Tuberkulóza lymfatických uzlín: diagnostika, liečba

Tuberkulóza lymfatických uzlín sa dnes považuje za jednu z najbežnejších foriem extrapulmonálnej tuberkulózy, ktorá sa môže vyvinúť v dôsledku primárnej tuberkulóznej infekcie.

A lokalizácia patologického poškodenia v tkanive lymfatických uzlín – granulomatózny zápal – sa vysvetľuje lymfogénnou cestou.

A šírenie tejto infekcie v tele.

Keďže lymfatické uzliny (nodus lymphaticus) sú periférnou časťou rozvetveného lymfatického systému, používa sa definícia tuberkulózy periférnych lymfatických uzlín, tuberkulózna periférna lymfadenopatia; môžete sa stretnúť aj s názvom „periférna tuberkulózna lymfadenitída“. Hoci povaha lézie lymfoidného tkaniva pri lymfadenitíde má odlišnú patogenézu a priebeh, samotné ochorenie podľa ICD-10 patrí medzi infekcie kože a podkožného tkaniva (L04). Zatiaľ čo všetky formy tuberkulózy – a tuberkulóza lymfatických uzlín – sú zaradené do triedy infekčných chorôb (A15-A19).

Epidemiológia

Štatistiky uvedené v najnovšej globálnej správe WHO o tuberkulóze nám umožňujú posúdiť stav epidémie tejto infekcie. V roku 2015 bolo na celom svete hlásených 10,4 milióna nových prípadov tuberkulózy. Z nich 56 % (5,9 milióna) tvorili muži; 34 % (3,5 milióna) tvorili ženy a 10 % (1 milión) tvorili deti. HIV pozitívni ľudia predstavovali 11 % (1,2 milióna) prípadov zistenej tuberkulózy.

Počet úmrtí v roku 2015 sa odhaduje na 1,4 milióna, čo predstavuje 22 % pokles v porovnaní s rokom 2000.

Tuberkulóza lymfatických uzlín ako hlavná forma extrapulmonálnej tuberkulózy predstavuje až 5 % prípadov v európskych krajinách, približne 10 % v Severnej Amerike; v endemických krajinách Indočínskeho polostrova a Južnej Afriky je toto číslo 15 – 20 % všetkých prípadov tuberkulózy (viac ako polovica je u pacientov s AIDS).

U HIV-infikovaných jedincov sa extrapulmonálna tuberkulóza vyvíja v 68 % prípadov a 45 – 60 % z nich predstavuje tuberkulózu periférnych lymfatických uzlín rôznych lokalizácií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny tuberkulóza lymfatických uzlín

Príčiny tuberkulózy lymfatických uzlín sú prenikanie mykobaktérie tuberkulózy (Mycobacterium tuberculosis) alebo Kochovho bacilu, ktorý patrí do triedy aktinobaktérií, do tela.

Ako sa prenáša tuberkulóza lymfatických uzlín? Táto baktéria, ktorá sa nedokáže samostatne pohybovať, ale je schopná odolávať teplu, mrazu a nedostatku vlhkosti, sa najčastejšie prenáša z chorého človeka na zdravého kašľom alebo kýchaním a táto cesta infekcie - vzduchom (aerogénna) - je hlavná. Po vstupe do pľúc sa baktérie usadia na epiteli dolných dýchacích ciest a následne ich absorbujú alveolárne makrofágy (fagocytárne bunky) pľúcneho tkaniva. Keď makrofágy nedokážu baktérie stráviť (lyzovať), vyvinie sa pľúcna forma ochorenia, ktorá môže zahŕňať aj tuberkulózu periférnych lymfatických uzlín, pretože infekčný agens vstupuje do lymfy cez medzibunkovú tekutinu a usadzuje sa v lymfoidnom tkanive lymfatických uzlín, ktoré fungujú ako filter pre lymfatickú tekutinu.

Ftiziatri sa tiež domnievajú, že je možné nakaziť sa tuberkulózou prostredníctvom potravín (ktoré boli kontaminované M. tuberculosis), napríklad tuberkulóza mezenterických lymfatických uzlín sa môže vyvinúť konzumáciou nepasterizovaného mlieka.

