Syndróm priečneho poškodenia miechy: príčiny, príznaky, diagnóza

Priečne poranenia miechy postihujú jeden alebo viac segmentov a úplne alebo čiastočne prerušujú miechu. Úplná transekcia miechy na krčnej alebo hrudnej úrovni spôsobuje nasledujúce príznaky:

1. Úplná, v konečnom dôsledku spastická tetraplégia alebo, ak sú postihnuté iba nohy, dolná paraplégia, ktorá v prípade úplného poškodenia nadobúda v pokrčenej polohe charakter paraplégie;
2. Celková anestézia vodivého typu pod úrovňou lézie;
3. Dysfunkcia panvových orgánov;
4. Porušenie vegetatívnych a trofických funkcií (preležaniny atď.);
5. segmentálna chabá paralýza a svalová atrofia v dôsledku postihnutia predných rohov na úrovni jedného alebo viacerých poškodených segmentov.

Najčastejším syndrómom je neúplná (čiastočná) transverzálna lézia.

Príznaky sa líšia pri léziách miechy na hornej krčnej úrovni (segmenty C1-C4), na úrovni krčného zhrubnutia, pri léziách hrudnej miechy, hornej bedrovej oblasti (L1-L3), epikonu (L4-L5, S1-S2) a kužeľa (S3-S5). Izolované lézie kužeľa miechy sú menej časté ako v kombinácii s léziami konského chvosta (v druhom prípade sa pozoruje silná radikulárna bolesť, ochabnutá paralýza dolných končatín, anestézia v nich, poruchy močenia, ako je retencia alebo „pravá“ močová inkontinencia).

Lézie na úrovni dolných častí miechy majú svoje vlastné klinické znaky. Epiconeusový syndróm (L4 - S2) je teda charakterizovaný poškodením svalov inervovaných sakrálnym plexom s prevažným poškodením peroneálneho svalu a relatívnym zachovaním tibiálneho svalu. Zachovaná je flexia bedrového kĺbu a extenzia kolena. Ochabnutá paralýza (rôzneho stupňa závažnosti) svalov sedacieho svalu, zadnej strany stehna, dolnej končatiny a chodidla (porucha extenzie bedrového kĺbu a flexie kolena, pohybov chodidla a prstov). Achillove reflexy sú stratené; kolenné reflexy sú zachované. Poruchy citlivosti pod segmentom L4. Zhoršujú sa funkcie močového mechúra a konečníka („autonómny močový mechúr“).

Syndróm konus medullaris (S3 a viac distálnych segmentov) sa vyznačuje absenciou paralýzy (s izolovanou léziou konusa); prítomnosťou sedlovej anestézie, chabou paralýzou močového mechúra a paralýzou análneho zvierača, absenciou análnych a bulbokavernóznych reflexov; šľachové reflexy sú zachované; pyramídové znaky chýbajú.

Ochorenia, ktoré spôsobujú poškodenie iba jednej polovice miechy, vedú k známemu Brown-Sequardovmu syndrómu, ktorý tu nie je podrobne rozoberaný (vo väčšine prípadov sa vyskytujú neúplné varianty Brown-Sequardovho syndrómu).

Pri pomaly sa rozvíjajúcich léziách hrudnej a krčnej chrbtice je možný vývoj syndrómu spinálneho automatizmu s ochrannými reflexmi, ktorý možno použiť na určenie dolnej hranice spinálneho výbežku, napríklad nádoru.

Hlavné dôvody neúplného (čiastočného) priečneho poškodenia:

1. Oklúzia prednej miechovej artérie.
2. Patológia stavcov (chrbtice).
3. Extramedulárny a intramedulárny nádor (pochádzajúci z miechového tkaniva, metastázy, sarkóm, glióm, spinálny angióm, ependymóm, meningióm, neurinóm).
4. Kompresia bez nádoru (hernia disku, epidurálny absces, epidurálne krvácanie (hematóm), lumbálna stenóza.
5. Myelitída, epiduritída, absces, demyelinizačné ochorenia.
6. Radiačná myelopatia.
7. Trauma s pomliaždením miechy (kontúzia) a neskorým traumatickým stlačením miechy.

Oklúzia prednej spinálnej artérie

Predná miechová artéria, ktorá prebieha pozdĺž ventrálnej plochy miechy, zásobuje predné dve tretiny miechy prostredníctvom početných sulkálno-komisurálnych artérií, ktoré vstupujú do miechy ventrodorzálnym smerom. Tieto artérie zásobujú predné a bočné rohy miechy, spinotalamický, predný kortikospinálny a predovšetkým laterálne kortikospinálne dráhy.

