniká pyelonefritída.

Močové fistuly

Fistuly močovej rúry sa najčastejšie tvoria po otvorených poraneniach jej hubovitej časti, najmä ak nebola včas aplikovaná suprapubická fistula. Fistuly sa spravidla tvoria v mieste vstupnej alebo výstupnej rany, v miestach rezov spôsobených únikmi moču a hematómami, v mieste spontánne otvorených únikov a hematómov alebo v mieste spontánne otvorených únikov a abscesov.

Diagnostika uretrálnych fistúl

Diagnóza uretrálnych fistúl je založená na anamnéze a údajoch z vyšetrenia a nie je nijako zvlášť náročná. Pomocou ascendentnej alebo descendentnej uretrografie je možné určiť stav kanála a umiestnenie fistuly. V prípade fistúl sa na uretrogramoch javí tieň fistulového dráhu, akoby vychádzal z tieňa močovej rúry v podobe úzkeho kanála, ktorý končí slepo. Existujú jednoduché a viacnásobné fistulové dráhy.

V prípade uretrorektálnych fistúl uretrogram určuje výplň konečníka. Ak sa fistulové cesty otvárajú na koži penisu, hrádze alebo na iných miestach prístupných na vyšetrenie, je vždy potrebné vykonať uretrografiu v kombinácii s fistulografiou.

Fistuly močovej rúry sa zvyčajne uzatvárajú chirurgicky. V prípade hnisavých fistúl sa jazvové tkanivo spolu s fistulou úplne vyreže a defekt tkaniva sa zašije cez katéter zavedený do močovej rúry. Labiálna fistula sa uzatvára rôznymi spôsobmi. Najjednoduchšou metódou je vyrezanie fistuly hraničným rezom. Do močového mechúra sa zavedie katéter, na ktorom sa defekt močovej rúry uzavrie prerušovanými stehmi. Kožná rana sa pevne zašije. V ostatných prípadoch sa pri malých fistulách prednej časti močovej rúry používajú nasledujúce plastické operácie.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Operácia Aliota

Fistula sa vyreže štvoruholníkovým rezom. Z oboch rohov defektu sa na koži zadnej steny penisu urobia dva rovnobežné rezy priečne vo vzdialenosti rovnajúcej sa dĺžke defektu. Výsledný kožný lalok sa pretiahne cez obnovené okraje fistuly a prišije sa k okrajom defektu prerušovanými stehmi. Po zahojení rany sa katéter odstráni.

Operácia Albarran

Fistula sa vyreže hraničným rezom, potom sa urobia ďalšie priečne rezy nad horným a dolným koncom rany. Kožné okraje rany sa mobilizujú a vytvoria sa dva obdĺžnikové laloky. Defekt močovej rúry sa zošije prerušovanými stehmi. Kožná rana sa uzavrie samostatnými stehmi umiestnenými na kožných lalokoch. Do močového mechúra sa na 5-7 dní zavedie katéter.

Guyonova operácia

Najprv sa do močového mechúra zavedie katéter. Nad a pod fistulou sa urobia dva identické kožné rezy v priečnom smere, rovnobežne s ostatnými, spojené stredovým rezom. Laloky sa mobilizujú a ich okraje sa obnovia. Na spodnom okraji rany sa vystrihne štvoruholníkový kožný lalok so základňou smerom k fistulovému traktu. Lalok sa prehne smerom nahor a epidermálny povrch sa použije na zakrytie otvoru fistuly v stene močovej rúry. Prebytočný lalok sa umiestni pod kožu horného okraja rany a fixuje sa. Povrch rany laloku sa prekryje bočnými kožnými lalokmi a zašije. Rana, ktorá zostane po mobilizácii štvoruholníkového laloku, sa stiahne a zašije. Trvalý katéter sa ponechá na mieste 7-10 dní.

Operácia Holtzoff

Počas operácie sa fistuly strednej časti močovej rúry uzavrú kožnými chlopňami vyrezanými z mieška. Za týmto účelom sa ustúpi od obvodu fistuly v oboch smeroch o 0,5 cm a urobia sa dva rovnobežné rezy s prechodom do mieška. Fistula sa vyreže na hornom konci rezov. Ustúpi sa smerom nadol o vzdialenosť rovnajúcu sa dĺžke defektu a medzi pozdĺžnymi rezmi sa urobí priečny rez. Okraje rany sa oddelia smerom nahor a nadol, čím sa vytvoria dve kožné chlopne: vnútorná a vonkajšia. Vnútorná chlopňa sa prehne nahor s epidermou dovnútra a slúži na uzavretie defektu močovej rúry. Vonkajší defekt sa pretlačí cez vnútorný tak, aby sa ich povrchy rany dotýkali. Vonkajší chlopeň sa prišije ku koži penisu samostatnými stehmi, pričom sa do stehu zachytí vnútorná chlopňa.

Kombinované poranenia často vedú k uretrorektálnym fistúlam, ktoré sa veľmi ťažko liečia. Pri chirurgickej liečbe uretrorektálnych fistúl nestačí len oddeliť anastomózu a uzavrieť defekt konečníka a močovej rúry. Aby sa predišlo relapsu, je potrebné posunúť otvory fistuly voči sebe. Na tento účel sa používajú rôzne plastické operácie.

Jungova operácia

Pacient sa uloží na chrbát s rozkročenými stehnami a pritiahnutými k bruchu. Pozdĺžnym rezom okolo konečníka sa odhalí močová trubica, predná a bočná stena konečníka až po fistulu. Ústie sa preparuje a konečník sa mobilizuje. Odrežú sa mozoľnaté okraje otvoru fistuly kanála a fistula sa zašije katgutovými stehmi. Potom sa konečník oddelí od vonkajšieho zvierača, spustí sa nadol a resekuje sa nad otvorom fistuly. Proximálna časť resekovaného konečníka sa fixuje k konečníku. K miestu stehov na fistule močovej trubice sa zavedie gumený drén. Moč sa odvádza cez suprapubickú vezikálnu fistulu.

