^

Zdravie

A
A
A

Rakovina prostaty (rakovina prostaty)

 
, Lekársky editor
Posledná kontrola: 12.07.2025
 
Fact-checked
х

Všetok obsah iLive je lekársky kontrolovaný alebo kontrolovaný, aby sa zabezpečila čo najväčšia presnosť faktov.

Máme prísne smernice týkajúce sa získavania zdrojov a len odkaz na seriózne mediálne stránky, akademické výskumné inštitúcie a vždy, keď je to možné, na lekársky partnerské štúdie. Všimnite si, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú odkazmi na kliknutia na tieto štúdie.

Ak máte pocit, že niektorý z našich obsahov je nepresný, neaktuálny alebo inak sporný, vyberte ho a stlačte kláves Ctrl + Enter.

Rakovina prostaty (rakovina prostaty) je zhubný nádor pochádzajúci z glandulárneho epitelu alveolárno-tubulárnych štruktúr, prevažne v periférnej zóne prostaty, a vyskytuje sa častejšie u starších mužov. Rakovina prostaty sa zvyčajne prejavuje ako adenokarcinóm. Pred obštrukciou močovodu sa príznaky vyskytujú zriedkavo. Diagnóza sa stanoví digitálnym rektálnym vyšetrením alebo stanovením koncentrácie PSA a potvrdí sa údajmi z biopsie.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

V súčasnosti je rakovina prostaty najčastejším onkologickým ochorením, ktoré je predmetom mnohých vedeckých prác, periodík, učebníc a monografií. Napriek tomu výskyt rakoviny prostaty neustále rastie; v západných priemyselne rozvinutých krajinách je tento nádor druhým najčastejším u mužov po bronchogénnom karcinóme pľúc. Spojené štáty sú krajinou, kde je adenokarcinóm prostaty najčastejší (s výraznou prevahou Afroameričanov medzi pacientmi). U týchto pacientov rakovina prostaty vytláča bronchiálny karcinóm z prvého miesta v rebríčku príčin úmrtí. Úmrtnosť na toto ochorenie sa za posledných 25 rokov zvýšila o 16 %. Výskyt rakoviny prostaty v Rusku je porovnateľný s výskytom v ázijských krajinách (15 – 18 ľudí na 100 000 obyvateľov), ale zaznamenal sa jeho výrazný nárast, ktorý za posledných 15 rokov dosiahol takmer 50 %. Nárast miery výskytu možno vysvetliť aj zvýšením priemernej dĺžky života mužov o 20 rokov za posledných sedem desaťročí.

Úmrtnosť priamo spôsobená nádorom v súčasnosti dosahuje približne 30 %. V Nemecku je rakovina prostaty treťou najčastejšou príčinou úmrtí u mužov. V Rakúsku je najčastejším zhubným nádorom u mužov a najčastejšou príčinou úmrtí na zhubné ochorenia. Vo Švajčiarsku je rakovina prostaty druhá najčastejšia po rakovine pľúc, pričom sa tam ročne zaznamená približne 3 500 nových prípadov a približne 1 500 úmrtí spôsobených rakovinou prostaty.

trusted-source[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny rakovina prostaty (rakovina prostaty)

Adenokarcinóm prostaty je najčastejším nedermatologickým typom rakoviny u mužov nad 50 rokov v Spojených štátoch. V Spojených štátoch sa každý rok vyskytne približne 230 100 nových prípadov a približne 29 900 úmrtí (v roku 2004).

Výskyt sa zvyšuje s každou dekádou života; pitevné štúdie uvádzajú prevalenciu 15 – 60 % u mužov vo veku 60 – 90 rokov a jej nárast s vekom. Priemerný vek pri diagnóze je 72 rokov a viac ako 75 % všetkých prípadov rakoviny prostaty je diagnostikovaných u mužov nad 65 rokov. Najvyššie riziko majú Afroameričania.

