Príznaky tuberkulózy

Klinické príznaky pľúcnej tuberkulózy sú rôznorodé, ale ochorenie nemá žiadne špecifické prejavy. Toto je obzvlášť dôležité zvážiť v moderných podmienkach, ktoré sa vyznačujú nepriaznivou environmentálnou situáciou, častým používaním rôznych vakcín, sér a antibiotík, ako aj zmenami vlastností patogénu tuberkulózy.

V tomto prípade je potrebné mať na pamäti tri okolnosti:

• Keď sa objavia príznaky ochorenia, pacienti s tuberkulózou sa poradia s všeobecným lekárom, terapeutom, pneumológom, špecialistom na infekčné choroby, neurológom a menej často s inými zdravotníckymi pracovníkmi, a nie so špecialistom na tuberkulózu.
• Tuberkulóza je infekčné ochorenie a pacienti môžu predstavovať vážne nebezpečenstvo pre ostatných;
• Liečba pacientov s tuberkulózou vyžaduje použitie špecifických antituberkulóznych liekov a mala by sa vykonávať pod dohľadom špecialistu na tuberkulózu, ktorý má potrebné vedomosti a zručnosti.

Výsluch a fyzikálne vyšetrenie umožňujú len podozrenie na tuberkulózu. Na včasnú diagnostiku sú potrebné špeciálne výskumné metódy: imunologické, mikrobiologické, radiačné, endoskopické a morfologické. Majú rozhodujúci význam v diagnostike a diferenciálnej diagnostike tuberkulózy, hodnotení priebehu ochorenia a výsledkov liečby.

Štúdium sťažností a anamnézy

Pri skúmaní anamnézy je potrebné zistiť, kedy a ako bola tuberkulóza zistená: pri návšteve lekára s nejakými sťažnosťami alebo počas vyšetrenia (preventívneho alebo z iného ochorenia). Pacienta sa pýtajú na čas nástupu príznakov a ich dynamiku, predchádzajúce ochorenia, zranenia, operácie. Pozornosť sa venuje takým možným príznakom tuberkulózy, ako je zápal pohrudnice a lymfadenitída, identifikujú sa sprievodné ochorenia: diabetes mellitus, silikóza, vred žalúdka a dvanástnika, alkoholizmus, drogová závislosť, HIV infekcia, chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP), bronchiálna astma. Zisťuje sa, či pacient užíval lieky, ktoré potláčajú bunkovú imunitu (glukokortikosteroidy, cytostatiká, protilátky proti faktoru nekrózy nádorov).

Dôležité sú informácie o pobyte v regiónoch s vysokým výskytom tuberkulózy, vo väzenských zariadeniach, účasti na vojenských operáciách, mieste a životných podmienkach pacienta, prítomnosti detí v rodine. Dôležité je povolanie a druh práce, materiálne a životné podmienky, životný štýl, prítomnosť zlých návykov (fajčenie, alkohol, drogy). Posudzuje sa úroveň kultúry pacienta. Rodičia chorých detí a dospievajúcich sa pýtajú na očkovanie proti tuberkulóze a výsledky tuberkulínových testov. Je tiež potrebné získať informácie o zdravotnom stave členov rodiny, možnom kontakte s pacientmi s tuberkulózou a jeho trvaní, prítomnosti zvierat s tuberkulózou.

Pri zistení kontaktu s pacientom s tuberkulózou je dôležité objasniť (vyžiadať si od iného lekárskeho a preventívneho zariadenia) formu ochorenia, vylučovanie baktérií, prítomnosť rezistencie mykobakterií na antituberkulózne lieky, podanú liečbu a jej úspešnosť.

Typické príznaky tuberkulózy dýchacích orgánov: slabosť, zvýšená únava, strata chuti do jedla, úbytok hmotnosti, zvýšená telesná teplota, potenie, kašeľ, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, hemoptýza. Závažnosť príznakov tuberkulózy sa líši a vyskytujú sa v rôznych kombináciách.

Medzi skoré prejavy intoxikácie tuberkulózou môžu patriť také príznaky tuberkulózy, ako je slabosť, zvýšená únava, strata chuti do jedla, úbytok hmotnosti, podráždenosť a znížená výkonnosť. Pacienti si tieto príznaky tuberkulózy často nespájajú s ochorením a veria, že ich výskyt je spôsobený nadmerným fyzickým alebo psychickým stresom. Príznaky tuberkulózy a intoxikácie si vyžadujú zvýšenú pozornosť, najmä u ľudí s rizikom tuberkulózy. Hĺbkové vyšetrenie takýchto pacientov môže odhaliť skoré formy tuberkulózy.

