Športové srdce

Dlho je známe, že pravidelné mierne cvičenie má mnoho výhod. Cvičenie znižuje riziko srdcových ochorení, hypertenzie, [ 1 ] srdcového zlyhania, depresie, zlepšuje profil lipidov v krvi [ 2 ] a zvyšuje citlivosť na inzulín. [ 3 ] Tí, ktorí pravidelne cvičia, žijú dlhšie a sú počas celého života funkčnejší.

Okrem kardiovaskulárnych výhod cvičenie znižuje riziko rakoviny prostaty a prsníka, [ 4 ] predchádza osteoporóze a môže spomaliť nástup demencie. [ 5 ] Cvičenie tiež zvyšuje výdrž, posilňuje sebavedomie a mnohí ho považujú za antidepresívum. [ 6 ] Pokiaľ ide o priemernú dĺžku života, ľudia, ktorí pravidelne cvičia, žijú najmenej o 3 roky dlhšie ako ľudia so sedavým spôsobom života, vďaka čomu je cvičenie najúčinnejšou, najdostupnejšou a najlacnejšou terapiou, ktorú môže lekár predpísať.

Súčasné európske smernice [ 7 ] a americké smernice [ 8 ] odporúčajú, aby dospelí venovali aspoň 150 minút cvičenia strednej intenzity týždenne. Súťažní športovci (a niektorí rekreační športovci) dosahujú výrazne vyššie výkony, ako sú tieto odporúčania, a pravidelne vykonávajú viac ako 20 hodín intenzívneho cvičenia (15 MET) týždenne. Takéto intenzívne úrovne cvičenia vyžadujú trvalé 5-6-násobné zvýšenie srdcového výdaja počas dlhého časového obdobia, sprevádzané množstvom jedinečných elektrických, štrukturálnych a funkčných adaptácií srdca, ktoré sa súhrnne označujú ako „srdce športovca“. [ 9 ]

Športové srdce je súbor štrukturálnych a funkčných zmien, ktoré sa vyskytujú v srdci ľudí, ktorí cvičia viac ako 1 hodinu takmer každý deň. Tento stav nespôsobuje subjektívne ťažkosti. Medzi prejavy patrí bradykardia a/alebo systolický šelest. Zmeny v EKG údajoch sú bežné. Diagnóza je klinická alebo sa stanovuje echokardiograficky. Liečba nie je potrebná. Športové srdce je dôležité, pretože ho treba odlišovať od závažných srdcových ochorení.

Patogenézy

Intenzívny, dlhodobý tréning vytrvalosti a rezistencie vedie k fyziologickým adaptáciám tela a najmä srdca. Objem a tlak v ľavej komore (ĽK) sa zvyšujú, čo časom vedie k zvýšeniu svalovej hmoty, hrúbky a veľkosti steny ľavej komory. Zvyšuje sa Maximálny objem tepu a srdcový výdaj, čo prispieva k nižšej pokojovej srdcovej frekvencii a dlhšiemu diastolickému času plnenia. Nižšia srdcová frekvencia je primárne spôsobená zvýšeným vagovým tonusom, ale môžu sa podieľať aj iné faktory, ktoré znižujú aktivitu sínusového uzla. Bradykardia znižuje spotrebu kyslíka myokardu; zároveň sa zvyšuje celkový obsah hemoglobínu a schopnosť krvi transportovať väčšie objemy kyslíka. Napriek týmto zmenám zostáva systolická a diastolická funkcia normálna. Štrukturálne zmeny sú u žien zvyčajne menej výrazné ako u mužov rovnakého veku, telesnej hmotnosti a tréningového stavu.

Štruktúra srdca: kľúčové body

• Prevažne excentrická hypertrofia ľavej komory sa pozoruje v športoch s vysokou dynamickou a nízkou statickou záťažou (napríklad beh).
• Športy s vysokou statickou záťažou (napr. zdvíhanie závaží) vedú prevažne k koncentrickej hypertrofii.
• V športoch s vysokou dynamickou a vysokou statickou záťažou (napríklad cyklistika) je hypertrofia zmiešaná a vyvážená. [ 10 ]

Príznaky športové srdce

Neexistujú žiadne subjektívne ťažkosti. Prejavy sú variabilné, ale môžu zahŕňať nasledovné:

• bradykardia;
• impulz ľavej komory, ktorý je posunutý doľava, sa zvyšuje a rastie v amplitúde;
• systolický ejekčný šelest vľavo na dolnom okraji hrudnej kosti;
• III. srdcový zvuk (S3 ₎, vznikajúci v dôsledku skorého, rýchleho diastolického plnenia komôr;
• IV srdcový zvuk (S4 ₎, ktorý je najlepšie počuť v pokoji na pozadí bradykardie, pretože diastolický čas plnenia komôr je zvýšený;
• hyperdynamický pulz v karotických artériách.