Uretrorektálnu fistulu je možné odstrániť aj odpojením anastomóz, uzavretím otvorov fistuly a následným vložením svalového laloku medzi konečník a močovú rúru. Na tento účel sa môže použiť bulbospongiosus sval, levator ani sval, jemný sval stehna alebo lalok z veľkého sedacieho svalu (musculus gluteus maximus). Najpohodlnejším lalokom na použitie je veľký sedací sval (musculus gluteus maximus). Pri tejto operácii sa moč odvádza cez suprapubickú vezikálnu fistulu. Na hrádzi sa urobí oblúkovitý rez, ktorý sa predĺži smerom k sedacej jamke a vykoná sa pod sedacím hrbolom až k sakrokokcygeálnemu kĺbu. Koža s podkožným tkanivom sa oddelí a veľký sedací sval (musculus gluteus maximus) sa odhalí.

Uretrorektálna anastomóza sa uvoľní a rozštiepi. Fistula konečníka a močovej rúry sa zošije. Svalový lalok z veľkého sedacieho svalu sa mobilizuje a fixuje k prednej stene konečníka prerušovanými katgutovými stehmi, čím sa zakryje otvor fistuly. Do rany sa zavedie gumený drén a zašije sa.

Diagnostika poranení močovej rúry

[ 22 ], [ 23 ]

Klinická diagnostika poranení močovej rúry

Príznaky poškodenia močovej rúry:

• uretrorágia;
• bolestivé močenie alebo neschopnosť močiť;
• hematúria;
• palpácia - naplnený močový mechúr:
• hematóm a opuch.

Pri absencii uretrorágie a/alebo hematúrie je pravdepodobnosť poškodenia močovej rúry veľmi nízka a možno ju ľahko vylúčiť katetrizáciou močového mechúra, ktorá sa u pacientov s mnohopočetnými poraneniami aj tak vykonáva.

Avšak podľa Lowe a kol. sa uretrorágia, perineálny hematóm a vysoká prostata počas fyzikálneho vyšetrenia nezistia v 57 % prípadov. To sa dá vysvetliť tým, že pri rýchlej hospitalizácii pacienta sa tieto príznaky nestihnú rozvinúť. Preto absencia zjavných príznakov poškodenia močovej trubice počas fyzikálneho vyšetrenia nemôže považovať za dôvod na odmietnutie ďalšieho vyšetrenia pacienta, ak existuje podozrenie na takéto poškodenie (nestabilná zlomenina panvy atď.).

Ďalším krokom je zhromaždenie anamnézy. Zlomeniny panvy, akékoľvek poškodenie penisu a hrádze by mali vždy vzbudiť podozrenie na možné poškodenie močovej rúry. V prípade penetrujúcich poranení je potrebné zistiť parametre použitej zbrane (kaliber, rýchlosť projektilu). U pacientov pri vedomí je potrebné zhromaždiť údaje o poslednom močení (intenzita prúdu, bolestivé močenie) a zaznamenať nasledujúce príznaky extravazácie moču po TUR prostaty:

• úzkosť;
• nevoľnosť a vracanie;
• bolesť brucha, napriek spinálnej anestézii je bolesť zvyčajne lokalizovaná v podbrušku alebo chrbte. lokalizuje

Uretrorágia s poškodením zadnej močovej trubice sa pozoruje u 37 – 93 % a prednej uretry u 75 % pozorovaní. V tejto situácii by sa mali akékoľvek inštrumentálne postupy vylúčiť, kým sa nevykoná úplné vyšetrenie.

Hematúria iba pri prvom močení po traume môže naznačovať poškodenie močovej rúry. Treba mať na pamäti, že intenzita hematúrie a uretrorágie veľmi slabo koreluje so závažnosťou poranenia močovej rúry. Fallon a kol. z 200 pacientov s traumou panvy malo 77 mikrohematúriu, z ktorých iba jeden mal významné poškodenie močovej rúry.

Bolesť a neschopnosť močiť môžu tiež naznačovať možné poškodenie močovej trubice.

[ 24 ], [ 25 ]

Hematóm a opuch

Pri poraneniach prednej uretry môže lokalizácia hematómu pomôcť určiť úroveň poškodenia. Ak sa hematóm nachádza pozdĺž penisu, je ohraničený Buckovou fasciou. Ak je táto fascia natrhnutá, limitujúcim faktorom sa stáva Colisova fascia a hematóm sa môže rozšíriť nahor k torakoklavikulárnej fascii a nadol pozdĺž fascie lata. V perineu sa vyskytuje opuch v tvare motýľa. U žien s traumou panvy môže opuch pyskov ohanbia naznačovať poškodenie močovej trubice.

Vysoká poloha prostaty, odhalená digitálnym rektálnym vyšetrením, naznačuje úplné oddelenie močovej rúry.

Avšak v prípade zlomeniny panvovej kosti a prítomnosti rozsiahleho hematómu, najmä u mladých pacientov, nie je vždy možné prostatu palpovať. Abnormálna poloha prostaty sa zistí digitálnym rektálnym vyšetrením počas odtrhnutia močovej trubice v 34 % prípadov.

Inštrumentálna diagnostika poškodenia a poranení močovej rúry

Rádiologické vyšetrenie. Retrográdna uretrografia sa považuje za „zlatý štandard“ v diagnostike poškodenia močovej rúry. Do jamky člnkovej kosti sa zavedie Foleyho katéter 12-14 CH, balónik sa naplní 2-3 ml, pomaly sa vstrekne 20,0 ml vo vode rozpustnej kontrastnej látky a s telom nakloneným o 30 stupňov sa urobí röntgenový snímok. To umožňuje odhaliť zlomeniny panvových kostí, prítomnosť cudzieho telesa alebo fragmentu kosti v projekcii močovej rúry alebo močového mechúra. Ak sa diagnostikuje poškodenie močovej rúry, zvyčajne sa inštaluje cystostómia, ktorá sa potom použije na vykonanie cystografie a zostupnej uretrografie. Tá sa vykonáva o týždeň, ak sa plánuje primárna oneskorená uretroplastika, alebo o 3 mesiace, ak sa plánuje oneskorená uretroplastika.

