Vulvovaginálna kandidóza

Vulvovaginálnu kandidózu spôsobuje Candida albicans a niekedy aj iné druhy Candida, Tomlopsis alebo iné kvasinkové huby.

Príznaky vulvovaginálnej kandidózy

Odhaduje sa, že 75 % žien bude mať počas svojho života aspoň jednu epizódu vulvovaginálnej kandidózy a 40 – 45 % bude mať dve alebo viac epizód. Malé percento žien (pravdepodobne menej ako 5 %) vyvinie rekurentnú vulvovaginálnu kandidózu (RVVC). Medzi typické príznaky vulvovaginálnej kandidózy patrí vaginálne svrbenie a výtok. Ďalšie príznaky môžu zahŕňať vaginálnu bolesť, podráždenie vulvy, dyspareuniu a vonkajšiu dyzúriu. Žiadny z týchto príznakov nie je špecifický pre vulvovaginálnu kandidózu.

Diagnóza vulvovaginálnej kandidózy

Kandidózna vaginitída je podozrivá v prítomnosti klinických príznakov, ako je svrbenie vulvy sprevádzané vaginálnym alebo vulválnym erytémom; môže byť prítomný biely výtok. Diagnóza sa stanovuje na základe príznakov vaginitídy a ak a) sa kvasinky alebo pseudohýfy zistia vo vlhkom preparáte alebo Gramovom farbení vaginálneho výtoku alebo b) kultivácia alebo iné testy naznačujú prítomnosť kvasiniek. Kandidózna vaginitída je spojená s normálnym pH vagíny (menšie alebo rovné 4,5). Použitie 10% KOH vo vlhkom preparáte zlepšuje detekciu kvasiniek a mycélia, pretože narúša bunkový materiál a umožňuje lepšiu vizualizáciu náteru. Identifikácia Candidy bez príznakov nie je indikáciou na liečbu, pretože Candida a iné kvasinkám podobné huby sú normálnymi obyvateľmi vagíny u približne 10 – 20 % žien. Vulvovaginálna kandidóza sa môže u ženy zistiť spolu s inými pohlavne prenosnými infekciami alebo sa často vyskytuje po antibiotickej liečbe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Liečba kandidóznej vulvovaginitídy

Lokálne prípravky poskytujú účinnú liečbu vulvovaginálnej kandidózy. Lokálne aplikované azolové prípravky sú účinnejšie ako nystatín. Liečba azolmi vedie k ústupu symptómov a mikrobiologickému vyliečeniu v 80 – 90 % prípadov po ukončení liečby.

Odporúčané liečebné režimy pre kandidóznu vulvovaginitídu

Na liečbu vulvovaginálnej kandidózy sa odporúčajú nasledujúce intravaginálne formy liekov:

Butokonazol 2% krém, 5 g intravaginálne počas 3 dní**

Alebo 1% krém s klotrimazolom, 5 g intravaginálne počas 7 – 14 dní**

Alebo vaginálna tableta klotrimazolu 100 mg počas 7 dní*

Alebo vaginálna tableta klotrimazolu 100 mg, 2 tablety počas 3 dní*

Alebo klotrimazol 500 mg 1 vaginálna tableta jedenkrát*

Alebo 2% krém s mikonazolom, 5 g intravaginálne počas 7 dní**

Alebo vaginálne čapíky s obsahom mikonazolu 200 mg, 1 čapík počas 3 dní**

Alebo vaginálne čapíky s obsahom mikonazolu 100 mg, 1 čapík počas 7 dní**

*Tieto krémy a čapíky sú na báze oleja a môžu poškodiť latexové kondómy a membrány. Viac informácií nájdete na etikete kondómu.

