Preležaniny

Preležaniny (dekubity - dekubitalnaya vred) - chronické vredy, mäkkých tkanív, sa vyskytuje u pacientov s poruchou citlivosti (zvyčajne sa nachádza v pevnom stave) v dôsledku kompresie, trenie alebo kožné posunutie, alebo kombináciou týchto faktorov.

Kód ICD-10

L89. Preležaniny

Epidemiológia

Výskyt tlakových vredov u hospitalizovaných pacientov sa pohybuje od 2,7 do 29% a dosahuje 40-60% u pacientov, u ktorých došlo k poraneniu miechy a miechy. Bedže sú tvorené u 15-20% pacientov v opatrovateľských domoch v Anglicku. Organizácia kvalitnej starostlivosti, ktorá je špeciálne vyškolenými sestrami, môže znížiť výskyt tejto komplikácie na 8%.

Liečba pacientov so spánkom je vážnym zdravotným a sociálnym problémom. S rozvojom vredov v dôsledku tlaku sa zvyšuje dĺžka hospitalizácie pacienta, je potrebné dodatočné obväzy a lieky, nástroje a zariadenia. V niektorých prípadoch sa vyžaduje chirurgická liečba dekubitov. Odhadované náklady na liečbu decubitusov u jedného pacienta v Spojených štátoch sa pohybujú od 5 000 do 40 000 USD. V Spojenom kráľovstve sa náklady na starostlivosť o pacientov so spánkom odhadujú na 200 miliónov libier, ktoré sa zvyšujú o 11% ročne.

Okrem ekonomických nákladov súvisiacich s liečbou spánku je tiež potrebné zohľadniť nemateriálne náklady: ťažké fyzické a duševné utrpenie, ktoré trpí pacient. Výskyt deformácií je často sprevádzaný silným bolestivým syndrómom, depresiou, infekčnými komplikáciami (absces, purulentná artritída, osteomyelitída, sepsa). Vývoj tlakových vredov sprevádza neustále vysoká letalita. Miera úmrtnosti u pacientov prijatých do opatrovateľských domov s odlesňovaním je podľa rôznych zdrojov 21 až 88%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Prečo dochádza k záchvatom?

Najčastejšie preležaniny stretli po dlhej dobe imobilizovaných pacientov, ktorí sú v nútenej pozícii po tom, čo podstúpil trauma s onkologickými a neurologických porúch, u starších ľudí s ťažkým liečebných chorôb, ako aj u pacientov, dlho za ošetrenie v jednotke intenzívnej starostlivosti.

Hlavnými faktormi vedúcimi k vývoju tlakových vredov sú sily tlaku, posunutia a trenia, zvýšená vlhkosť. Medzi rizikové faktory patrí obmedzená motorická aktivita pacienta, podvýživa alebo obezita, inkontinencia moču a výkalov, poruchy starostlivosti, sprievodné ochorenia, ako je diabetes, paralýza a rakovina. Významný rizikový faktor patrí mužskému pohlaviu a veku pacienta. U pacientov starších ako 70 rokov sa výrazne zvyšuje riziko spánku. Zo sociálnych faktorov treba poznamenať nedostatok zamestnancov.

Vredy, ktoré sú výsledkom tlakových vredov, sú oblasti nekrózy tkaniva, ktoré sa vyskytujú u oslabených jedincov v dôsledku kompresie mäkkých tkanív priamo v susedstve kostí a kostných výbežkov. Nepretržité vystavenie kontinuálnemu tlaku vedie k lokálnej ischémii tkaniva. Bolo experimentálne a klinicky stanovené, že tlak 70 mm Hg aplikovaný na tkanivo kontinuálne počas dvoch alebo viacerých hodín vedie k nezvratným zmenám v tkanivách. Avšak s pravidelným účinkom tlaku, ešte vyššou silou je poškodenie tkaniva minimálne.

Kumulatívny účinok tlakových a posuvných síl spôsobuje poruchy krvného toku s rozvojom ireverzibilnej ischémie tkaniva a následnej nekrózy. Svalové tkanivá sú najviac citlivé na ischémiu. Vo svaloch, ktoré sa nachádzajú nad kostnatými výbežkami, sa v prvom rade vyvinú patologické zmeny a až potom sa rozšíria smerom k pokožke. Pripojenie infekcie zhoršuje závažnosť poškodenia ischemického tkaniva a podporuje rýchlu progresiu nekrózy. Výsledný kožný vred vo väčšine prípadov je druhom špičky ľadovca, zatiaľ čo 70% všetkých nekróz je umiestnených pod kožou.

