Primárne obdobie syfilis: tvrdý chancre

Primárna syfilis sa vyznačuje vývojom pevného chancre (ulcus durum, primárny syfilóm) v mieste zavedenia bledého treponému a regionálnej lymfangitídy a lymfadenitídy. Primárny syfilóm začína tvorbou červenej škvrny, ktorá potom prechádza do obmedzeného infiltrátu (papule). V dôsledku narušenia výživy epidermis, spôsobenej charakteristickou léziou syfilisových ciev, dochádza k nekrotizácii v strede infiltrácie a vzniká erózia alebo vred. 

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogenézy

Histologicky typický tvrdý chancre má množstvo patohistologických znakov: absencia epidermis (a častí dermis) v centrálnej zóne v dôsledku tvorby zón ohnisiek a nekrózy; v dermisnom perivaskulárnom infiltráte pozostávajúcom z lymfocytov a plazmatických buniek. Existuje zmena v krvi a lymfatických cievach dermis vo forme proliferácie a infiltrácie všetkých membrán (panvaskulitída) s obliteráciou a trombózou niektorých ciev; veľa bledých trepops vo všetkých oblastiach (najmä v stenách nádob a ich obvode).

Regionálna lymfadenitída (súbežná s bubonmi, regionálna scleradenitída) sa rozvíja 5-7 dní po objavení pevného chancre a je druhým povinným klinickým príznakom primárneho syfilisu. Klinicky sa skleroderitída vyznačuje zvláštnym zvýšením a konsolidáciou lymfatických uzlín, ktoré sú najbližšie k chancroidu. Keď je chancre lokalizovaný na genitáliách, inguinálne lymfatické uzliny sú charakterizované charakteristickými zmenami. Ak je primárny syfilóm lokalizovaný na perách a ústnej sliznici, potom sa brada a submandibulárne lymfatické uzliny zvyšujú. Keď je chancre lokalizovaný na hornom okraji, zväčšujú sa príušné žľazy.

Lymfatické uzliny sú zväčšené veľkosti zŕn, malých sliviek, niekedy - holub vajcia, hustá, nie pripájané k sebe navzájom a s okolitým tkanivom, mobilné, majú vajcovitý tvar a je úplne bezbolestné. Koža nad nimi sa nezmení. Pri spájaní sekundárnej infekcie môžu byť lymfatické uzliny bolestivé. Je charakteristické, že nie jeden lymfatický uzol sa zvyšuje, ale skupina ("pleiad") uzlov, z ktorých jedna je najväčšia. Skleradenitída môže byť bilaterálna a jednostranná a takmer nikdy nie je potlačená a neotvorená. 3-4 týždňov existencie chancre postupne začnú rásť a stať sa hustý mať všetky lymfatické uzliny - existuje osobitná polyadenylační - dôležitý sprievodný príznak konca primárnej a sekundárnej syfilis Chala.

Regionálna lymfangitída je lymfatická vaskulárna lézia z chancre do blízkych lymfatických uzlín. V tomto prípade sa lymfatická nádoba sonduje vo forme husto-pružnej, bezbolestnej šnúry, ktorá má niekedy zahusťovanie v jej priebehu.

[6], [7], [8], [9]

Príznaky primárna syfilis

Hlavné klinické príznaky typického pevného chancre: erózia (vred) bez akútnych zápalových javov; jeden alebo jeden; správne (okrúhle alebo oválne) obrysy; jasné hranice; hodnota s malou mincou; vyvýšenie prvku nad okolitou zdravou kožou (sliznicová membrána); hladké, lesklé ("lakované") dno; mierne šikmé hrany; kyanotická červená farba dna; nedostatočný serózny výtok; husto-elastický ("chrupavkový") infiltrát v báze (nodulárny, lamelový, listový); bezbolestné; odolnosť voči lokálnej dezinfekčnej a protizápalovej liečbe.

Na konci primárneho obdobia sa niekedy pozorujú všeobecné poruchy podobné chrípke: bolesť hlavy, osteoartikulárna a svalová bolesť, celková slabosť, nespavosť, horúčka.

Tvrdý chancre sa často zachováva až do nástupu sekundárneho obdobia a čoskoro sa uzdravuje, len zriedka existuje až niekoľko týždňov a po nástupe generalizovanej vyrážky, ešte menej často - uzdravuje až do nástupu sekundárnych prejavov. Závisí to najmä na jeho veľkosti.