Ak retrográdna uretrografia nedokáže zobraziť proximálnu močovú rúru, informatívne môže byť MRI a endoskopia vykonaná cez suprapubickú fistulu. Endoskopiu možno kombinovať s retrográdnou uretrografiou.

Klasifikácia poranení močovej rúry je založená na údajoch z retrográdnej uretrografie, hoci je do istej miery relatívna, pretože prítomnosť extravazácie v oblasti poranenia bez vizualizácie proximálnych úsekov neznamená, že močová rúra je úplne prerezaná. V tomto prípade je možné zachovať mostíkovú časť pozostávajúcu zo steny močovej rúry, ktorá zabraňuje vzniku veľkej diastázy medzi koncami.

Ultrazvuk sa nepovažuje za rutinnú metódu diagnostiky poranení močovej rúry, ale môže byť veľmi užitočný pri diagnostike panvového hematómu alebo vysokej polohy močového mechúra pri plánovaní cystostómie.

CT a MRI sa nepoužívajú pri počiatočnom vyšetrení pacientov s poškodením močovej rúry, pretože tieto štúdie nemajú veľa informácií. Používajú sa hlavne na diagnostiku sprievodných poranení močového mechúra, obličiek a vnútrobrušných orgánov.

Pred oneskorenou rekonštrukciou močovej trubice v dôsledku závažného poškodenia sa magnetická rezonancia (MRI) používa na objasnenie anatómie panvy, smeru a závažnosti dislokácie prostatickej a membránovej časti močovej trubice, rozsahu jej defektu a povahy súvisiaceho poškodenia (cura penisu, kavernózne telieska).

Endoskopické vyšetrenie. Endoskopické vyšetrenie sa môže použiť u žien po predbežnej retrográdnej uretrografii.

Liečba poškodenia a poranení močovej rúry

Zadná časť močovej trubice

Je dôležité rozlišovať medzi stenózou zadnej močovej trubice a jej úplnou ruptúrou, pri ktorej sa medzi proximálnym a distálnym koncom močovej trubice nachádza určitá oblasť vyplnená jazvovým tkanivom (steny močovej trubice v tejto oblasti úplne chýbajú).

Čiastočná ruptúra zadnej močovej rúry, v takom prípade sa zavedie cystostómia alebo uretrálny katéter a o 2 týždne neskôr sa vykoná opakovaná retrográdna uretrografia. Takéto poranenia sa zvyčajne hoja bez tvorby striktúry alebo s tvorbou krátkej striktúry, ktorú možno odstrániť optickou uretrotómiou alebo dilatáciou. Podľa Glassberga a kol. je u detí pred transuretrálnou katetrizáciou vhodnejšia suprapubická drenáž močového mechúra.

Jednou z častých príčin čiastočného poranenia močovej rúry je perforácia prostatického puzdra počas TUR prostaty. Ak existuje podozrenie na perforáciu, operácia by sa mala vykonať čo najskôr, ale musí sa zabezpečiť hemostáza. Krvácanie sa musí zastaviť, aj keď sa zvyšuje extravazácia. Viac ako 90 % takýchto pacientov sa vylieči zastavením operácie a zavedením transuretrálneho katétra do močového mechúra. Ak je extravazácia rozsiahla a existuje podozrenie na infekciu perivezikálneho tkaniva, mala by sa vykonať suprapubická drenáž močového mechúra.

Uzavreté poranenia močovej rúry

Taktika liečby čiastočného poškodenia prednej močovej rúry sa môže zredukovať na inštaláciu suprapubickej stómie alebo uretrálneho katétra. Neskôr to umožňuje aj vyšetrenie močovej rúry. Cystostómia sa uchováva približne 4 týždne, čím sa zabezpečí obnovenie močovej rúry. Pred odstránením cystostómie je indikovaná funkčná cystouretrografia.

Medzi možné skoré komplikácie patrí striktúra a infekcia, až po tvorbu abscesu, periuretrálny divertikul a zriedkavo nekrotizujúca fasciitída.

Uzavreté poranenia prednej močovej rúry sú sprevádzané otrasom mozgu hubovitého tela, čo sťažuje rozlíšenie životaschopných častí močovej rúry v mieste poranenia; z tohto dôvodu nie je v takýchto pozorovaniach indikovaná urgentná uretroplastika.

Jemné striktúry, ktoré vznikajú po traume, je možné endoskopicky odstrániť. V prípade hrubých striktúr do dĺžky 1 cm je možné vykonať uretroplastiku vo forme anastomózy.

Pri dlhších striktúrach, 3-6 mesiacov po poranení, sa vykonáva laloková uretroplastika. Výnimočne sa primárna obnova močovej rúry vykonáva pri ruptúre kavernózneho telesa, keď je poškodenie močovej rúry zvyčajne čiastočné.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Penetračné poranenia močovej rúry

V prípadoch poranení prednej močovej rúry spôsobených strelnými zbraňami s nízkou rýchlosťou, ostrými zbraňami alebo uhryznutím zvieratami, ktoré sú často sprevádzané poškodením penisu a semenníkov, je indikovaná primárna chirurgická obnova (tvorba nevyrazených striktúr sa pozoruje v 15 % prípadov alebo menej). Anastomóza sa vytvára bez napätia pomocou vodotesných stehov. Kontinuitu močovej rúry je možné obnoviť aj bez zošitia jednoduchým zavedením uretrálneho katétra; pravdepodobnosť vzniku striktúr sa však zvyšuje (78 %).