**Lieky sú dostupné bez lekárskeho predpisu (OTC).**

Alebo Nystatin 100 000 IU, vaginálna tableta, 1 tableta počas 14 dní

Alebo tiokonazolová masť 6,5 %, 5 g intravaginálne jedenkrát**

Alebo terkonazol 0,4 % krém, 5 g intravaginálne počas 7 dní*

Alebo terkonazol 0,8 % krém, 5 g intravaginálne počas 3 dní*

Alebo čapíky s obsahom 80 mg terkonazolu, 1 čapík počas 3 dní*.

Perorálna príprava:

Flukonazol 150 mg - perorálna tableta, jedna tableta raz.

Intravaginálne formy butokonazolu, klotrimazolu, mikonazolu a tiokonazolu sú dostupné voľnopredajné lieky a žena s vulvovaginálnou kandidózou si môže vybrať jednu z týchto foriem. Liečba týmito liekmi môže trvať 1, 3 alebo 7 dní. Samoliečba voľnopredajnými liekmi sa odporúča iba v prípade, že žene bola predtým diagnostikovaná vulvovaginálna kandidóza alebo ak sa u nej príznaky opakujú. Každá žena, ktorej príznaky pretrvávajú po liečbe voľnopredajnými liekmi alebo ktorej sa príznaky vrátia do 2 mesiacov, by mala vyhľadať lekársku pomoc.

Nová klasifikácia vulvovaginálnej kandidózy môže uľahčiť výber antimykotík a trvanie liečby. Nekomplikovaná vulvovaginálna kandidóza (mierne až stredne ťažké, sporadické, neopakujúce sa infekcie) spôsobená citlivými kmeňmi C. albicans dobre reaguje na azolové lieky, a to aj pri krátkej (< 7 dní) liečbe alebo pri použití jednorazovej dávky liekov.

Naproti tomu komplikovaná vulvovaginálna kandidóza (závažná lokálna alebo recidivujúca vulvovaginálna kandidóza u pacientky so základnými zdravotnými problémami, ako je nekontrolovaný diabetes alebo infekcia menej citlivými hubami, ako je C. glabrata) si vyžaduje dlhšiu (10 – 14 dní) liečbu lokálnymi alebo perorálnymi azolovými prípravkami. Prebiehajú ďalšie štúdie na podporu platnosti tohto prístupu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Alternatívne liečebné režimy pre vulvovaginálnu kandidózu

Niekoľko štúdií ukázalo, že niektoré perorálne azolové lieky, ako napríklad ketokonazol a itrakonazol, môžu byť rovnako účinné ako lokálne prípravky. Jednoduchosť použitia perorálnych prípravkov je výhodou oproti lokálnym prípravkom. Treba však mať na pamäti potenciál toxicity pri systémových prípravkoch, najmä ketokonazole.

Následné pozorovanie

Pacientov treba poučiť, aby sa na následnú návštevu vrátili iba v prípade pretrvávania alebo vracania príznakov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Manažment kandidóznej vulvovaginitídy u sexuálnych partnerov

Vulvovaginálna kandidóza nie je sexuálne prenosná; liečba sexuálnych partnerov nie je potrebná, ale môže sa odporučiť pacientom s opakujúcou sa infekciou. U malého počtu mužských sexuálnych partnerov sa môže vyvinúť balanitída, ktorá sa vyznačuje erytematóznymi oblasťami na žaluďi penisu so svrbením alebo zápalom; takíto partneri by mali byť liečení lokálnymi antimykotikami, kým príznaky neustúpia.