Tieto príznaky odrážajú štrukturálne zmeny v srdci, ku ktorým dochádza v dôsledku adaptácie na intenzívnu fyzickú aktivitu.

Diagnostika športové srdce

Kardiovaskulárne vyšetrenie športovca

Vyšetrenie srdca by sa malo vykonávať v stabilizovanom stave, nie počas zotavovania sa z dlhšieho obdobia cvičenia alebo súťaže, v tichom, príjemnom prostredí so súkromím a izbovou teplotou. Vyšetrenie by sa malo vykonávať v sede a v polohe na chrbte, s pridaním manévrov, ako je Valsalvov manéver, státie a drep, ak sa zistí významný šelest.

Príznaky sa zvyčajne objavia počas bežného skríningu alebo testovania z iných dôvodov. Väčšina športovcov nevyžaduje rozsiahle testovanie, hoci EKG je nevyhnutné. Ak príznaky naznačujú srdcové ochorenie, vykoná sa EKG, echokardiogram a záťažový test.

Atletovo srdce je diagnóza vylúčenia a musí sa odlišovať od porúch, ktoré spôsobujú podobné prejavy, ale sú život ohrozujúce (napr. hypertrofické alebo dilatačné kardiomyopatie, ischemická choroba srdca, arytmogénna dysplázia pravej komory).

EKG odhaľuje sínusovú bradykardiu, niekedy so srdcovou frekvenciou menej ako 40 úderov za minútu. Sínusová arytmia často sprevádza nízku srdcovú frekvenciu. Bradykardia v pokoji môže predisponovať k zvýšeniu frekvencie predsieňových alebo ventrikulárnych arytmií vrátane migrácie kardiostimulátora cez predsiene a (zriedkavo) fibrilácie predsiení, ale pauzy po ektopických impulzoch neprekračujú 4 s. Atrioventrikulárny (AV) blok prvého stupňa sa vyskytuje približne u jednej tretiny športovcov. AV blok druhého stupňa (hlavne typu 1), ktorý sa vyskytuje v pokoji, ale pri námahe mizne, je menej častý. AV blok tretieho stupňa je patologický stav a indikácia na ďalšie vyšetrenie. Medzi abnormality EKG patrí vysoké napätie QRS komplexu s abnormálnymi vlnami alebo pomermi vĺn odrážajúcimi hypertrofiu ľavej komory a abnormálna skorá depolarizácia s bifázickými vlnami v predných zvodoch odrážajúcimi nerovnomernú repolarizáciu so zníženým sympatickým tonusom v pokoji. Obe abnormality sa upravujú pri cvičení. Možná je aj hlboká inverzia vĺn v anterolaterálnych zvodoch a neúplný blok pravého ramienka. Abnormality EKG slabo korelujú s tréningovým stavom a kardiovaskulárnou funkciou.

Srdce športovca môže byť spojené so zmenami rytmu a vedenia vzruchov, morfologickými zmenami v komplexe QRS a abnormalitami repolarizácie.[ 11 ] Medzi faktory, ktoré zohrávajú úlohu v jednej alebo viacerých z týchto zmien, patrí znížená vnútorná srdcová frekvencia, zvýšený parasympatický alebo vagový tonus, znížený sympatický tonus, štrukturálne adaptácie srdca a nehomogénna repolarizácia komôr. Tieto zmeny sa najčastejšie pozorujú u športovcov, ktorí sa venujú vysokointenzívnym dynamickým vytrvalostným disciplínam. Je dôležité si uvedomiť, že niektoré zmeny EKG, ktoré môžu sprevádzať športový tréning, sa podobajú abnormálnym znakom EKG a môžu napodobňovať štrukturálne ochorenie srdca.