V prípade úplnej ruptúry v oblasti poškodenia močovej rúry sa hubovité teleso mobilizuje v distálnom a proximálnom smere, pahýľ sa osvieži a na 14 Fr katétri sa vytvorí anastomóza end-to-end. Malé ruptúry je možné zošiť vstrebateľnými stehmi. Vykonáva sa perioperačná profylaxia. Po 10-14 dňoch sa vykoná cystouretrografia za podmienok zavedenia uretrálneho katétra, po ktorej sa (pri absencii extravazácie) katéter odstráni. Ak je po mobilizácii defekt močovej rúry väčší ako 1 cm, jeho primárna obnova nie je možná. Marsupializácia koncov močovej rúry sa vykonáva vodotesnými dvojradovými stehmi a aplikuje sa suprapubická močová fistula. Po 3 mesiacoch sa následne vykoná rekonštrukčná operácia.

V prípade poškodenia prednej močovej trubice možno úspešne použiť aj metódu suprapubickej drenáže močového mechúra bez obnovenia poškodenej oblasti. Pozitívne výsledky sa zaznamenávajú v 80 % prípadov.

V prípade poranení prednej močovej rúry strelnou zbraňou, najmä so stratou veľkej časti močovej rúry a rozsiahlym rozdrvením okolitých tkanív, je ako prvý stupeň liečby indikovaná suprapubická drenáž močového mechúra.

Santucci a kol. prezentovali výsledky jednej z najväčších štúdií zameraných na liečbu striktúr prednej uretry pomocou anastomickej uretroplastiky. Štúdie sa zúčastnilo 168 pacientov. Priemerná dĺžka striktúr bola 1,7 cm. Priemerná doba sledovania po liečbe bola šesť mesiacov, počas ktorých sa recidíva striktúry pozorovala u 8 pacientov (optická uretrotomia bola vykonaná u 5 pacientov a anastomóza end-to-end bola opakovaná u 3 pacientov). Komplikácie boli zriedkavé - dlhodobé zjazvenie malej oblasti rany, hematóm mieška a ED (každá z týchto komplikácií sa vyskytla v 1 – 2 % prípadov). Pansadoro a Emiliozzi opísali výsledky endoskopickej liečby striktúr prednej uretry u 224 pacientov. Recidivujúce striktúry boli pozorované v 68 % prípadov. Opakované uretrotomie nezvýšili účinnosť liečby. Zistilo sa, že striktúry nepresahujúce 1 cm majú priaznivejšiu prognózu.

Diferencovaná liečba poranení močovej rúry sa teda v závislosti od ich typu môže zredukovať na nasledovné:

• Typ I - liečba nie je potrebná:
• Typy II a III môžu vyžadovať konzervatívnu liečbu (cystostómia alebo uretrálny katéter);
• Primárna alebo oneskorená endoskopická alebo otvorená chirurgická liečba typu IV a V:
• Typ VI - vyžaduje sa primárna obnova.

Úplná ruptúra močovej rúry

Metódy liečby úplného pretrhnutia močovej rúry.

• Primárne endoskopické obnovenie priechodnosti močovej rúry.
• Naliehavá otvorená uretroplastika.
• Oneskorená primárna uretroplastika.
• Oneskorená uretroplastika.
• Oneskorený endoskopický rez.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Primárne zotavenie

Ak sú hemodynamické parametre pacienta stabilné, je možná litotomická poloha a neexistujú žiadne kontraindikácie pre anestéziu, je možné endoskopické obnovenie priechodnosti močovej rúry počas prvých 2 týždňov. Výhody metódy sú nasledujúce.

• Vedie k zníženiu výskytu striktúr (10 % oproti 60 %), čo umožňuje približne tretine pacientov vyhnúť sa reoperácii.
• Rekonštrukcia močovej rúry po zjazvení je ľahšie vykonateľná (endoskopická disekcia alebo dilatácia).
• Ak sa uretroplastika vykoná neskôr, je technicky jednoduchšia, pretože oba konce močovej trubice sú na „rovnakej línii“.

Nevýhody: erektilná dysfunkcia sa pozoruje u 40 – 44 % pacientov (s oneskoreným zotavením – u 11 %). močová inkontinencia – u 9 – 20 % (s oneskoreným zotavením – u 2 %).

Niektorí autori uvádzajú povzbudivejšie údaje: erektilná dysfunkcia - v 21 % prípadov (častejšie sa nepozorovala úplná erektilná dysfunkcia, ale pokles erekcie), stresová močová inkontinencia - v 3,7 %, striktúra - u 68 % (z 36 pacientov s opakujúcimi sa striktúrami močovej rúry iba 13 podstúpilo ďalšie závažné manipulácie). Hussman a kol. pri vyšetrení 81 pacientov nezistili významný rozdiel medzi skorým a oneskoreným zotavením. Podobné výsledky dosiahli aj iní autori.

Diametrálne odlišné údaje prezentujú Mouraviev a kol. Štúdia zahŕňala 96 pacientov s ťažkým traumou panvy a poškodením močovej trubice. Pri oneskorenej obnove močovej trubice je riziko komplikácií vyššie ako pri včasnej obnove: striktúra - u 100 % (pri včasnej obnove - u 49 %), impotencia - u 42,1 % (pri včasnej obnove - u 33,6 %), močová inkontinencia - u 24,9 % (pri včasnej obnove - u 17,7 %) pozorovaní.

Primárne metódy obnovy:

• Jednoduché zavedenie katétra cez defekt močovej rúry
• Zavedenie katétra pomocou flexibilného endoskopu a dvojrozmerného fluoroskopu.
• Rekonštrukcia močovej rúry pomocou koaxilárneho magnetického katétra a komplementárnych lineárnych párovacích sond.
• Evakuácia panvového hematómu a disekcia vrcholu prostaty (s alebo bez zošitia anastomózy) na uretrálnom katétri. Napínanie katétra alebo udržiavacie stehy hrádze na fixáciu prostaty v požadovanej polohe nevedú vždy k odstráneniu defektu a navyše môžu viesť k nekróze svalov vnútorného zvierača močového mechúra a v dôsledku toho k močovej inkontinencii.