Špeciálne poznámky

Alergia a intolerancia na odporúčané lieky

Lokálne liečivá vo všeobecnosti nespôsobujú systémové vedľajšie účinky, hoci sa môže vyskytnúť pálenie alebo zápal. Perorálne liečivá občas spôsobujú nevoľnosť, bolesti brucha a bolesti hlavy. Perorálna azolová liečba občas vedie k zvýšeným hladinám pečeňových enzýmov. Výskyt hepatotoxicity spojenej s liečbou ketokonazolom sa pohybuje od 1:10 000 do 1:15 000. Môžu sa vyskytnúť reakcie spojené so súbežným podávaním liekov, ako je astemizol, blokátory kalciových kanálov, cisaprid, látky podobné kumarínu, cyklosporín A, perorálne hypoglykemiká, fenytoín, takrolimus, terfenadín, teofylín, timetrexát a rifampicín.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tehotenstvo

VVC sa často pozoruje u tehotných žien. Na liečbu sa môžu použiť iba lokálne azolové prípravky. Najúčinnejšie lieky pre tehotné ženy sú: klotrimazol, mikonazol, butokonazol a terkonazol. Počas tehotenstva väčšina odborníkov odporúča 7-dňovú kúru liečby.

HIV infekcia

Súčasné prospektívne kontrolované štúdie potvrdzujú zvýšený výskyt vulvovaginálnej kandidózy u HIV-infikovaných žien. Neexistujú dôkazy o tom, že by HIV-séropozitívne ženy s vulvovaginálnou kandidózou reagovali odlišne na vhodnú antimykotickú liečbu. Preto by sa ženy s HIV infekciou a akútnou kandidózou mali liečiť rovnako ako ženy bez HIV infekcie.

Opakujúca sa vulvovaginálna kandidóza

Recidivujúca vulvovaginálna kandidóza (RVVC), štyri alebo viac epizód vulvovaginálnej kandidózy ročne, postihuje menej ako 5 % žien. Patogenéza rekurentnej vulvovaginálnej kandidózy nie je dostatočne objasnená. Medzi rizikové faktory patrí cukrovka, imunosupresia, liečba širokospektrálnymi antibiotikami, liečba kortikosteroidmi a HIV infekcia, hoci u väčšiny žien s rekurentnou kandidózou nie je súvislosť s týmito faktormi jasná. Klinické štúdie liečby rekurentnej vulvovaginálnej kandidózy používali kontinuálnu liečbu medzi epizódami.

Liečba rekurentnej vulvovaginálnej kandidózy

Optimálny režim liečby rekurentnej vulvovaginálnej kandidózy nebol stanovený. Odporúča sa však počiatočný intenzívny režim trvajúci 10 – 14 dní, po ktorom nasleduje udržiavacia liečba trvajúca najmenej 6 mesiacov. Ketokonazol 100 mg perorálne jedenkrát denne počas < 6 mesiacov znižuje výskyt rekurentnej vulvovaginálnej kandidózy. Nedávna štúdia hodnotila týždenné podávanie flukonazolu a zistila, že rovnako ako pri mesačnom alebo lokálnom použití, aj flukonazol mal len mierny ochranný účinok. Všetky prípady rekurentnej vulvovaginálnej kandidózy by sa mali pred začatím udržiavacej liečby potvrdiť kultiváciou.

Hoci pacientky s recidivujúcou vulvovaginálnou kandidózou by mali byť vyšetrené na predisponujúce rizikové faktory, rutinné testovanie na HIV infekciu u žien s recidivujúcou vulvovaginálnou kandidózou, ktoré nemajú rizikové faktory pre HIV infekciu, sa neodporúča.

Následné pozorovanie

Pacientky liečené na rekurentnú vulvovaginálnu kandidózu by mali byť pravidelne sledované, aby sa zistila účinnosť liečby a odhalili sa vedľajšie účinky.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Manažment sexuálnych partnerov

Lokálna liečba sexuálnych partnerov sa môže odporučiť, ak majú príznaky balanitídy alebo dermatitídy na koži penisu. Rutinná liečba sexuálnych partnerov sa však vo všeobecnosti neodporúča.

HIV infekcia

Existuje len málo údajov o optimálnej liečbe rekurentnej vulvovaginálnej kandidózy u HIV-infikovaných žien. Kým tieto informácie nebudú k dispozícii, tieto ženy by mali byť liečené ako ženy bez HIV infekcie.