Rizikové faktory pre vznik deformácií

Jednou z hlavných fáz profylaxie záchvatov je identifikácia pacientov s vysokým rizikom. Rizikové faktory pre vývoj deformácií môžu byť reverzibilné a nezvratné, interné a externé. Vnútorné obojstranné rizikových faktorov - tento úbytok, obmedzenú pohyblivosť, anémia, s nízkym výkonom, neprimeraný príjem kyseliny askorbovej, dehydratácia, hypotenzia, inkontinencia, neurologické poruchy, periférnej cirkulácie, istonchonnaya kože, nepokoj, zmätenosť a kóma. Vonkajšie obojstranné rizikové faktory patrí zlá hygienickú starostlivosť, vrásky na posteľnú bielizeň a spodná bielizeň, posteľné železnici, využitie fixácia pacienta, poranenia miechy, panvovej kosti, brušné orgány, poranenia miechy, užívanie cytotoxických liekov a glukokortikoidov hormóny, nepravidelný pohyb techniku pacient v posteli. K vonkajším faktorom rizika vzniku dekujítu sa vykonávajú rozsiahle chirurgické zákroky dlhšie ako 2 hodiny.

Rôzne váhy poskytujú významnú pomoc pri posudzovaní rizika vzniku vredov. Najrozšírenejšou stupnicou je J. Waterlow. U nehybných pacientov sa riziko rozvinutia dekubitu posudzuje denne, aj keď počiatočné vyšetrenie nepresiahlo 9 bodov. Opatrenia proti lúpaniu začínajú okamžite, keď existuje vysoké riziko ich vývoja.

Uvádzajú sa body na stupnici J. Waterlow. Stupeň rizika je určený týmito konečnými hodnotami:

• žiadne riziko - 1-9 bodov;
• existuje riziko 10 až 14 bodov;
• vysoký stupeň rizika - 15-19 bodov;
• veľmi vysoký stupeň rizika - viac ako 20 bodov.

Symptómy vredov

Lokalizácia tlakových vredov môže byť veľmi rôznorodá. Frekvencia lokalizácie dekubitových vredov závisí od špecializácie kliniky alebo oddelenia. V multidisciplinárnych nemocniciach sa u veľkej väčšiny pacientov tvorí v sacru. Často je dostatočné ovplyvniť oblasť veľkého trochanteru, podpätku a ischiatických tuberkul. V zriedkavých prípadoch sa v oblasti lopatky vyskytuje dekubitálny vred, bočné povrchy hrudníka, kostné výbežky chrbtice, rozšírené povrchy kolenných kĺbov a trupu. Viacnásobné záchvaty sa vyskytujú v 20 až 25% prípadov.

Na začiatku vývoja vredov sa objavuje lokálna bledosť, cyanóza a opuchy kože. Pacienti sa sťažujú na pocit necitlivosti a miernu bolesť. Neskôr príde odštiepenie pokožky tvorbou bublín naplnených zakaleným sérovo-hemoragickým exsudátom, nekrózou kože a glibrous tkanivami. Infekcia zhoršuje závažnosť poškodenia nekrotického tkaniva.

Klinicky sa tlakové vredy postupujú podľa typu suchého alebo mokrého nekrózy (dekubitálna gangréna). Pri vývoji záchytov typu suchého nekrómu rana vyzerá ako hustá nekrotická škrabka s viac či menej odlišnou čiarou vymedzenia neživých tkanív. Vzhľadom na slabý syndróm bolesti a nevysvetliteľnú intoxikáciu, všeobecný stav pacienta podstatne nezhoršuje. Vážny klinický obraz je pozorovaný pri vývoji záchytov typu mokrej nekrózy. Zóna hlbokej ireverzibilnej ischémie tkaniva nemá jasnú hranicu, rýchlo sa rozširuje, šíri sa nielen do podkožného tkaniva, ale aj do fascie, svalov a kostných štruktúr. Okolité tkanivá sú edematózne, hyperemické alebo cyanotické, prudko bolestivé pri palpácii. Z oblasti nekrózy je hojne dodávaný hnusný purulentný výtok šedej farby. Existujú príznaky ťažkej intoxikácie so zvýšenou telesnou teplotou na 38-39 ° C a vyššou, sprevádzané zimnicami, tachykardiou, dyspnoeou a hypotenziou. Pacient sa stáva ospalý, apatificný, odmieta jesť, rave. Pri analýze krvného stavu určuje leukocytózu, zvyšuje ESR, progresívnu hypoproteinémiu a anémiu.