Elektrokardiografické zmeny

Poruchy rytmu

• Sínusová bradykardia
• Sínusová arytmia, primárne spojená s dýchaním.
• Zástava sínusového rytmu s ektopickými únikovými tepmi alebo rytmom alebo obnovením sínusového rytmu.
• Putujúci predsieňový kardiostimulátor
• Iné rytmy, ako napríklad junkčný rytmus, koronárny sínusový rytmus.

Atrioventrikulárny blok

• Atrioventrikulárny blok prvého stupňa
• Atrioventrikulárny (AV) blok druhého stupňa, Moebitzov typ I alebo Wenckebachov typ.
• Atrioventrikulárna disociácia.

AV blokády vyššieho stupňa sa u športovcov pozorovali zriedkavo; môžu naznačovať základné srdcové ochorenie a sú indikáciou na ďalšie vyšetrenie.

Morfologické zmeny

• Zvýšená amplitúda vlny P a zárezu
• Zvýšené napätie QRS
  • príznaky hypertrofie ľavej komory (LVH) - napríklad zvýšenie indexu Sokolova a Lyona (SV1 + RV5)
  • príznaky PG - napríklad zvýšenie RV1 + SV5
  • neúplný blok pravého ramienka
  • Čelná os QRS je zvyčajne medzi 0–90° a je v priemere normálna.

Poruchy repolarizácie

Segment ST

• Výška bodu J
• elevácia ST segmentu
• Depresia ST segmentu

Vlna T

• Vysoké a špicaté vlny T
• T vlny so zubami
• nízkoamplitúdové alebo izoelektrické T vlny
• dvojfázové vlny T
• dvojfázové vlny T s terminálnou negativitou
• invertované T vlny.

Echokardiografia pomáha rozlíšiť atletické srdce od kardiomyopatie, ale neexistuje jasná hranica medzi fyziologickým a patologickým zväčšením srdca. Vo všeobecnosti echokardiografické zmeny slabo korelujú s úrovňou tréningu a kardiovaskulárnou funkciou. Často sa zistí mierna mitrálna a trikuspidálna regurgitácia.

Počas záťažového testu zostáva srdcová frekvencia pri submaximálnej záťaži pod normálnou hodnotou, zodpovedajúcim spôsobom sa zvyšuje a je porovnateľná s frekvenciou u nešportovcov pri maximálnej záťaži. Srdcová frekvencia sa po záťaži rýchlo obnovuje. Reakcia krvného tlaku je normálna: systolický krvný tlak sa zvyšuje, diastolický krvný tlak klesá a priemerný krvný tlak zostáva relatívne konštantný. Mnohé zmeny na pokojovom EKG sa počas záťaže zmenšujú alebo miznú; tento nález je jedinečný a patognomický pre syndróm atletického srdca na rozdiel od patologických stavov. Pseudonormalizácia invertovanej vlny T však môže odrážať ischémiu myokardu, preto je potrebné ďalšie vyšetrenie starších športovcov.

Znaky, ktoré odlišujú syndróm atletického srdca od kardiomyopatie

Indikátor	Športové srdce	Kardiomyopatia
Hypertrofia ľavej komory*	< 13 mm	> 15 mm
Koncový diastolický priemer ľavej komory	< 60 mm	>70 mm
Diastolická funkcia	Normálny (pomer E:A > 1)	Abnormálne (pomer E:A < 1)
Hypertrofia septa	Symetrický	Asymetrický (pri hypertrofickej kardiomyopatii)
Rodinná anamnéza	Nie je zaťažený	Môže byť zaťažený
Reakcia krvného tlaku na cvičenie	Normálne	Normálna alebo znížená systolická odpoveď krvného tlaku
Zhoršenie fyzického stavu	Regresia hypertrofie ľavej komory	Hypertrofia ľavej komory neregresuje

* Rozsah A od 13 do 15 mm nie je definovaný. Rozsah A od 60 do 70 mm nie je definovaný. Pomer E:A je pomer skorých a neskorých rýchlostí prietoku cez mitrálnu chlopňu.

Normálne výsledky

Fyziologické a morfologické adaptácie srdca aeróbne trénovaných športovcov zahŕňajú spomalenie srdcovej frekvencie, systolický ejekčný šelest na hornom, ľavom okraji hrudnej kosti, tretí srdcový zvuk, laterálny posun bodu maximálneho impulzu a hyperdynamický pulz v krčných tepnách. Športovci, ktorí sa venujú primárne izometrickému tréningu (vzpierači), tieto zmeny nepocítia.

