Tyreoidektómia

Tyreoidektómia je chirurgický zákrok na odstránenie jednej z najdôležitejších endokrinných žliaz v tele – štítnej žľazy (glandula thyreoidea). Rozsah chirurgického zákroku – odstránenie časti alebo celej žľazy – závisí od konkrétnej diagnózy. [ 1 ]

Indikácie postupu

Táto operácia je zobrazená:

• pri malígnych nádoroch, napr. rakovine štítnej žľazy – diferencovanej, medulárnej, folikulárnej, papilárnej, anaplastickej, ako aj adenokarcinóme; [ 2 ]
• v prípade metastáz do štítnej žľazy z nádorov iných lokalizácií;
• v prítomnosti difúznej toxickej strumy (Gravesova choroba) multinodulárnej povahy, ktorá vedie k rozvoju tyreotoxikózy. Excízia strumy sa nazýva aj strumektómia;
• pacienti s folikulárnym adenómom štítnej žľazy alebo s rozsiahlym cystickým útvarom, ktorý sťažuje dýchanie a prehĺtanie.

Príprava

Príprava na takéto operácie začína od okamihu rozhodnutia o ich nevyhnutnosti. Je zrejmé, že na stanovenie vhodnej diagnózy každý pacient podstúpil komplexné vyšetrenie štítnej žľazy (s aspiračnou biopsiou) a vyšetrenie regionálnych lymfatických uzlín.

Dôležité je tiež určiť polohu prištítnych teliesok, pretože ich lokalizácia môže byť neortotopická (môžu byť umiestnené v hornej zadnej časti štítnej žľazy alebo ďaleko od krku - v mediastine). Vykonáva sa ultrazvuk alebo CT vyšetrenie krku.

Pred plánovaným odstránením štítnej žľazy (úplným alebo čiastočným) by sa mal skontrolovať stav srdca a pľúc - pomocou elektrokardiogramu a röntgenu hrudníka. Vykonávajú sa krvné testy: všeobecné, biochemické, koagulačné. Lekár dáva odporúčania týkajúce sa liekov užívaných pacientom (niektoré lieky sa dočasne zrušia).

Posledné jedlo pred operáciou, podľa odporúčaní anestéziológov, by malo byť najmenej 10 hodín pred jej začiatkom.

Technika tyreoidektómia

V závislosti od indikácií sa môže vykonať radikálna alebo totálna tyreoidektómia – odstránenie celej žľazy, vykonávané za účelom chirurgickej liečby rakoviny. Operácia sa vykonáva v celkovej (endotracheálnej) anestézii a trvá v priemere dve až tri hodiny.

Technika tradičnej subfasciálnej tyreoidektómie: v koži, podkožnom tkanive, sternohyoidných svaloch a parietálnom liste krčnej fascie - pozdĺž anatomického horizontálneho záhybu pred krkom (nad jugulárnym zárezom) sa vykoná priečny rez (7,5-12 cm dlhý); prekrížením a podviazaním zodpovedajúcich ciev sa zastaví prívod krvi do žľazy; štítna žľaza sa odkryje a oddelí od tracheálnych chrupaviek; posunutie žľazy umožňuje izoláciu rekurentného laryngeálneho nervu; identifikujú sa prištítne telieska (aby sa chránili pred náhodným poškodením a aby sa nenarušilo prívod krvi); po izolácii žľazy od fasciálnej kapsuly sa vyreže; okraje kapsuly sa spoja stehmi; miesto žľazy sa prekryje viscerálnym listom vnútornej fascie krku; operačná rana sa zašije drenážou (ktorá sa odstráni po 24 hodinách) a aplikáciou sterilného obväzu.

V prítomnosti malígneho nádoru sa používa radikálna extrafasciálna tyreoidektómia - kompletné extrakapsulárne odstránenie jedného laloku, isthmu a 90 % kontralaterálneho laloku (pričom zostáva maximálne 1 g žľazového tkaniva). Pacienti s veľkým nádorom, ako aj s medulárnym karcinómom štítnej žľazy, môžu vyžadovať tyreoidektómiu s disekciou lymfatických uzlín alebo lymfadenektómiu, teda odstránenie lymfatických uzlín na krku postihnutých metastázami. V závislosti od ich umiestnenia sa vykonáva bilaterálna excízia - tyreoidektómia s laterálnou disekciou lymfatických uzlín alebo s odstránením horných a predných mediastinálnych uzlín - tyreoidektómia s disekciou centrálnych lymfatických uzlín.

