Primárne obdobie syfilisu: tvrdý chankre

Primárny syfilis sa vyznačuje vznikom tvrdého chancre (ulcus durum, primárny syfilóm) v mieste zavedenia bledých treponémov a regionálnou lymfangitídou a lymfadenitídou. Primárny syfilóm začína tvorbou červenej škvrny, ktorá sa potom zmení na obmedzený infiltrát (papulu). V dôsledku narušenia výživy epidermy spôsobeného cievnou léziou charakteristickou pre syfilis dochádza v strede infiltrátu k nekróze a tvorbe erózie alebo ulcerácie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenézy

Histologicky má typický tvrdý chancre množstvo patohistologických znakov: absencia epidermis (a časti dermis) v centrálnej zóne v dôsledku tvorby ložísk a zón nekrózy; v dermis - hustý perivaskulárny infiltrát pozostávajúci z lymfocytov a plazmatických buniek. Zmeny v krvných a lymfatických cievach dermis sa pozorujú vo forme proliferácie a infiltrácie všetkých membrán (panvaskulitída) s obliteráciou a trombózou niektorých ciev; početné bledé trepopemy vo všetkých oblastiach (najmä v stenách ciev a ich obvode).

Regionálna lymfadenitída (súbežná bubo, regionálna skleradenitída) sa vyvíja 5-7 dní po objavení sa tvrdého chancre a je druhým povinným klinickým príznakom primárneho syfilisu. Klinicky sa skleradenitída vyznačuje zvláštnym zväčšením a zhutnením lymfatických uzlín najbližšie k chancre. Pri lokalizácii tvrdého chancre na genitáliách dochádza k charakteristickým zmenám v trieslových lymfatických uzlinách. Ak je primárny syfilóm lokalizovaný na perách a sliznici ústnej dutiny, zväčšujú sa submentálne a submandibulárne lymfatické uzliny. Pri lokalizácii chancre na hornej pere sa zväčšujú príušné žľazy.

Lymfatické uzliny sú zväčšené na veľkosť fazule, malej slivky, niekedy holubieho vajca, husté, nie sú zrastené medzi sebou ani s okolitými tkanivami, pohyblivé, vajcovitého tvaru a úplne bezbolestné. Koža nad nimi je nezmenená. Pri sekundárnej infekcii môžu lymfatické uzliny bolestiť. Typické je, že sa nezväčšuje jedna lymfatická uzlina, ale skupina („plejáda“) uzlín, pričom jedna z nich sa javí ako najväčšia. Skledenézia môže byť bilaterálna aj jednostranná a takmer nikdy nehnisá ani sa neotvára. Po 3 – 4 týždňoch od tvrdého šankru sa všetky lymfatické uzliny postupne začnú zväčšovať a hustnúť – vzniká špecifická polyadenitída – dôležitý sprievodný príznak konca primárneho a začiatku sekundárneho syfilisu.

Regionálna lymfangitída je lézia lymfatických ciev pozdĺž dĺžky od tvrdého šankru až po blízke lymfatické uzliny. V tomto prípade sa lymfatická cieva palpuje ako hustá, elastická, bezbolestná šnúra, niekedy so zhrubnutiami pozdĺž svojho priebehu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky primárny syfilis

Hlavné klinické príznaky typického tvrdého šankra sú: erózia (vred) bez akútnych zápalových javov; solitérny alebo jednotlivý výskyt; pravidelné (okrúhle alebo oválne) obrysy; jasné hranice; veľkosť malej mince; prvok je vyvýšený nad okolitú zdravú kožu (sliznicu); hladké, lesklé („lakované“) dno; šikmé (tanierovité) okraje; modročervená farba dna; skromný serózny výtok; hustoelastický („chrupavčitý“) infiltrát na báze (nodulárny, lamelárny, listovitý); bezbolestnosť; odolnosť voči lokálnej dezinfekčnej a protizápalovej liečbe.

Na konci primárneho obdobia sa niekedy pozorujú celkové chrípke podobné poruchy: bolesť hlavy, bolesti kostí, kĺbov a svalov, celková slabosť, nespavosť a zvýšená telesná teplota.

Tvrdý chancre zvyčajne pretrváva až do nástupu sekundárneho obdobia a čoskoro sa zahojí, zriedkavo existuje niekoľko týždňov a po objavení sa generalizovanej vyrážky, ešte zriedkavejšie - zahojí sa pred nástupom sekundárnych prejavov. To závisí hlavne od jeho veľkosti.