Najdôležitejším bodom je nepostihnutie zadných funiculov a zadných rohov. Na základe týchto anatomických vzťahov je syndróm prednej spinálnej artérie (identický so syndrómom centrálnej spinálnej lézie) reprezentovaný nasledujúcimi príznakmi: centrálna dolná paraparéza (niekedy monoparéza nohy), ktorá môže byť v akútnej fáze ochorenia ochabnutá (spinálny šok) s areflexiou, ale potom, po niekoľkých týždňoch, dochádza k postupnému zvyšovaniu svalového tonusu podľa spastického typu, hyperreflexia, klonus, Babinského príznak, rozvíja sa retencia moču, ktorá postupne prechádza do močovej inkontinencie (hyperreflexívny močový mechúr), zníženie bolesti a strata teplotnej citlivosti. Na rozdiel od zhoršenej citlivosti na bolesť a teplotu sa zachováva hmatová citlivosť a schopnosť lokalizovať dráždivú látku, to isté platí pre vibračnú citlivosť. Často sa pozoruje radikulárna bolesť zodpovedajúca hornej úrovni lézie. Niekedy infarktu miechy predchádzajú tranzitórne ischemické spinálne ataky.

Príčinou oklúzie môže byť embólia alebo lokálny aterosklerotický proces. Menej často je infarkt miechy spôsobený systémovými ochoreniami (napríklad periarteritis nodosa). Ochorenie začína akútne. Neúplná transverzálna lézia miechy sa vyskytuje na dolnej krčnej alebo hrudnej úrovni, kde sa veľké výživné cievy vlievajú do prednej miechovej tepny. Vek pacientov je prevažne starší (ale nie vždy). Zistia sa príznaky rozsiahlej aterosklerózy. Pri röntgenovom vyšetrení nie sú žiadne abnormality. Mozgovomiechový mok je nezmenený. Niekedy, ako pri mozgovej príhode, je hematokrit zvýšený.

Infarkt zadnej miechovej tepny neposkytuje obraz priečneho poškodenia miechy.

Zriedkavou príčinou syndrómu kompresie miechy je venózny infarkt.

Kompresia miechy môže byť spôsobená patológiou chrbtice (nádor, spondylitída, prolaps medzistavcovej platničky), pri ktorej sa do miechového kanála zavádza dysmorfné stavcové tkanivo, neoplastické alebo zápalové tkanivo. Anamnéza môže naznačovať radikulárnu bolesť na úrovni lézie predchádzajúcu akútnemu rozvoju symptómov, ale takéto informácie môžu chýbať. Pomerne často sa syndróm neúplnej transverzálnej lézie miechy vyvíja bez akýchkoľvek prekurzorov. Neurologické vyšetrenie dokáže len približne určiť úroveň lézie. Na neurologické vyšetrenie sa možno spoľahnúť najmä na určenie transverzálnej povahy lézie, nie úrovne lézie miechy. Dôvodom je tzv. excentrické usporiadanie dlhých vzostupných a zostupných vlákien. Akákoľvek lézia postihujúca miechu v smere zvonku dovnútra bude primárne postihovať tieto dlhé vlákna, takže prvé klinické prejavy sa zvyčajne vyskytujú v anatomických oblastiach lokalizovaných pod úrovňou lokalizácie samotnej lézie.

Niektoré užitočné informácie možno získať z laboratórnych testov (napr. ESR). Iné potrebné diagnostické testy nemusia byť v čase prijatia k dispozícii (napr. testy kostného metabolizmu).

Na objasnenie diagnózy sú potrebné ďalšie vyšetrenia. Medzi tradičné metódy patrí rádiografia a neurozobrazovanie v režime zobrazovania kostí, ktoré nám umožňujú odhaliť deštruktívne zmeny na stavcoch v dôsledku lokálneho vplyvu novotvaru alebo zápalového procesu. Pri absencii zmien na rádiografii alebo neurozobrazovaní je diagnosticky cenná scintigrafia chrbtice. Scintigrafické vyšetrenie slúži ako vyhľadávacia metóda, keď nie je možné určiť úroveň poškodenia chrbtice. Pri určovaní úrovne poškodenia sa stupeň kompresie miechy a extraspinálneho vplyvu posudzuje na základe výsledkov myelografie v kombinácii s CT.

Extramedulárny alebo intramedulárny nádor

Na detekciu extramedulárnych intradurálnych priestorových procesov je najinformatívnejšia myelografia v kombinácii s CT alebo MRI. V takýchto prípadoch je chrbtica často neporušená, pričom dochádza k kompresii miechy. Výhodou myelografie je jej schopnosť dobre vizualizovať lokalizáciu patologického procesu, okrem toho je možné súčasne odobrať mozgovomiechový mok na vyšetrenie a získať diagnosticky cenné informácie. Spektrum extramedulárnych patologických procesov je široké: od neurinómu alebo meningiómu (zvyčajne lokalizovaných na posterolaterálnej ploche miechy a vyžadujúcich chirurgický zákrok) až po lymfóm, ktorý je lepšie náchylný na rádioterapiu, a arachnoidálnu cystu.

Intramedulárne nádory miechy sú zriedkavé. Klinický obraz nie je charakterizovaný bolesťou, ale parestéziou, paraparézou a poruchami močenia. Pri takýchto príznakoch, ak existujú nejaké náznaky neurologickej patológie, sa v prvom rade predpokladá spinálna forma sklerózy multiplex. Tento stav však nemá viacnásobné ložiská ani priebeh s exacerbáciami a remisiami. Základom pre hľadanie volumetrického procesu by mal byť progresívny priebeh spinálnej patológie so zapojením rôznych systémov (senzorického, motorického, vegetatívneho).

