Reaktívna artritída u dospelých

Reaktívna artritída spoje - non-hnisavý "sterilné" zápalové ochorenia pohybového aparátu, extraartikulární lokalizačné vyvolané infekciou, najmä urogenitálny a gastrointestinálny trakt. Spolu s ankylozujúcou spondylitídou a psoriatickou artritídou postihujúce kĺby reaktívne skupina obsiahnutá v séronegatívne spondylartritída, ktorá je spojená s lézií Ilio-sakrálnej chrbtice a kĺbov.

Kód ICD-10

M02 Reaktívna artropatia.

Epidemiológia

Epidemiologické štúdie reaktívnej artritídy sú obmedzené kvôli nedostatku jednotných diagnostických kritérií, ťažkostiam s testovaním tejto skupiny pacientov a možnosťou subklinického toku infekcií spojených s reaktívnou artritídou. Výskyt reaktívnej artritídy je 4,6 až 5,0 na 100 000 obyvateľov. Vrchol ich vývoja je zaznamenaný v treťom desaťročí života. Pomer mužov k ženám je od 25: 1 do 6: 1. Močová forma je oveľa bežnejšia u mužov, ale post-enterokolitída je rovnako bežná u mužov a žien.

[1], [2], [3], [4], [5],

Čo spôsobuje reaktívnu artritídu?

Etiologické činidlá sú Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Diskutujte o artritogénnych vlastnostiach niektorých kmeňov Chlamydia pneumoniae a Chlamydia psittaci. Etiologické role Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae nebola preukázaná pri vývoji reaktívne artritídy.

Etiologickým faktorom genitourinárneho variantu ochorenia je Chlamydia trachomatis. Tento mikroorganizmus sa identifikuje u 35-69% pacientov s reaktívnou artritídou. Chlamýdiová infekcia je jednou z najbežnejších. V Európe sa vyskytuje približne u 30% sexuálne aktívnych ľudí. Incidencia chlamýdií je trikrát vyššia ako výskyt kvapavky. Existuje jasná korelácia úrovne infekcie týmto mikroorganizmom s takými príznakmi ako je vek mladší ako 25 rokov, rizikové sexuálne správanie so zmenou partnerov, používanie perorálnych kontraceptív.

Chlamydie je etiologickým faktorom nielen reaktívnej artritídy, ale aj trachómu, venózneho lymfogranulómu, ornitózy, intersticiálnej pneumónie. Chlamydia trachomatis, podpory rozvoja močové cesty prevedení má päť sérotypov (D, E, F, G, H, I, K), je to považované za obligatórnu intracelulárnu mikroorganizmu sexuálne prenosné. Chlamýdiová infekcia sa často vyskytuje s vymazaným klinickým obrazom, vyskytuje sa 2-6 krát častejšie ako kvapavka a často je aktivovaná inou infekciou moču alebo čreva.

U mužov sa prejavuje ako rýchlo prechodná predná alebo úplná uretritída s miernym uvoľňovaním sliznice z močovej trubice, svrbenie, dyzúria. Menej časté epididymitída a semenníkov, prostatitída zriedka Ženy majú cervicitídu, vaginitídy, zndometrit, salpingitída, vaječníkov. Pre chlamýdiovej infekcie u žien sa vyznačuje nepohodlie v vulvy, bolesti v podbrušku, Muko-hnisavý výtok z cervikálneho kanála, zväčšená kontaktná krvácanie sliznicu. Komplikácie chronického priebehu chlamýdiovej infekcie u žien sa týkajú neplodnosti alebo mimomaternicového tehotenstva. Novorodenca narodený z matky infikovanej chlamýdiami môže vyvolať chlamýdiovú konjunktivitídu, faryngitídu, zápal pľúc alebo sepsu. Okrem toho môžu tieto sérotypy Chlamydia trachomatis spôsobiť folikulárnu konjunktivitídu, poškodenie anorektálnej oblasti, perihepatitídu. Genitourinárne symptómy sú rovnaké v urogenitálnych a postterokolitných variantoch ochorenia a nezávisia od charakteristík spúšťacieho faktora.