Tvrdý chancre môže byť jednoduchý alebo viacnásobný. V prípade súčasného prenikania infekcie cez niekoľko vstupných brán sú výsledné tvrdé chancre v rovnakom štádiu vývoja. Ide o takzvané dvojité chancre. Ak k infekcii došlo v rôznych časoch (napríklad v dôsledku opakovaných sexuálnych kontaktov s intervalom niekoľkých dní), potom sa chancre objavia v rôznych časoch a líšia sa od seba stupňom zrelosti. Ide o takzvané sekvenčné chancre. Lokalizácia tvrdého chancre závisí od cesty infekcie. V prípade sexuálnej infekcie sa tvrdý chancre zvyčajne objavuje na genitáliách alebo na priľahlých miestach (sukne, brucho, vnútorná strana stehien, hrádze, konečník). V prípade nesexuálnej infekcie sa tvrdý chancre nachádza extragenitálne (napríklad na perách, jazyku, mliečnych žľazách, prstoch). Druhým miestom po genitáliách z hľadiska frekvencie lokalizácie primárneho syfilómu je ústna sliznica (pery, ďasná, jazyk, mäkké podnebie, mandle). Iné lokalizácie tvrdého chancre sú zriedkavé.

Formuláre

Medzi atypické formy tvrdého chancre patrí induratívny edém, chancre-amygdalitída a chancre-panarícium.

Pri induratívnym edémom je charakteristický bezbolestný, hustý opuch pyskov ohanbia alebo predkožky. Charakteristická je absencia akútnych zápalových javov, čo odlišuje induratívny edém od procesov, ako je bartolinitída alebo zápalová fimóza. Koža v lézii získava stagnujúcu modrastú farbu alebo si zachováva svoju normálnu farbu.

Chancre-amygdalitída sa vyznačuje iba ostrým, zvyčajne jednostranným zväčšením mandlí. Mandle sú husté, chýbajú akútne zápalové javy. Chancre-amygdalitída je veľmi podobná induratívnemu edému. Tento atypický chancre sa často zamieňa s bežnou tonzilitídou.

Chancre-paparicium je najtypickejší zo všetkých chancre. Naozaj simuluje panarícium: distálna falanga je edematózna, modročervenej farby, sprevádzaná ostrými, „streľujúcimi“ bolesťami, pokrytá hnisavým nekrotickým plakom. Potom sa objavujú erózie a vredy.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikácie a následky

Ak sa šankr skomplikuje, môže sa vyvinúť fimóza, parafimóza, gangrenizácia primárneho syfilisu a u žien vulvitída a vulvovaginitída.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liečba primárny syfilis

Štyri desaťročia klinického používania ukazujú, že parenterálny penicilín G je účinný pri riešení lokálnych lézií (hojenie lézií a prevencia sexuálneho prenosu) a pri prevencii dlhodobých následkov. Neboli však vykonané adekvátne porovnávacie štúdie na určenie optimálneho penicilínového režimu (dávka, trvanie liečby, liečivo). Ešte menej údajov je k dispozícii o použití iných liekov.

Odporúčaný režim pre dospelých

Pacienti s primárnym alebo sekundárnym syfilisom by mali byť liečení podľa nasledujúceho režimu:

Benzatínpenicilín G 2,4 milióna jednotiek intramuskulárne jedenkrát

POZNÁMKA: Odporúčania na liečbu syfilisu u tehotných žien a HIV-infikovaných pacientov sú uvedené v príslušných častiach.

Odporúčaná schéma pre deti

Po novorodeneckom období by sa u detí s diagnostikovaným syfilisom malo vyšetriť mozgovomiechové riečisko, aby sa vylúčil neurosyfilis, a mala by sa odobrať dôkladná anamnéza dieťaťa aj matky, aby sa zistilo, či je syfilis vrodený alebo získaný (pozri Vrodený syfilis). Deti so získaným primárnym alebo sekundárnym syfilisom by mali byť vyšetrené (vrátane konzultácie s orgánmi ochrany detí) a liečené podľa liečebného režimu pre syfilis u detí (pozri Sexuálne zneužívanie alebo znásilnenie detí).

Benzatínpenicilín G, od 50 000 U/kg IM do dávky pre dospelých 2,4 milióna U IM v jednej dávke

Ďalšie aspekty liečby pacienta

Všetci pacienti so syfilisom by mali byť testovaní na HIV. V oblastiach s vysokým výskytom HIV infekcie by sa pacienti s primárnym syfilisom mali po 3 mesiacoch opätovne testovať na HIV, ak bola počiatočná reakcia negatívna. V prípade sérokonverzie by sa mala okamžite začať intenzívna antivírusová liečba.

Pacienti so syfilisom, ktorí majú aj lézie nervového systému alebo oka, by mali byť starostlivo vyšetrení (vrátane vyšetrenia mozgovomiechového moku a vyšetrenia očí štrbinovou lampou). Títo pacienti by mali byť liečení podľa výsledkov vyšetrenia.