Klasifikácia

Existuje niekoľko klasifikácií dekubitov, ale v súčasnej dobe najrozšírenejšie prijaté v roku 1992 klasifikácii agentúra pre politiku zdravotnej starostlivosti a výskumu (USA), v ktorých väčšina presne odráža dynamiku miestnych zmien v dekubity:

• Stupeň I - erytém, ktorý sa nevzťahuje na zdravé oblasti pokožky; poškodenie pred ulceráciou;
• Stupeň II - čiastočné zníženie hrúbky kože, spojené s poškodením epidermy alebo dermis; povrchový vred vo forme obruče, močového mechúra alebo plytkého kráteru;
• Stupeň III - úplná strata hrúbky kože v dôsledku poškodenia alebo nekrózy tkanív umiestnených pod ňou, ale nie hlbšie ako fascia;
• Stupeň IV - úplná strata hrúbky kože s nekrózou alebo deštrukciou svalov, kostí a iných podporných štruktúr (šľachy, väzy, kapsuly kĺbov).

Klasifikácia postele podľa veľkosti:

• fistulózna forma - mierna kožná porucha s výrazne hlbšie umiestnenou dutinou; často sprevádzaný osteomyelitídou podkladovej kosti;
• malé dieťa - priemer menší ako 5 cm;
• priemerný dekubit - priemer od 5 do 10 cm;
• veľký dekubit - priemer 10 až 15 cm;
• obrovský dekubit - priemer viac ako 15 cm.

Exogénne ložiská, endogénne a zmiešané, sa vyznačujú mechanizmom pôvodu. Exogénne preležaniny vyvinúť v dôsledku dlhej a ťažkej expozície vonkajších mechanických faktorov vedúcich k ischémii a nekrózy tkaniva (napr., Preležanina Výsledný hodvábny kompresný obväz alebo náplasť decubitus krížovú kosť pacienta, dlho umiestnené v pevnej polohe). Odstránenie príčin ustajnenia zvyčajne prispieva k vývoju reparačných procesov a ich hojenia. Endogénne vyvinúť preležanín, pretože poruchy nevyhnutná činnosť, sprevádzané neurotrofní tkanivové zmeny vyplývajúce z poranenia a ochorení centrálneho a periférneho nervového systému (napríklad u pacientov s poranením miechy a mŕtvice). Hojenie takýchto záchytov je možné pri zlepšení celkového stavu tela a trofického tkaniva. Zmiešané záchvaty sa vyvíjajú u pacientov oslabených a vyčerpaných vážnou chorobou, tráviacou kachexií. Nemožnosť nezávislých zmien polohy tela v dôsledku dlhšieho kompresie tkaniva spôsobuje ischemickej lézie kože v kostnej výstupky a tvorbu dekubitov.

Existujú tiež vonkajšie a vnútorné tlakové vredy. V oblasti pokožky sa vyvíjajú vonkajšie vrstvy. Vnútorné preležaniny sa vyskytujú v rôznych častiach slizníc, trpia predĺženým kompresia cudzie častice (drenáže katétre, protézy alebo stenty) a endogénnych útvary (konkrement žlčníka). Vnútorné vredy tlak môže viesť k perforácii steny telesa s vývojom vnútornou fistuly, zápal pobrušnice, celulitídy a ďalších komplikácií.

Komplikácie dekubitov zhoršiť stav pacientov zhoršiť prognózu ochorenia, väčšina z nich predstavuje skutočnú hrozbu pre pacientovho života, sa stal jedným z hlavných príčin úmrtí pacientov. Zahŕňajú:

• kontaktovať osteomyelitídu základnej kosti;
• hnisavá artritída a tendonitída;
• erozívne krvácanie;
• malignizaciю;
• flegmóna;
• sepsa.