Sarkóm prostaty je zriedkavý a vyskytuje sa častejšie u detí. Vyskytuje sa aj nediferencovaný karcinóm prostaty, spinocelulárny karcinóm a duktálny prechodný karcinóm. Hormonálne vplyvy prispievajú k rozvoju adenokarcinómu, ale nie iných typov rakoviny prostaty.

Prostatická intraepiteliálna neoplázia (PIN) je premalígna histologická zmena. Môže byť nízkeho alebo vysokého stupňa; PIN vysokého stupňa sa považuje za predchodcu invazívneho karcinómu.

trusted-source[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príznaky rakovina prostaty (rakovina prostaty)

Rakovina prostaty zvyčajne postupuje pomaly a zriedkavo spôsobuje príznaky, kým sa nerozšíri. V pokročilých prípadoch sa môže vyvinúť hematúria a obštrukčné močové príznaky (napr. namáhanie pri močení, váhanie, slabý alebo prerušovaný prúd moču, pocit neúplného vyprázdnenia, inkontinencia po močení). Bolesť kostí sa môže vyvinúť v dôsledku osteoblastových metastáz do kostí (zvyčajne panvy, rebier, stavcov).

Kde to bolí?

Formuláre

Najpoužívanejšou klasifikáciou je Gleasonova klasifikácia (existuje päť stupňov v závislosti od stupňa straty bunkovej diferenciácie). Gleasonovo skóre sa vypočíta súčtom dvoch najbežnejších kategórií vo vzorke; má dôležitú diagnostickú a prognostickú hodnotu. Posudzuje sa prevalencia nádoru v prostate a jeho vzťah k blízkym orgánom a tkanivám (kategória T), postihnutie regionálnych nádorových uzlín (kategória N) a prítomnosť vzdialených metastáz (kategória M). Pri určovaní stupňa lokálneho rozšírenia procesu je najprv potrebné určiť, či je nádor obmedzený na prostatu (lokalizované formy rakoviny prostaty (T1c-T2c)) alebo presahuje jej puzdro (T3a-T4b). Regionálne lymfatické uzliny by sa mali hodnotiť iba v prípadoch, keď to priamo ovplyvňuje liečebnú taktiku - zvyčajne pri plánovaní radikálnej liečby rakoviny prostaty (rakoviny prostaty).

trusted-source[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika rakovina prostaty (rakovina prostaty)

Pri digitálnom rektálnom vyšetrení (DRE) môže byť prostata kamenistá s uzlíkmi, ale nálezy sú často normálne; indurácie a uzlíky naznačujú rakovinu, ale musia sa odlišovať od granulomatóznej prostatitídy, prostatických kameňov a iných ochorení prostaty. Rozšírenie indurácií do semenných vačkov a obmedzená laterálna pohyblivosť žľazy naznačujú lokalizovaný pokročilý karcinóm prostaty. Rakovina prostaty zistená DRE má zvyčajne značnú veľkosť a vo viac ako 50 % prípadov presahuje kapsulu prostaty.

Skríning rakoviny prostaty

Väčšina prípadov sa zistí skríningovým rektálnym vyšetrením a testovaním PSA, ktoré sa zvyčajne vykonávajú každoročne u mužov nad 50 rokov. Abnormálne nálezy vyžadujú histologické potvrdenie, zvyčajne transrektálnou ultrazvukovou ihlovou biopsiou, ktorú možno vykonať v ambulancii bez celkovej anestézie. Hypoechoické oblasti s väčšou pravdepodobnosťou predstavujú rakovinu.

Hoci po zavedení rutinného skríningu existuje trend smerom k nižšej úmrtnosti na rakovinu prostaty a nižšej miere pokročilého ochorenia, hodnota takéhoto skríningu sa nepreukázala. Občas sa rakovina prostaty diagnostikuje náhodne vo vzorke odobratej počas operácie benígnej hyperplázie prostaty (BHP).