Jednoduchá alebo endoskopická rekonštrukcia zadnej močovej rúry

Táto metóda je pomerne účinná, pokiaľ je to možné, je priaznivá a minimálne invazívna z hľadiska komplikácií. Môže sa vykonať bezprostredne po poranení aj do niekoľkých týždňov po ňom. Moundouni a kol. vykonali skorú obnovu zadnej močovej rúry u 29 pacientov (23 s úplnou a 6 s neúplnou ruptúrou močovej rúry) v priebehu 1-8 dní po poranení. Počas ďalšieho pozorovania (priemerne 68 mesiacov) podstúpili 4 pacienti perineálnu uretroplastiku, 12 transuretrálnych manipulácií. Impotencia sa nepozorovala u 25 z 29 pacientov. Intrakavernózne injekcie prostaglandínu E boli použité na dosiahnutie erekcie u 4 pacientov. Močová inkontinencia sa nepozorovala u žiadneho z pacientov.

Podobné výsledky uviedli aj Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan a Cohen vo svojich štúdiách s malým počtom pacientov. Porter a kol. uviedli 11 bezprecedentných prípadov primárnej rekonštrukcie uretry v priebehu 1 až 24 hodín po poranení pomocou koaxilárnych magnetických katétrov. Počas sledovania (priemerne 6,1 mesiaca) sa u 5 pacientov vyvinuli striktúry, ktorých odstránenie si vyžadovalo v priemere 1,4 intervencie na pacienta. Nebola pozorovaná žiadna močová inkontinencia. Rehman a kol. navrhujú použitie fluoroskopu s C-ramenom, ktorý počas zákroku poskytuje dvojrozmerný obraz, na zlepšenie účinnosti rekonštrukcie zadnej uretry.

Súčasne s endoskopickou rekonštrukciou sa inštaluje aj suprapubická drenáž, pomocou ktorej sa 3-6 týždňov po poranení vykoná antegrádna (môže sa vykonať aj retrográdne, po stranách uretrálneho katétra) uretrografia. Ak nedôjde k extravazácii kontrastnej látky, katéter sa odstráni. Metóda sa používa aj pri operáciách kombinovaných poranení, ak je stav pacienta stabilizovaný.

Pri primárnom zotavení sú všeobecné štatistiky komplikácií nasledovné:

• erektilná dysfunkcia - 35 %;
• močová inkontinencia - 5 %;
• recidíva striktúry - 60 % pozorovaní.

Urgentná otvorená uretroplastika

Mnohí autori sa domnievajú, že takáto taktika nie je indikovaná, pretože v akútnej fáze zlá vizualizácia a diferenciácia anatomických štruktúr sťažujú ich mobilizáciu a porovnanie. Vzhľadom na prítomnosť hematómu a edému nie je možné presne určiť stupeň poškodenia močovej rúry. Pri tejto technike je frekvencia močovej inkontinencie a erektilnej dysfunkcie v pooperačnom období vysoká (21 % a 56 %). Webster a kol. sa domnievajú, že metóda by mala byť vyhradená len pre také zriedkavé prípady, keď sa zistí tzv. vysoká poloha prostaty, sprievodné poškodenie konečníka a krčka močového mechúra, ako aj prebiehajúce krvácanie.

Oneskorená primárna uretroplastika

Je známe, že výber času liečby poranení zadnej močovej rúry významne závisí od výberu metód a času liečby zlomenín panvových kostí. Rozšírené zavedenie nových metód liečby zlomenín panvových kostí pomocou vonkajšej a vnútornej fixácie vytvorilo príležitosť na prehodnotenie liečebnej taktiky poranení zadnej močovej rúry.

Po 10-14 dňoch odtoku močového mechúra pomocou cystostómie zavedenej bezprostredne po poranení je možné vykonať oneskorenú primárnu uretroplastiku, pretože počas tejto doby sa hematóm vstrebe. Uretroplastika sa vykonáva endoskopickým, abdominálnym alebo perineálnym prístupom. Primárna uretroplastika poskytuje 80 % priaznivý výsledok bez vzniku striktúr. Táto metóda sa tiež považuje za najlepšiu možnosť liečby poranení močovej rúry u žien, čo umožňuje udržať normálnu dĺžku močovej rúry a močovú kontinenciu.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Oneskorená uretroplastika

V prípade oneskorenej liečby poškodenia subprostatickej močovej trubice sa zvyčajne vytvorí krátky defekt (diastáza) medzi zadnou a prednou časťou močovej trubice. V takýchto prípadoch je možné obnoviť integritu močovej trubice pomocou perineálneho prístupu, ktorý sa vykonáva v litotomickej polohe pacienta. Odstráni sa všetko vláknité tkanivo nachádzajúce sa medzi hubovitou časťou močovej trubice a vrcholom prostaty, obnovia sa pahýle močovej trubice a jej integrita sa obnoví pomocou anastomózy end-to-end. Ak je dĺžka defektu 2-2,5 cm, je možné mobilizovať močovú trubicu v proximálnom smere o 4-5 cm. To umožňuje uzavrieť defekt vďaka elasticite močovej trubice.

Ak defekt medzi prostatickou a hubovitou časťou močovej trubice presiahne 2-3 cm v dôsledku vysokej polohy prostaty, ďalší manéver spočíva v oddelení prednej časti močovej trubice o 8 cm, oddelení proximálnych častí kavernóznych telies od seba, dolnej pubektómii a suprakrurálnom posune močovej trubice. Morey použil túto metódu v 37 % prípadov na vykonanie zadnej uretroplastiky. Webster a kol. pomocou opísanej metódy poskytli anastomózu end-to-end bez napätia v podmienkach defektu do 7 cm.