K prenikaniu T. pallidum do mozgovomiechového moku, sprevádzanému patologickými zmenami v mozgovomiechovom moku, dochádza u dospelých s primárnym alebo sekundárnym syfilisom. Avšak len u malého počtu pacientov sa po liečbe režimami uvedenými v tejto recenzii vyvinie neurosyfilis. Preto sa napriek prítomnosti klinických symptómov a znakov naznačujúcich postihnutie nervového systému a očí lumbálna punkcia neodporúča na rutinné vyšetrenie pacientov s primárnym alebo sekundárnym syfilisom.

Následné pozorovanie

Pri akomkoľvek režime liečby sa môže vyskytnúť zlyhanie odpovede na liečbu. Hodnotenie odpovede na liečbu je však často ťažké a neexistujú žiadne definitívne kritériá pre jej účinnosť. Titre sérologických testov môžu klesať pomalšie u pacientov s predchádzajúcou syfilitickou infekciou. Opakované klinické a sérologické testovanie sa vykonáva po 3 mesiacoch a opäť po 6 mesiacoch; ak sú výsledky nepresvedčivé, testovanie sa môže vykonávať častejšie.

U pacientov s pretrvávajúcimi alebo opakujúcimi sa príznakmi a prejavmi, alebo u pacientov, u ktorých sa titre udržiavajú 4-násobne vyššie ako východiskové hodnoty alebo titer získaný v predchádzajúcej štúdii, tieto znaky naznačujú buď zlyhanie liečby, alebo reinfekciu. Títo pacienti by mali byť po testovaní na HIV infekciu opakovane liečení. Lumbálna punkcia je nevyhnutná napriek možnosti reinfekcie.

Ak sa u pacientov s primárnym alebo sekundárnym syfilisom po 6 mesiacoch liečby neprejaví štvornásobné zníženie titrov netreponemálnych testov, liečba sa považuje za neúčinnú. Takíto pacienti by mali byť opätovne testovaní na HIV infekciu. Optimálna liečba takýchto pacientov nie je jasná. Minimálne by mali byť takíto pacienti podrobení ďalšiemu klinickému a sérologickému monitorovaniu. Pacienti infikovaní HIV by mali byť monitorovaní častejšie (t. j. po 3 mesiacoch namiesto 6). Ak neexistuje záruka, že bude vykonané následné sledovanie, odporúča sa opakovaná liečba. Niektorí odborníci v takýchto situáciách odporúčajú testovanie mozgovomiechového moku.

Na opakovanú liečbu väčšina odborníkov odporúča 3-týždenné injekcie benzatínpenicilínu G v dávke 2,4 milióna jednotiek intramuskulárne, pokiaľ vyšetrenie mozgovomiechového moku nepreukáže neurosyfilis.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Špeciálne poznámky

• Alergia na penicilín

U mužov a netehotných žien s alergiou na penicilín a primárnym alebo sekundárnym syfilisom sa má liečba vykonávať podľa jedného z nasledujúcich režimov a je veľmi dôležité sledovať priebeh liečby.

Odporúčané schémy

Doxycyklín 100 mg perorálne 2-krát denne počas 2 týždňov

Alebo tetracyklín 500 mg perorálne 4-krát denne počas 2 týždňov.

O klinickom použití doxycyklínu v porovnaní s tetracyklínom je menej údajov, ale doxycyklín je lepšie tolerovaný. Pri liečbe pacientov, ktorí netolerujú doxycyklín alebo tetracyklín, je dôležité zabezpečiť, aby dokončili liečebnú kúru a vrátili sa na následné vyšetrenie.

Farmakologické a antimikrobiálne vlastnosti ceftriaxónu a obmedzené štúdie naznačujú, že ceftriaxón je účinný, ale tieto údaje nie sú dostatočné na posúdenie dlhodobých účinkov jeho užívania. Optimálna dávka a trvanie liečby ceftriaxónom neboli stanovené, ale odporúčaný režim 1 g denne sa môže použiť, ak sa hladiny treponemocídov v krvi udržiavajú 8 až 10 dní. Jednorazová dávka ceftriaxónu je neúčinná pri liečbe syfilisu.

U mužov a netehotných žien, u ktorých je možné zaručiť kompletnú liečbu a následné sledovanie, môže byť alternatívnou liečebnou schémou perorálne podávaný erytromycín 4-krát denne počas 2 týždňov, ak je tolerovaný. Erytromycín je však menej účinný ako iné odporúčané látky.

Ak sú vyššie uvedené lieky netolerovateľné a následné monitorovanie nie je možné, pacienti by mali podstúpiť desenzibilizáciu a mali by im byť podaný penicilín. Ak je to možné, odporúčajú sa kožné testy na alergiu na penicilín (pozri Manažment pacientov s alergiou na penicilín).

Tehotenstvo

Tehotné pacientky s alergiou na penicilín majú byť v prípade potreby desenzibilizované a následne liečené penicilínom (pozri časť Manažment pacientok s alergiou na penicilín a syfilisom v tehotenstve).