Neoplastická kompresia miechy

Hernia disku na krčnej úrovni zvyčajne vedie k Brown-Sequardovmu syndrómu, ale môže sa vyvinúť aj syndróm prednej spinálnej artérie. Na vznik hernie nie je potrebný žiadny mimoriadny vplyv: vo väčšine prípadov sa vyskytuje v úplne bežných situáciách, ako je strečing (natiahnutie rúk) v ľahu na chrbte. Medzi ďalšími výskumnými metódami je metódou voľby neurozobrazovanie.

Epidurálny absces je charakterizovaný syndrómom neúplnej transverzálnej lézie miechy progresívnej povahy: lokálna, takmer neznesiteľná bolesť a napätie postihnutej časti chrbtice; lokálna citlivosť; a zápalové zmeny v krvi. V tejto situácii nie je čas na ďalšie vyšetrenia, okrem rádiografie a myelografie. Vyžaduje sa urgentný chirurgický zákrok.

Epiduritída si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s myelitídou. Rozhodujúci diagnostický význam má magnetická rezonancia alebo myelografia. Lumbálna punkcia je absolútne kontraindikovaná, ak existuje podozrenie na epiduritídu.

Akútny rozvoj syndrómu priečneho poranenia miechy u pacienta užívajúceho antikoagulanciá je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobený krvácaním do epidurálneho priestoru (epidurálny hematóm). Takíto pacienti by mali byť okamžite liečení antagonistami antikoagulancií, pretože táto situácia si vyžaduje neurozobrazovacie vyšetrenia, myelografiu a urgentný chirurgický zákrok.

Myelitída a skleróza multiplex

Viac či menej úplné priečne poškodenie miechy nastáva pri zápalovom (vírusovom, paraneplastickom, demyelinizujúcom, nekrotizujúcom, postvakcinačnom, mykoplazmatickom, syfilitickom, tuberkulóznom, sarkoidóznom, idiopatickej myelitíde) procese v mieche. Inými slovami, myelitída je možná ako vírusová, tak aj iná etiológia; často sa vyskytuje ako postinfekčná imunitná reakcia, ktorá sa prejavuje ako multifokálna perivenózna demyelinizácia. Tento stav je niekedy ťažké odlíšiť od sklerózy multiplex. Charakteristickým znakom druhej menovanej je syndróm ataxickej paraparézy. V akútnom štádiu však ataxický syndróm môže chýbať.

Myelitída sa vyskytuje akútne alebo subakútne, často na pozadí všeobecných infekčných príznakov. V inervačnej zóne postihnutých koreňov sa objavuje bolesť a parestézia; pripája sa k nim tetraplégia alebo dolná paraplégia (paraparéza), ktoré sú v akútnom období pomalé. Charakteristické sú poruchy panvových orgánov a trofické poruchy (preležaniny). Funkcie zadných stĺpcov nie sú vždy narušené.

Objasnenie etiológie myelitídy si vyžaduje súbor klinických a paraklinických štúdií vrátane vyšetrenia mozgovomiechového moku, magnetickej rezonancie miechy, evokovaných potenciálov rôznych modalít (vrátane vizuálnych), sérologickej diagnostiky vírusovej infekcie vrátane HIV infekcie. Približne v polovici prípadov izolovaného zápalu miechy nie je možné určiť príčinu.

Radiačná myelopatia

Radiačná myelopatia sa môže vyvinúť neskoro (6-15 mesiacov) po rádioterapii nádorov v hrudníku a krku. Periférne nervy sú voči tomuto poškodeniu odolnejšie. Postupne sa objavuje parestézia a dysestézia v chodidlách a Lhermittov fenomén; potom sa vyvíja slabosť v jednej alebo oboch nohách s pyramídovými znakmi a príznakmi postihnutia spinotalamického traktu. Objavuje sa obraz transverzálnej myelopatie alebo Brown-Sequardovho syndrómu. Mozgovomiechový mok nevykazuje viditeľné odchýlky od normy, s výnimkou mierneho zvýšenia obsahu bielkovín. MRI pomáha vidieť cievne ložiská s nízkou hustotou v parenchýme miechy.

Poranenie miechy a neskorá traumatická kompresia miechy

Diagnóza akútneho poranenia miechy nie je náročná, pretože sú k dispozícii relevantné anamnestické informácie. Ak však k poraneniu došlo pred mnohými rokmi, pacient môže zabudnúť informovať lekára o ňom, pretože nemá podozrenie, že toto poranenie môže byť príčinou existujúcich progresívnych spinálnych symptómov. Preto môže byť chronická vaskulárna myelopatia spôsobená kompresným poranením stavca ťažko diagnostikovateľná bez pomoci rádiografie.

Iné (zriedkavé) príčiny syndrómu kompresie miechy: jazvové adhézne procesy, hematomyélia, hematorrhachis, spinálny syfilis (gumma), cysticerkóza, cysty.