Okrem toho sa infekcia prenáša kontaktom, alebo sa môže získať v maternici matky, ktorá je nositeľkou tejto baktérie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Rizikové faktory

Hlavné rizikové faktory súvisia s potlačením imunity, ktoré sprevádza choroby, ako sú žalúdočné vredy a cukrovka, ako aj so znížením obranyschopnosti tela v dôsledku alkoholizmu a drogovej závislosti, užívania liekov potláčajúcich imunitu a samozrejme u pacientov s AIDS.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenézy

Tuberkulóza periférnych lymfatických uzlín je primárna tuberkulóza, pretože lymfatické uzliny sú prvými vodičmi migrácie imunitných buniek pre zavedenie Mycobacterium tuberculosis.

Pri štúdiu patogenézy poškodenia lymfatických uzlín mykobaktériami tuberkulózy vedci zistili, že makrofágy v stróme lymfatických uzlín absorbujú Kochove bacily počas chemotaxy a presúvajú ich do svojej cytoplazmy (s časťou vlastnej plazmatickej membrány).

Následne sa v lymfoidnom tkanive tvoria fagozómy (s absorbovanými mykobaktériami) a z nich – po zlúčení s lyzozómami (ktoré obsahujú tráviace peroxidové enzýmy) – vznikajú fagolyzozómy.

Avšak v porovnaní s väčšinou patogénnych mikroorganizmov má M. tuberculosis jedinečné faktory virulencie: vykazuje zvýšenú odolnosť voči fagocytóze, teda deštruktívnym účinkom lyzozomálnych enzýmov, vďaka vlastnostiam bunkovej membrány (obsahujúcej lipidové zložky), ako aj komplexu alfa-, metoxy- a keto-mykolových kyselín.

Okrem toho, M. tuberculosis: má gén UreC, ktorý zabraňuje zvýšeniu hladiny kyslosti vo fagozómoch; blokuje molekuly endozomálnych autoantigénov; produkuje diterpén izotuberkulozinol (isoTb), ktorý zabraňuje dozrievaniu fagozómov.

Okrem toho baktérie tuberkulózy nielen prežívajú vo vnútri fagolyzozómov, ale sa aj naďalej množia replikáciou a živia sa cholesterolom, ktorý je súčasťou bunkových membrán. Vďaka svojmu imunomodulačnému účinku si baktérie tuberkulózy udržiavajú svoju životaschopnosť, čo vedie k rozvoju latentnej tuberkulóznej infekcie.

Na druhej strane, aktivácia cytokínov (T-lymfocytov) a monocytov zapojených do imunitnej odpovede prispieva k tvorbe špecifických fagocytárnych granulómov, ktoré sa tvoria zo sedentárnych histiocytov (transformovaných makrofágov). A granulotomatózne lézie lymfatických uzlín (často s kazeóznou nekrózou) sú hlavným patogenetickým faktorom tuberkulózy periférnych lymfatických uzlín.

Mimochodom, relaps tuberkulózy lymfatických uzlín je najčastejšie spojený s aktiváciou tzv. L-foriem tuberkulóznych mykobaktérií, ktoré sa objavujú pod vplyvom antibakteriálnych liekov (používaných pri liečbe všetkých foriem tuberkulózy) a sú schopné dlhodobo existovať v bunkách tela.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Príznaky tuberkulóza lymfatických uzlín

Podľa klinických pozorovaní sa príznaky tuberkulózy lymfatických uzlín neprejavujú okamžite, pretože ochorenie postupuje pomaly (od 3 týždňov do 8 mesiacov).

Prvé príznaky tuberkulózy krčných lymfatických uzlín sú nešpecifické a prejavujú sa ako bezbolestný opuch a určité zhutnenie. Postihnutá uzlina sa stáva jasne viditeľnou (dosahuje veľkosť až 1-3 cm), elastickou a pohyblivou, ale pri stlačení nespôsobuje bolesť. Počas vyšetrenia však 10-35% pacientov pociťuje bolesť. V 85% prípadov je lézia jednostranná.

Postupom času sa klinický obraz dopĺňa bledou pokožkou, horúčkou a zimnicou, hyperhidrózou (silné potenie), stratou chuti do jedla a úbytkom hmotnosti, malátnosťou a rýchlou únavou. S postupom lézie (s kazeóznou nekrózou) koža v oblasti lymfatických uzlín získava žltý alebo hnedastý odtieň. Krvné testy ukazujú zrýchlenú sedimentáciu erytrocytov (ESR), zvýšenie hladiny lymfocytov a plazmatických bielkovín a mierny pokles hemoglobínu.

