Tyreoidektómia

Tyreoidektómia je chirurgický zákrok na odstránenie jednej z najdôležitejších žliaz s vnútornou sekréciou v tele, štítnej žľazy (glandula thyreoidea). Objem chirurgickej intervencie - odstránenie časti alebo celej žľazy - závisí od konkrétnej diagnózy. [1]

Indikácie postupu

Táto operácia je zobrazená:

• s malígnymi nádormi, to znamená  rakovinou štítnej žľazy  - diferencovaným, medulárnym, folikulárnym, papilárnym, anaplastickým, ako aj adenokarcinómom;[2]
• v prípade metastáz v štítnej žľaze nádorov inej lokalizácie;
• v prítomnosti  difúznej toxickej strumy  (Gravesova choroba) multinodulárnej povahy, čo vedie k rozvoju tyreotoxikózy. Excízia strumy sa tiež nazýva strumektómia;
• pacienti s folikulárnym  adenómom štítnej žľazy  alebo s veľkou cystickou formáciou, ktorá sťažuje dýchanie a prehĺtanie.

Príprava

Príprava na takéto operácie začína od okamihu, keď sa rozhodne o ich nevyhnutnosti. Je zrejmé, že pre stanovenie vhodnej diagnózy každý pacient absolvoval komplexné  vyšetrenie štítnej žľazy  (s aspiračnou biopsiou) a vyšetrenie regionálnych lymfatických uzlín.

Je tiež dôležité určiť umiestnenie  prištítnych teliesok , pretože ich lokalizácia môže byť neortotopická (môžu sa nachádzať v hornej časti zadnej časti štítnej žľazy alebo ďaleko od krku - v mediastíne). Vykonáva sa ultrazvukové alebo CT vyšetrenie krku.

Pred plánovaným odstránením štítnej žľazy (úplným alebo čiastočným) je potrebné skontrolovať stav srdca a pľúc pomocou elektrokardiogramu a röntgenu hrudníka. Odoberajú sa krvné testy: všeobecné, biochemické, zrážanlivosť. Lekár dáva odporúčania týkajúce sa liekov, ktoré pacient užíva (niektoré lieky sú dočasne zrušené).

Posledné jedlo pred operáciou na odporúčanie anestéziológov by malo byť aspoň 10 hodín pred jej začiatkom.

Technika tyreoidektómii

V súlade s indikáciami možno vykonať radikálnu alebo totálnu tyreoidektómiu - odstránenie celej žľazy, vykonávané na chirurgickú liečbu rakoviny. Operácia sa vykonáva v celkovej (endotracheálnej) anestézii a jej priemerná dĺžka je približne dve až tri hodiny.

Technika tradičnej subfasciálnej tyreoidektómie: vedie sa priečny rez (7,5-12 cm dlhý) kože, podkožného tkaniva, sternohyoidných svalov a parietálnej vrstvy krčnej fascie - pozdĺž anatomického horizontálneho záhybu pred krkom (nad krkom). Krčná dutina); prekrížením a podviazaním zodpovedajúcich ciev sa zastaví prívod krvi do žľazy; štítna žľaza je odkrytá a oddelená od chrupavky priedušnice; posunutie žľazy umožňuje zvýrazniť rekurentný laryngeálny nerv; sú identifikované prištítne telieska (aby ich chránili pred náhodným poškodením a nenarušili zásobovanie krvou); po izolácii žľazy z fasciálnej kapsuly sa vykoná jej excízia; okraje kapsuly sú spojené stehmi; miesto, kde sa nachádzala žľaza, je uzavreté viscerálnou vrstvou vnútornej fascie krku; operačná rana sa zašije s inštaláciou drenáže (ktorá sa po dni odstráni) a priložením sterilného obväzu.

V prítomnosti malígneho útvaru sa používa radikálna extrafasciálna tyreoidektómia - úplné extrakapsulárne odstránenie jedného laloku, isthmu a 90% kontralaterálneho laloku (nezostáva viac ako 1 g tkaniva žľazy). Pacienti s veľkým nádorom, ako aj  medulárnou rakovinou štítnej žľazy,  môžu vyžadovať tyreoidektómiu s disekciou lymfatických uzlín alebo lymfadenektómiou, to znamená odstránenie metastázovaných lymfatických uzlín na krku. V závislosti od ich lokalizácie sa vykonáva bilaterálna excízia - tyreoidektómia s laterálnou disekciou lymfatických uzlín alebo s odstránením horných a predných mediastinálnych uzlín - tyreoidektómia s disekciou centrálnej lymfatickej uzliny.