Ak sa neodstráni celá žľaza, ale viac ako polovica každého laloku vrátane isthmu, ide o subtotálnu tyreoidektómiu (resekciu), ktorá sa používa v prípadoch strumy alebo prítomnosti jednotlivých benígnych uzlín. Ak je nádor malý (napríklad izolovaný papilárny mikrokarcinóm) alebo je uzlina jediná (ale vyvoláva podozrenie na jej benígny charakter), možno odstrániť iba postihnutý lalok žľazy a isthmus - hemithyroidektómia. A odstránenie tkaniva isthmu medzi dvoma lalokmi žľazy (isthmus glandulae thyroideae) s malými nádormi nachádzajúcimi sa na ňom sa nazýva isthmusektómia.

Takzvaná finálna tyreoidektómia sa vykonáva v prípadoch, keď pacient podstúpil operáciu štítnej žľazy (subtotálna resekcia alebo hemithyroidektómia) a je potrebné odstrániť druhý lalok alebo zostávajúcu časť žľazy.

V niektorých prípadoch sa môže vykonať endoskopický zákrok s použitím špeciálnej súpravy nástrojov na tyreoidektómiu. Počas tohto zákroku sa endoskop zavedie cez malý rez v krku; pre zlepšenie viditeľnosti sa pumpuje oxid uhličitý a všetky potrebné manipulácie (zobrazené na monitore) sa vykonávajú špeciálnymi nástrojmi cez druhý malý rez. [ 3 ]

Kontraindikácie postupu

Ak má pacient akútne infekčné ochorenia, recidívu chronického ochorenia alebo koagulopatiu (zlú zrážanlivosť krvi), ktorú nemožno kompenzovať liekmi, odstránenie štítnej žľazy je kontraindikované.

Dôsledky po postupe

Celkový stav po tyreoidektómii aj jej krátkodobé a dlhodobé následky do značnej miery závisia od diagnózy pacienta a rozsahu vykonaného chirurgického zákroku.

Hoci sa tento postup považuje za bezpečný (úmrtnosť po ňom podľa niektorých údajov nepresahuje sedem prípadov na 10 000 operácií), mnohí pacienti poznamenávajú, že ich životy po tyreoidektómii sa navždy zmenili.

A nejde o to, že po tyreoidektómii zostane na krku jazva alebo jazvová stopa, ale o to, že aj keď sa odstráni celá štítna žľaza, telo stále potrebuje hormóny štítnej žľazy, ktoré regulujú mnohé funkcie, metabolické procesy a bunkový metabolizmus. Ich absencia spôsobuje po tyreoidektómii hypotyreózu. Preto bude po tyreoidektómii potrebná liečba vo forme celoživotnej substitučnej terapie syntetickým analógom hormónu T4 - liekom Levothyroxin (iné názvy - L-tyroxín, Euthyrox, Bagotirox ). Pacienti ho majú užívať denne: ráno nalačno a správne dávkovanie sa kontroluje krvným testom (6-8 týždňov po začatí užívania).

Ako poznamenávajú endokrinológovia, vývoj sekundárnej hypotyreózy po subtotálnej tyreoidektómii sa pozoruje oveľa menej často: u približne 20 % operovaných.

Je tiež dôležité vedieť, ako tyreoidektómia ovplyvňuje srdce. Po prvé, pooperačná hypotyreóza spôsobuje zníženie srdcovej frekvencie a zvýšenie krvného tlaku, čo spôsobuje bolesť v oblasti srdca, predsieňovú tachyarytmiu a sínusovú bradykardiu.

Po druhé, počas operácie môže dôjsť k poškodeniu alebo odstráneniu prištítnych teliesok spolu so štítnou žľazou: výskyt ich náhodného odstránenia sa odhaduje na 16,4 %. To organizmu uberá parathormón (PTH), čo spôsobuje zníženie renálnej reabsorpcie a črevnej absorpcie vápnika. Vápnik po tyreoidektómii teda môže byť nedostatočný, t. j. dochádza k hypokalciémii, ktorej príznaky môžu pretrvávať šesť mesiacov po operácii. V prípade závažnej hypokalciémie sa pozoruje srdcové zlyhanie so znížením ejekčnej frakcie ľavej komory a ventrikulárna tachykardia.