Zvýšenie telesnej teploty (horúčka) je typickým klinickým príznakom infekčných a mnohých neinfekčných ochorení.

Pri tuberkulóze môže byť telesná teplota normálna, subfebrilná a febrilná. Často sa vyznačuje výraznou labilitou a môže sa zvýšiť po fyzickej alebo psychickej záťaži. Pacienti zvyčajne zvýšenie telesnej teploty znášajú pomerne ľahko a často ho takmer necítia.

U detí s tuberkulóznou intoxikáciou stúpa telesná teplota popoludní na krátkodobo 37,3 – 37,5 °C. Takéto zvýšenia sa pozorujú pravidelne, niekedy nie viac ako dvakrát týždenne, a striedajú sa s dlhými obdobiami normálnej teploty. Menej často sa telesná teplota udržiava v rozmedzí 37,0 °C s rozdielom medzi rannou a večernou teplotou približne jeden stupeň.

Pretrvávajúca subfebrilná teplota s miernymi výkyvmi teploty počas dňa nie je typická pre tuberkulózu a je častejšia pri chronickom nešpecifickom zápale v nosohltane, paranazálnych dutinách, žlčovodoch alebo genitáliách. Zvýšenie telesnej teploty na subfebrilné hodnoty môže byť tiež spôsobené endokrinnými poruchami, reumatizmom, sarkoidózou, lymfogranulomatózou a rakovinou obličiek.

Hektická horúčka je charakteristická pre akútne progresívne a závažné tuberkulózne lézie (miliárna tuberkulóza, kazeózna pneumónia, pleurálny empyém). Intermitentná hektická horúčka je jedným z diagnostických znakov, ktoré umožňujú rozlíšiť týfusovú formu miliárnej tuberkulózy od týfusu. Na rozdiel od tuberkulózy má pri týfuse telesná teplota stabilnú tendenciu k zvyšovaniu a potom zostáva dlhodobo stabilne vysoká.

V zriedkavých prípadoch majú pacienti s pľúcnou tuberkulózou zvrátený typ horúčky, keď ranná teplota prevyšuje večernú teplotu. Takáto horúčka naznačuje ťažkú intoxikáciu.

Nadmerné potenie je častým príznakom tuberkulózy. Pacienti s tuberkulózou v počiatočných štádiách ochorenia často zaznamenávajú zvýšené potenie hlavy a hrudníka v noci alebo ráno. Výrazné potenie (príznak „mokrého vankúša“) vo forme nadmerného potenia sa vyskytuje pri kazeóznej pneumónii, miliárnej tuberkulóze, iných závažných a komplikovaných formách tuberkulózy, ako aj pri nešpecifických akútnych infekčných ochoreniach a exacerbáciách chronických zápalových procesov.

Kašeľ veľmi často sprevádza zápalové, nádorové a iné ochorenia pľúc, dýchacích ciest, pleury, mediastina.

V počiatočných štádiách tuberkulózy sa kašeľ nemusí vyskytnúť, niekedy pacienti hlásia periodický kašeľ. S postupom tuberkulózy sa kašeľ zintenzívňuje. Môže byť suchý (neproduktívny) alebo s tvorbou spúta (produktívny). Suchý paroxyzmálny kašeľ sa objavuje, keď je prieduška stlačená zväčšenými lymfatickými uzlinami alebo posunutými mediastinálnymi orgánmi, napríklad u pacienta s exsudatívnou pleuritídou. Suchý paroxyzmálny kašeľ sa vyskytuje obzvlášť často pri bronchiálnej tuberkulóze. Produktívny kašeľ sa objavuje u pacientov s pľúcnou tuberkulózou s deštrukciou pľúcneho tkaniva, tvorbou lymfobronchiálnej fistuly alebo prienikom tekutiny z pleurálnej dutiny do bronchiálneho stromu. Kašeľ pri tuberkulóze môže byť tiež spôsobený chronickou nešpecifickou bronchitídou alebo bronchiektáziou sprevádzajúcou tuberkulózu.

