Stenóza aorty: všeobecné informácie

Aortálna stenóza je zúženie aortálnej chlopne, ktorá obmedzuje tok krvi z ľavej komory na vzostupnú časť aorty počas systoly. Medzi príčiny aortálnej stenózy patrí vrodená bicuspidálna aortálna chlopňa, idiopatická degeneratívna skleróza s kalcifikáciou a reumatická horúčka.

Progresívna aortálna stenóza bez liečby nakoniec vedie k klasickej triade - synkope, stenocardii a dušnosti s fyzickou námahou; možné srdcové zlyhanie a arytmie. Pulz v karotidových tepnách s malou amplitúdou a oneskoreným vrcholom je charakteristický, rovnako ako rastúci a znižujúci sa hluk ejekcie. Diagnóza sa stanovuje fyzikálnym vyšetrením a echokardiografiou. Asymptomatická aortálna stenóza často nevyžaduje liečbu. Pri progresívnej závažnej aortálnej stenóze alebo pri výskyte klinických príznakov u detí sa používa balóniková valvulotómia; zobrazí sa dospelý, ktorý nahradí ventil.

[1], [2], [3], [4], [5]

štatistika

Prevalencia aortálnej stenózy, podľa rôznych autorov, sa pohybuje v rozmedzí od 3-4 do 7%. S pribúdajúcim vekom sa frekvencia zvyšuje defektov, čo predstavuje 15-20% ulíc viac ako 80 rokov, s nárastom strednej dĺžky života o výskyte populácie tejto vady v populácii zvýši. Prevažujúci pohlavný vek muža (2,4: 1), ale u starších vekových skupín prevládajú ženy. Aortálna stenóza je klasifikovaný podľa pôvodu pre vrodené a získané, podľa objemu lézie - o izolované a v kombinácii, lokalizáciu - na ventile, supravalvulárna, poddklapanny alebo indukované hypertrofickej kardiomyopatie.

Príčiny aortálnej stenózy

Alergická skleróza, zhrubnutie chlopní v fibróze a kalcifikácia (spočiatku bez stenózy) sú najčastejšie príčiny aortálnej stenózy u starších osôb; v priebehu rokov sa aortálna skleróza postupuje k stenóze u najmenej 15% pacientov. Aortálna skleróza je tiež najčastejšou príčinou aortálnej stenózy, čo vedie k potrebe chirurgickej liečby. Aortálna skleróza sa podobá arterioskleróze s depozíciou lipoproteínov, aktívnym zápalom a kalcifikáciou chlopní; rizikové faktory sú rovnaké.

Najčastejšou príčinou aortálnej stenózy u pacientov mladších ako 70 rokov je vrodená bicuspidálna aortálna chlopňa. Vrodená stenóza aorty je zistená u 3-5 z 1 000 živonarodených, častejšie u chlapcov.

V rozvojových krajinách je najčastejšou príčinou aortálnej chlopne - reumatickej horúčky vo všetkých vekových skupinách. Supravalvulárna aortálna stenóza je spôsobená prítomnosťou vrodené membrány alebo hypoplastickým zúženie nad dutinách Valsalvových, ale je vzácna. Sporadické možnosť supravalvulárna aortálna stenóza v kombinácii s charakteristickými črtami tváre (vysoká a širokým čelom, hypertelorismem, škúlenie, vztýčeným nosom, dlhé drážky pod nosom, širokými ústami, zubami dysplázia, bacuľaté tváre, mikrognacii, nízko posadené uši). V prípade, že táto anomália je spojený s idiopatickou hyperkalciémiou v ranom štádiu vývoja, táto forma je známa ako Williams syndróm. Subvalvulárnou aortálna stenóza je spôsobená prítomnosťou vrodenou alebo vláknité membrány krúžku lokalizované pod aortálnej chlopne; je tiež zriedkavé.

Aortálna regurgitácia môže byť kombinovaná s aortálnou stenózou. Približne 60% pacientov starších ako 60 rokov s výraznou aortálnou stenózou má aj kalcifikáciu mitrálneho krúžku, čo môže viesť k významnej mitrálnej regurgitácii.

V dôsledku aortálnej chlopne sa postupne vyvíja hypertrofie ľavej komory. Významnou hypertrofie ľavej komory spôsobuje diastolickú dysfunkciu a progresie môže viesť k zníženiu kontraktility, ischémia alebo fibrózy, z ktorých ktorýkoľvek môže spôsobiť systolická dysfunkcia a srdcového zlyhania (HF). Rozšírenie ľavej komory dutiny dochádza iba pri poškodení myokardu (napríklad infarkt myokardu). Pacienti s aortálnou stenózou často trpia krvácanie z gastrointestinálneho traktu alebo iných miest (Gade syndróm, hepatorenální syndróm), ako vysoký stupeň traumatizácii v zúženými ventilov zvyšuje citlivosť von Willebrandovho faktora na aktiváciu metaloproteázy a plazmové klírens môže zvýšiť doštičiek. Gastrointestinálne krvácanie môže byť tiež dôsledkom angiodysplázie. Hemolýza a disekcia aorty u takýchto pacientov sa vyskytujú častejšie.