Ako sa vyvíja reaktívna artritída?

Reaktívne artritída je sprevádzaná migráciou pôvodcom primárnej infekcie ložísk kĺbov alebo iných orgánov a tkanív mikroorganizmov fagocytózou makrofágy a dendritické bunky. V synoviálnej membráne a mozgovomiechovom moku sa detegujú živé mikroorganizmy schopné delenia. Stálosť spúšťací mikroorganizmy a ich antigény na kĺbového tkaniva vedie k vzniku chronického zápalu. Účasť na rozvoji infekcia ochorenia nachádza svoje potvrdenie v detekcii protilátok proti Chlamydia a črevných infekcií, rozvoj združenia alebo exacerbácia kĺbovej syndróm infekčných chorôb gastrointestinálne a urogenitálneho traktu, rovnako ako pozitívne, aj keď nie vždy jasne účinok antibiotík v liečbe reaktívne artritídy.

Jedným z hlavných predispozíciou pre vývoj reaktívne artritídy sa považuje nosič HLA-B27, ktorý je detekovaný v 50-80% pacientov. Jeho prítomnosť zvyšuje pravdepodobnosť urogénneho variantu ochorenia 50-násobne. Predpokladá sa, že proteín produkovaný týmto génom sa podieľa na bunkovej imunitnej reakcie, je receptor, pre baktérie a prispieva k pretrvávaniu infekcie v tele, a tiež má spoločné antigénne determinanty s peptidy mikróbov a telesných tkanív, a výsledná imunitná odpoveď je zameraná nielen proti infekčnej ale aj proti vlastným tkanivám. Medzi ďalšie predispozíciou sú dôležitými neadekvátne geneticky podmienené reakcie CD4 T bunky pas infekcie, zvlášť cytokínov výroba, nedostatočná eliminácia mikróbov a antigény z kĺbovej dutiny (neúčinný imunitnú úporné), predchádzajúcej expozície mikrobiálne antigény a Microfracture kĺbov.

Reaktívna artritída: Príznaky

Bežné príznaky reaktívne artritídy zahŕňajú akútne nástup, obmedzený počet zapálených lístkového kĺbov, najmä dolných končatín, asymetrické poškodenie kĺbov a osového skeletu, zahŕňajúce šľachových periligamentózní štruktúry prítomnosti extraartikulární prejavy (aftózna stomatitídy, keratoderma, tsirtsinarny balanitídy, erythema nodosum, zápalové ochorenia oka) seronegativnkost Ruskej federácie, relatívne benígne samozrejme s kompletným ústupe zápalu, možnosť opätovného výskytu ochorení, a v niektorých prípadoch, a XP ce zápal lokalizovaný v periférnych kĺbov a chrbtice.

Symptómy reaktívnej artritídy sa prejavujú po intestinálnej alebo urogenitálnej infekcii, zatiaľ čo obdobie od jej začatia pred objavením sa prvých symptómov je od 3 dní do 1,5-2 mesiacov. Približne 25% mužov a žien sa nezaoberá skorými príznakmi tejto choroby.

Trvanie poškodenia kĺbu je charakterizované akútnym priebehom a obmedzeným počtom zasiahnutých kĺbov. U 85% pacientov sa pozorovala mono- a oligoartritída. Typická je asymetrická povaha poškodenia kĺbov. Vo všetkých prípadoch sa pozorujú lézie kĺbov dolných končatín, s výnimkou bedrových kĺbov. Na samom začiatku ochorenia sa vyvíja zápal kolena, členku a pseudofalanxov. Neskôr sa môžu vyvinúť kĺby horných končatín a chrbtice. Preferovanou lokalizáciou patologického procesu sú metatarsofalangeálne kĺby palcov nohy, ktoré sa pozorujú v polovici prípadov. Menej časté sú lézie iných metatarzofalangeálnych kĺbov a interfalangeálnych kĺbov prstov, tarzálnych kĺbov, kĺbov a kolenných kĺbov. V tejto chorobe často vyvinú daktilitída jeden alebo viac prstami, zvyčajne prvý vytvoriť sosiskoobraznoy deformácie, ktoré vyplývajú zo zápalové zmeny e periartikulárnom štruktúr a perioste kosti.