Spútum u pacientov s včasnými štádiami tuberkulózy často chýba alebo jeho sekrécia je spojená so sprievodnou chronickou bronchitídou. Po rozpade pľúcneho tkaniva sa množstvo spúta zvyšuje. Pri nekomplikovanej pľúcnej tuberkulóze je spútum zvyčajne bezfarebné, homogénne a bez zápachu. Pridanie nešpecifického zápalu vedie k zvýšenému kašľu a výraznému zvýšeniu množstva spúta, ktoré sa môže stať hnisavým.

Dyspnoe je klinickým príznakom respiračného alebo kardiovaskulárneho zlyhania. Pri pľúcnych ochoreniach je spôsobená zmenšením dýchacieho povrchu, zhoršenou priechodnosťou priedušiek, obmedzenou exkurziou hrudníka a zhoršenou výmenou plynov v alveolách. Obzvlášť dôležitý je vplyv toxických produktov patogénnych mikroorganizmov a látok vznikajúcich pri rozpade tkanív na dýchacie centrum.

Silná dýchavičnosť - pri akútnej pľúcnej tuberkulóze, ako aj pri chronickej diseminovanej, fibro-kavernóznej, cirhotickej pľúcnej tuberkulóze.

Progresia tuberkulózy môže viesť k rozvoju chronickej pľúcnej choroby srdca (CHPD) a pľúcneho srdcového zlyhania. V týchto prípadoch sa dýchavičnosť výrazne zvyšuje.

Vysoký podiel fajčiarov medzi pacientmi s tuberkulózou určuje prevalenciu súbežnej CHOCHP, ktorá môže ovplyvniť frekvenciu a závažnosť exspiračnej dýchavičnosti a vyžaduje si diferenciálnu diagnostiku.

Dyspnoe je často prvým a hlavným príznakom komplikácií pľúcnej tuberkulózy, ako je spontánny pneumotorax, atelektáza laloku alebo celých pľúc a pľúcna embólia. Pri rýchlej akumulácii významného množstva exsudátu v pleurálnej dutine sa môže náhle objaviť závažná inspiračná dyspnoe.

Bolesť na hrudníku je príznakom ochorení rôznych orgánov: priedušnice, pľúc, pohrudnice, srdca, aorty, osrdcovníka, hrudnej steny, chrbtice, pažeráka a niekedy aj brušných orgánov.

Pri pľúcnej tuberkulóze sa bolesť na hrudníku zvyčajne vyskytuje v dôsledku šírenia zápalového procesu do parietálnej pleury a výskytu perifokálnej adhéznej pleuritídy. Bolesť sa objavuje a zintenzívňuje pri dýchaní, kašli a náhlych pohyboch. Lokalizácia bolesti zvyčajne zodpovedá projekcii postihnutej časti pľúc na hrudnú stenu. Avšak pri zápale bránice a mediastinálnej pleury bolesť vyžaruje do epigastrickej oblasti, krku, ramien a oblasti srdca. Oslabenie a vymiznutie bolesti pri tuberkulóze je možné aj bez regresie základného ochorenia.

Pri suchej tuberkulóznej pleuritíde sa bolesť objavuje postupne a pretrváva dlho. Zintenzívňuje sa kašľom a hlbokým dýchaním, tlakom na hrudnú stenu a v závislosti od lokalizácie zápalu môže vyžarovať do epigastrickej alebo bedrovej oblasti. To komplikuje diagnostiku. U pacientov s exsudatívnou tuberkulóznou pleuritídou sa bolesť na hrudníku objavuje akútne, ale s hromadením exsudátu sa znižuje a zostáva tupá, kým sa nevstrebe.

V prípadoch akútnej perikarditídy, ktorá sa niekedy vyskytuje pri tuberkulóze, je bolesť často tupá a prerušovaná. Zmierňuje sa sedením a predklonom. Po objavení sa perikardiálneho výpotku bolesť ustúpi, ale po jeho vymiznutí sa môže vrátiť.

Náhla ostrá bolesť na hrudníku sa vyskytuje, keď je tuberkulóza komplikovaná spontánnym pneumotoraxom. Na rozdiel od bolesti pri angíne pectoris a infarkte myokardu sa bolesť pri pneumotoraxe zvyšuje počas rozprávania a kašľania a nevyžaruje do ľavej ruky.