Čo spôsobuje stenózu aorty?

[6], [7],

Symptómy aortálnej stenózy

Vrodená stenóza aorty zvyčajne prebieha asymptomaticky, najmenej 10 až 20 rokov, po ktorých môžu príznaky aortálnej stenózy začať rýchlo postupovať. Vo všetkých formách progresívna aortálna stenóza bez liečby nakoniec vedie k mdlobu počas cvičenia, angíny a dyspnee (takzvaná trieda SAD). Ďalšie príznaky aortálnej stenózy môžu zahŕňať zlyhanie srdca a arytmie, vrátane ventrikulárnej fibrilácie, čo vedie k náhlej smrti.

Mäknutie s cvičením sa vyvíja, pretože funkčný stav srdca nemôže poskytnúť potrebnú úroveň prívodu krvi pre telesnú aktivitu. Mdloby bez fyzickej aktivity sa vyvíjajú kvôli zmeneným reakciám baroreceptorov alebo komorovej fibrilácii. Stenocardia sa objavuje u približne dvoch tretín pacientov. Asi tretina má významnú aterosklerózu koronárnych artérií, polovicu koronárnych artérií je intaktná, ale je prítomná ischémia v dôsledku hypertrofie ľavej komory.

Neexistujú viditeľné príznaky aortálnej stenózy. Symptómy zahŕňajú palpácia zmeniť tep na krčných a periférnych tepien: amplitúda je znížená, existuje rozpor s ľavou ventrikulárnou kontrakcie {pulsus Parvus et TARDUS) a zvýšenou kontrakcie ľavej komory (namiesto tlak srdca zvuku I a II, srdcové tlmenia zvuku) v dôsledku hypertrofie. FIELD pohmatom pohmatom ľavej komory kontrakcii sa nemení až do vývoja systolickej dysfunkcie u srdcového zlyhania. IV hmatný srdcová zvuk, ktorý sa ľahšie identifikovať na hornej a systolického jitter hluku zhoduje s aortálnej chlopne a lepšie definované v ľavom hornom sternálnymi hranicu, môže byť niekedy definovaný v ťažkých prípadoch. Systolický krvný tlak môže byť vysoký s minimálnym alebo stredne aortálna stenóza, avšak znižuje so zvyšujúcou sa závažnosťou aortálna stenóza.

Počúvaním normálne S1, je S2 je jediný, pretože uzavretie aortálnej chlopne je roztiahnutá v dôsledku fúzie aorty (A) a pľúc (P) komponenty S alebo (v ťažkých prípadoch), A je neprítomný. S rastúcou závažnosťou S1 oslabuje a môže nakoniec zmiznúť. Niekedy počuteľný S ₄. Cvaknutie vyhnanstva môže znieť hneď potom, čo u pacientov s aortálnou stenózou v dôsledku vrodenej dvojchlopňovej AK, keď sú ventilové chlopne tuhé, ale nie úplne fixné. Pri záťažových testoch sa kliknutie nezmení.

Počúvaním nálezy zahŕňajú rastúci-klesajúci hluk vyhostenia, ktorý môže byť vypočutý najlepší bránicu stetoskopu na ľavom hornom hrudníku hranicu, kedy je pacient sedí, predklonil. Hluk sa zvyčajne vykonáva na pravú kľúčnu kosť a obe krčné tepny (vľavo často hlasnejší než vpravo), a má tvrdé alebo denaturovaný zvuk. U starších pacientov dosky vibračné nesmykayuschihsya kalcinuje aortálnej chlopne môže vytvoriť viac high-hlasné "vrkání" alebo hudobné šum na vrchole srdce, na zníženie alebo absencia hluku v parasternálně regióne (Gallavardena jav), čím simuluje mitrálnej regurgitáciu. Hluk mäkšie, keď je stenóza je menej výrazná, ale progresie stenózy sa stáva silnejšie dlhší a dosahuje maximum v neskorej systole (tj. Fáza rastu sa predlžuje, a klesá - kratšie). S poklesom ventrikulárna kontraktility ľavej s kritickým hluku aortálna stenóza sa zníži a môže zmiznúť, než zomrel.