Pevný chancre môže byť jeden alebo viac. V prípade súčasnej infekcie cez niekoľko vstupných brán sú rozvíjajúce sa pevné kanály v rovnakom štádiu vývoja. Sú to tzv. Dvojčatá chancres. Pokiaľ dôjde k infekcii v čase separácie (napríklad v dôsledku opakovaného sexuálneho kontaktu v intervale niekoľkých dní), je primárny syfilitický vred sa zobrazí v rôznych časoch a líšia jeden od druhého stupňa zrelosti. Toto sú takzvané postupné zmeny. Lokalizácia pevného chancre závisí od cesty infekcie. Sexuálne infekcie objavia primárne syfilitický vred zvyčajne na genitálie alebo pas susedné časti (sukne, brucho, vnútorné strany stehien, hrádza, análny oblasť). V prípade infekcie iného pohlavia je chancre extrémne (napríklad na perách, jazyku, mliečnej žľaze, prstoch). Druhé miesto po genitálie frekvencie lokalizácia primárnej syphiloma pokrýva sliznice úst (pery, ďasná, jazyk, mäkkého podnebia, mandle). Ďalšie lokalizácie tvrdého chancre sú zriedkavé.

Formuláre

Atypické formy pevného chancre zahŕňajú induračný edém, chancre amygdalitídu a chancre-panaritium.

Pri induktívnom edéme dochádza k bezbolestnému opuchnutiu pyskov alebo predkožky. Charakteristické je absencia akútnych zápalových javov, ktoré rozlišujú indukčný edém od procesov, ako je bartolinit alebo zápalová fimóza. Koža v ohnisku nadobudne stagnujúcu kyanotickú farbu alebo udržiava normálnu farbu.

Chancra-amygdalitída sa vyznačuje ostrým, obvykle jednostranným zvýšením mandlí. Mandle je hustá, nie sú žiadne akútne zápalové javy. Shankr-amygdalit je veľmi podobný indukčnému edému. Tento atypický chancre sa často mýli za banálnu angínu.

Shankr-paparinium je najtypickejší zo všetkých kanálov. Skutočne simuluje panaritum: vzdialená falangia je edematická, cyanoticko-červená, sprevádzaná ostrými, "strieľajúcimi" bolesťami, ktoré sú pokryté purulentnou nekrotickou plaketou. Potom sa vyskytujú erózie a vredy.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Komplikácie a následky

V prípade komplikácie chancre, fimózy, parafimózy, gangrenizácie primárneho syfilómu sa môže u žien vyvinúť - vulvitida a vulvovaginitída.

[16], [17], [18], [19],

Liečba primárna syfilis

Štyri desaťročia klinického použitia ukazujú, že parenterálny penicilín G je účinný pri riešení lokálnych lézií (liečivé lézie a prevencia sexuálneho prenosu), ako aj pri prevencii dlhodobých následkov. Avšak neboli vykonané primerané porovnávacie testy na stanovenie optimálnej schémy na podávanie penicilínu (dávka, trvanie liečby, liek). Ešte menej údajov o používaní iných liekov je k dispozícii.

Odporúčaná schéma pre dospelých

Pacienti s primárnym alebo sekundárnym syfilisom majú byť liečení podľa nasledujúcej schémy:

Benzatín penicilín G 2,4 miliónov jednotiek IM v / m jedenkrát

POZNÁMKA: V príslušných častiach sa diskutuje o odporúčaniach na liečbu syfilisu u gravidných žien a u HIV infikovaných pacientov.

Odporúčaná schéma pre deti

Po období novonarodených detí s diagnózou syfilis by mali prešetriť vylúčiť neurosyfilis CSF, mali by ste tiež starostlivo skúmať históriu dieťa i matku, aby sa zistilo, či syfilis vrodená alebo získaná (pozri. Vrodená syfilis). Deti so získanými primárny alebo sekundárny syfilis by mali byť hodnotené (vrátane ochranných služieb konzultácie dieťa) a spracovaná v súlade s režimom liečenia syfilisu u detí (pozri. Sexuálneho zneužívania detí alebo znásilnenia).

Benzatín penicilín G od 50 000 jednotiek / kg IM do dávky pre dospelých 2,4 miliónov jednotiek IM na jednotku v jednej dávke

Ďalšie pozorovania týkajúce sa riadenia pacientov

Všetci pacienti so syfilisom majú byť testovaní na HIV. V oblastiach s vysokou prevalenciou HIV by pacienti s primárnym syfilisom mali byť opäť testovaní na HIV po 3 mesiacoch, ak bola prvá reakcia negatívna. V prípade sérokonverzie sa má okamžite začať intenzívna antivírusová liečba.

Pacienti so syfilózou, ktorí majú tiež lézie nervového systému alebo orgánov videnia, sa majú dôkladne vyšetriť (vrátane vyšetrenia mozgovomiechového moku a štúdie očí so štrbinovou lampou). Títo pacienti by mali byť liečení podľa výsledkov prieskumu.