Použitie koncentrácie PSA ako skríningového testu je do istej miery problematické. Je zvýšená u 25 % až 92 % pacientov s rakovinou prostaty (v závislosti od objemu nádoru), ale môže byť mierne zvýšená aj u 30 % až 50 % pacientov s BPH (v závislosti od veľkosti a štruktúry prostaty), u niektorých fajčiarov a v týždňoch po prostatitíde. Koncentrácie vyššie ako 4 ng/ml sa tradične považujú za indikáciu biopsie u mužov nad 50 rokov (u mladších pacientov koncentrácie vyššie ako 2,5 ng/ml pravdepodobne vyžadujú biopsiu, pretože BPH, najčastejšia príčina zvýšeného PSA, je v tejto vekovej skupine zriedkavá). Hoci veľmi vysoké koncentrácie sú diagnostické (naznačujú extrakapsulárne rozšírenie nádoru alebo metastáz) a je zrejmé, že pravdepodobnosť rakoviny sa zvyšuje so zvyšujúcimi sa hladinami PSA, neexistuje hraničná hodnota, pod ktorou neexistuje riziko rakoviny. U asymptomatických pacientov je pozitívna prediktívna hodnota pre rakovinu 67 % pre PSA > 10 ng/ml a 25 % pre koncentrácie PSA 4 – 10 ng/ml. Nedávne pozorovania naznačujú prevalenciu rakoviny 15 % pri PSA < 4 ng/ml a 10 % pri PSA 0,6 až 1,0 ng/ml u mužov nad 55 rokov.

Nádory u pacientov s nižšími koncentráciami PSA bývajú menšie (často <1 ml) a menej diferencované, hoci dobre diferencované ochorenie (Gleasonovo skóre 710) môže byť prítomné pri akejkoľvek hodnote PSA. Je možné, že 15 % pacientov s PSA <4 ng/ml je dobre diferencovaných. Existujú dôkazy o tom, že hraničná hodnota PSA 4 ng/ml prehliada niektoré druhy rakoviny, ale klinický význam nie je jasný. Neexistujú dôkazy o tom, že vykonanie biopsie u pacientov starších ako 50 rokov s PSA <4 ng/ml zlepšuje diagnostické a terapeutické výsledky u pacientov s rýchlo rastúcimi koncentráciami PSA (>2 ng/ml za rok). Vrodená biológia nádoru môže spôsobiť, že títo pacienti budú nevyliečiteľní bez ohľadu na včasnú diagnózu.

Testy, ktoré merajú pomer voľného PSA k celkovému PSA, sú špecifickejšie ako štandardné merania PSA a môžu znížiť frekvenciu biopsií u pacientov bez rakoviny. Rakovina prostaty je spojená s nižšími koncentráciami voľného PSA; nebol stanovený žiadny diagnostický prah, ale vo všeobecnosti hodnoty < 15 – 20 % vyžadujú biopsiu. Ďalšie izoformy PSA a nové markery rakoviny prostaty sú v štádiu štúdie.

trusted-source[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Definícia stagingu a diferenciácie

Stanovenie štádia rakoviny prostaty je založené na rozšírení nádoru. Transrektálny ultrazvuk môže poskytnúť informácie pre stanovenie štádia, najmä o rozšírení kapsuly a invázii semenných vačkov. Zvýšená plazmatická kyslá fosfatáza, najmä enzymatickým testom, dobre koreluje s prítomnosťou metastáz, prevažne do kostí a lymfatických uzlín. Enzým však môže byť zvýšený aj pri benígnej hyperplázii prostaty (mierne po intenzívnej masáži prostaty), mnohopočetnom myelóme, Gaucherovej chorobe a hemolytickej anémii. Na detekciu kostných metastáz (niekedy detegovaných rádiograficky) sa vykonáva rádionuklidové skenovanie kostí. V súčasnosti sa skúma PCR testovanie cirkulujúcich buniek rakoviny prostaty na základe reverznej transkriptázy ako nástroj na stanovenie štádia a prognózu.

