Preležaniny

Preležaniny (dekubitus - dekubitálny vred) sú chronické vredy mäkkých tkanív, ktoré sa vyskytujú u pacientov so zníženou citlivosťou (zvyčajne v nehybnom stave) v dôsledku kompresie, trenia alebo posunutia kože, alebo v dôsledku kombinácie týchto faktorov.

Kód MKCH-10

L89. Preležaniny

Epidemiológia

Výskyt dekubitov u hospitalizovaných pacientov sa pohybuje od 2,7 % do 29 % a u pacientov, ktorí utrpeli poranenie miechy, dosahuje 40 – 60 %. V zdravotníckych a preventívnych zariadeniach v Anglicku sa dekubity vyvíjajú u 15 – 20 % pacientov. Poskytovanie kvalitnej starostlivosti, ktorú vykonávajú špeciálne vyškolené zdravotné sestry, môže znížiť výskyt tejto komplikácie na 8 %.

Liečba pacientov s preležaninami je vážnym medicínskym a sociálnym problémom. S rozvojom preležanín sa predlžuje dĺžka hospitalizácie pacienta a vzniká potreba ďalších obväzov a liekov, nástrojov a vybavenia. V niektorých prípadoch je potrebná chirurgická liečba preležanín. Odhadované náklady na liečbu preležanín pre jedného pacienta v Spojených štátoch sa pohybujú od 5 000 do 40 000 dolárov. Vo Veľkej Británii sa náklady na starostlivosť o pacientov s preležaninami odhadujú na 200 miliónov libier, pričom sa každoročne zvyšujú o 11 %.

Okrem ekonomických nákladov spojených s liečbou preležanín je potrebné zohľadniť aj nehmotné náklady: ťažké fyzické a psychické utrpenie, ktoré pacient prežíva. Výskyt preležanín je často sprevádzaný silným bolestivým syndrómom, depresiou, infekčnými komplikáciami (absces, hnisavá artritída, osteomyelitída, sepsa). Vznik preležanín je sprevádzaný vždy vysokou úmrtnosťou. Úmrtnosť pacientov prijatých do domovov dôchodcov s preležaninami sa teda podľa rôznych zdrojov pohybuje od 21 do 88 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prečo vznikajú preležaniny?

Preležaniny sa najčastejšie vyskytujú u pacientov dlhodobo imobilizovaných, ktorí sú v nútenej polohe po úraze, s onkologickou a neurologickou patológiou, u starších a senilných ľudí s ťažkými zdravotnými ochoreniami, ako aj u pacientov, ktorí boli dlhodobo liečení na jednotkách intenzívnej starostlivosti.

Hlavnými faktormi vedúcimi k vzniku preležanín sú tlak, posun a trecie sily, vysoká vlhkosť. Medzi rizikové faktory patrí obmedzená motorická aktivita pacienta, podvýživa alebo obezita, močová a fekálna inkontinencia, nedostatky v starostlivosti, sprievodné ochorenia, ako je cukrovka, paralýza a rakovina. Významným rizikovým faktorom je mužské pohlavie a vek pacienta. U pacientov nad 70 rokov sa riziko vzniku preležanín prudko zvyšuje. Zo sociálnych faktorov stojí za zmienku nedostatok obslužného personálu.

Dekubity sú oblasti nekrózy tkaniva, ktoré sa vyskytujú u oslabených jedincov v dôsledku kompresie mäkkých tkanív priamo susediacich s kosťami a kostnými výbežkami telom. Dlhodobé vystavenie nepretržitému tlaku vedie k lokálnej ischémii tkaniva. Experimentálne a klinicky sa zistilo, že tlak 70 mm Hg aplikovaný na tkanivá nepretržite počas dvoch alebo viacerých hodín vedie k nezvratným zmenám v tkanivách. Pri pravidelnom vystavení tlaku ešte väčšej sily je však poškodenie tkaniva minimálne.

Kombinovaný účinok tlaku a síl posunu spôsobuje poruchy prietoku krvi s rozvojom ireverzibilnej ischémie tkaniva a následnej nekrózy. Svalové tkanivá sú na ischémiu najcitlivejšie. Patologické zmeny sa vyvíjajú najprv vo svaloch nachádzajúcich sa nad kostnými výbežkami a až potom sa šíria smerom k koži. Pridanie infekcie zhoršuje závažnosť ischemického poškodenia tkaniva a podporuje rýchlu progresiu nekróznej zóny. Výsledný kožný vred je vo väčšine prípadov akousi špičkou ľadovca, pričom 70 % všetkých nekróz sa nachádza pod kožou.

