Sjögrenov syndróm

Sjögrenov syndróm je relatívne časté autoimunitné ochorenie spojivového tkaniva, ktoré postihuje prevažne ženy stredného veku a vyvíja sa u približne 30 % pacientov s autoimunitnými patológiami, ako je reumatoidná artritída, systémový erytém lupusu (SLE), sklerodermia, vaskulitída, zmiešané ochorenie spojivového tkaniva, Hashimotova tyreoiditída, primárna biliárna cirhóza a autoimunitná hepatitída. Boli identifikované genetické determinanty ochorenia (najmä antigény HLA-DR3 u belochov s primárnym Sjögrenovým syndrómom).

Sjögrenov syndróm môže byť primárny alebo sekundárny, spôsobený inými autoimunitnými ochoreniami; zároveň sa na pozadí Sjögrenovho syndrómu môže vyvinúť artritída, pripomínajúca reumatoidnú artritídu, ako aj poškodenie rôznych exokrinných žliaz a iných orgánov. Špecifické príznaky Sjögrenovho syndrómu: poškodenie očí, ústnej dutiny a slinných žliaz, detekcia autoprotilátok a výsledky histopatologického vyšetrenia sú základom pre rozpoznanie ochorenia. Liečba je symptomatická.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny Sjögrenovho syndrómu

Dochádza k infiltrácii parenchýmu slinných, slzných a iných exokrinných žliaz CD4 ⁺ T-lymfocytmi s malým počtom B-lymfocytov. T-lymfocyty produkujú zápalové cytokíny (vrátane interleukínu-2, gama-interferónu). Bunky slinných kanálikov sú tiež schopné produkovať cytokíny, ktoré poškodzujú vylučovacie kanáliky. Atrofia epitelu slzných žliaz vedie k suchosti rohovky a spojovky (sikovaná keratokonjunktivitída). Lymfocytová infiltrácia a proliferácia buniek kanálikov príušnej žľazy spôsobuje zúženie ich lúmenu a v niektorých prípadoch aj tvorbu kompaktných bunkových štruktúr nazývaných myoepiteliálne ostrovčeky. Suchosť, atrofia sliznice a submukóznej vrstvy gastrointestinálneho traktu a ich difúzna infiltrácia plazmatickými bunkami a lymfocytmi môže viesť k rozvoju zodpovedajúcich symptómov (napr. dysfágia).

[ 4 ], [ 5 ]

Príznaky Sjögrenovho syndrómu

Toto ochorenie často spočiatku postihuje oči a ústnu dutinu; niekedy sú tieto príznaky Sjögrenovho syndrómu jediné. V závažných prípadoch sa vyvíja závažné poškodenie rohovky s odlúčením fragmentov jej epitelu (keratitis filiformis), čo môže viesť k zhoršeniu zraku. Znížené slinenie (xerostómia) vedie k zhoršenému žuvaniu, prehĺtaniu, sekundárnej kandidóznej infekcii, poškodeniu zubov a tvorbe kameňov v slinných kanálikoch. Okrem toho sa môžu vyskytnúť také príznaky Sjögrenovho syndrómu, ako sú: znížená schopnosť vnímať čuch a chuť. Môže sa vyvinúť aj suchá koža, sliznice nosa, hrtana, hltana, priedušiek a vagíny. Suchosť dýchacích ciest môže viesť k vzniku kašľa a pľúcnych infekcií. Zaznamenáva sa aj rozvoj alopécie. Tretina pacientov má zväčšenú príušnú slinnú žľazu, ktorá má zvyčajne hustú konzistenciu, rovnomerný obrys a je mierne bolestivá. Pri chronickom mumpse sa bolesť v príušnej žľaze znižuje.

Artritída sa vyvíja približne u jednej tretiny pacientov a je podobná ako u pacientov s reumatoidnou artritídou.

Môžu sa pozorovať aj ďalšie príznaky Sjögrenovho syndrómu: generalizovaná lymfadenopatia, Raynaudov fenomén, postihnutie pľúcneho parenchýmu (často, ale len zriedkavo závažné), vaskulitída (zriedkavo s postihnutím periférnych nervov a CNS alebo s rozvojom kožných vyrážok vrátane purpury), glomerulonefritída alebo mnohopočetná mononeuritída. Ak sú postihnuté obličky, môže sa vyvinúť tubulárna acidóza, zhoršená funkcia koncentrácie, intersticiálna nefritída a obličkové kamene. Výskyt pseudolymfómov, malígnych, vrátane non-Hodgkinových lymfómov a Waldenstromovej makroglobulinémie u pacientov so Sjögrenovým syndrómom je 40-krát vyšší ako u zdravých jedincov. Táto okolnosť si vyžaduje starostlivé sledovanie týchto stavov. Je tiež možný rozvoj chronických ochorení hepatobiliárneho systému, pankreatitídy (tkanivo exokrinnej časti pankreasu je podobné slinným žľazám) a fibrínovej perikarditídy.