Záujem tarsových kĺbov a zápalový proces vo vaginálnom aparáte nôh rýchlo viedol k vývoju výrazných plochých chodidiel ("gonorrická noha"). Lokalizácia zápalového procesu v kĺboch horných končatín so záujmom interfalangeálnych, metakarpofalangeálnych a radiokarpálnych kĺbov je oveľa menej častá. Avšak stabilný proces tejto lokalizácie a tým viac ničenia kĺbových povrchov nie je pozorovaný.

Jedným z charakteristických príznakov reaktívnej artritídy sa považuje entezopatia pozorovaná u každého štvrtého alebo piateho pacienta. Táto charakteristika je typická pre celú skupinu spondyloartritídy, ale je najvýraznejšia v tejto chorobe. Klinická a entezopatia je sprevádzaná bolesťou počas aktívnych pohybov v oblasti postihnutých enteros s lokálnym opuchom alebo bez miestneho opuchu.

Ako najtypickejšie možnosťou je považovaná za plantárna aponeurózou (bolesť v oblasti upevnenia plantárna fascie na spodnej ploche pätnej kosti) Achillovej burzitída, sosiskoobraznuyu defiguratsiyu prsty, trochanteri (bolesti v oblasti veľkého trochantri stehennej kosti v bedrovom únosu). Entezopatie dáva simfizita klinika trohanterita syndróm prednej hrudi pri zainteresovannosti Stern-rebrovej kĺby.

Prezentovaný klinický obraz poškodenia kĺbov je typický pre akútny priebeh reaktívnej artritídy, pozoruje sa v prvých 6 mesiacoch ochorenia. Najmä chronický priebeh ochorenia, ktorý trvá viac ako 12 mesiacov, v závislosti na preferenčné lokalizácia lézií a kĺbov dolných končatín a tendencií a zníženie ich počtu, závažnosti zvýšenie sakroiliitidy pretrvávajúcim a odolné voči entezopatie liečby.

Nástup príznakov ochorenia reaktívne artritídy a zničenie osového skeletu boli nájdené u 50% pacientov, ktorí manifestovať bolesť v projekčnej krížovodriekové križovatky a / alebo dolnej časti chrbtice, čo obmedzuje jeho pohyblivosť. Bolesť chrbtice je sprevádzaná rannou stuhnutím a spazmom paravertebrálnych svalov. Röntgenové zmeny axiálneho skeletu však nie sú typické, ale sú splnené len v 20% prípadov.

Jednostranná a obojstranná sakroileitída sa vyskytuje u 35-45% pacientov, frekvencia jej detekcie priamo koreluje s trvaním ochorenia. Napriek tomu, že sú charakteristické dvojstranné lézie sacroiliakálnych kĺbov, často sa pozorujú jednostranne, najmä v počiatočných štádiách ochorenia. V 10 až 15% prípadov je spondilitída spôsobená vetrom, ktorá je charakterizovaná rádiografickými znakmi vo forme "skokového" typu umiestnenia asymetrických syndesmofytov a paraspinálnych ossifitov.

Blenorrhagická keratoderma - najcharakteristickejšie kožné príznaky reaktívnej artritídy; je charakterizovaná bezbolestnými papuloskvamóznymi erupciami, častejšie na dlaňach a chodidlách, hoci môžu byť lokalizované na kmeň, proximálne časti končatín, pokožku hlavy. Histologicky je tento druh lézie na koži nerozoznateľný od pustulárnej psoriázy. Onychodystrofia je charakteristická pre chronický priebeh a zahŕňa subangulárnu hyperkeratózu, zmenu farby nechtov, onycholýzu a onychografiu.