Hluk aortálna stenóza obvykle amplifikovaný vzorky pri zväčšujúci objem ľavej komory (napr., Zdvíhanie nôh, v podrepe, po ventrikulárne extrasystoly) a zníženie účinku, znižuje objem ľavej komory (Valsalvov manéver), alebo zvýšením doťaženie (izometrický handshake). Tieto dynamické akcie majú opačný účinok hluku spojeného s hypertrofickej kardiomyopatie, ktorá v iných prípadoch, môže treba pripomenúť, hluk aortálnej chlopne.

Symptómy aortálnej stenózy

Diagnóza aortálnej stenózy

Predpokladaná diagnóza aortálnej stenózy je klinicky a potvrdená echokardiografiou. Dvojrozmerná transtorakálna echokardiografia sa používa na detekciu stenózy aortálnej chlopne a jej možných príčin. Táto štúdia sa kvantitatívne stanoví hypertrofiu ľavej komory a rozsah diastolickej alebo systolickej dysfunkciou, ako aj pre detekciu poruchy spojené ventil (aortálnu regurgitácie mitrálnej patológie ventil) a komplikácie (napríklad endokarditída). Dopplerová echokardiografia sa používa na kvantifikáciu stupňa stenózy meraním plochy aortálnej chlopne, prietoku a nadhodnoteného gradientu systolického tlaku.

Oblasť ventilu 0,5-1,0 cm alebo gradient> 45-50 mm Hg. Art. Dôkaz ťažkej stenózy; plocha <0,5 cm a gradient> 50 mm Hg. Art. - o kritickej stenóze. Gradient môže byť pri regurgitácii aorty nadhodnotený a podhodnotený pri systolickej dysfunkcii ľavej komory. Prietok cez aortálnu chlopňu <2 - 2,5 m / s v prítomnosti valvulárnej kalcifikácie môže byť skôr indikáciou pre sklerózu aorty ako pri miernej aortálnej stenóze. Skleróza aortálnej chlopne často prechádza na aortálnu stenózu, preto je potrebné starostlivé monitorovanie.

Kardiálna katetrizačná metóda sa uskutočňuje s cieľom určiť, či ochorenie koronárnych artérií je príčinou angíny pektoris, alebo ak existuje rozdiel medzi klinickými a echokardiografickými výsledkami štúdie.

Vykonajte EKG a RTG hrudníka. EKG demonštruje zmeny, ktoré sú charakteristické pre hypertrofiu ľavej komory, s alebo bez ischemických zmien v segmente STv vlny T. Pri radiografii hrudníka je možné zistiť kalcifikáciu aortálnej chlopne a príznaky srdcového zlyhania. Rozmery ľavej komory sú zvyčajne normálne, ak nie je terminálna systolická dysfunkcia.

Diagnóza aortálnej stenózy

[8], [9], [10]

Liečba stenózy aorty

Pacienti bez klinických prejavov s maximálnym systolickým gradientom <25 mm Hg. Art. A oblasť ventilu> 1,0 cm majú nízku letalitu a malé celkové riziko chirurgického zákroku na ďalšie 2 roky. Ročná kontrola progresie príznakov sa uskutočňuje pomocou echokardiografie (na odhad gradientu a oblasti ventilu).

Symptomatickí pacienti s gradientom 25-50 mm Hg. Art. Alebo oblasti ventilov <1,0 cm majú vyššie riziko vzniku klinických prejavov v nasledujúcich 2 rokoch. Prístupy k liečbe takýchto pacientov sú kontroverzné, ale väčšina z nich vykazuje výmenu ventilu. Táto operácia je povinná u pacientov s ťažkou asymptomatickou aortálnou stenózou vyžadujúcou CABG. Chirurgickú liečbu možno predpísať v nasledujúcich prípadoch:

• vývoj arteriálnej hypotenzie počas testu stresového testu;
• Ejekčná frakcia LV <50%;
• mierna alebo ťažká kalcifikácia valcov, rýchlosť aortálnej rýchlosti aortálnej rýchlosti> 4 m / s a rýchla progresia rýchlosti vrcholovej aorty (> 0,3 m / s ročne).

