Popáleniny 2. stupňa

Keď sa diagnostikuje popálenina druhého stupňa, znamená to, že poškodenie kože ovplyvnilo nielen hornú vrstvu epitelu stratum corneum, ale aj podkladové epidermálne vrstvy (eleidín, granulárny, tŕňový), ale deštrukcia neovplyvnila bunky bazálnej vrstvy.

A hoci sa popálenina druhého stupňa z hľadiska hĺbky poškodenia tkaniva považuje za stredne ťažké poranenie, keď jej plocha presahuje veľkosť dlane človeka (t. j. 1 % celého povrchu kože), odporúča sa konzultácia s lekárom. Treba mať na pamäti, že aj menšia popálenina druhého stupňa u dieťaťa alebo staršieho človeka môže byť veľmi vážna.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Podľa správy o globálnom zaťažení chorobami utrpelo v roku 2013 popáleniny na celom svete 35 miliónov ľudí (bez uvedenia závažnosti). To malo za následok takmer 3 milióny hospitalizácií a 238 000 úmrtí.

Odborníci zistili, že najčastejšie príčiny popálenín sú: oheň (44 %), obarenie (33 %), horúce predmety (9 %), elektrina (4 %), chemikálie (3 %). Zároveň väčšina (69 %) popálenín vzniká doma, ako aj v práci (9 %).

Popáleniny druhého a tretieho stupňa z vriacej vody a iných horúcich tekutín sú najčastejšie u detí mladších ako päť rokov; v Spojených štátoch, Kanade, Európe a Austrálii tvoria popáleniny v detstve približne dve tretiny všetkých popálenín. A kontakt s horúcimi predmetmi je príčinou približne 25 % všetkých popálenín v detstve.

Chemikálie spôsobujú 2 – 11 % všetkých popálenín, ale zároveň predstavujú takmer 30 % všetkých úmrtí. Príčiny dvoch tretín úmrtí sú spojené s rozvojom septikopémie a septikokémie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny Popáleniny 2. stupňa

Hlavnými príčinami popálenín druhého stupňa sú škodlivé účinky vysokých teplôt (otvorený oheň) na pokožku rôznych častí tela alebo kontakt pokožky s predmetmi zahriatymi na vysokú teplotu, parou, vriacimi alebo veľmi horúcimi kvapalinami, ako aj agresívnymi chemikáliami alebo žiarením.

V závislosti od typu zdroja pôsobenia sa rozlišujú tieto typy popálenín: tepelné popáleniny 2. stupňa (popáleniny ohňom 2. stupňa, popáleniny vriacou vodou 2. stupňa atď.), chemické popáleniny 2. stupňa (kyseliny, zásady alebo soli ťažkých kovov) a radiačné popáleniny kože. Je pravda, že spáleniny od slnka 2. stupňa sú zriedkavé: spravidla ide o povrchové popáleniny 1. stupňa. Ale pri veľmi svetlej pokožke, najmä u blondínok a ryšaviek, môže byť druhý stupeň popálenín UV žiarením dôsledkom nadmerného používania solária.

Ako poznamenávajú odborníci, popálenina druhého stupňa u dieťaťa vo veku od jedného do troch rokov je dôsledkom obarenia vriacou vodou vo viac ako 65 prípadoch zo 100.

Tepelné alebo chemické popáleniny ruky sú najčastejšie 2. stupňa – vrátane popáleniny ruky 2. stupňa a popáleniny dlane 2. stupňa. Napriek tomu, že epiderma na dlaniach je hrubšia a hustejšia (vďaka vyššiemu obsahu keratínového proteínu DKK1 vylučovaného dermálnymi fibroblastmi), rozsiahla popálenina dlane 2. stupňa je mimoriadne bolestivé poranenie, pretože dlaňové plochy rúk a končeky prstov obsahujú najväčší počet nervových receptorov.

Popálenina nohy druhého stupňa alebo iba popálenina nohy druhého stupňa je tiež najčastejšie tepelná a rizikové faktory sú tu rovnaké: neopatrná manipulácia s vriacou vodou alebo horúcim olejom (vedúca k obareniu), otvorený oheň, nechránené vykurovacie zariadenia alebo agresívne kvapaliny.