Pri tuberkulóze intratorakálnych lymfatických uzlín prevládajú príznaky spôsobené intoxikáciou (slabosť, nechutenstvo, potenie počas spánku, horúčka) a sťažnosti na bolesť na hrudníku a kašeľ sa objavujú, keď zväčšené lymfatické uzliny tlačia na priedušky. U detí ftiziatri zaznamenávajú rozšírenie periférnej žilovej siete na prednej hrudnej stene (Vidergofferov príznak naznačuje kompresiu žily azygos); bolesť pri tlaku na III.-VI. hrudné stavce (naznačuje zjavné zápalové zmeny v zadnom mediastine).

Prečítajte si tiež – Príznaky tuberkulózy intratorakálnych lymfatických uzlín

Okrem horúčky, nočného potenia a slabosti patria medzi príznaky mezenterickej tuberkulózy nevoľnosť, vracanie, bolesť brucha (vpravo dole), nadúvanie, zápcha alebo hnačka. Podľa odborníkov sa klinicky akútna mezenterická tuberkulóza prejavuje ako akútna apendicitída alebo akútna gastroenteritída.

Medzi príznaky tuberkulózy vnútrobrušných lymfatických uzlín patrí aj horúčka, úbytok hmotnosti a bolesť pri dotyku postihnutej lymfatickej uzliny. A keďže uzol neustále rastie, môže prerásť do okolitých štruktúr a vytvoriť zrasty.

Etapy

Existujú štyri štádiá vývoja tuberkulóznej periférnej lymfadenopatie.

Prvé štádium začína momentom usadenia sa M. tuberculosis v kapsule lymfatickej uzliny až do vytvorenia granulotomatózneho ložiska v lymfoidnom tkanive. Rastom granulómu zaberá významnú časť vláknitej kapsuly uzliny, čo vedie k zväčšeniu uzliny a patologickej zmene štruktúry jej tkanív. Toto štádium sa zvyčajne nazýva proliferatívne.

V druhom štádiu sa steny kapsuly granulómu zhrubnú (v dôsledku dystrofickej transformácie proteínov extracelulárnej matrice na hyalín) a v jej strede sa vytvorí nekrotická zóna. Syrovitý vzhľad odumretej bunkovej hmoty určil názov tohto štádia tuberkulózy lymfatických uzlín - kazeózny; v tomto štádiu môže byť patologický proces sprevádzaný kalcifikáciou nekrotických hmôt v granulóme.

Počas 3., abscesujúceho štádia dochádza k myomalácii (zmäkčeniu) obsahu granulómu, čím sa premení na niečo ako hnis (lekári to nazývajú „studený absces“). A 4. štádium sa pozoruje s povrchovo umiestnenými veľkými granulómami, ktoré prerazia stenčenú kožu a potom hnis vyjde von cez fistulu a na jeho mieste sa vytvorí rana.

Formuláre

V klinickej ftizeológii sa typy tuberkulózy lymfatických uzlín rozlišujú podľa ich umiestnenia.

Tuberkulóza krčných lymfatických uzlín môže postihnúť predné a zadné submandibulárne, postaurikulárne a jugulárne lymfatické uzliny, Virchowove uzliny (v supraklavikulárnej jamke), paratracheálne lymfatické uzliny (na prednom povrchu krku).

Tuberkulóza intratorakálnych lymfatických uzlín - parietálnych a viscerálnych - sa šíri do uzlín lokalizovaných v pľúcach a pozdĺž priedušiek (bronchopulmonálne) a na spoji priedušnice a priedušiek (tracheobronchiálne). Patria sem aj skupiny lymfatických uzlín zadného mediastina (umiestnených v blízkosti hrudnej aorty) a mediastinálnych lymfatických uzlín pozdĺž pažeráka. Odborníci zaznamenávajú častejšie postihnutie bronchopulmonálnych hilárnych lymfatických uzlín M. tuberculosis. A hoci sa infekcia nešíri priamo do pľúcneho tkaniva, prechádzajú významnými zmenami v dôsledku tvorby infiltrátov. Diagnóza môže zahŕňať tuberkulóznu bronchoadenitídu.