Diferenciačné hodnotenie, založené na porovnaní štruktúry nádoru s normálnou štruktúrou žľazy, pomáha určiť agresivitu nádoru. Hodnotenie zohľadňuje histologickú heterogenitu nádoru. Najčastejšie sa používa Gleasonovo skóre: dvom najbežnejším štruktúram sa priradí skóre od 1 do 5 a sčítajú sa 2 body (celkové skóre: 2 – 4 = dobre diferencované, 5 – 7 = stredne diferencované a 8 – 10 = nediferencované); v inom bodovacom systéme sa < 6 bodov považuje za dobre diferencované, 7 bodov za stredne diferencované a 8 – 10 bodov za slabo diferencované. Čím nižšie skóre, tým menej agresívny a invazívny je nádor a tým lepšia je prognóza. Pri lokalizovaných nádoroch pomáha Gleasonovo skóre predpovedať pravdepodobnosť invázie puzdra, invázie semenných vačkov alebo šírenia lymfatických uzlín. Gleasonovo skóre, klinické štádium a PSA spolu (pomocou tabuliek alebo nomogramov) predpovedajú patologické štádium a prognózu lepšie ako ktorýkoľvek z nich samostatne.

Koncentrácie kyslej fosfatázy a PSA po liečbe klesajú a zvyšujú sa s relapsom, ale PSA je najcitlivejším markerom progresie ochorenia a odpovede na liečbu.

trusted-source[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Čo je potrebné preskúmať?

Komu sa chcete obrátiť?

Liečba rakovina prostaty (rakovina prostaty)

Liečba je určená koncentráciou PSA, diferenciáciou a rozsahom nádoru, vekom pacienta, komorbiditami a očakávanou dĺžkou života.

Väčšina pacientov bez ohľadu na vek uprednostňuje kuratívnu liečbu. Pozorovanie však môže byť vhodné pre asymptomatických pacientov nad 70 rokov s lokalizovaným karcinómom prostaty, najmä ak je dobre alebo stredne diferencovaný, má malý objem alebo má závažné komorbidity. Títo pacienti majú vyššie riziko úmrtia z iných príčin ako na rakovinu prostaty. Tento prístup vyžaduje pravidelné digitálne rektálne vyšetrenie, meranie PSA a monitorovanie symptómov. Ak sa príznaky zhoršia, je potrebná liečba. U starších mužov vedie pozorovanie k rovnakému celkovému prežitiu ako prostatektómia; pacienti liečení chirurgicky však majú výrazne nižšie riziko vzdialených metastáz a úmrtnosti súvisiacej s ochorením.

Radikálna prostatektómia (odstránenie prostaty s adnexálnymi štruktúrami a regionálnymi lymfatickými uzlinami) je pravdepodobne najlepšia pre pacientov mladších ako 70 rokov, ak je nádor obmedzený na prostatu. Prostatektómia je vhodná aj pre niektorých starších pacientov, berúc do úvahy očakávanú dĺžku života, komorbidity a anestetické a chirurgické riziká. Medzi komplikácie patrí močová inkontinencia (približne 5 – 10 %), skleróza krčka močového mechúra alebo striktúra močovej rúry (približne 7 – 20 %), erektilná dysfunkcia (približne 30 – 100 %, značne sa líši v závislosti od veku a aktuálnej funkcie) a fekálna inkontinencia (12 %). Závažné komplikácie sa vyskytujú vo viac ako 25 % prípadov, častejšie u starších pacientov. Radikálna prostatektómia šetriaca plexus znižuje výskyt erektilnej dysfunkcie, ale nie je vždy uskutočniteľná v závislosti od štádia a lokalizácie nádoru.

Kryochirurgia (zničenie buniek rakoviny prostaty zmrazením pomocou kryosond a následným rozmrazením) bola menej preskúmaná; dlhodobé výsledky nie sú známe. Medzi nežiaduce účinky patrí obštrukcia močového mechúra, močová inkontinencia, erektilná dysfunkcia a bolesť alebo poškodenie konečníka.