Popáleniny tváre druhého stupňa môžu byť spôsobené vriacou vodou alebo parou, kyselinou alebo zásadou, kremennou lampou alebo elektrickým zváraním. Toto poškodenie pokožky môže vzniknúť pri nesprávne vykonanom chemickom čistení tváre, pri ktorom sa používajú látky obsahujúce fenol. Popáleniny pokožky tváre sa vyskytujú pri použití jódu, peroxidu vodíka, manganistanu draselného; popáleniny druhého stupňa od bodiagi sú možné pri použití jej prášku ako čistiaceho prostriedku na pokožku.

Podľa klinických štatistík dochádza k popáleninám očí druhého stupňa v dôsledku neopatrnej manipulácie s chemikáliami, horľavými kvapalinami alebo výbušnými či horľavými predmetmi.

Popáleniny pažeráka 2. stupňa – s poškodením nielen sliznice, ale aj svalového tkaniva jej stien – dôsledok prehltnutia koncentrovaných kyselín, zásad, kvapalín obsahujúcich fenol atď. Viac si prečítajte v publikácii – Chemické popáleniny pažeráka

[ 7 ]

Patogenézy

Lokálne procesy, ktoré sa vyskytujú v tkanivách pod vplyvom hypertermie alebo chemických látok, určujú patogenézu popáleninového poranenia.

V blízkosti centra účinku sa vytvorí koagulačná zóna: proteínové bunky epidermy začínajú v dôsledku denaturácie strácať svoju heteropolymérnu štruktúru. V tejto zóne dochádza k ireverzibilnej nekróze, ktorej stupeň závisí od teploty (alebo koncentrácie chemickej látky) aj od trvania účinku.

Okrem toho, deštrukcia bunkových membrán spôsobuje, že bunky strácajú draslík a absorbujú vodu a sodík z medzibunkovej matrice. A zvýšená priepustnosť cievnych stien vedie k zvýšeniu množstva medzibunkovej tekutiny, čo spôsobuje výrazný opuch pri popáleninách druhého stupňa.

Bezprostredne okolo nekrózy sa objavuje ischemická zóna, v ktorej je v dôsledku poškodenia kapilár prudko znížený prietok krvi a bunky trpia nedostatkom kyslíka. Pri absencii adekvátnej lekárskej starostlivosti môže ischemická zóna prejsť do úplnej nekrózy.

Na okraji popáleniny sa nachádza tretia zóna – zóna hyperémie s reverzibilným zvýšením prietoku krvi a zápalom, ktorá sa vyvíja pri aktivácii T buniek, leukotriénov, neutrofilov, krvných doštičiek, monocytov atď.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príznaky Popáleniny 2. stupňa

Medzi príznaky popálenín druhého stupňa patrí bolesť, začervenanie, opuch, silná citlivosť pokožky na dotyk a pľuzgiere. Prvými príznakmi sú pálivá bolesť a erytém popáleného miesta.

Hlavným rozlišovacím znakom popáleniny druhého stupňa je odlupovanie hornej vrstvy epidermy a rýchla tvorba jedného alebo viacerých pľuzgierov pod ňou, ktoré sú naplnené priehľadným žltkastým exsudátom. Niekoľko dní po poranení sa tekutina v pľuzgieroch zakalí: zmieša sa s ňou nerozpustný denaturovaný proteín a odumreté leukocyty. Pľuzgiere môžu presakovať a spontánne sa otvoriť, čím odhalia erodovanú, jasnoružovú alebo červenú oblasť popáleniny, ktorá vyzerá mokrá a lesklá.

Podľa odborníkov, keď je popálená plocha veľká, potom v dôsledku narušenia termoregulačnej funkcie pokožky môže teplota pri popáleninách 2. stupňa stúpnuť a pacienti pociťujú horúčku.

Po infekcii sa spálená oblasť sfarbí do fialova, okolitá koža je horúca a opuchnutá a z rany môže vytekať zelenkastý ichor obsahujúci hnis.

Spálenie od slnka druhého stupňa sa vyznačuje výraznou hyperémiou pokožky a jej kontaktnou bolestivosťou, pričom pľuzgiere a opuch priľahlých oblastí sa objavujú o niečo neskôr. Mnoho ľudí s týmto stupňom poškodenia pokožky slnečnými lúčmi pociťuje zhoršenie zdravotného stavu s nevoľnosťou a zvýšením telesnej teploty.