Pri interkostálnej neuralgii je bolesť obmedzená na oblasť interkostálneho nervu a zvyšuje sa tlakom na oblasť medzirebrového priestoru. Na rozdiel od bolesti pri tuberkulóznej pleuritíde sa zvyšuje pri naklonení tela na postihnutú stranu.

Pri pľúcnych nádoroch je bolesť na hrudníku konštantná a môže sa postupne zvyšovať.

Hemoptýza (pľúcne krvácanie) sa častejšie pozoruje pri infiltratívnej, fibro-kavernóznej a cirhotickej pľúcnej tuberkulóze. Zvyčajne postupne ustáva a po uvoľnení čerstvej krvi pacient ešte niekoľko dní vykašliava tmavé zrazeniny. V prípadoch aspirácie krvi a vzniku aspiračnej pneumónie po hemoptýze je možné zvýšenie telesnej teploty.

Hemoptyza sa pozoruje aj pri chronickej bronchitíde, nešpecifických zápalových, nádorových a iných ochoreniach hrudných orgánov. Na rozdiel od tuberkulózy sa u pacientov s pneumóniou zvyčajne najprv objaví zimnica a horúčka, po ktorých nasleduje hemoptyza a bodavá bolesť na hrudníku. Pri pľúcnom infarkte sa často objaví najprv bolesť na hrudníku, po ktorej nasleduje horúčka a hemoptyza. Dlhotrvajúca hemoptyza je typická pre pacientov s rakovinou pľúc.

Masívne pľúcne krvácanie sa najčastejšie vyskytuje u pacientov s fibro-kavernóznou, cirhotickou tuberkulózou a pľúcnou gangrénou.

Vo všeobecnosti treba mať na pamäti, že tuberkulóza dýchacích orgánov často začína ako všeobecné infekčné ochorenie s príznakmi intoxikácie a často prebieha pod maskou chrípky alebo zápalu pľúc a na pozadí liečby širokospektrálnymi antibiotikami (najmä fluorochinolóny, aminoglykozidy, rifampicíny) sa stav pacienta môže zlepšiť. Ďalší priebeh tuberkulózy u takýchto pacientov je zvyčajne vlnovitý: obdobia exacerbácie ochorenia sú nahradené obdobiami relatívnej pohody. Pri extrapulmonálnych formách tuberkulózy sa u pacientov okrem príznakov spôsobených intoxikáciou tuberkulózou vyskytujú lokálne prejavy ochorenia. Pre tuberkulóznu meningitídu je teda typická bolesť hlavy, pri tuberkulóze hrtana sa pozoruje bolesť hrdla a chrapot, pri tuberkulóze kostí a kĺbov sa pozorujú bolesti chrbta alebo kĺbov, zmeny a stuhnutosť chôdze, pri tuberkulóze ženských pohlavných orgánov sa pozorujú bolesti v podbrušku, menštruačné poruchy, pri tuberkulóze obličiek, močovodov a močového mechúra sa pozorujú bolesti v bedrovej oblasti, dysurické poruchy, pri tuberkulóze mezenterických lymfatických uzlín a čriev sa pozorujú bolesti v bedrovej oblasti, dysurické poruchy, bolesti brucha a gastrointestinálne poruchy. Pacienti s extrapulmonálnymi formami tuberkulózy, najmä v počiatočných štádiách, však nepredstavujú žiadne sťažnosti a ochorenie sa zisťuje iba špeciálnymi výskumnými metódami.

Metódy fyzikálneho vyšetrenia pacientov s tuberkulózou

Inšpekcia

Vzhľad pacientov s progresívnou pľúcnou tuberkulózou, známou ako habitus phtisicus, je opísaný nielen v lekárskej literatúre, ale aj v beletrii. Pacienti sa vyznačujú nedostatkom telesnej hmotnosti, rumencom na bledej tvári, lesklými očami a rozšírenými zreničkami, dystrofickými zmenami na koži, dlhým a úzkym hrudníkom, rozšírenými medzirebrovými priestormi, ostrým epigastrickým uhlom a zaostávajúcimi (okrídlenými) lopatkami. Takéto vonkajšie príznaky sa zvyčajne pozorujú u pacientov s neskorými štádiami tuberkulózneho procesu. Pri vyšetrení pacientov s počiatočnými prejavmi tuberkulózy sa niekedy vôbec nezistia žiadne patologické zmeny. Vyšetrenie je však vždy potrebné. Často umožňuje identifikovať rôzne dôležité príznaky tuberkulózy a malo by sa vykonať v plnom rozsahu.