Aj v pokoji môžu byť u športovcov počuteľné systolické prietokové šelesty, ale sú tiché, vyskytujú sa na začiatku systoly a vyžarujú skôr hore než laterálne k vrcholu srdca. Hoci fixné rozdelenie môže byť pozorované v polohe na chrbte u nešportovcov, toto rozdelenie je obzvlášť viditeľné u športovcov. Preto by sa nález fixného rozdelenia mal považovať za abnormálny iba vtedy, ak je počuť v sede alebo v stoji.

Odlišná diagnóza

Medzi patologické stavy, pri ktorých sa referenčné hodnoty echokardiografie (alebo magnetickej rezonancie srdca) prekrývajú s fyziologickými indexmi srdca športovca, patrí HCM, dilatačná kardiomyopatia a arytmogénna kardiomyopatia pravej komory (ARVC) (obrázok), pričom všetky sú známe ako dôležité príčiny náhlej smrti u mladých ľudí a športovcov a pri ktorých je diskvalifikácia z intenzívnych športov opodstatnená na vytvorenie bezpečnejšieho športového ihriska.[ 12 ] Takéto diferenciálne diagnózy môžu predstavovať vážnu klinickú dilemu, keďže srdce športovca sa považuje za benígne bez vzniku srdcových symptómov alebo arytmického rizika a samo o sebe by nezakladalo diskvalifikáciu z účasti na športových súťažiach. Nadmerná diagnostika kardiovaskulárnych ochorení u športovcov však môže mať paradoxný účinok zbytočného vylúčenia zo súťažného športu, čo vedie k významnej strate psychologickej investície do (a radosti z) súťaže, zníženej kvalite života a dokonca aj strate ekonomických príležitostí.

Diferenciálna diagnostika medzi športovým srdcom a kardiovaskulárnymi ochoreniami.

Prekrytie medzi fyziologickou hypertrofiou ľavej komory a patologickými stavmi je znázornené sivou farbou. ARVC = arytmogénna kardiomyopatia pravej komory; HCM = hypertrofická kardiomyopatia; ĽK = ľavá komora; PK = pravá komora.

V prípade HCM sa diferenciálna diagnóza s atletickým srdcom najčastejšie vykonáva, keď je hrúbka steny ľavej komory v nejednoznačnej „sivej zóne“ prekrytia medzi extrémami atletického srdca a miernym fenotypom HCM, a to 13 – 15 mm (12 – 13 mm u žien). [ 13 ], [ 14 ]

V takýchto prípadoch sa diagnóza často môže stanoviť pomocou neinvazívnych markerov. HCM sa uprednostňuje v prítomnosti end-diastolickej dutiny ľavej komory <45 mm, identifikácie patogénnej mutácie sarkomér alebo rodinnej anamnézy HCM, nezvyčajnej hrúbky steny ľavej komory vrátane nesúvislej segmentálnej hypertrofie, abnormálneho plnenia/relaxácie ľavej komory, najmä výrazného zväčšenia ľavej predsiene alebo neskorého zvýraznenia gadolínia na magnetickej rezonancii srdca. Atletovo srdce je pravdepodobnejšie, keď je dutina ľavej komory zväčšená (≥55 mm), [ 15 ] vrchol VO2 je >110 % predpokladanej hodnoty alebo keď sa hrúbka alebo hmotnosť ľavej komory znižuje s krátkymi obdobiami záťaže. [ 16 ], [ 17 ]

Liečba športové srdce

Nie je potrebné liečiť športovcovo srdce, hoci na zistenie regresie hypertrofie ľavej komory a odlíšenie tohto syndrómu od kardiomyopatie môže byť potrebný 3-mesačný interval nečinnosti.[ 18 ] Takýto interval nečinnosti môže významne narušiť životné plány športovca a spôsobiť rezistenciu.

Predpoveď

Hoci sú štrukturálne zmeny v srdci výrazné a pripomínajú zmeny pozorované pri niektorých srdcových ochoreniach, nevyskytujú sa žiadne nežiaduce účinky. Vo väčšine prípadov štrukturálne zmeny a bradykardia po ukončení tréningu ustúpia, hoci až 20 % elitných športovcov má reziduálnu dilatáciu komory, čo je diskutabilné, pretože chýbajú dlhodobé údaje o tom, či je športovcovo srdce skutočne benígnym ochorením.