Komplikácie a následky

Akékoľvek popáleniny vedú k zníženiu aktivity systému tkanivových makrofágov v dôsledku nedostatku fibronektínu, adhezívneho glykoproteínu extracelulárnej matrice syntetizovaného epitelovými bunkami. Bez neho sa fagocyty nemôžu viazať na bunky patogénnych baktérií, aby ich fagocytózou zničili. Preto je tkanivová imunita u pacientov s popáleninami výrazne oslabená.

Combustiológovia tvrdia, že najčastejšie komplikácie popálenín sú spojené s mikrobiálnou inváziou do popáleninovej rany a jej výsledkom je infikovaná popálenina druhého stupňa, pri ktorej sa môže vyvinúť subkutánna flegmóna a streptokoková alebo stafylokoková pyodermia.

Jazvy a stopy po popáleninách druhého stupňa môžu byť priťažujúcim dôsledkom popálenín končatín (najmä rúk a nôh), pretože jazvové tkanivo – v dôsledku tvorby kontrakcií kĺbov a šliach – môže obmedziť ich pohyblivosť. A jazvy z popálenín na tvári vedú k významným kozmetickým chybám.

Ak je popálená plocha dostatočne veľká (až 20-25%), život ohrozujúce následky pre obeť sú spôsobené dehydratáciou: telo stráca tekutinu, čo sa prejavuje príznakmi ako smäd, závraty (najmä pri zmene polohy tela), suchá pokožka a znížená diuréza.

Ako sa hoja popáleniny druhého stupňa?

Ak popálená rana nie je infikovaná (čo je najpriaznivejšia možnosť), potom sa pod chrastou vytvorenou na jej povrchu aktivuje syntéza polypeptidových rastových faktorov, čo iniciuje zrýchlený vývoj rastových buniek bazálnej membrány, teda obnovu kože po popálení 2. stupňa alebo reparatívnu regeneráciu.

V tomto prípade štádiá hojenia popáleniny 2. stupňa zahŕňajú bunkovú regeneráciu proliferáciou a následnú diferenciáciu kambiálnych buniek na keratinocyty, fibroblasty, melanocyty atď. To trvá v priemere 10 – 12 dní. Epitelizácia končí tvorbou novej stratum corneum epidermis. V tomto prípade nevzniká jazva a po určitom čase oblasť kože so zmenenou pigmentáciou v mieste popáleniny nadobudne takmer normálny vzhľad.

Infikovaná popálenina druhého stupňa sa hojí odlišne a je sprevádzaná hnisavou nekrózou a zápalom. V mieste nekrózy sa po očistení rany od odumretého tkaniva vytvorí chrasta, pod ktorou sa vytvorí granulačné tkanivo: do dvoch až troch týždňov vyplní kožný defekt. Granulačné tkanivo má vláknitú štruktúru; potom sa transformuje na zrelé spojivové tkanivo pozostávajúce z vlákien fibrilárneho proteínu kolagénu. Preto sa pri infekcii popálených povrchov kože tvoria jazvy a jazvy po popáleninách druhého stupňa.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika Popáleniny 2. stupňa

Diagnóza popálenín druhého stupňa sa vykonáva vizuálnym vyšetrením miesta poranenia a určením jeho polohy a pôvodu.

V dôsledku toho musí lekár určiť stupeň popáleniny (t. j. hĺbku poškodenia tkaniva) a jej celkovú plochu - ako percento z celého povrchu kože. Posudzuje sa intenzita syndrómu bolesti, úroveň opuchu tkaniva a príznaky infekcie. Taktika liečby a prevencia možných komplikácií budú závisieť od kombinácie týchto klinických faktorov.

Ak je povrch popáleniny druhého stupňa významný, vykonajú sa krvné testy (kompletné klinické), ako aj podrobná analýza moču na objektívne posúdenie celkovej homeostázy.

Pri popáleninách očí sa používa inštrumentálna diagnostika pomocou oftalmoskopu a pri podozrení na popáleniny pažeráka sú potrebné röntgenové snímky gastrointestinálneho traktu.