Rizikové faktory vzniku dekubitov

Jednou z hlavných fáz prevencie dekubitov je identifikácia pacientov s vysokým rizikom. Rizikové faktory vzniku dekubitov môžu byť reverzibilné a ireverzibilné, vnútorné a vonkajšie. Medzi vnútorné reverzibilné rizikové faktory patrí vyčerpanie, obmedzená pohyblivosť, anémia, zlá výživa, nedostatočný príjem kyseliny askorbovej, dehydratácia, hypotenzia, močová a fekálna inkontinencia, neurologické poruchy, zhoršený periférny obeh, tenká koža, úzkosť, zmätenosť a kóma. Medzi vonkajšie reverzibilné rizikové faktory patrí zlá hygiena, záhyby na posteli a spodnej bielizni, zábrany na posteli, používanie pút na zadržiavanie pacientov, poranenia chrbtice, panvových kostí, brušných orgánov, poranenia miechy, užívanie cytostatík a glukokortikoidných hormónov, nesprávna technika premiestňovania pacienta v posteli. Medzi vonkajšie rizikové faktory vzniku dekubitov patrí aj rozsiahly chirurgický zákrok trvajúci viac ako 2 hodiny.

Významnú pomoc pri posudzovaní rizika vzniku dekubitov poskytujú rôzne stupnice. Najpoužívanejšia je stupnica J. Waterlowa. U imobilných pacientov sa riziko vzniku dekubitov hodnotí denne, aj keď pri úvodnom vyšetrení nebolo viac ako 9 bodov. S protidekubitnými opatreniami sa začína okamžite, keď sa objaví vysoké riziko ich vzniku.

Body na stupnici J. Waterlowa sa sčítajú. Stupeň rizika je určený nasledujúcimi konečnými hodnotami:

• žiadne riziko - 1-9 bodov;
• existuje riziko - 10-14 bodov;
• vysoké riziko - 15-19 bodov;
• veľmi vysoké riziko - viac ako 20 bodov.

Príznaky preležanín

Lokalizácia preležanín môže byť mimoriadne rôznorodá. Frekvencia detekcie miesta preležanín závisí od špecializácie kliniky alebo oddelenia. V multidisciplinárnych nemocniciach sa u prevažnej väčšiny pacientov vyskytujú preležaniny v oblasti krížovej kosti. Pomerne často je postihnutá oblasť veľkého trochanteru, päty a sedacie hrbole. V zriedkavejších prípadoch sa dekubitálny vred vyskytuje v oblasti lopatiek, bočných plôch hrudníka, kostných výbežkov chrbtice, extenzorových plôch kolenných kĺbov a na zadnej strane hlavy. Viacnásobné preležaniny sa vyskytujú v 20 – 25 % prípadov.

Na začiatku vývoja preležanín sa objavuje lokálna bledosť, cyanóza a opuch kože. Pacienti sa sťažujú na pocit necitlivosti a miernu bolesť. Neskôr sa epiderma odlupuje s tvorbou pľuzgierov naplnených zakaleným serózno-hemoragickým exsudátom a dochádza k nekróze kože a podkladových tkanív. Infekcia zhoršuje závažnosť nekrotického poškodenia tkaniva.

Klinicky sa preležaniny prejavujú ako suchá alebo vlhká nekróza (dekubitálna gangréna). Keď sa preležanina vyvinie ako suchá nekróza, rana vyzerá ako hustá nekrotická chrasta s viac či menej zreteľnou deliacou čiarou neživotaschopného tkaniva. Vzhľadom na slabý syndróm bolesti a miernu intoxikáciu celkový stav pacienta výrazne netrpí. Závažnejší klinický obraz sa pozoruje, keď sa preležanina vyvinie ako vlhká nekróza. Zóna hlbokej ireverzibilnej ischémie tkaniva nemá jasné hranice, rýchlo postupuje a šíri sa nielen do podkožného tkaniva, ale aj do fascie, svalov a kostných štruktúr. Okolité tkanivá sú edematózne, hyperemické alebo cyanotické a pri palpácii sú ostro bolestivé. Spod nekrózy vyteká zapáchajúci hnisavý sivý výtok. Zaznamenávajú sa príznaky ťažkej intoxikácie so zvýšením telesnej teploty na 38 – 39 °C a viac, sprevádzané zimnicou, tachykardiou, dýchavičnosťou a hypotenziou. Pacient sa stáva ospalým, apatickým, odmieta jesť a delíriuje. Krvné testy odhaľujú leukocytózu, zvýšenú sedimentáciu erytrocytov, progresívnu hypoproteinémiu a anémiu.