Sledujte ďalšie systémové príznaky reaktívnej artritídy. Horúčka je jedným z charakteristických prejavov tejto choroby. Niekedy má hektický charakter, pripomínajúci septický proces. Môže sa vyskytnúť anorexia, zníženie hmotnosti obce, zvýšená únava. Srdcové zapojenie sa vyskytuje v približne 6 až 10% pacientov, postupuje sa zlými klinickými príznakmi, a identifikovať je spravidla pomocou inštrumentálnych metód vyšetrenia. EKG sú porušením atrioventrikulárne vedenie až do vývoja kompletnej atrioventrikulárnej blokovej výnimky segmentu ST. Možno, že vývoj aortitis, karditídy, valvulita s tvorbou aortálnou nedostatočnosti. Zriedka spĺňajú apikálnej pľúcnej fibrózy, lepiace zápal pohrudnice, glomerulonefritída s proteinúria a hematúria mikroskopickú, obličkovej amyloidózy, tromboflebitídy dolných končatín, periférne neuritída, a tieto zmeny často zistili u pacientov s chronickou.

Poškodenie očí sa vyskytuje u väčšiny pacientov. Konjunktivitída je zistená u 70-75% pacientov. Je považovaný za jeden z najčastejších príznakov reaktívnej artritídy a zahŕňa spolu s uretritídou a artikulárnym syndrómom v klasickej triade tejto choroby. Konjunktivitída je jednostranná a obojstranná a môže byť sprevádzaná bolesťou a horiacim v očiach, injekciou ciev sklery. Konjunktivitída, ako uretritída, sa môže vyskytnúť s vymazaným klinickým obrazom a trvať najviac 1-2 dni.

Často je však dlhý a trvá niekoľko dní až niekoľko týždňov. Akútna predná uveitída - typický prejav spondyloartropatie - sa stretáva s reaktívnou artritídou a častejšie ako s Bechterewovou chorobou. Akútna predná uveitída je spravidla jednostranná, spája sa s nosičom HLA-B27 a považuje sa za odraz recidivujúceho alebo chronického priebehu ochorenia, čo vedie k významnému zníženiu ostrosti zraku. Možno vznik keratitídy, vredov rohovky a zadnej uveitídy.

Klasifikácia

Existujú dve hlavné firmy reaktívnej artritídy: urogenitálnej a post-enterokolitej. Pre urogenitálnu formu choroby sú charakteristické sporadické prípady ochorenia. Naproti tomu postterekolitárna reaktívna artritída je zaznamenaná v rovnakom čase niekoľkými ľuďmi v uzavretých skupinách, táboroch mládeže; je spojená so zlou hygienou. V klinických prejavoch týchto foriem nie sú žiadne významné rozdiely.

[6], [7], [8], [9], [10]

Ako rozpoznať reaktívnu artritídu?

Na diagnostiku ochorenia sa používajú klasifikačné kritériá prijaté na IV. Medzinárodnom workshope na diagnostiku reaktívnej artritídy. Existujú dve veľké kritériá.

1. asymetria kĺbu, zapojenie 1-4 kĺbov a lokalizácia patologického procesu v kĺboch na dolných končatinách (sú potrebné dva z troch takýchto znakov);
2. klinicky manifestovaná infekcia črevného a močového traktu (enteritida alebo uretritída 1-3 dni - 6 týždňov pred vznikom ochorenia).

Medzi malé kritériá patrí:

1. laboratórne potvrdenie urogenitálnej alebo intestinálnej infekcie (detekcia Chlamydia trachomatis pri škrabaní z močovej trubice a cervikálneho kanálika alebo detekcia enterobaktérií vo výkaloch);
2. detekcia infekčného agens v synoviálnej membráne alebo CSF použitím polymerázovej reťazovej reakcie.

"Špecifická" reaktívna artritída je diagnostikovaná, ak existujú dve veľké kritériá a zodpovedajúce malé a "možná" reaktívna artritída - ak existujú dve veľké kritériá bez zodpovedajúceho malého alebo jedného veľkého a jedného z malých kritérií.