Penetrácia T. Pallidum v mozgovomiechovom moku, sprevádzaná patologickými zmenami v CSF, sa vyskytuje u dospelých s primárnym alebo sekundárnym syfilizom. Avšak iba malý počet pacientov po liečení neurosyfilizuje podľa schém uvedených v tomto prehľade. Preto napriek prítomnosti klinických príznakov a príznakov postihnutia nervového systému a orgánov zraku sa pri rutinnom vyšetrení pacientov s primárnym alebo sekundárnym syfilizom neodporúča pichnutie.

Nadväzujúce

Neprítomnosť účinku liečby sa môže pozorovať pri použití akejkoľvek schémy. Hodnotenie reakcie na liečbu je však často zložité a neexistujú žiadne osobitné kritériá na jej účinnosť. Sérologické testovacie kliešte môžu u pacientov s predchádzajúcou syfilitovou infekciou klesať pomalšie. Opakované klinické a sérologické vyšetrenie sa vykonáva po 3 mesiacoch a opäť po 6 mesiacoch; s neistými výsledkami môže byť prieskum vykonávaný častejšie.

U pacientov s perzistentné alebo recidivujúce symptómov a príznakov, a u pacientov, ktorí si zachovali 4-násobné zvýšenie titra v porovnaní s východiskovou hodnotou, alebo titra, získané v predchádzajúcej štúdii, tieto atribúty označujú buď zlyhania liečby, alebo k reinfekcii. Po testovaní infekcie HIV sa majú pacienti opätovne liečiť. Napriek možnosti reinfekcie je potrebné vykonať prenikanie chrbtice.

Ak po 6 mesiacoch po liečbe u pacientov s primárnym alebo sekundárnym syfilizom nie je štvornásobné zníženie titrov ne-treponemálnych testov, liečba sa považuje za neúčinnú. Takíto pacienti by mali byť opätovne vyšetrení na infekciu HIV. Optimálna taktika na zvládnutie týchto pacientov je nejasná. Prinajmenšom by takíto pacienti mali podstúpiť ďalšie klinické a sérologické kontroly. Pacienti infikovaní HIV majú byť sledovaní častejšie (tj po 3 mesiacoch namiesto 6). Ak neexistuje žiadna záruka, že sa vykoná následná kontrola, odporúča sa opakované ošetrenie. Niektorí odborníci odporúčajú v takýchto situáciách výskum v rámci RPS.

Pri opakovanej liečbe väčšina odborníkov odporúča 3 týždenné injekcie benzatínu penicilínu G na 2,4 milióna jednotiek IM v / m, ak test CSF neindikuje prítomnosť neurosyfilov.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Osobitné poznámky

• Alergia na penicilín

U mužov a netehotných žien s alergiou na penicilín s primárnym alebo sekundárnym syfilizom sa má liečba vykonávať podľa jedného z nasledujúcich schém, zatiaľ čo je veľmi dôležité monitorovať vyliečenie.

Odporúčané schémy

Doxycyklín 100 mg perorálne dvakrát denne počas 2 týždňov

Alebo Tetracyklín 500 mg orálne 4-krát denne počas 2 týždňov.

Údaje o klinickom použití doxycyklínu v porovnaní s tetracyklínom sú nižšie, ale tolerancia doxycyklínu je lepšia. Pri liečbe pacientov, ktorí netolerujú doxycyklín alebo tetracyklín, sa vyžaduje záruka, že sa úplne podrobia liečbe a budú pokračovať.

Farmakologické a antimikrobiálne vlastnosti ceftriaxónu a obmedzené štúdie naznačujú, že ceftriaxón je účinný, ale tieto údaje nie sú dostatočné na posúdenie dlhodobých dôsledkov jeho použitia. Optimálna dávka a trvanie liečby ceftriaxónu nie sú stanovené, ale navrhovaný režim 1 g denne sa môže použiť, ak sa udržiava treponemocídna hladina antibiotika v krvi počas 8 až 10 dní. Jednorazová dávka ceftriaxónu na liečbu syfilisu je neúčinná.

U mužov a netehotných žien, ktorým sa dá zaručiť úplná liečba a sledovanie, alternatívnym režimom môže byť erytromycín perorálne 4 krát denne počas 2 týždňov s jeho znášanlivosťou. Erytromycín je však menej účinný ako iné odporúčané lieky.

S neznášanlivosťou vyššie uvedených liekov a neschopnosťou vykonávať sledovanie, pacienti by mali byť desenzibilizovaní a predpísaný penicilín. Ak je to možné, odporúča sa vykonať kožné alergické testy na penicilín (pozri Správa pacientov s alergiou na penicilín).

Tehotenstvo

Tehotné pacienti s alergiou na penicilín desenzibilizácia je nutné vykonať, ak je to nutné, a potom liečiť penicilínom (pozri. Vedenie pacientov s alergiou na penicilín a syfilis v tehotenstve).