Klasifikácia

Existuje niekoľko klasifikácií dekubitov, ale v súčasnosti je najpoužívanejšou klasifikácia prijatá v roku 1992 Agentúrou pre politiku a výskum v oblasti zdravotnej starostlivosti (USA), ktorá najzreteľnejšie odráža dynamiku lokálnych zmien v oblasti dekubitov:

• Stupeň I - erytém, ktorý sa nešíri do zdravých oblastí pokožky; poškodenie predchádzajúce ulcerácii;
• Stupeň II - čiastočné zníženie hrúbky kože spojené s poškodením epidermy alebo dermy; povrchový vred vo forme odreniny, pľuzgiera alebo plytkého krátera;
• Stupeň III - úplná strata hrúbky kože v dôsledku poškodenia alebo nekrózy tkanív nachádzajúcich sa pod ňou, ale nie hlbšie ako fascia;
• Stupeň IV - úplná strata hrúbky kože s nekrózou alebo deštrukciou svalov, kostí a iných podporných štruktúr (šľachy, väzy, kĺbové puzdrá).

Klasifikácia preležanín podľa veľkosti:

• fistulová forma - malý kožný defekt s výraznou, hlbšou dutinou; často sprevádzaný osteomyelitídou podkladovej kosti;
• malá preležanina - priemer menší ako 5 cm;
• stredne veľký preležanin - priemer od 5 do 10 cm;
• veľká preležanina - priemer od 10 do 15 cm;
• obrovský preležaniny - priemer viac ako 15 cm.

Podľa mechanizmu vzniku sa preležaniny delia na exogénne, endogénne a zmiešané. Exogénne preležaniny vznikajú v dôsledku dlhodobého a intenzívneho vystavenia vonkajším mechanickým faktorom vedúcim k ischémii a nekróze tkaniva (napríklad preležanina v dôsledku kompresie tkaniva sadrovým obväzom alebo preležanina na krížovej kosti u dlhodobo nehybného pacienta). Odstránenie príčin, ktoré spôsobili preležaniny, zvyčajne podporuje rozvoj reparačných procesov a ich hojenie. Endogénne preležaniny vznikajú v dôsledku narušenia životných funkcií tela, sprevádzané neurotrofickými zmenami v tkanivách v dôsledku ochorení a poranení centrálneho a periférneho nervového systému (napríklad u pacientov s poranením miechy a mozgovou príhodou). Hojenie takýchto preležanín je možné so zlepšením celkového stavu tela a trofizmu tkanív. Zmiešané preležaniny vznikajú u pacientov oslabených a vyčerpaných závažným ochorením, alimentárnou kachexiou. Neschopnosť samostatne meniť polohu tela v dôsledku dlhodobej kompresie tkaniva vedie k ischemickému poškodeniu kože v oblasti kostných výbežkov a tvorbe preležanín.

Rozlišuje sa aj medzi vonkajšími a vnútornými preležaninami. Vonkajšie preležaniny sa vyvíjajú v oblasti kože. Vnútorné preležaniny sa vyskytujú v rôznych oblastiach slizníc, ktoré sú vystavené dlhodobému stlačeniu cudzími telesami (drenáže, katétre, protézy a stenty) a endogénnymi útvarmi (žlčové kamene). Vnútorné preležaniny môžu viesť k perforácii steny orgánu so vznikom vnútornej fistuly, peritonitídy, flegmónu a iných komplikácií.

Komplikácie preležanín zhoršujú stav pacientov, zhoršujú prognózu ochorenia, vo väčšine prípadov predstavujú skutočnú hrozbu pre život pacienta a stávajú sa jednou z hlavných príčin úmrtia pacientov. Patria sem:

• kontaktná osteomyelitída podkladovej kosti;
• hnisavá artritída a tendinitída;
• erózne krvácanie;
• malignita;
• flegmóna;
• sepsa.