Pacienti s ventrikulárnymi arytmiami a závažnou hypertrofiou LV sú tiež často podrobení chirurgickej liečbe, ale účinnosť je menej jasná. Odporúčania pre pacientov, ktorí nemajú žiadny z týchto stavov, zahŕňajú častejšie sledovanie progresie symptómov, hypertrofiu ľavej komory, gradienty, oblasti ventilov a liečbu drogami, ak je to potrebné. Lieky sa obmedzuje predovšetkým na beta-blokátory, ktoré spomaľujú srdcovú frekvenciu a tým zvyšujú koronárnej prietok krvi a diastolického plnenia u pacientov s anginou pectoris alebo diastolická dysfunkcia. Starším pacientom sú tiež predpísané statíny, ktoré zastavujú progresiu aortálnej stenózy spôsobenej aortálnou sklerózou. Iné lieky môžu byť škodlivé. Použitie liekov, ktoré znižujú predpätie (napríklad diuretiká) môže znížiť plnenie ľavej komory a znížiť funkčný stav srdca. Prostriedky, ktoré znižujú nadmerné zaťaženie (napríklad inhibítory ACE), môžu spôsobiť arteriálnu hypotenziu a znížiť koronárne krvné zásobenie. Dusičnany - výberu liečivá na liečbu anginy pectoris, ale vysokorýchlostné dusičnanov môže vyvolať ortostatickú hypotenziu a (niekedy) synkopa, od komory s podstatne obmedzenou emisiu nemôže kompenzovať náhly pokles krvného tlaku. Nitroprusid sodný sa používa ako prostriedok pre zníženie pacientov doťaženie s dekompenzované zlyhanie srdca v nahradení doterajšieho stavu ventilu niekoľkých hodín, ale pretože tieto lieky môžu mať rovnaký účinok ako dusičnany a rýchlo, že musí byť použité veľmi starostlivo kontrolovať.

Pacienti s klinickými prejavmi potrebujú nahradiť ventil alebo balónikovú valvulotómiu. Nahradenie ventilu je indikované takmer každému, kto môže tolerovať chirurgickú intervenciu. Niekedy môžete použiť vlastný pľúcny ventil, ktorý zaisťuje optimálnu funkčnosť a trvanlivosť. V tomto prípade je ventil pľúcnej tepny nahradený bioprotézou (Rossova operácia). Niekedy u pacientov so sprievodnou ťažkou aortálnou regurgitáciou na pozadí dvojblokového ventilu môže byť aortálny ventil obnovený (ventilový plast) a nie je nahradený. Predbežné hodnotenie IHD je nevyhnutné, aby v prípade potreby bolo možné vykonať výmenu CABG a ventilu počas jednej operácie.

Balloonová valvulotómia sa používa predovšetkým u detí a mladých ľudí s vrodenou stenózou aorty. U starších pacientov, balón valvuloplastika vedie k častým restenózy, aortálna regurgitácia, cievnej mozgovej príhody a smrti, ale je prijateľný ako dočasný zásah do hemodynamicky nestabilných pacientov (pri čakaní na operáciu) a u pacientov, ktorí neznášajú operáciu.

Liečba stenózy aorty

Prognóza aortálnej stenózy

Stenóza aorty môže postupovať pomaly alebo rýchlo, takže je potrebné dynamické monitorovanie na odhalenie zmien v čase, najmä u sedavých starších pacientov. U takýchto pacientov môže byť tok významne znížený bez klinických príznakov.

Celkovo približne 3 až 6% pacientov bez symptomatickej symptomatológie s normálnou systolickou funkciou zaznamenáva klinické príznaky alebo pokles výronu ľavej komory na 1 rok. Indikátory nežiaducim účinkom (smrť alebo symptómov, ktoré vyžadujú operáciu) zahŕňajú oblasť ventilu <0,5 cm 2, je najvyššia rýchlosť pre aortálnej chlopne 4> m / s, rýchle zvýšenie píku aortálna rýchlosti (> 0,3 m / s) a stredne alebo závažnú kalcifikáciu chlopní. Stredné prežívanie bez liečby je približne 5 rokov po nástupe na angínu, 4 roky po nástupe synkopy a 3 roky po nástupe srdcového zlyhania. Nahradenie aortálnej chlopne znižuje príznaky a zlepšuje prežitie. Riziko chirurgického zákroku sa zvyšuje u pacientov, ktorí súčasne vyžadujú aortokoronárny posun (CABG), a pacientov so zníženou systolickou funkciou ľavej komory.

Približne 50% úmrtí nastanú náhle. Z tohto dôvodu by mali pacienti s kritickým gradientom aortálnej chlopne čakajúci na operáciu obmedziť svoju činnosť, aby sa zabránilo náhlej smrti.

Skleróza aorty pravdepodobne zvyšuje riziko infarktu myokardu o 40% a môže viesť k vzniku angíny pectoris, srdcového zlyhania a mŕtvice. Dôvod, prečo sa môže stať progresie ochorenia pred rozvojom aortálna stenóza alebo súčasnom dyslipidémie, endoteliálny dysfunkcie, a za systémovú alebo lokálnu zápal, čo spôsobuje skleróza ventilu a ischemická choroba srdca.