Odlišná diagnóza

Úlohou diferenciálnej diagnostiky je rozlíšiť popáleninu 2. stupňa od popáleniny 3. stupňa, ktorá tiež spôsobuje pľuzgiere.

Liečba Popáleniny 2. stupňa

U dospelých a detí starších ako päť rokov sa liečba popálenín 2. stupňa s plochou > 15 %, ako aj popálenín 2. stupňa pokrývajúcich viac ako 5 % kože u dieťaťa mladšieho ako päť rokov a dospelého nad 60 rokov vykonáva v zdravotníckom zariadení. Akékoľvek popáleniny 2. stupňa v oblastiach, ako sú ruky, nohy, tvár (najmä oči), slabiny, si tiež vyžadujú hospitalizáciu. V nemocnici je povinná injekcia proti tetanu a podáva sa liek proti bolesti.

Prvá pomoc pri popáleninách 2. stupňa

Je potrebné dodržiavať postupnosť krokov, ktoré zahŕňajú prvú pomoc pri popáleninách druhého stupňa:

• bezodkladne sa zastaví pôsobenie škodlivej látky alebo kontakt so zdrojom tepelného alebo iného popálenia a zavolá sa sanitka;
• popálené miesto sa štvrť hodiny chladí studenou vodou (+16 – 17 °C) (nemožno použiť ľad a vodu pod +10 °C);
• Ak je popálenina chemická, tekutá chemikália sa zmyje rovnakým spôsobom (veľkým množstvom tečúcej vody pri teplote +12-15°C) (kyselina sírová sa najskôr osuší suchou handričkou); prášková chemikália sa najskôr odstráni suchá. Viac informácií nájdete v článku - Čo robiť v prípade chemickej popáleniny
• užíva sa akýkoľvek liek proti bolesti vo forme tabliet;
• na popálený povrch sa aplikuje suchý sterilný obväz, veľká postihnutá oblasť sa prekryje sterilnými gázovými tampónmi;
• Ak postihnutý nezvracia, podá sa mu voda s pridanou kuchynskou soľou (pol čajovej lyžičky na 0,5 l).

Liečba začína očistením popáleného povrchu vodou a jeho ošetrením antiseptikami: 2-3% roztokom peroxidu vodíka alebo furacilínu, roztokom chlórhexidínu alebo miramistínu. Nepoškodená koža okolo popáleniny sa dezinfikuje prostriedkami obsahujúcimi alkohol.

Malé pľuzgiere vytvorené popálením druhého stupňa sa neotvárajú, ale veľké by mal lekár otvoriť sterilným nástrojom. Po výstupe exsudátu sa na poškodenú oblasť (pokrytú exfoliovaným epitelom) aplikujú lieky a aplikuje sa obväz. Odstránenie exfoliovanej kože, ktorá slúžila ako vonkajšia stena pľuzgiera po popálení, vykonáva aj chirurg - za predpokladu, že exsudát je zakalený. Akékoľvek nezávislé manipulácie s pľuzgiermi po popálení sú prísne kontraindikované kvôli vysokému riziku vzniku hnisavého procesu.

Liečba popálenín druhého stupňa po otvorení blistra zahŕňa použitie antimikrobiálnych liekov a látok, ktoré podporujú regeneráciu pokožky.

Antibiotiká na popáleniny druhého stupňa menšej veľkosti sa predpisujú lokálne - aplikujú sa priamo na povrch rany alebo na obväz.

Malo by sa okamžite zdôrazniť, že v modernej combustiológii sa masti na popáleniny druhého stupňa nepoužívajú na báze vazelíny, ale na báze vysokomolekulárnych hydrofilných homopolymérov (PEO).

Nasledujúce sa ukázali ako účinné:

• Antibakteriálna protizápalová masť Levomekol na popáleniny 2. stupňa, obsahujúca chloramfenikol (levomycetín) a regeneračné činidlo metyluracil; liek sa aplikuje na popálené miesto alebo sa prikladá obväz nasiaknutý ním (raz denne).
• Kombinovaná masť Levosin (s chloramfenikolom, sulfadimetoxínom, metyluracilom a anestetikom trimekaínom).
• Antimikrobiálna masť so strieborným sulfadiazínom (Sulfadiazín, Sulfagin, Dermazin, Argosulfán). Liek sa nepoužíva v prípade výrazného vylučovania exsudátu a problémov s obličkami a pečeňou, u detí mladších ako tri mesiace a tehotných žien. Medzi možné vedľajšie účinky patria alergie, znížený počet bielych krviniek, zápal obličiek a nekróza tkaniva.
• Masť so streptocidom a nitazolom Streptonitol a 0,1% gentamicínová masť (používa sa na infikované popáleniny raz alebo dvakrát denne).