Osteomyelitída sa vyskytuje u takmer 20 % pacientov s preležaninami. Najčastejšie postihnutými oblasťami sú krížová kosť, kostrč, sedací tuberkulóza, pätová kosť a tylové kosti. Najzávažnejšie kostno-kĺbové deštruktívne zmeny sa vyskytujú u pacientov s preležaninami v oblasti veľkého trochanteru. Vyvíja sa osteomyelitída veľkého trochanteru a v závažnejších prípadoch - hnisavá koxitída, osteomyelitída hlavice stehennej kosti a panvových kostí. Diagnóza sa stanovuje na základe vizuálneho posúdenia kosti, ktorá nadobúda matný vzhľad, má sivú farbu, chýba jej periost, je nasýtená hnisavým exsudátom, pri kontakte sa stáva krehkou a málo krváca. Ak sa vyskytnú diagnostické ťažkosti, použije sa röntgenové vyšetrenie, fistulografia, CT a MRI. Treba si uvedomiť, že jasné röntgenové údaje sa objavujú v neskorých štádiách osteomyelitídy s rozsiahlymi kostnými léziami a sekvestráciou.

Flegmóna je najzávažnejšou komplikáciou preležanín. Vyskytuje sa u 10 % pacientov s preležaninami a je hlavným dôvodom urgentnej hospitalizácie pacientov. Flegmóna komplikuje najmä priebeh preležanín, ktoré sa prejavujú ako vlhká nekróza. V tomto prípade sa zaznamenáva výrazné zhoršenie stavu pacienta, príznaky systémovej zápalovej reakcie, progresia bolestivého syndrómu, vyvíjajú sa príznaky orgánovej dysfunkcie. Lokálne zmeny majú negatívnu dynamiku. Perifokálne zápalové zmeny sa výrazne zvyšujú. Hyperémia, edém a infiltrácia tkaniva sa šíria na významnú plochu; cyanotické škvrny a pľuzgiere sa objavujú na koži okolo preležaniny aj v určitej vzdialenosti od nej. Pri veľkom nahromadení hnisu možno určiť fluktuáciu a pri anaeróbnej povahe infekcie sa objavuje krepitácia tkaniva. Flegmóna sa zvyčajne vyvíja v dôsledku oneskorenej chirurgickej liečby počas vývoja vlhkej dekubitálnej gangrény. Hnisavo-nekrotický proces začína v hlbokých vrstvách mäkkých tkanív, rýchlo postupuje a je sprevádzaný závažnými deštruktívnymi zmenami v tkanivách s rozvojom nekrotickej dermatocelulitídy, fasciitídy a myonekrózy. Vo viac ako 80 % všetkých prípadov flegmónu sa vyskytuje u pacientov s preležaninami v krížovej oblasti. Hnisavý proces sa môže rozšíriť do sedacej a bedrovej oblasti, hrádze a zadnej strany stehna. Vo veľkej väčšine prípadov je hnisavo-nekrotický proces spôsobený polyvalentnou mikroflórou. Hlavnú úlohu zohrávajú mikrobiálne asociácie pozostávajúce zo Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., baktérií z rodu Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, anaeróbnych klostrídiových a neklostrídiových infekcií. U vyčerpaných, oslabených starších a senilných pacientov presahuje úmrtnosť v prípade flegmónu na pozadí preležanín 70 %.

Sepsa sa vyskytuje v jednom alebo druhom štádiu hlbokých dekubitov (stupeň III-IV) u približne 70 % pacientov. U 24 % je sprevádzaná bakterémiou, ktorá je polyvalentná vo viac ako 50 % prípadov. V skupine pacientov s pretrvávajúcou bakterémiou spojenou s dekubitmi sa prognóza prežitia stáva extrémne nepriaznivou a úmrtnosť je najmenej 50-75 %.

[ 8 ], [ 9 ]

Aká je prognóza preležanín?

Prognóza a výsledky liečby preležanín úzko súvisia so základným ochorením, na pozadí ktorého sa preležaniny vyvinuli. U pacientov pripútaných na lôžko s ťažkou somatickou patológiou alebo duševným ochorením sa výskyt preležanín stáva nepriaznivým znakom pre život. U pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti na umelej pľúcnej ventilácii tvorba preležanín primerane odráža nepriaznivý priebeh základného ochorenia s progresiou multiorgánového zlyhania a slúži ako zlý prognostický znak.

Prognóza uzavretia vredu pri vonkajších exogénnych preležaninách je zvyčajne priaznivá, pretože po ukončení kompresie tkaniva a predpísaní vhodnej terapie je možné dosiahnuť relatívne rýchle vyliečenie. Prognóza endogénnych a zmiešaných preležanin je zvyčajne vážna, pretože stav pacienta je výrazne zhoršený základným ochorením. Vývoj invazívnej infekcie znižuje šance na priaznivý výsledok. Spontánne hojenie preležanin je zriedkavé a v prípade ich spontánneho alebo chirurgického uzavretia je riziko relapsu vredu alebo vzniku nových vysoké, pretože rizikové faktory pre vznik preležanin pretrvávajú.