Osteomyelitída sa vyskytuje u takmer 20% pacientov s odlesňovaním. Najčastejšie sú ovplyvnené sakrum, kosť coccyxu, ischial tuberculus, päta, okcipitálna kosť. Najsilnejšie deštruktívne zmeny kostí a kĺbov sa vyskytujú u pacientov s ložiskami veľkého trochantera. Vyvíja sa osteomyelitída veľkého trochanteru a vo vážnejších prípadoch hnisavý koks, osteomyelitída hlavy stehnovej kosti a panvových kostí. Diagnóza je založená na vizuálnom posúdení kosti, ktorá sa stáva matný vzhľad, má šedú farbu, okostice vyzliekol, impregnované hnisavý výpotok krehnú pri styku, existuje len málo krvácania. V prípade ťažkostí s diagnostikou sa používa rádiografické vyšetrenie, fistulografia, CT a MRI. Treba poznamenať, že jasné röntgenologické údaje sa objavujú v neskorých obdobiach osteomyelitídy s rozsiahlymi kostnými léziami a sekvestráciou.

Flegmón je najvážnejšou komplikáciou dekubitu. Vyvíja sa u 10% pacientov s výplňami a je hlavným dôvodom pre pohotovostnú hospitalizáciu pacientov. Celulitída všeobecne ťažké pre dekubitov, vyskytujúce sa na druhu mokrého nekrózy. Zároveň sa zaznamenala výrazné zhoršenie u pacientov s progresiou príznakov systémovej zápalovej odpovede, bolesť, objavia príznaky dysfunkcie orgánu. Miestne zmeny majú negatívnu dynamiku. Výrazne zvýšené periokonálne zápalové zmeny. Hyperémia, edém a infiltrácia tkanív sa rozkladajú na značnú plochu; ako na koži okolo dekubitu a vo vzdialenosti od neho sa objavujú kyanotické škvrny a blistre. Veľké stretnutie hnisu dá zistiť kolísanie, a anaeróbne povahy infekcie objavia crepitus tkaniva. Flegmóna obvykle vyvíja v dôsledku oneskorenia vo vývoji chirurgická liečba dekubitalnoy mokré gangrény. Nekrotické proces začína v hlbších vrstvách mäkkých tkanív, sa postupuje rýchlo a je sprevádzaná závažnými deštruktívne zmeny v tkanivách s rozvojom nekrotického dermatotsellyulita, fasciitída a myonekróza. Viac ako 80% všetkých prípadov flegmónu sa vyskytuje u pacientov s vredmi sirómu. Hnisavý proces môže byť rozšírený na zadok a bedrovej oblasti, hrádze, zadnej strane stehna. Vo veľkej väčšine prípadov hnisavý-nekrotický proces spôsobuje polyvalentnú mikroflóru. Hlavnú úlohu tu zohráva mikrobiálne združenia, skladajúci sa z Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Baktérie z čeľade Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, anaeróbne klostridiální a neklostridiálního infekcie. V podvyživených pacientov oslabených staršie úmrtnosť v prípade celulitídy na pozadí dekubitov presahuje 70%.

Sepsa sa vyskytuje v niektorých štádiách vývinu hlbokých záchytov (stupeň III-IV) u približne 70% pacientov. V 24% je sprevádzaná bakterémia, ktorá je viac ako 50% prípadov. V skupine pacientov s rezistentnou bakteriémiou spojenou so spánkom sa prognóza života stáva mimoriadne nepriaznivou a letalita nie je nižšia ako 50-75%.

[13], [14], [15], [16]

Aká prognóza spočíva?

Prognóza a výsledky liečby tlakových vredov úzko súvisia so základnou chorobou, proti ktorej sa vyvinul dekubitálny vred. U lôžkových pacientov s ťažkou somatickou patológiou alebo duševnými ochoreniami sa prejavuje výskyt detských oparov nepriaznivým znakom života. U pacientov s resuscitáciou, ktorí sú na ALV, tvorba tlakových vredov primerane odráža nepriaznivý priebeh základného ochorenia s progresiou zlyhania viacerých orgánov a slúži ako slabý prognostický znak.

Prognóza uzatvorenia vredov s vonkajšími exogénnymi ložiskami je zvyčajne priaznivá, pretože po ukončení kompresie tkaniva a určení vhodnej terapie je možné dosiahnuť relatívne rýchle vyliečenie. Prognóza endogénnych a zmiešaných záchvatov je zvyčajne závažná, pretože stav pacienta je silne zaťažený základnou chorobou. Vývoj invazívnej infekcie znižuje šance na priaznivý výsledok. Spontánna hojenie dekubitov je zriedkavé, a keď oni sa oddelí alebo chirurgický uzáver je riziko opätovného výskytu vredov či tvorby nového, aké sú uložené rizikové faktory pre vznik dekubitov.