Výsledky rádioterapie a prostatektómie môžu byť porovnateľné, najmä u pacientov s nízkymi koncentráciami PSA pred liečbou. Štandardná externá rádioterapia zvyčajne dodáva 70 Gy počas 7 týždňov. Konformná 3D alebo intenzitne modulovaná rádioterapia bezpečne dodáva do prostaty dávky blížiace sa 80 Gy. Údaje naznačujú, že pravdepodobnosť lokálnych účinkov je vyššia, najmä u pacientov s vysokým rizikom. U väčšiny pacientov sa dochádza k určitému zníženiu erektilnej funkcie v najmenej 40 % prípadov. Medzi ďalšie nežiaduce účinky patrí radiačná proktitída, cystitída, hnačka, únava a pravdepodobne aj striktúra močovej rúry, najmä u pacientov s anamnézou transuretrálnej resekcie prostaty.

Nie je známe, či brachyterapia (implantácia rádioaktívnych zdrojov) môže priniesť ekvivalentné výsledky. Výsledky sa zdajú byť porovnateľné u pacientov s nízkymi hodnotami PSA a dobre diferencovanými lokalizovanými nádormi. Brachyterapia tiež znižuje erektilnú funkciu, hoci tento účinok môže byť oneskorený. Okrem toho môžu byť pacienti citlivejší na inhibítory fosfodiesterázy-5 (PDE5) ako po resekcii alebo poranení neurovaskulárnych zväzkov počas operácie. Zvýšená frekvencia močenia, nutkanie na močenie a menej často retencia moču sú bežné, ale zvyčajne sa časom zlepšujú. Medzi ďalšie nežiaduce účinky patrí zvýšená peristaltika; nutkanie na stolicu, krvácanie alebo ulcerácia konečníka a prostaticko-rektálne fistuly.

Pri väčších a menej diferencovaných nádoroch, najmä tých s Gleasonovým skóre 8 – 10 a PSA > 10 ng/ml, by sa mali vyšetriť panvové lymfatické uzliny. Vyšetrenie zvyčajne zahŕňa CT alebo MRI a podozrivé lymfatické uzliny možno ďalej vyšetriť ihlovou biopsiou. Ak sa pred operáciou zistia panvové metastázy, radikálna prostatektómia sa zvyčajne nevykonáva.

Na krátkodobú paliatívnu liečbu sa môže použiť jedna alebo viacero látok vrátane antiandrogénov, chemoterapeutík (napr. mitoxantrón, estramustín, taxány), glukokortikoidov a ketokonazolu; docetaxel s prednizolónom je bežnou kombináciou. Lokálna rádioterapia je bežnou paliatívnou liečbou pacientov s kostnými metastázami.

U pacientov s lokálne pokročilým karcinómom alebo metastázami môže byť kastrácia účinná – buď chirurgicky bilaterálnou orchiektómiou, alebo medikamentózne s agonistami faktora uvoľňujúceho luteinizačný hormón (LHRF), ako je leuprolid, goserelín a buserelín, s rádioterapiou alebo bez nej.