Koraitim vykonal porovnávaciu analýzu vlastných 100 pozorovaní s publikovanými údajmi 771 pozorovaní iných autorov a získal nasledujúce výsledky: pri okamžitej obnove močovej rúry (n=326) sa striktúra opakuje v 53 % prípadov, močová inkontinencia v 5 % a impotencia v 36 %. Následne 42 % úspešne operovaných pacientov podstúpilo ďalšie manipulácie na odstránenie opakujúcich sa striktúr. Naliehavá potreba uretroplastiky vznikla v 33 % prípadov. Primárna obnova močovej rúry (n=37) v 49 % prípadov skončila jej striktúrou, v 21 % močovou inkontinenciou a v 56 % impotenciou. Pre porovnanie treba poznamenať, že vytvorenie suprapubickej fistuly pred oneskorenou obnovou (n=508) skončilo striktúrou v 97 %, močovou inkontinenciou v 4 % a impotenciou v 19 % prípadov.

Po oneskorenej uretroplastike je miera recidívy striktúry o 10 % nižšia a impotencia spôsobená zákrokom je 2,5 – 5 %.

Časopis Corriere analyzoval výsledky 63 prípadov prednej uretroplastiky, z ktorých 58 bolo vykonaných s použitím perineálneho a 5 s použitím kombinovaného peritoneálno-perineálneho prístupu. Priemerná doba sledovania bola jeden rok. Boli pozorované nasledujúce komplikácie:

• poranenie konečníka - v 2 prípadoch;
• recidíva striktúry vyžadujúca opakovaný chirurgický zákrok - v 3 prípadoch;
• striktúry, ktoré boli prekonané dilatáciou alebo optickou excíziou - v 20 prípadoch.

Počas prvého roka malo 42 pacientov normálne močenie. Päť pacientov malo neurogénnu dysfunkciu močového mechúra a podstupovali periodickú autokatetrizáciu, päť pacientov malo urgentnú močovú inkontinenciu a päť malo stredne ťažkú stresovú inkontinenciu. Tridsaťjeden pacientov s normálnou erektilnou funkciou pred operáciou nezaznamenalo žiadne zhoršenie erekcie v pooperačnom období. Zvyšných 29 pacientov malo erektilnú dysfunkciu pred operáciou a bezprostredne po nej. Deviatim z nich sa však erekcia obnovila do jedného roka.

Koraitim tiež vyšetril deti s posttraumatickými striktúrami membránovej močovej rúry. Striktúry sa najčastejšie vyskytovali v dôsledku zlomenín panvy typu Malgaigne (35 % pozorovaní) a tzv. dislokácie (26 % pozorovaní), diastázy sakroiliakálneho kĺbu alebo bez nej. Podľa štúdie sa najlepšie výsledky dosiahli po perineálnej a transsymfyzárnej uretroplastike s anastomózou end-to-end v 93 až 91 % pozorovaní.

Autori štúdie neodporúčajú použitie transskrotálnej dvojstupňovej uretroplastiky a transuretrálnej uretrotómie, pretože v prvom prípade je výsledok neuspokojivý a v druhom prípade môže dôjsť k strate možnosti ďalšej uretroplastiky z dôvodu obmedzenej mobility prednej močovej trubice. Hafez a kol. v štúdii, ktorá zahŕňala 35 detí, ktoré podstúpili uretroplastiku vo forme anastomózy zadných alebo cibuľovitých častí močovej trubice, zaznamenali priaznivý výsledok u 31 pacientov (89 %). Zo zostávajúcich 4 pacientov dvaja úspešne podstúpili optickú uretroplastiku a zvyšní 2 podstúpili opakovanú uretroplastiku vo forme anastomózy.

Ak je technicky uskutočniteľná, je vždy vhodnejšia ako laloková uretroplastika, pretože druhá má vyššie riziko recidivujúcej stenózy uretry (31 % oproti 12 % počas 10-ročného sledovania). Pokiaľ ide o chirurgický prístup: v porovnaní s perineálnym prístupom je pubektomický prístup traumatickejší, trvá dlhšie, spôsobuje väčšiu stratu krvi a dlhodobú pooperačnú bolesť. Pubektomický prístup by sa preto mal pravdepodobne používať v zriedkavých prípadoch a operáciu by mal vykonávať iba skúsený urológ.

Prezentované údaje presvedčivo dokazujú, že za zlatý štandard liečby by sa malo považovať oneskorené obnovenie močovej rúry 3 mesiace po poranení pomocou jednostupňového perineálneho prístupu.

Pri vyšetrení hrdla močového mechúra a proximálnej močovej rúry pred uretroplastikou Iselin a Webster zistili súvislosť medzi stupňom otvorenia hrdla močového mechúra a pooperačnou močovou inkontinenciou. Na vyhodnotenie hrdla močového mechúra sa použila cystografia a/alebo suprapubická cystoskopia.

Pacientky, u ktorých sa po rekonštrukčnej operácii vyvinula inkontinencia, mali v priemere väčší vnútorný kruh (v priemere 1,68 cm) ako pacientky, ktoré po operácii takýto problém nemali (v priemere 0,9 cm). Na základe uvedeného autori štúdie navrhujú, že u pacientok s vysokým rizikom pooperačnej močovej inkontinencie by sa mala okrem uretroplastiky vykonať aj rekonštrukcia hrdla močového mechúra, ktorá by zabezpečila močovú kontinenciu (inštalácia umelého zvierača, implantácia kolagénu okolo močovej rúry).

McDiarmid a kol. operovali 4 pacientov so zjavnými známkami insuficiencie hrdla močového mechúra pred operáciou a vykonali iba uretroplastiku vo forme anastomózy bez rekonštrukcie krčka a nebol zaznamenaný ani jeden prípad pooperačnej močovej inkontinencie. Autori dospeli k záveru, že použitie kombinovaného peritoneálno-perineálneho prístupu s obnovou krčka močového mechúra by sa malo vykonávať iba u pacientov so zjavným poškodením a dislokáciou krčka močového mechúra, s komplikáciami (kožná uretrálna fistula, reziduálny zápalový proces, divertikul močovej rúry atď.), ako aj so sprievodnou striktúrou prednej močovej rúry.