Táto lokalizácia extrapulmonálnej tuberkulóznej infekcie predstavuje až dve tretiny všetkých prípadov a ak sa u detí vyvinie tuberkulóza lymfatických uzlín, potom je 95 % tohto typu ochorenia. Podrobnejšie informácie v článku - Tuberkulóza intratorakálnych lymfatických uzlín u detí

Tuberkulóza intraabdominálnych lymfatických uzlín (intraabdominálna tuberkulózna lymfadenitída) zahŕňa tuberkulózu mezenterických lymfatických uzlín (intraperitoneálnych alebo mezenterických, často ide o ileocekálne lymfatické uzliny) a tuberkulózu retroperitoneálnych (retroperitoneálnych) uzlín, ktoré sa nachádzajú v oblasti sleziny, portálnej a dolnej dutej žily atď. Takzvaná mezenterická lymfadenopatia (alebo tuberkulózna mezenterická lymfadenitída) sa vo väčšine prípadov vyskytuje pri tuberkulóznych léziách žalúdka alebo tenkého čreva (t. j. ide o sekundárnu formu); jej prevalencia nepresahuje 0,05 % a väčšinou sa zisťuje v detstve a dospievaní.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikácie a následky

Patologické zmeny v pľúcnom tkanive sa označujú ako hlavné dôsledky a komplikácie tuberkulózy intratorakálnych lymfatických uzlín. Najčastejšími komplikáciami sú endobronchitída (niekedy s obštrukciou a atelektázou segmentu alebo laloku pľúc, čo vedie k respiračnému zlyhaniu) a interlobálna pleuritída. Existuje tiež riziko perforácie kazeóznej uzliny a uvoľnenia jej obsahu do lúmenov bronchiálneho stromu, čo je plné sekundárnej infekcie perikardiálnych lymfatických uzlín.

V prípade tuberkulózy intraabdominálnych lymfatických uzlín môžu komplikácie zahŕňať tvorbu vredov, črevnú obštrukciu alebo čiastočnú črevnú obštrukciu, kŕčové žily brušných žíl, ascites, tuberkulóznu peritonitídu atď.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika tuberkulóza lymfatických uzlín

Diagnóza tuberkulózy lymfatických uzlín dnes okrem anamnézy a vyšetrenia zahŕňa aj krvné testy: klinické a biochemické (vrátane hladiny T-lymfocytov).

Intradermálny tuberkulínový test (Mantouxov test) je povinný. Viac informácií nájdete v publikácii - Tuberkulóza: detekcia Mycobacterium tuberculosis

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa rádiografiu, ultrazvuk, CT a v niektorých prípadoch MRI. Excízna biopsia zapálenej lymfatickej uzliny sa používa na následné histomorfologické vyšetrenie jej obsahu. V prípade hlboko uložených postihnutých lymfatických uzlín môže byť metódou voľby endoskopické ultrazvukové vyšetrenie s biopsiou.

Tuberkulózne lézie mezenterických lymfatických uzlín sú aj pri röntgenovom vyšetrení veľmi podobné obličkovým alebo žlčovým kameňom a často je potrebná uro- alebo cholangiografia. A v prípade obzvlášť veľkých granulotomatóznych lézií lymfatických uzlín v mezenteriu (s priemerom do 8-10 cm) môže byť potrebná laparotómia.

Vzhľadom na vysokú virulenciu M. tuberculosis je ťažké preceňovať úlohu diferenciálnej diagnostiky tohto ochorenia. Napríklad by sa mala vylúčiť lymfadenopatia krku (lymfadenitída) spôsobená atypickými mykobaktériami (Mycobacterium scrofulaceum) a inými patogénmi (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu atď.).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika tuberkulózy lokalizovanej v intratorakálnych lymfatických uzlinách je navrhnutá tak, aby ju odlíšila od hyperplázie lymfatických uzlín, lymfogranulomatózy, lymfocytovej leukémie, prejavov rakoviny pľúc, metastáz karcinómu, nádorov a cýst týmusu alebo priedušiek, teratómu, sarkoidózy atď.

Tuberkulóza vnútrobrušných lymfatických uzlín môže napodobňovať množstvo iných brušných ochorení, ako je rakovina pankreasu, metastázy v uzlinách a lymfóm. Pre lekárov môže byť ťažké rozlíšiť tuberkulózu mezenterických lymfatických uzlín od chronickej apendicitídy, rakoviny ileocekálnych lymfatických uzlín a Burkittového lymfómu.