Ak nie je odstránená celá žľaza, ale viac ako polovica každého laloku vrátane isthmu, potom ide o medzisúčet tyreoidektómiu (resekciu), ktorá sa používa v prípadoch strumy alebo prítomnosti jednotlivých benígnych uzlín. Keď je nádor malý (napríklad izolovaný papilárny mikrokarcinóm) alebo je uzol osamelý (ale podozrivý z jeho benígnej povahy), môže sa odstrániť iba postihnutý lalok žľazy a isthmus - hemityreoidektómia. A odstránenie tkanív isthmu medzi dvoma lalokmi žľazy (isthmus glandulae thyroideae) s malými nádormi umiestnenými na ňom sa nazýva isthmusektómia.

Takzvaná konečná tyreoidektómia sa vykonáva v prípadoch, keď pacient podstúpil operáciu štítnej žľazy (subtotálna resekcia alebo hemityreoidektómia) a je potrebné odstrániť druhý lalok alebo zvyšnú časť žľazy.

V niektorých prípadoch je možné vykonať endoskopickú operáciu, na ktorú sa používa špeciálna súprava nástrojov na tyreoidektómiu. Počas takéhoto zásahu sa cez malý rez na krku vloží endoskop; na zlepšenie pohľadu sa vstrekuje oxid uhličitý a všetky potrebné manipulácie (vizualizované na monitore) sa vykonávajú pomocou špeciálnych nástrojov cez druhý malý rez.[3]

Kontraindikácie postupu

Ak má pacient akútne infekčné ochorenia, recidívu chronického ochorenia, ako aj liekovú rezistentnú koagulopatiu (zlá zrážanlivosť krvi), odstránenie štítnej žľazy je kontraindikované.

Dôsledky po postupe

Celkový stav po tyreoidektómii, ako aj jej krátkodobé a dlhodobé následky do značnej miery závisia od diagnózy pacientov a rozsahu vykonanej chirurgickej intervencie.

Hoci sa tento zákrok považuje za bezpečný (úmrtnosť po ňom podľa niektorých správ nie je vyššia ako sedem prípadov na 10 000 operácií), mnohí pacienti uvádzajú, že ich život po tyreoidektómii sa navždy zmenil.

A nejde o to, že po tyreoidektómii ostane na krku jazva alebo jazva, ale o to, že keď sa odstráni celá štítna žľaza, telo stále potrebuje hormóny štítnej žľazy, ktoré regulujú mnohé funkcie, metabolické procesy a bunkový metabolizmus. Ich absencia spôsobuje  hypotyreózu  po tyreoidektómii. Preto bude potrebná liečba po tyreoidektómii vo forme celoživotnej substitučnej liečby syntetickým analógom hormónu T4 - levotyroxínom (iné názvy - L-tyroxín, Euthyrox,  Bagotyrox ). Pacienti by ho mali užívať denne: ráno nalačno a správne dávkovanie sa kontroluje krvným testom (6-8 týždňov od začiatku užívania).

Ako poznamenávajú endokrinológovia, vývoj sekundárnej hypotyreózy po subtotálnej tyreoidektómii sa pozoruje oveľa menej často: približne u 20% operovaných.

Mali by ste tiež vedieť, ako tyreoidektómia ovplyvňuje srdce. Po prvé, pooperačná hypotyreóza vyvoláva zníženie srdcovej frekvencie a zvýšenie krvného tlaku, čo spôsobuje bolesť v srdci, fibriláciu predsiení a sínusovú bradykardiu.

Po druhé, počas operácie môže dôjsť k poškodeniu alebo odstráneniu prištítnych teliesok spolu so štítnou žľazou: frekvencia ich náhodnej exstirpácie sa odhaduje na 16,4%. To zbavuje telo parathormónu (PTH), čo vedie k zníženiu renálnej reabsorpcie a črevnej absorpcie vápnika. Vápnik po tyreoidektómii teda môže byť nedostatočný, to znamená, že dochádza k hypokalciémii, ktorej príznaky môžu pretrvávať šesť mesiacov po operácii. V prípade ťažkej hypokalcémie sa pozoruje srdcové zlyhanie s poklesom ejekčnej frakcie ľavej komory a komorovou tachykardiou.