Ako už bolo uvedené, po ruptúrach zadnej močovej rúry sa erektilná dysfunkcia vyskytuje v 20 – 60 % prípadov. Medzi prispievajúce faktory patrí vek, dĺžka defektu a typ zlomeniny panvy. Najčastejšou príčinou impotencie je bilaterálna zlomenina vetiev lonovej kosti.

Je to spôsobené bilaterálnym poškodením kavernóznych nervov na úrovni prostaticko-membranózneho segmentu močovej trubice (bezprostredne za pubickou symfýzou). Vo viac ako 80 % prípadov je erektilná dysfunkcia do istej miery spojená so zhoršeným prekrvením v dôsledku poškodenia vetiev a. pudenda. Za ďalšiu príčinu erektilnej dysfunkcie sa považuje aj oddelenie kavernóznych telies od vetiev pubických kostí. Chirurgický zákrok však nezvyšuje frekvenciu obnovenia erektilnej funkcie.

Pri štúdiu problému erektilnej dysfunkcie spojenej s poškodením zadnej močovej rúry Dhabuvvala dospel k záveru, že ide skôr o samotné poranenie než o rekonštrukčnú operáciu. Zároveň sa erektilná dysfunkcia môže vyvinúť nielen pri kombinovanom poškodení panvy a močovej rúry, ale aj pri zlomeninách panvy bez poškodenia močovej rúry a jej príčinou je poškodenie kavernóznych nervov.

Vzhľadom na objektívnu súvislosť medzi poraneniami zadnej uretry spôsobenými zlomeninami panvy a impotenciou, Shenfeld, Armenakas a spoluautori navrhujú, aby sa pred uretroplastikou určila príčina impotencie. Na tento účel odporúčajú vykonať MRI panvy, test nočnej tumescencie a duplexné skenovanie ciev penisu farmakotestom, v prípade potreby doplnené angiografiou.

Najčastejšími abnormalitami zistenými pomocou MRI sú dislokácia prostaty (86,7 %) a poškodenie kavernóznych teliesok (80 %). Po rekonštrukčnej operácii močovej rúry niektorí autori dokonca pozorovali prípady obnovenia erekcie. U iných pacientov boli účinné intrakavernózne injekcie vazoaktívnych liekov. Bola tiež opísaná úspešná revaskularizácia penisu.

V zhrnutí problematiky súvisiacej s uretroplastikou Mundy poznamenal, že impotencia súvisiaca s touto manipuláciou je v skutočnosti častejším problémom, než sa uvádza v rôznych správach, a najbolestivejším aspektom v tejto oblasti. Možno konštatovať, že táto otázka je stále otvorená a vyžaduje si ďalší hĺbkový výskum.

Ak uretroplastika s anastomózou end-to-end zlyhá, indikuje sa opakovaná uretroplastika - opäť vo forme anastomózy end-to-end alebo laloku, ktorá sa vykonáva buď perineálnym, alebo pubektomickým, alebo kombinovaným peritoneálno-perineálnym prístupom, v závislosti od dĺžky striktúry a prítomnosti sprievodných komplikácií. Pri správnej chirurgickej taktike možno dosiahnuť až 87 % pozitívnych výsledkov. Úspešne sa používa aj optická uretroplastika, ktorú možno doplniť niekoľkými dilatáciami močovej rúry sondou v 6-týždňových intervaloch.

Nasledujúce stavy sa považujú za prekážky vykonania primárnej uretroplastiky.

• Distrakčný defekt 7-8 cm alebo viac. V tomto prípade sa môže použiť laloková interpozícia kože z perineoskrotálnej oblasti alebo z penisu;
• Fistula. Na zabezpečenie adekvátnej eliminácie fistuly je možné použiť kombinovaný abdominálno-perineálny prístup;
• Kombinovaná striktúra prednej močovej trubice. Pri spongiofibróze prednej močovej trubice môže zastavenie prietoku krvi cez bulbárne artérie v dôsledku mobilizácie viesť k narušeniu jej výživy.
• Močová inkontinencia. Ak je vonkajší zvierač močovej trubice poškodený v dôsledku deštrukcie, retenciu moču vykonáva zvierač hrdla močového mechúra. Súčasné poškodenie hrdla močového mechúra však s veľkou pravdepodobnosťou povedie k rozvoju močovej inkontinencie. V tomto prípade je potrebné operovať kombinovaným abdomino-perineálnym prístupom. Keďže močová inkontinencia je často spôsobená kruhovou fixáciou hrdla močového mechúra jazvovým tkanivom, v takýchto prípadoch môže mobilizácia krčka viesť k eliminácii príznakov inkontinencie. Zákrok by mal byť doplnený odstránením zvyškových hematómov a presunutím laloku z veľkého omenta na pedikle na palmárnu stenu močovej trubice, aby sa zabránilo fibróze a zabezpečila sa pohyblivosť krčka.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Uretroplastika s lalokmi

Opisujú sa operácie uretroplastiky s použitím lalokov z radiálnej tepny, slepého čreva a steny močového mechúra. Najčastejšie sa na tento účel používajú laloky odobraté z kože a sliznice líca. Kožný lalok sa odoberá prevažne z mieška a penisu a môže sa použiť voľne aj na pedikle. Hlavnou nevýhodou tohto plastového materiálu je pokračujúci rast ochlpenia, výskyt hyperkeratózy vo vlhkom prostredí a tvorba divertikulov močovej rúry.

V súčasnosti sa za „zlatý štandard“ plastového materiálu pre laločnú uretroplastiku považuje lalok z bukálnej sliznice. Je to vďaka nasledujúcim vlastnostiam:

• prispôsobenie sa vlhkým podmienkam;
• nedostatok vlasov;
• ľahký prístup;
• odolnosť voči infekciám;
• prítomnosť hrubej sliznice, ktorá uľahčuje jej tvorbu a zabraňuje tvorbe divertikúl, aj keď sa používa na ventrálnu uretroplastiku;
• prítomnosť tenkej správnej dosky, ktorá podporuje rýchle tavenie.

