Rakovina močovej trubice (rakovina močovej trubice)

Rakovina močovej rúry (rakovina močovej rúry) je zriedkavý nádor, ktorý predstavuje menej ako 1 % všetkých nádorov močových ciest. Nízka miera incidencie znamená, že neexistuje štandardizovaný prístup k liečbe pacientov s rakovinou močovej rúry.

V tomto ohľade sú výsledky liečby tohto ochorenia stále neuspokojivé.

Epidemiológia

Primárny karcinóm močovej rúry u mužov je extrémne zriedkavý. V literatúre je hlásení približne 600 prípadov. Nádor je diagnostikovaný v akomkoľvek veku, hoci muži nad 50 rokov sú postihnutí častejšie. U žien predstavuje rakovina močovej rúry (rakovina močovej rúry) 0,02 – 0,5 % zhubných novotvarov ženského urogenitálneho systému. Ochorenie sa zvyčajne vyvíja v postmenopauze. 75 % pacientov s rakovinou močovej rúry je starších ako 50 rokov.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny rakovina močovej trubice (rakovina močovej trubice)

Etiológia rakoviny močovej rúry nie je známa. Voliteľným prekanceróznym stavom je leukoplakia. Medzi rizikové faktory patrí rakovina močového mechúra, chronická infekcia močových ciest a dlhodobá trauma sliznice močovej rúry.

Histogenéza

Histogenéza rakoviny močovej rúry závisí od typu epitelu pokrývajúceho oblasť močovej rúry, kde sa nádor nachádza. Distálna časť močovej rúry je vystlaná dlaždicovým epitelom, ktorý je zdrojom dlaždicobunečného karcinómu, proximálna časť je pokrytá prechodným epitelom, z ktorého vznikajú prechodné bunkové nádory.

Adenokarcinóm vzniká z glandulárneho tkaniva prostaty u mužov a parauretrálnych žliaz u žien. U žien tvorí dlaždicobunkový karcinóm 60 %, prechodobunkový karcinóm - 20 %, adenokarcinóm - 10 %, melanóm - 2 %. Zriedkavé nádory (sarkómy, neuroendokrinné nádory, plazmocytómy, metastázy iných nádorov) tvoria 8 % všetkých prípadov. U mužov sú nádory močovej rúry zastúpené dlaždicobunkovým karcinómom u ox, prechodobunkovým karcinómom - v 15 %, adenokarcinómom, melanómom a sarkómami v 5 % prípadov.

[ 3 ], [ 4 ]

Rast a metastázy

Rakovina močovej rúry, najmä ak sú postihnuté jej proximálne časti, má tendenciu rásť lokálne invazívne. U mužov môže napadnúť špongiózne a kavernózne telá penisu, urogenitálnu bránicu, prostatu, hrádzu a kožu mieška. U žien má nádor tendenciu napadnúť podkladové tkanivá a šíriť sa na prednú stenu vagíny, močový mechúr a krčok maternice.

Rakovina močovej rúry sa vyznačuje lymfogénnymi metastázami do trieslových a bedrových lymfatických uzlín. Zväčšené inguinálne lymfatické uzliny sa zistia u 1/3 pacientov s rakovinou močovej rúry a prítomnosť metastáz sa potvrdí v 90 % prípadov. V čase diagnózy má 20 % pacientov metastázy do bedrových lymfatických uzlín. Následne sa výskyt metastáz v panvových lymfatických uzlinách pozoruje u 15 % pacientov. Metastázy do vzdialených skupín lymfatických uzlín sú zriedkavé.

Hematogénne metastázy do parenchymatóznych orgánov sa objavujú neskoro. Boli opísané prípady poškodenia pľúc, pohrudnice, pečene, kostí, nadobličiek, mozgu, slinných žliaz a hlavičky penisu.

Príznaky rakovina močovej trubice (rakovina močovej trubice)

Príznaky rakoviny močovej rúry sú variabilné, nepatognomické a do značnej miery závisia od ochorenia, proti ktorému sa malígny proces vyvíja. Medzi príznaky rakoviny mužskej močovej rúry patrí výtok, bolesť, ťažkosti s močením až po jeho retenciu, hmatateľné zhutnenie, periuretrálne abscesy a fistuly, malígny priapizmus. Medzi príznaky rakoviny močovej rúry u žien patrí výtok, prítomnosť objemového útvaru v oblasti vonkajšieho otvoru močovej rúry, ťažkosti s močením, bolesť v močovej rúre a hrádzi, močová inkontinencia, uretrovaginálna fistula (krvácanie z pošvy).

U jednej tretiny pacientov sa počas palpácie inguinálnych oblastí zistia zväčšené lymfatické uzliny. Trombóza nádoru lymfatických ciev panvy a inguinálnej oblasti môže viesť k vzniku edému dolnej polovice tela.

Výskyt metastáz v parenchymálnych orgánoch spôsobuje rozvoj zodpovedajúcich symptómov.