Tuberkulóza lymfatických uzlín s intraabdominálnou lokalizáciou môže vyzerať ako cysta alebo malígny nádor pankreasu, čo vytvára vážne diagnostické problémy.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Liečba tuberkulóza lymfatických uzlín

Treba hneď poznamenať, že liečba tuberkulózy lymfatických uzlín môže byť medikamentózna alebo chirurgická. Lekári tvrdia, že žiadne obklady nepomôžu pri tuberkulóze lymfatických uzlín a odporúčajú užívať vitamíny (budú užitočné).

Medzi lieky prvej voľby proti tuberkulóze používané v kombinovanej liečbe tohto ochorenia patria nasledujúce lieky:

Izoniazid (Isonizid, Tubazid, Dinacrine, Pyrazidine, Eutizone a ďalšie obchodné názvy) sa podáva intramuskulárne alebo intravenózne a tablety (100, 200 a 300 mg) sa užívajú perorálne v dávke 5-15 mg na kilogram telesnej hmotnosti denne (v troch dávkach počas dňa). Dĺžku liečby určuje lekár. Môžu sa vyskytnúť vedľajšie účinky vo forme bolesti hlavy, nevoľnosti a vracania, žihľavky, nespavosti, zhoršenia funkcie pečene, bolesti pozdĺž periférnych nervov a parestézie. Tento liek sa nepredpisuje na epilepsiu, problémy s pečeňou a štítnou žľazou, aterosklerózu, bronchiálnu astmu, autoimunitné ochorenia kože.

Antibiotikum Rifampicín (Rifampin, Riforal, Ripamisin Benemetsin, Tubotsin) sa predpisuje v dávke 450 mg jedenkrát denne (hodinu pred jedlom). Medzi vedľajšie účinky patrí dyspepsia, dysfunkcia pankreasu a pečene a zníženie počtu leukocytov v krvi. Zoznam kontraindikácií zahŕňa patológie obličiek, tehotenstvo a rané detstvo.

Liek proti tuberkulóze, paraaminosalicylát sodný (PAS sodná soľ) vo forme prášku na prípravu roztoku, sa zvyčajne užíva v dvoch vreckách denne (nie viac ako 12 g), pričom sa prášok rozpustí v teplej vode (pol pohára na jednu dávku). Tento liek je kontraindikovaný pri zápale obličiek, hepatitíde a cirhóze pečene, ulceróznych ochoreniach gastrointestinálneho traktu (je nežiaduce ho užívať, ak máte problémy so štítnou žľazou); a medzi jeho vedľajšie účinky patrí strata chuti do jedla, nevoľnosť a vracanie, bolesti brucha, bronchiálne kŕče, bolesti kĺbov.

Rovnakým spôsobom sa používa benzamidosalicylát vápenatý (Bepask) vo forme prášku alebo tabliet.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba tuberkulózy lymfatických uzlín zahŕňa odstránenie obsahu granulotomatóznej formácie v lymfatickej uzline po jej otvorení, po ktorom nasleduje dezinfekcia a (ak je to potrebné) drenáž.

Západní ftizeológovia používajú takú chirurgickú metódu ako excíziu tuberkulóznych lymfatických uzlín, ale iba vo výnimočných prípadoch a na prístupných miestach. Postihnuté uzliny na krku je možné odstrániť buď opakovanou aspiráciou, alebo kyretážou (zoškrabaním).

Ako však ukazujú skúsenosti, excízia by sa mala považovať za doplnok k antibiotickej liečbe. Napríklad odstránenie príušnej lymfatickej uzliny postihnutej mykobaktériami tuberkulózy pomerne často vedie k relapsu tuberkulózy lymfatických uzlín a tiež vyvoláva šírenie infekcie do iných orgánov. Okrem toho pri odstraňovaní krčných lymfatických uzlín existuje riziko poškodenia tvárového nervu.

Za najúčinnejšiu liečbu sa teda považuje tradičná antibiotická liečba – počas dvoch až troch mesiacov.

Prevencia

Hlavnou prevenciou je očkovanie BCG. Prečítajte si všetky podrobnosti v článku - Hygienická a sociálna prevencia tuberkulózy

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Predpoveď

Tuberkulóza je liečiteľná, ak sa diagnóza stanoví dostatočne včas a začne sa vhodná liečba. Pri adekvátnej liečbe teda tuberkulóza krčných lymfatických uzlín dosahuje takmer 98 % klinickú remisiu.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]