Lalok odobratý z bukálnej sliznice na uretroplastiku sa môže použiť v dorzálnom, ventrálnom a tubulárnom umiestnení, pri jedno- a dvojstupňových manipuláciách. Najlepšie výsledky sa dosiahli pri jednostupňovej dorzálnej uretroplastike prednej močovej trubice (účinnosť 96,2 % s priemernou dobou sledovania 38 mesiacov).

Oneskorený endoskopický optický rez

Pred vykonaním zákroku je potrebné objasniť dĺžku striktúry alebo obliterovaného úseku močovej rúry, polohu prostaty a stav hrdla močového mechúra. Na tento účel zvyčajne postačuje vykonanie kontracystouretrografie a digitálneho rektálneho vyšetrenia. Zákrok je indikovaný v prípade krátkeho defektu močovej rúry, kompetentného hrdla močového mechúra a minimálnej vzdialenosti medzi prostatou a bulbóznou časťou močovej rúry.

Do slepo končiacej proximálnej močovej trubice sa cez cystostómiu zavedie zakrivená kovová sonda, po ktorej sa pod vizuálnou kontrolou do močovej trubice zavedie uretrotom a vykoná sa rez.

Na presvetlenie perineálnej membrány sa vykoná suprapubický prechod cystoskopu, po ktorom sa močová trubica preparuje smerom k svetlu (sediaci pri svetle). V súčasnosti sa technika sediaceho pri svetle stala účinnejšou s použitím fluoroskopu s C-ramenom pre stereotaktilné vedenie. Na konci manipulácie sa na 1-3 týždne inštaluje uretrálny katéter a suprapubická drenáž, ktoré sa po ďalších 2 týždňoch odstránia.

EI-Abd prezentoval údaje zo štúdie 352 pacientov s poraneniami zadnej uretry bez súvisiaceho posunu močového mechúra smerom nahor. Všetci pacienti podstúpili cystostómiu. U 284 pacientov sa vyvinuli striktúry, ktoré boli odstránené oneskorenou optickou excíziou. U zvyšných 68 pacientov sa vyvinula úplná obliterácia, ktorá bola odstránená endoskopickou resekciou, čím sa vytvorili podmienky pre ďalšiu uretrotomiu (podobný prístup opisujú aj Liberman a Barry). Táto metóda sa používa na uľahčenie diaľkovej uretroplastiky.

V dôsledku toho bolo možné zabezpečiť priechodnosť močovej rúry v 51,8 % prípadov, zvyšní pacienti podstúpili otvorenú uretroplastiku. V dôsledku takéhoto zákroku sa nepozorovala impotencia. Možný je rozvoj falošného priebehu močovej rúry, stresovej inkontinencie alebo poškodenia konečníka. Podľa Chiou a kol., napriek uvedeným komplikáciám, pri úplnej obliterácii zadnej močovej rúry, agresívna endoskopická taktika s použitím sériovej optickej uretrotomie často umožňuje úplnú elimináciu striktúr do 2 rokov bez použitia uretroplastiky.

Marshall predstavuje metódu endoskopickej liečby úplne obliterovaného segmentu zadnej močovej rúry s dĺžkou nie väčšou ako 3 cm pomocou balónikového katétra a vodiaceho drôtu. Balónikový katéter sa zavádza do močovej rúry antegrádne cez trokarovú epicystostómiu. Po nafúknutí sa balón roztiahne, čo vedie k rozpadu jazvového tkaniva, ktoré je potom možné odstrániť pomocou optickej uretrotomie.

Metóda umožňuje dosiahnuť dobré výsledky bez vzniku závažných komplikácií. Dogra a Nabi predstavili zaujímavú metódu liečby úplnej obliterácie zadnej močovej rúry v ambulantnom prostredí pomocou uretrotomie navádzanej vodiacim drôtom s použitím YAG laseru. Na stabilizáciu močovej rúry bolo niekedy potrebné neskôr použiť optickú uretrotomiu. Priaznivý výsledok bez komplikácií bol zaznamenaný u 61 zo 65 pacientov. Opakovaná obliterácia sa vyvinula u 2 pacientov.

Zavádzanie intrauretrálnych stentov pri striktúrach a obliteráciách zadnej močovej trubice sa neodporúča, pretože fibrotické tkanivo môže prerásť do lúmenu močovej trubice cez stenu stentu, čo vedie k opakovanej obliterácii.

Na rozdiel od tohto názoru Milroy a kol. opísali 8 pozorovaní endouretrálneho použitia endovaskulárnych stentov. 4 – 6 mesiacov po ich inštalácii sa namiesto obliterácie pozorovala epitelizácia vnútorného povrchu stentu. Krátke obdobie pozorovania pacientov neumožňuje vyvodiť závery o dlhodobých výsledkoch tejto metódy.

Stručne povedané, treba poznamenať, že množstvo metód liečby poranení zadnej močovej trubice vôbec nenaznačuje ich nekonzistentnosť. Napriek tomu, že neexistujú univerzálne metódy liečby poranení zadnej močovej trubice, možno s istotou povedať, že u mužov sa otvorené chirurgické a endoskopické metódy liečby navzájom dopĺňajú. Výber metódy závisí od povahy poranenia a charakteristík klinického priebehu, ako aj od osobných skúseností urológa, inštrumentálneho vybavenia atď. V každom konkrétnom prípade by mal byť výber najvhodnejšej metódy liečby založený na správnom analytickom posúdení všetkých týchto okolností.

Popredný špecialista na rekonštrukciu močovej rúry Turner-Wagwick zdôrazňuje osobitnú úlohu individuality urológa v tejto oblasti. Poznamenáva, že súčasný rýchly rozvoj urológie viedol k tomu, že na rozdiel od optickej uretrotomie a dilatácie močovej rúry sa rekonštrukcia močovej rúry nepovažuje za všeobecný odborný zákrok.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]