Formuláre

TNM klasifikácia rakoviny močovej rúry (rakovina močovej rúry).

Primárny nádor (u mužov a žien)

• Tx - primárny nádor nie je možné posúdiť.
• T0 - žiadne známky primárneho nádoru.
• Ta je neinvazívny papilárny, polypoidný alebo bradavičnatý (podkožný) karcinóm.
• Tis - karcinóm in situ (preinvazívny).
• Nádor T1 sa rozširuje do subepiteliálneho spojivového tkaniva.
• T2 - nádor zasahuje do corpus spongiosum penisu alebo prostaty, alebo do periuretrálneho svalu.
• T3 - nádor sa rozširuje do kavernózneho telesa alebo za kapsulu prostaty, alebo do prednej vaginálnej steny, alebo do hrdla močového mechúra.
• T4 - nádor sa šíri do ďalších susedných orgánov.

[ 5 ], [ 6 ]

Regionálne lymfatické uzliny

• Nx - regionálne lymfatické uzliny nie je možné vyšetriť.
• N0 - v regionálnych lymfatických uzlinách nie sú žiadne metastázy.
• N1 - metastázy v jednej lymfatickej uzline s najväčším rozmerom nie väčším ako 2 cm.
• N2 - metastázy v jednej lymfatickej uzline, viac ako dvoch v najväčšom rozmere alebo viacnásobné metastázy v lymfatických uzlinách.

Vzdialené metastázy

• Mx - vzdialené metastázy nie je možné posúdiť.
• M0 - žiadne vzdialené metastázy.
• Ml - vzdialené metastázy.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patologická klasifikácia pTNM

Kategórie pT, pN, pM zodpovedajú kategóriám T, N, M, G - histopatologická gradácia.

• Gx - stupeň diferenciácie nie je možné posúdiť.
• G1 - vysoko diferencovaný nádor.
• G2 - mierne diferencovaný nádor.
• G3-4 - slabo diferencovaný/nediferencovaný nádor.

Diagnostika rakovina močovej trubice (rakovina močovej trubice)

Na posúdenie lokálneho výskytu nádoru je potrebné dôkladné vyšetrenie, palpácia vonkajších genitálií, hrádze a bimanuálna palpácia. Hlavnou diagnostickou metódou je uretrocystoskopia, ktorá umožňuje určiť lokalizáciu, veľkosť, farbu, charakter povrchu nádoru a stav okolitej sliznice. Rakovina močovej rúry (rakovina močovej rúry) sa vyznačuje prítomnosťou solídneho nádoru na širokej báze s ľahko krvácajúcim a často ulcerovaným povrchom. Pri výraznom zúžení močovej rúry nádorom umožňuje prítomnosť defektu výplne v močovej rúre na ascendentných a mikčných uretrogramoch nepriamo posúdiť lokalizáciu, tvar a veľkosť nádoru. Stupeň lokálneho výskytu nádorového procesu a stav regionálnych lymfatických uzlín sa hodnotia pomocou transabdominálneho a transvaginálneho ultrazvuku, CT a MRI. Na identifikáciu vzdialených metastáz sa všetkým pacientom vykonáva röntgen hrudníka, ultrazvuk a CT vyšetrenie brušných orgánov, retroperitoneálneho priestoru a panvy.

Skenovanie kostí sa vykonáva iba u pacientov, ktorí majú zodpovedajúce ťažkosti. Morfologické potvrdenie diagnózy sa získa histologickým vyšetrením biopsie nádoru. Možné je cytologické vyšetrenie sterových odtlačkov, šrotov z novotvaru a výtoku z močovej rúry.

[ 11 ], [ 12 ]

Odlišná diagnóza

Chyby v diagnostike rakoviny močovej rúry sa vyskytujú v 10 % prípadov. U mužov by sa mala diferenciálna diagnostika rakoviny močovej rúry vykonávať s benígnymi nádormi, striktúrami, chronickou uretritídou, tuberkulózou, rakovinou prostaty a kameňmi. U žien by sa mala rakovina močovej rúry odlišovať od nádorov vulvy a vagíny, benígnych novotvarov a zápalových ochorení močovej rúry, parauretrálnych cýst, ako aj od prolapsu sliznice močovej rúry v kombinácii s pubertou vaginálnych stien. Jediným spoľahlivým kritériom, ktoré umožňuje vylúčiť rakovinu uretry (rakovina močovej rúry), je morfologické overenie diagnózy.

[ 13 ]

Liečba rakovina močovej trubice (rakovina močovej trubice)

Liečba rakoviny močovej rúry závisí od štádia a lokalizácie nádoru. Vzhľadom na malý počet pozorovaní nebola vyvinutá štandardná metóda liečby pacientov s týmto ochorením.

Nižšie sú uvedené najbežnejšie akceptované prístupy.