Ešte jedna otázka: je možné tehotenstvo po tyreoidektómii? Ako viete, s hypotyreózou je menštruačný cyklus a ovulácia u žien narušená. Ale užívanie Levothyroxinu môže normalizovať hladinu hormónov štítnej žľazy T3 a T4, takže po odstránení štítnej žľazy existuje šanca na otehotnenie. A ak dôjde k otehotneniu, je dôležité pokračovať v substitučnej liečbe (úprave dávkovania lieku) a neustále sledovať hladinu hormónov v krvi.[4]

Viac informácií v materiáli -  Štítna žľaza a tehotenstvo

Komplikácie po postupe

Najpravdepodobnejšie komplikácie po tejto operácii zahŕňajú:

• krvácanie v prvých hodinách po operácii;
• hematóm na krku, ktorý vzniká do 24 hodín po zákroku a prejavuje sa stvrdnutím, opuchom a bolesťou krku pod rezom, závratmi, dýchavičnosťou, pískavým zvukom pri nádychu;
• obštrukcia dýchacích ciest, ktorá môže viesť k akútnemu zlyhaniu dýchania;
• dočasný chrapot (v dôsledku podráždenia zvratného laryngeálneho nervu alebo vonkajšej vetvy horného laryngeálneho nervu) alebo trvalý (v dôsledku ich poškodenia);
• nekontrolovaný kašeľ pri rozprávaní, dýchavičnosť alebo rozvoj aspiračnej pneumónie sú tiež spôsobené poškodením zvratného laryngeálneho nervu;
• bolesť a pocit hrče v krku, ťažkosti s prehĺtaním;
• bolesť a stuhnutosť krku (ktorá môže trvať niekoľko dní až niekoľko týždňov);
• rozvoj infekčného zápalu, pri ktorom teplota po tyreoidektómii stúpa.

Okrem toho sa po tyreoidektómii u pacientov s Gravesovou chorobou môže objaviť horúčka s telesnou teplotou do +39 °C a búšenie srdca v dôsledku tyreotoxickej krízy vyžadujúcej intenzívnu starostlivosť.

Starajte sa o postup

Po operácii sú pacienti na oddelení pod dohľadom zdravotníckeho personálu; na zníženie opuchu by sa mala hlava lôžka zdvihnúť.

Pri bolesti hrdla alebo bolestivom prehĺtaní by jedlo malo byť mäkké.

Je nevyhnutné dodržiavať hygienu, ale oblasť rezu, kým sa nezačne hojiť, je zakázané navlhčiť dva až tri týždne. Preto sa môžete osprchovať (aby krk zostal suchý), ale mali by ste sa na chvíľu odmietnuť kúpať.

Rekonvalescencia bude trvať minimálne dva týždne, počas ktorých by pacienti mali čo najviac obmedziť fyzickú aktivitu a nedvíhať ťažké veci.

Pretože oblasť okolo rezu je vystavená zvýšenému riziku spálenia, odporúča sa, aby ste rok po operácii používali opaľovací krém predtým, ako vyjdete von.

Pacienti podstupujú takéto testy po tyreoidektómii: krvný test na

Hladinu hypofyzárneho tyreotropínu (TSH) –  hormónu stimulujúceho štítnu žľazu v krvi , na obsah parathormónu (PTH), vápnika a  kalcitriolu v krvi v sére .

Stanovenie hladiny TSH po tyreoidektómii vám umožňuje vyhnúť sa rozvoju hypotyreózy predpísaním hormonálnej substitučnej liečby (pozri vyššie). Stanovená norma TSH po tyreoidektómii je od 0,5 do 1,5 mU / l.

Relaps po tyreoidektómii

Žiaľ, vážnym problémom zostáva recidíva rakoviny štítnej žľazy po totálnej tyreoidektómii.

Definícia recidívy je založená na klinických príznakoch nádoru, prítomnosti / neprítomnosti príznakov nádoru na röntgenovom zobrazení, na skenovaní rádioaktívnym jódom alebo ultrazvukom po tyreoidektómii, ako aj na testoch na hladinu  tyreoglobulínu v krvi , ktorý sa považuje za indikátor recidívy ochorenia. Jeho hladina by sa mala stanoviť každých 3-6 mesiacov po dobu dvoch rokov po tyreoidektómii a potom raz alebo dvakrát ročne. Ak sa tyreoglobulín po tyreoidektómii pri rakovine zvýši, znamená to, že malígny proces nebolo možné zastaviť.

Podľa Pokynu o zriaďovaní skupín invalidity (Ministerstvo zdravotníctva Ukrajiny, Príkaz č. 561 zo dňa 05.09.2011) sa u pacientov po tyreoidektómii (skupina III) diagnostikuje invalidita. Kritérium je definované takto: "totálna tyreoidektómia so subkompenzovanou alebo nekompenzovanou hypotyreózou s adekvátnou liečbou."