Zoznam, ktorý obsahuje lieky na vonkajšie použitie na zlepšenie trofizmu tkanív a stimuláciu regenerácie pokožky, vedie masť Panthenol na popáleniny 2. stupňa - na báze provitamínu B5 dexpanthenolu. Tento produkt je dostupný aj vo forme aerosólu Panthenol proti popáleninám. Viac informácií - Masť na popáleniny

Oftalmológovia liečia popáleniny očí druhého stupňa komplexným spôsobom, a to aj pomocou očných kvapiek, ako sú Okomistin (Oftamirin) a Thiotriazolin.

[ 15 ]

Starostlivosť o popáleniny druhého stupňa

Hlavná vec, ktorú si starostlivosť o popáleniny druhého stupňa vyžaduje, je dodržiavanie pravidiel antisepsy, aby sa minimalizoval výskyt sekundárnej infekcie.

Mnoho ľudí sa pýta, či je možné umývať popáleniny 2. stupňa? Ak sa pri nekomplikovaných popáleninách neodporúča často meniť obväzy (stačí to robiť každých 5-6 dní), potom nemôže byť ani reč o umývaní povrchu popáleniny. To platí aj pre prípady, keď má pacient infikovanú popáleninu.

Za optimálne sa považuje výmena obväzu (s ošetrením poškodenia antiseptikami a aplikáciou ďalšej dávky masti) po jeho navlhnutí. Špeciálne antibakteriálne absorpčné obväzy na popáleniny 2. (a 3.) stupňa – Mepilex Ag, Atrauman Ag, Silkofix, Fibrotul Ag, Fibrosorb, Aquacel Ag Burn Hydrofiber (aj vo forme rukavíc – na účinnejšiu liečbu popáleniny ruky alebo dlane) – uľahčujú starostlivosť o popáleninu a pomáhajú znižovať riziko infekcie.

Pri každej výmene obväzu by sa mala rana vyšetriť a posúdiť jej stav, pretože výskyt hnisavého zápalu nevylučuje potrebu chirurgického zákroku.

[ 16 ], [ 17 ]

Chirurgická liečba

Aby sa predišlo rozsiahlemu hnisaniu a vstupu produktov nekrózy odumretého tkaniva do systémového krvného obehu a tiež aby sa zabezpečilo čo najfyziologickejšie zotavenie kože po popálení druhého stupňa, vykonáva sa chirurgická sanácia povrchu popáleniny - nekrektómia.

Chirurgická liečba týchto popálenín spočíva vo vrstvovom odstraňovaní odumretého tkaniva, ktoré sa najčastejšie používa pri rozsiahlom poškodení kože popáleninami (viac ako 15 – 20 %).

V prípade potreby sa rana súčasne uzavrie pomocou dermoepidermálnych autotransplantátov a xenotransplantáty sa používajú na stimuláciu procesov epitelizácie a reparácie kože.

Homeopatia, fyzioterapia, vitamínová terapia

Pri predpisovaní homotoxických látok sa berie do úvahy konštitučný typ a charakter osoby, len málo ľudí sa obracia na homeopatov s popáleninami. Homeopatia odporúča na liečbu popálenín druhého stupňa takéto látky ako Arnica 30 (arnika horská), Aconit 30 (prvohnedá), Cantharis 30 (extrakt zo španielskej mušky, užívaný perorálne každú hodinu, kým nezmizne syndróm bolesti), Sulphuricum acidum 30 (kyselina sírová) a Urtica urens (extrakt zo žihľavy dvojdomej).

Pri popáleninách druhého stupňa sa môže použiť aj protizápalová a analgetická homeopatická masť Traumeel S, ktorá sa aplikuje na hojacu sa ranu pod obväz (môže však spôsobiť hyperémiu kože a svrbenie).