Pokles hladín testosterónu v plazme pri liečbe agonistami LHRH je podobný ako pri bilaterálnej orchiektómii. Všetky tieto terapie spôsobujú stratu libida a erektilnú dysfunkciu a môžu spôsobiť návaly horúčavy. Agonisty LHRH môžu dočasne zvýšiť hladiny PSA. Niektorým pacientom prospieva pridanie antiandrogénov (napr. flutamid, bikalutamid, nilutamid, cyproterón) na dosiahnutie úplnej androgénnej blokády. Maximálna androgénna blokáda sa zvyčajne dosiahne kombináciou agonistov hormónu uvoľňujúceho luteinizačný hormón s antiandrogénmi, ale účinok je len o niečo väčší ako pri liečbe samotnými agonistami LHRH (alebo orchiektómiou). Ďalším prístupom je intermitentná androgénna blokáda, ktorá odďaľuje nástup androgén-nezávislej rakoviny prostaty. Úplná androgénna deprivácia pokračuje, kým hladiny PSA neklesnú (zvyčajne na nedetekovateľné hladiny) a potom sa ukončí. Liečba sa znovu začne, keď hladiny PSA stúpnu. Optimálne liečebné režimy a intervaly medzi liečebnými cyklami neboli definované a v praxi sa značne líšia. Androgénna deprivácia môže výrazne zhoršiť kvalitu života (napr. sebavedomie pacientov, ich sebaobraz, postoje k rakovine a jej liečbe) a pri dlhodobej liečbe spôsobiť osteoporózu, anémiu a úbytok svalovej hmoty. Exogénne estrogény sa používajú zriedkavo, pretože zvyšujú riziko kardiovaskulárnych a tromboembolických komplikácií. Neexistuje štandardná liečba hormonálne rezistentnej rakoviny prostaty.

Cytotoxické a biologické látky (ako sú geneticky modifikované vakcíny, antisense terapia, monoklonálne protilátky), inhibítory angiogenézy (napr. talidomid, endostatín) a inhibítory matrixových metaloproteináz sú predmetom štúdie a môžu poskytnúť paliatívnu liečbu a predĺžiť prežitie, ale ich nadradenosť oproti glukokortikoidom nebola preukázaná.

Pre nádory nízkeho stupňa, ktoré presahujú puzdro žľazy, existuje niekoľko liečebných protokolov. Chemoterapia s hormonálnou liečbou alebo bez nej sa v niektorých protokoloch používa pred operáciou a v iných spolu s rádioterapiou. Chemoterapeutické režimy sa líšia v závislosti od centra a protokolu.

Lieky

Predpoveď

Prognóza pre väčšinu pacientov s rakovinou prostaty, najmä ak je ochorenie lokalizované alebo pokročilé, je priaznivá. Prognóza pre starších pacientov s rakovinou prostaty sa líši od prognózy pre pacientov rovnakého veku bez rakoviny prostaty. U mnohých pacientov je možná dlhodobá lokálna kontrola progresie a dokonca vyliečenie. Pravdepodobnosť vyliečenia, aj keď je rakovina lokalizovaná, závisí od diferenciácie a štádia nádoru. Bez včasnej liečby majú pacienti so slabo diferencovanou rakovinou zlú prognózu. Nediferencovaná rakovina prostaty, spinocelulárny karcinóm a duktálny prechodný bunkový karcinóm reagujú na konvenčné kontrolné opatrenia slabo. Metastatická rakovina je nevyliečiteľná; priemerné prežitie je 1 – 3 roky, hoci niektorí pacienti prežívajú mnoho rokov.

Rakovina prostaty: prognóza ochorenia je zvyčajne priaznivá za predpokladu, že rakovina prostaty je zistená včas a chirurgický zákrok je vykonaný včas.

Prognóza rakoviny prostaty v štádiách I a II je, že 5-ročná miera prežitia pacienta po radikálnej prostatektómii je 74 – 85 % a 10-ročná miera prežitia je 55 – 56 %.

Prognóza rakoviny prostaty s použitím rádioterapie je 5-ročná miera prežitia 72-80% pacientov a 10-ročná miera prežitia 48%. Bohužiaľ, rakovina prostaty sa často zistí v neskorých štádiách (štádiá III-IV), čo robí prognózu nepriaznivou kvôli výskytu viacerých metastatických ložísk v iných orgánoch tela (5-ročné prežitie pri rakovine prostaty v štádiu III je 50%, v štádiu IV - 20%).

Prognózu rakoviny prostaty ovplyvňuje aj vek muža, prítomnosť sprievodných ochorení, hladina PSA ploidie buniek rakoviny prostaty v krvnom sére, primeranosť liečebných opatrení a kvalita monitorovania pacienta.

trusted-source[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.