Liečba rakoviny močovej trubice u žien

V prípade malých povrchových nádorov distálnej časti močovej rúry T0/Tis, Ta je možné vykonať TUR alebo otvorenú resekciu, fulguráciu, deštrukciu neodýmovým Nd:YAG alebo uhlíkovým CO2 laserom. Detekcia veľkých povrchových (Ta-T1) a invazívnych (T2) neoplaziem slúži ako indikácia pre intersticiálnu alebo kombinovanú (intersticiálnu a externú lúčovú) rádioterapiu. V prípade rakoviny distálnej časti ženskej močovej rúry v štádiu T3, ako aj v prípade relapsov po chirurgickej liečbe alebo ožiarení tejto oblasti sa vykonáva predná panvová exenterácia s predoperačnou rádioterapiou alebo bez nej. Hmatné inguinálne lymfatické uzliny slúžia ako indikácia pre ich odstránenie s urgentným histologickým vyšetrením. V prípadoch potvrdenia ich metastatického poškodenia sa vykonáva ipsilaterálna lymfadenektómia. Rutinná disekcia lymfatických uzlín v prípade nezväčšených regionálnych lymfatických uzlín nie je indikovaná.

Rakovina proximálnej uretry u žien je indikáciou pre neoadjuvantnú rádioterapiu a prednú exenteráciu panvy s bilaterálnou panvovou lymfadenektómiou. Ipsilaterálna disekcia inguinálnych lymfatických uzlín sa vykonáva pri pozitívnych cytologických alebo histologických výsledkoch biopsie zväčšených lymfatických uzlín v tejto lokalizácii.

Masívne neoplazmy môžu tiež vyžadovať resekciu symfýzy a dolných vetiev lonových kostí s rekonštrukciou hrádze kožno-svalovým lalokom. V prípade nádorov proximálnej časti močovej rúry menších ako 2 cm v najväčšom rozmere je možný pokus o orgánovo zachovávajúcu rádioterapiu, chirurgickú alebo kombinovanú liečbu.

Liečba rakoviny močovej trubice u mužov

Povrchový karcinóm distálnej močovej rúry T0/Tis-Tl sa dá úspešne liečiť TUR alebo otvorenou resekciou, fulguráciou, deštrukciou neodýmovým Nd:YAG alebo uhlíkovým CO2 laserom. Invazívne nádory skafoidnej jamky sú indikáciou na amputáciu žaluďa, infiltratívne neoplazmy (T1-3), lokalizované proximálnejšie, na amputáciu penisu, ustupujúce 2 cm proximálne od okraja nádoru. Rádioterapia nádorov distálnej mužskej močovej rúry sa považuje za vynútenú alternatívu chirurgickej liečby u pacientov, ktorí odmietajú penektómiu.

Rakovina bulbomembranóznej a prostatickej močovej trubice u mužov je indikáciou pre neoadjuvantnú rádioterapiu s následnou cystoprostatektómiou s odvádzaním moču, penektómiou, bilaterálnou disekciou panvových lymfatických uzlín s ipsilaterálnou disekciou inguinálnych lymfatických uzlín (alebo bez nej) v prítomnosti overených metastáz vo zväčšených inguinálnych lymfatických uzlinách. Pri lokálne pokročilých nádoroch sa pre zvýšenie radikality zákroku odstraňuje symfýza a dolné vetvy lonových kostí.

Diseminovaný karcinóm močovej rúry je indikáciou pre chemoradiačnú terapiu. Ak sa dosiahne výrazná klinická odpoveď na liečbu, je možné sa pokúsiť o následnú radikálnu intervenciu. Chemoterapeutický režim je určený histogenézou nádoru.

• Pri prechodnom bunkovom karcinóme sa používa režim M-VAC (metotrexát 30 mg/m2 – 1., 15., 22. deň; vinblastín 3 mg/m2 – 2., 15., 22. deň; adriamycín 30 mg/m2 – 2. deň; a cisplatina 70 mg/m2 – 2. deň).
• Pri spinocelulárnom karcinóme - chemoterapia zahŕňajúca 5-FU (375 mg/m2 - 1. – 3. deň), cisplatinu (100 mg/m2 - 1. deň) a kalciumfolinát (20 mg/m2 - 1. – 3. deň).
• Pri adenokarcinóme - režimy založené na 5-FU (375 mg/mg - 1. – 3. deň), cisplatine (100 mg/m2 - 1. deň).

Kombinovaná liečba rakoviny močovej rúry (rakoviny močovej rúry) a chemoterapie zabraňuje bunkovej reparácii po subletálnych dávkach ožiarenia. Operácia sa vykonáva 4 – 6 týždňov po ukončení neoadjuvantnej liečby.

Predpoveď

Päťročná miera prežitia pacientov s rakovinou močovej rúry je 35 – 40 %. Faktormi priaznivej prognózy prežitia sú skoré štádium ochorenia, povrchový rast nádoru, kategória N0, poškodenie distálnej časti močovej rúry a kombinovaná liečba.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]