Lekári používajú fyzioterapiu v prípadoch rozsiahlych popálenín. Medzi hlavné metódy patrí magnetoterapia, UHF terapia, lokálna hyperoxygenácia a baroterapia. Talasoterapia sa používa na jazvy po popáleninách a masáže a cvičebná terapia na kontraktúry.

Odporúča sa dodatočne užívať vitamíny A, C a E. Prvé dva podporujú tvorbu kolagénu; vitamín C znižuje potrebu tkanivových tekutín a pomáha zmierňovať opuchy; vitamín E (400 – 800 IU denne) podporuje hojenie.

Liečba popálenín druhého stupňa doma

Liečba popálenín 2. stupňa doma je možná len pri malých poškodeniach. Ak sa teda doma lieči obarený prst, popálenina ruky sa lieči ambulantne a popálenina celej ruky sa lieči v nemocnici.

Lieky a zásady starostlivosti o popáleninovú ranu sú rovnaké. Pravda, niektorí odporúčajú ľudovú liečbu s obkladmi z kapustových listov, tekvice, zemiakov (s kyslou smotanou) alebo mrkvy. Tiež odporúčam potrieť popáleninu surovým vaječným bielkom alebo posypať práškom z vaječných škrupín…

Je vhodnejšie vykonávať liečbu bylinkami a liečivými rastlinami, ako je aloe, Kalanchoe a zlatý fúzik.

Drobné popáleniny možno liečiť obkladmi s odvarmi z nechtíka lekárskeho, skorocelu, ľubovníka bodkovaného, hnivého chvosta, hadího chvosta, túžobníka, listov brusnice (polievková lyžica na pohár vody). Bylinné obklady sa však neaplikujú na otvorenú ranu. Na spálenie od slnka možno aplikovať suchú riasu (kelp) naparenú vriacou vodou.

Spálený povrch sa niekoľkokrát denne zavlažuje šťavou z listov aloe, Kalanchoe, zlatého fúzika alebo roztokmi mumiyo a propolisu.

Výživa pri popáleninách druhého stupňa

Kľúčové pravidlá, na ktorých je založená výživa pri popáleninách, sú: dostatočné množstvo tekutín (1,5 litra denne) a potraviny bohaté na bielkoviny.

Výživa je jednou z hlavných zložiek rekonvalescencie pacientov s popáleninami. Pri popáleninách sa zvyšuje potreba bielkovín v dôsledku ich straty cez popáleninovú ranu. Podľa výpočtov odborníkov na výživu je potrebné denne konzumovať 1,5 – 2 gramy bielkovín na kilogram telesnej hmotnosti, čo predstavuje najmenej 25 % denného príjmu kalórií. Medzi potraviny s vysokým obsahom bielkovín patrí mäso, hydina, ryby, orechy, semená, mliečne výrobky a vajcia.

Strava by mala obsahovať dostatok sacharidov: po prvé, je zdrojom glukózy (stimuluje syntézu fibrilárnych proteínov) a po druhé, sacharidy bránia využitiu svalových bielkovín ako zdroja energie.

Tuky – maslo, smotana, mastné ryby – sú v strave potrebné na spaľovanie, aby telu poskytli esenciálne mastné kyseliny. Tuky by však nemali tvoriť viac ako 30 % denného príjmu kalórií, pretože ich nadbytok môže oslabiť imunitný systém.

Prevencia

Je možné predísť popáleninám? Teoreticky je to možné – ak všetci prísne dodržiavajú bezpečnostné predpisy v práci aj doma. Ale v praxi sa často stáva, že matka pracuje v kuchyni pri horiacom sporáku a v blízkosti je malé dieťa. Alebo sú umiestnené nádoby s nebezpečnými látkami, kde ich to isté dieťa môže vziať a otvoriť veko – len tak, zo zvedavosti…

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Predpoveď

Samozrejme, ak je poškodených viac ako 10 % pokožky, po kontaktovaní zdravotníckeho zariadenia dostanete nielen primeranú liečbu, ale aj práceneschopnosť z dôvodu popálenia druhého stupňa.

Majte však na pamäti, že prognóza popálenín sa považuje za priaznivú iba vtedy, ak je koža poškodená o 30 %, do 60 % je podmienečne priaznivá a čokoľvek vyššie (a u detí - vyššie ako 40 – 45 %) je problematické a nepriaznivé.