Venujte pozornosť fyzickému vývoju pacienta, farbe pokožky a slizniciam. Porovnajte závažnosť supraklavikulárnej a podkľúčnej jamky, symetriu pravej a ľavej polovice hrudníka, zhodnoťte ich pohyblivosť pri hlbokom dýchaní a účasť pomocných svalov na dýchacom akte. Všimnite si zúženie alebo rozšírenie medzirebrových priestorov, pooperačné jazvy, fistuly alebo jazvy po ich hojení. Na prstoch na rukách a nohách venujte pozornosť deformácii koncových falangov prstov v tvare paličiek a zmenám tvaru nechtov (v tvare hodinových skiel). U detí, dospievajúcich a mladých ľudí vyšetrite jazvy na ramene po očkovaní BCG.

Palpácia

Palpácia umožňuje určiť stupeň vlhkosti pokožky, jej turgor a závažnosť podkožného tuku. Starostlivo sa palpujú krčné, axilárne a inguinálne lymfatické uzliny. Pri zápalových procesoch v pľúcach postihujúcich pleuru sa často pozoruje oneskorenie postihnutej polovice hrudníka pri dýchaní a bolesť prsných svalov. U pacientov s chronickou tuberkulózou sa môže zistiť atrofia svalov ramenného pletenca a hrudníka. Významný posun mediastinálnych orgánov možno určiť palpáciou polohy priedušnice.

Vokálny fremitus u pacientov s pľúcnou tuberkulózou môže byť normálny, zvýšený alebo znížený. Je lepšie ho vykonávať na oblastiach zhutnených pľúc pri infiltratívnej a cirhotickej tuberkulóze, na veľkej dutine so širokým drenážnym bronchom. Oslabenie hlasového fremitusu až po jeho vymiznutie sa pozoruje v prítomnosti vzduchu alebo tekutiny v pleurálnej dutine, pri atelektáze, masívnej pneumónii s bronchiálnou obštrukciou.

Bicie nástroje

Perkusia umožňuje odhaliť relatívne hrubé zmeny v pľúcach a hrudníku v prípade infiltratívnych alebo cirhotických lézií lobárneho charakteru, pleurálnej fibrózy. Perkusia hrá dôležitú úlohu v diagnostike takých akútnych stavov, ako je spontánny pneumotorax, akútna exsudatívna pleuritída, pľúcna atelektáza. Prítomnosť krabicového alebo skráteného pľúcneho zvuku umožňuje rýchlo posúdiť klinickú situáciu a vykonať potrebné vyšetrenia.

Auskultácia

Tuberkulóza nemusí byť sprevádzaná zmenou povahy dýchania a výskytom ďalších zvukov v pľúcach. Jedným z dôvodov je obštrukcia priedušiek odvodňujúcich postihnutú oblasť hustými kazeózno-nekrotickými masami.

Oslabenie dýchania je charakteristickým znakom pleuritídy, pleurálnych adhézií, pneumotoraxu. Nad infiltrovaným pľúcnym tkanivom je počuť drsné alebo bronchiálne dýchanie, nad obrovskou dutinou so širokým drenážnym bronchom - amforické dýchanie.

Sipot v pľúcach a trenie pleury často umožňujú diagnostikovať patológiu, ktorú nie vždy zistíte röntgenovým a endoskopickým vyšetrením. Vlhké chrapoty s malými bublinami v obmedzenej oblasti sú znakom prevahy exsudatívnej zložky v zápalovej zóne a stredne veľké a veľké bubliny sú znakom dutiny alebo kaverny. Na vypočutie vlhkých chrapotov požiadajte pacienta, aby po hlbokom nádychu, výdychu, krátkej pauze a potom ďalšom hlbokom nádychu zakašľal. V tomto prípade sa sipot objaví alebo sa zvyšuje v počte vo výške hlbokého nádychu. Suchý sipot sa vyskytuje pri bronchitíde, pískanie pri bronchitíde s bronchospazmom. Pri suchej pleuritíde je počuť trenie pleury, pri perikarditíde - trenie perikardiálneho trenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]