Laboratórna diagnostika reaktívnej artritídy

Na detekciu chlamydiovej infekcie sa používa priama imunofluorescenčná reakcia, ktorá sa považuje za skríningovú metódu. Citlivosť tejto metódy je 50-90%, v závislosti od skúseností lekára a počtu elementárnych telies vo vzorke. Okrem toho sa používa polymerázová reťazová reakcia, sérologická štúdia s druhovo špecifickým antisérom troch tried imunoglobulínov, ako aj kultivačná metóda, ktorá sa považuje za najpresnejšiu. Ak je výsledok kultivačnej metódy pozitívny, iné štúdie, ktoré naznačujú infekciu organizmu, sa nepoužívajú. Pri absencii kultivačnej metódy je potrebné dosiahnuť pozitívny výsledok pri akýchkoľvek dvoch reakciách.

Ďalšie laboratórne štúdie majú malý diagnostický význam, aj keď charakterizujú aktivitu zápalového procesu. CRP je vhodnejšia ako ESR, odráža aktivitu zápalového procesu. Môžu sa vyskytnúť leukocytóza a trombocytóza, stredne závažná anémia. Diagnóza a prognostická hodnota má prepravu HLA-B27. Tento gén predisponuje nielen lokalizáciu zápalového procesu v axiálnom skelete, ale je tiež spojený s mnohými systémovými prejavmi reaktívnej artritídy. Skúška HLA-B27 je užitočná pri diagnostike skorého štádia ochorenia a u jedincov s nekompletným Reiterovým syndrómom.

Príklad formulácie diagnózy

Pri formulovaní reaktívna artritída diagnózu v každom prípade by mali byť pridelené tvar (urogenitálnych, postenterokoliticheskaya) proces v prírode (primárne, návrat); variant prúdu (akútna, dlhotrvajúca, chronická); klinickej-morfologické charakteristické lézie urogenitálny orgány (uretritída, epididymitída, prostatitída, balanopostitída, cervicitída, endometritída, salpingitída), orgán zraku (zápal spojiviek, akútne predné uveitída), pohybového aparátu (mono-, oligo-, polyartritída, sakroiliitidy, spondylitídy, entezopatie); rádiologické vlastnosti (pre Shteynbrokeru) sakroiliitidy (alebo Dale Kellgrenu) spondylitídy (sindesmofity, paraspinálnej osifikácia, ankylóza medzistavcových kĺbov), úroveň aktivity a funkčné kapacity pohybového aparátu.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Liečba reaktívnej artritídy

Reaktívna artritída liečba zahŕňa sanitačný ohnisko nákazy v urogenitálneho traktu alebo čriev, potlačenie zápalu kĺbov a iných orgánov, rehabilitačných opatrení. Racionálne antibakteriálne terapie zahŕňa použitie optimálnych dávok liekov a ich dlhodobom (asi 4 týždne) aplikáciu, ktorá vysvetľujú persistirovapiem spúšť intracelulárnu mikroorganizmy a prítomnosť rezistentných kmeňov. Včasná liečba antibiotikami urinogenous forma kĺbových ochorení skrátil trvania útoku a môže zabrániť návratu ochorenia v prípade akútnej uretritídy menej antibiotík ovplyvniť urinogenous počas chronického zápalu kĺbov. Je potrebné si uvedomiť, že liečba negonokoková uretritída pacientov pre reaktívne artritídy a zabraňuje opakovania artritídy. V postterokotickom variante nemajú antibiotiká vplyv na trvanie a prognózu ochorenia ako celku, čo je pravdepodobne spôsobené rýchlou elimináciou patogénu. Pozitívny účinok niektorých antibiotík, najmä doxycyklín, spojená s účinkom na expresiu matrix metaloproteinázy a kolagénolytickú vlastnosti.

Liečba chlamýdiovou reaktívnou artritídou zahŕňa podávanie makrolidov, tetracyklínov a v menšej miere fluórchinolónov, ktoré majú relatívne nízku aktivitu voči Chlamidia trachomatis.