Ďalšia otázka: je možné otehotnieť po tyreoidektómii? Ako je známe, pri hypotyreóze je u žien narušený menštruačný cyklus a ovulácia. Užívanie levotyroxínu však môže normalizovať hladinu hormónov štítnej žľazy T3 a T4, takže existuje šanca na otehotnenie po odstránení štítnej žľazy. A ak dôjde k otehotneniu, je dôležité pokračovať v substitučnej liečbe (úprava dávkovania lieku) a neustále sledovať hladinu hormónov v krvi. [ 4 ]

Viac informácií v materiáli - Štítna žľaza a tehotenstvo

Komplikácie po postupe

Medzi najpravdepodobnejšie komplikácie po tejto operácii patria:

• krvácanie v prvých hodinách po operácii;
• hematóm krku, ktorý sa objaví do 24 hodín po zákroku a prejavuje sa zhutnením, opuchom a bolesťou krku pod rezom, závratmi, dýchavičnosťou, sipotom pri vdýchnutí;
• obštrukcia dýchacích ciest, ktorá môže viesť k akútnemu respiračnému zlyhaniu;
• dočasná chrapot hlasu (v dôsledku podráždenia rekurentného laryngeálneho nervu alebo vonkajšej vetvy horného laryngeálneho nervu) alebo trvalá (v dôsledku ich poškodenia);
• nekontrolovateľný kašeľ pri rozprávaní, ťažkosti s dýchaním alebo rozvoj aspiračnej pneumónie sú tiež spôsobené poškodením rekurentného laryngeálneho nervu;
• bolesť a pocit hrčky v hrdle, ťažkosti s prehĺtaním;
• bolesť a stuhnutosť krku (ktorá môže trvať niekoľko dní až niekoľko týždňov);
• vývoj infekčného zápalu, pri ktorom po tyreoidektómii stúpa teplota.

Okrem toho sa po tyreoidektómii u pacientov s Gravesovou chorobou môže vyskytnúť horúčka s telesnou teplotou až do +39 °C a zvýšená srdcová frekvencia v dôsledku tyreotoxickej krízy vyžadujúcej intenzívnu starostlivosť.

Starajte sa o postup

Po operácii sú pacienti držaní na oddelení pod dohľadom zdravotníckeho personálu; na zníženie opuchu by sa mala zdvihnúť hlava postele.

Ak máte bolesť hrdla alebo bolestivé prehĺtanie, jedlo by malo byť mäkké.

Je dôležité dodržiavať hygienu, ale oblasť rezu by sa nemala namočiť dva až tri týždne, kým sa nezačne hojiť. Preto sa môžete osprchovať (aby krk zostal suchý), ale mali by ste sa istý čas vyhýbať kúpeľu.

Rekonvalescencia si bude vyžadovať najmenej dva týždne, počas ktorých by pacienti mali čo najviac obmedziť fyzickú aktivitu a vyhýbať sa zdvíhaniu ťažkých predmetov.

Keďže oblasť okolo rezu je vystavená zvýšenému riziku spálenia slnkom, odporúča sa používať opaľovací krém pri pobyte vonku počas jedného roka po operácii.

Pacienti po tyreoidektómii podstupujú nasledujúce testy: krvný test na

Hladina hypofyzárneho tyreotropínu (TSH) - hormónu stimulujúceho štítnu žľazu v krvi, obsah parathormónu (PTH) v sére, vápnika a kalcitriolu v krvi.

Stanovenie hladiny TSH po tyreoidektómii umožňuje vyhnúť sa rozvoju hypotyreózy predpísaním hormonálnej substitučnej terapie (pozri vyššie). Stanovená norma TSH po tyreoidektómii je od 0,5 do 1,5 mIU/l.

Recidíva po tyreoidektómii

Bohužiaľ, recidíva rakoviny štítnej žľazy po totálnej tyreoidektómii zostáva vážnym problémom.

Recidíva sa určuje na základe klinických príznakov nádoru, prítomnosti/neprítomnosti príznakov nádoru na röntgenovom vyšetrení, rádioaktívnom jódovom skenovaní alebo ultrazvuku po tyreoidektómii, ako aj krvných testov tyreoglobulínu, ktoré sa považujú za indikátor recidívy ochorenia. Jeho hladina by sa mala stanovovať každé 3-6 mesiacov počas dvoch rokov po tyreoidektómii a potom raz alebo dvakrát ročne. Ak sa tyreoglobulín po tyreoidektómii pre rakovinu zvýši, znamená to, že malígny proces nebol zastavený.

Podľa Pokynu o stanovení skupín zdravotného postihnutia (Ministerstvo zdravotníctva Ukrajiny, nariadenie č. 561 z 5. septembra 2011) sa pacientom po tyreoidektómii prideľuje invalidita (skupina III). Kritérium je definované v nasledujúcom znení: „úplná tyreoidektómia so subkompenzovanou alebo nekompenzovanou hypotyreózou s adekvátnou liečbou“.