Diagnóza Sjögrenovho syndrómu

Sjögrenov syndróm by sa mal vyskytnúť u pacienta s exkoriáciami, suchými očami a ústami, zväčšenými slinnými žľazami, purpurou a tubulárnou acidózou. Takíto pacienti vyžadujú ďalšie vyšetrenie vrátane vyšetrenia očí, slinných žliaz a sérologických testov. Diagnóza je založená na 6 kritériách: zmeny očí, úst, zmeny pri oftalmologickom vyšetrení, poškodenie slinných žliaz, prítomnosť autoprotilátok a charakteristické histologické zmeny. Diagnóza je pravdepodobná, ak sú splnené 3 alebo viac kritérií (vrátane objektívnych), a spoľahlivá, ak sú splnené 4 alebo viac kritérií.

Medzi príznaky xeroftalmie patrí suchosť očí trvajúca najmenej 3 mesiace alebo používanie umelých sĺz aspoň 3-krát denne. Suchosť očí možno potvrdiť aj vyšetrením štrbinovou lampou. Xerostómia sa diagnostikuje prítomnosťou zväčšených slinných žliaz, dennými epizódami sucha v ústach trvajúcimi najmenej 3 mesiace a potrebou denného príjmu tekutín na uľahčenie prehĺtania.

Schirmerov test sa používa na posúdenie závažnosti suchých očí. Meria množstvo slznej tekutiny vylúčenej do 5 minút po podráždení umiestnením prúžku filtračného papiera pod dolné viečko. U mladých ľudí je dĺžka navlhčenej časti prúžku normálne 15 mm. U väčšiny pacientov so Sjögrenovým syndrómom je toto číslo menšie ako 5 mm, hoci približne 15 % môže mať falošne pozitívne reakcie a ďalších 15 % môže mať falošne negatívne reakcie. Vysoko špecifickým testom je zafarbenie očí pri vkvapkaní očných kvapiek obsahujúcich roztok bengálskej ruže alebo lissamínovej zelene. Pri vyšetrení pod štrbinovou lampou túto diagnózu podporuje čas rozpadu fluorescenčného slzného filmu kratší ako 10 sekúnd.

Postihnutie slinných žliaz sa potvrdzuje abnormálne nízkou produkciou slín (menej ako 1,5 ml počas 15 minút), ktorá sa hodnotí priamym záznamom, sialografiou alebo scintigrafiou slinných žliaz, hoci tieto vyšetrenia sa používajú menej často.

Sérologické kritériá majú obmedzenú citlivosť a špecificitu a zahŕňajú protilátky proti antigénu Sjögrenovho syndrómu (Ro/SS-A) alebo proti jadrovým antigénom (označovaným ako La alebo SS-B), antinukleárne protilátky alebo protilátky proti gama globulín. Reumatoidný faktor je prítomný v sére viac ako 70 % pacientov, 70 % má zvýšenú sedimentáciu erytrocytov (ESR), 33 % má anémiu a viac ako 25 % má leukopéniu.

Ak je diagnóza nejasná, je potrebná biopsia malých slinných žliaz bukálnej sliznice. Histologické zmeny zahŕňajú veľké nahromadenie lymfocytov s atrofiou acinárneho tkaniva.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liečba Sjögrenovho syndrómu

Patogenetická liečba Sjögrenovho syndrómu doteraz nebola vyvinutá. Pri suchých očiach by sa mali používať špeciálne očné kvapky - umelé slzy, ktoré sa predávajú bez lekárskeho predpisu a vkvapkávajú sa 4-krát denne alebo podľa potreby. Pri suchej pokožke a vagíne sa používajú lubrikanty.

V prípade suchej ústnej sliznice je užitočné neustále piť malé dúšky tekutiny počas celého dňa, žuť žuvačku bez cukru a používať umelé náhrady slín obsahujúce karboxymetylcelulózu vo forme ústnej vody. Okrem toho by sa mali vylúčiť lieky, ktoré znižujú slinenie (antihistaminiká, antidepresíva, anticholinergiká). Nevyhnutná je dôkladná ústna hygiena a pravidelné zubné prehliadky. Všetky vytvorené kamene by sa mali okamžite odstrániť bez poškodenia tkaniva slinných žliaz. Bolesť spôsobenú náhlym zväčšením slinných žliaz sa najlepšie zmierňuje teplými obkladmi a analgetikami. Liečba Sjögrenovho syndrómu pilokarpínom (perorálne 5 mg 3-4-krát denne) alebo cevimelín hydrochloridom (30 mg) môže stimulovať slinenie, ale tieto lieky sú kontraindikované pri bronchospazme a glaukóme s uzavretým uhlom.

V niektorých prípadoch, keď sa objavia príznaky postihnutia spojivového tkaniva (napr. pri vzniku závažnej vaskulitídy alebo postihnutia vnútorných orgánov), liečba Sjögrenovho syndrómu zahŕňa glukokortikoidy (napr. prednizolón, 1 mg/kg perorálne jedenkrát denne) alebo cyklofosfamid (perorálne 5 mg/kg jedenkrát denne). Artralgie dobre reagujú na liečbu hydroxychlorochínom (perorálne 200 – 400 mg jedenkrát denne).

Aká je prognóza Sjögrenovho syndrómu?

Sjögrenov syndróm je chronické ochorenie, smrť môže nastať v dôsledku infekcie pľúc a častejšie v dôsledku zlyhania obličiek alebo lymfómu. Jeho spojenie s inou patológiou spojivového tkaniva zhoršuje prognózu.