Optimálne denné dávky

• Makrolidy: azitromycín 0,5 až 1,0 g, roxitromycín 0,1 g, klaritromyláty 0,5 g,
• Tetracyklíny: doxycyklín 0,3 g.
• Fgorinolónia: ciprofloxácia 1,5 g, ofloxacín 0,6 g, lomefloxacín 0,8 g, pefloxacín 0,8 g.

Sexuálne partnery pacienta na urogenitálnu (chlamydiovú) reaktívnu artritídu by tiež mali podstúpiť dvojtýždňovú liečbu antibiotikami, aj keď majú negatívne výsledky kontroly chlamýdií. Liečba reaktívnej artritídy by sa mala uskutočňovať za mikrobiologickej kontroly. Ak je prvý cyklus liečby neúčinný, druhý cyklus sa má vykonať s antibakteriálnym liekom inej skupiny.

Na potlačenie zápalového procesu v kĺboch, enthesy a chrbtice určujú NSAID, ktoré sa považujú za lieky prvej línie liečby. Keď ochorenie pretrváva a neúčinnosť NSAID sa predpisujú glukokortikosteroidy (prednizolón per os nie viac ako 10 mg / deň). Výraznejší terapeutický účinok sa pozoruje pri intraartikulárnom a periartikulárnom podaní HA. Možné zavedenie HA do sacroiliac kĺbov pod kontrolou CT. Pri dlhodobom a chronickom priebehu ochorenia sa odporúča predpísať HDL a predovšetkým sulfasalazín 2,0 g / deň, čo prináša pozitívny výsledok v 62% prípadov s polročným trvaním takejto liečby. Ak je sulphasalazín neúčinný, odporúča sa metotrexát, pričom liečba začína na dávke 7,5 mg / týždeň a dávka sa postupne zvyšuje na 15-20 mg / týždeň.

Nedávno s rezistentnými voči terapii variantmi reaktívnej artritídy použite plášte TNF-α infliximabu. Biologické činidlá prispievajú k vyriešeniu nielen reaktívnej artritídy periférnych kĺbov a spondylitídy, ale aj entheitídy, daktylitidy a akútnej prednej uveitídy.

Akú prognózu má reaktívna artritída?

Reaktívna artritída s prečítavanou nádejou u prevažnej väčšiny pacientov. V 35% prípadov jeho trvanie nepresahuje 6 mesiacov, relaps ochorenia sa neskôr nevyskytuje. Ďalších 35% pacientov má opakujúci sa priebeh a relapsu ochorenia sa môže prejaviť len pri artikulárnom syndróme, entheitíde alebo zriedkavo pri systémových prejavoch. Približne 25% pacientov s reaktívnou artritídou má v prvom rade chronický priebeh ochorenia s pomalou progresiou.

V ostatných prípadoch je závažný priebeh ochorenia na mnoho rokov s rozvojom deštruktívnych procesov v kĺboch, alebo ankylozujúcej spondylitídy, ťažké odlíšiť od idiopatickej AS. Rizikové faktory pre zlou prognózou a možné chronických ochorení za nízku účinnosť NSAID, zápal bedrových kĺbov, čo obmedzuje pohyblivosť chrbtice, intestiniform defiguratsiyu prsty, oligoartritida, nástup ako 16 rokov, vysoká laboratórne činnosť po dobu troch mesiacov n viac, ako aj mužského pohlavia, prítomnosť extraartikulární prejavy vozíka HLA-B27, urinogenous formou ochorenia. Jednotlivé vlastnosti spúšťacích mikroorganizmov zrejme zohrávajú rozhodujúcu úlohu v priebehu ochorenia. Väčšina zriedka recidivujúce priebeh pozorovaný u ochorenia, ako je Yersinia (5%), väčšina (25%) salmonellozny a častejšie (68%), reaktívne artritídu vyvolanú chlamýdiovej infekcie.