Štúdia svalovej sily

Svalová sila je kvantitatívne meradlo vyjadrujúce schopnosť svalu sťahovať sa pri odolávaní vonkajšej sile vrátane gravitácie. Klinické vyšetrenie svalovej sily odhaľuje predovšetkým jej pokles. Predbežné, približné posúdenie svalovej sily začína určením, či subjekt dokáže vykonávať aktívne pohyby vo všetkých kĺboch a či tieto pohyby vykonáva v plnom rozsahu.

Po zistení obmedzení lekár vykonáva pasívne pohyby v príslušných kĺboch, aby vylúčil lokálne lézie pohybového aparátu (kontraktúry svalov a kĺbov). Obmedzenie pasívnych pohybov v kĺbe spôsobené patológiou kostí a kĺbov nevylučuje, že pacient môže mať zníženú svalovú silu. Zároveň absencia alebo obmedzenie aktívnych vôľových pohybov s plným rozsahom pasívnych pohybov u bdelého a spolupracujúceho pacienta naznačuje, že príčinou poruchy je s najväčšou pravdepodobnosťou patológia nervového systému, neuromuskulárnych spojení alebo svalov.

Termín „ paralýza “ (plégia) označuje úplnú absenciu aktívnych pohybov spôsobenú narušením inervácie príslušných svalov a termín „paréza“ označuje zníženie svalovej sily. Paralýza svalov jednej končatiny sa nazýva monoplégia, paralýza dolných tvárových svalov, ruky a nohy na tej istej strane tela sa nazýva hemiplégia; paralýza svalov oboch nôh sa nazýva paraplégia, paralýza svalov všetkých štyroch končatín sa nazýva tetraplégia.

Paralýza/paréza môže byť dôsledkom poškodenia centrálneho (horného) alebo periférneho (dolného) motorického neurónu. Existujú teda dva typy paralýzy: periférna (ochabnutá) paralýza vzniká v dôsledku poškodenia periférneho motorického neurónu; centrálna (spastická) paralýza vzniká v dôsledku poškodenia centrálneho motorického neurónu.

Poškodenie centrálneho motorického neurónu (napríklad pri mozgovej príhode ) postihuje svaly končatín v rôznej miere. V ruke sú postihnuté prevažne abduktory a extenzory a v nohe flexory. Poškodenie pyramídového systému na úrovni vnútornej kapsuly (kde sú axóny Betzových pyramídových buniek umiestnené veľmi kompaktne) sa vyznačuje vznikom patologického Wernickeho-Mannovho držania tela: ruka pacienta je ohnutá a pritiahnutá k telu a noha je narovnaná a pri chôdzi je abdukovaná do strany, takže chodidlo sa pohybuje pozdĺž oblúka („ruka sa pýta, noha žmúri“).

Pri patológii periférnych motorických neurónov má každá úroveň poškodenia (postihujúca predné rohy miechy, koreň miechového nervu, plexus alebo periférny nerv) charakteristický typ rozloženia svalovej slabosti (myotóm, neurotóm). Svalová slabosť nie je len neurogénna: vyskytuje sa aj pri primárnom poškodení svalov (myopatia) a pri patológii neuromuskulárnej synapsie ( myasténia ). Poškodenie kĺbu môže byť sprevádzané výrazným obmedzením pohybu v ňom v dôsledku bolesti, preto je v prípade syndrómu bolesti potrebné opatrne posudzovať svalovú slabosť a prítomnosť neurologickej patológie.

Posúdenie svalovej sily

Na posúdenie svalovej sily je pacient požiadaný, aby vykonal pohyb, ktorý vyžaduje kontrakciu konkrétneho svalu (svalov), zafixoval pózu a udržal sval v polohe maximálnej kontrakcie, zatiaľ čo vyšetrovateľ sa snaží prekonať odpor subjektu a natiahnuť sval. Pri skúmaní svalovej sily v klinickej praxi sa preto najčastejšie používa princíp „napätia a prekonávania“: lekár kladie odpor pacientovi pri namáhaní vyšetrovaného svalu a určuje stupeň úsilia potrebného na to. Postupne sa skúmajú rôzne svaly alebo svalové skupiny, pričom sa porovnáva pravá a ľavá strana (to uľahčuje odhalenie miernej svalovej slabosti).

Je dôležité dodržiavať určité pravidlá vyšetrenia. Preto by mal lekár pri posudzovaní sily svalov abduktorov ramena stáť pred pacientom a odolávať pohybu iba jednou rukou (ale nemal by sa nakláňať nad sediaceho pacienta a vyvíjať tlak na jeho ruku celou váhou tela). Podobne pri posudzovaní sily ohýbačov prstov lekár používa iba svoj prst, ekvivalentný testovanému, ale neaplikuje silu celej ruky alebo ramena ako celku. Je tiež potrebné vykonať úpravy vzhľadom na detský alebo vysoký vek pacienta. Svalová sila sa zvyčajne hodnotí v bodoch, najčastejšie na 6-bodovom systéme.

Kritériá na hodnotenie svalovej sily pomocou 6-bodového systému

Skóre	Svalová sila
0	Nedochádza ku svalovej kontrakcii.
1	Viditeľná alebo hmatateľná kontrakcia svalových vlákien, ale bez lokomotorického účinku
2	Aktívne pohyby sú možné iba vtedy, keď je eliminovaná gravitačná sila (končatina je umiestnená na podpere)
3	Aktívne pohyby v plnom rozsahu pod pôsobením gravitácie, mierny pokles sily pri vonkajšom odpore
4	Aktívne pohyby v plnom rozsahu pod pôsobením gravitácie a iného vonkajšieho odporu, ale sú slabšie ako na zdravej strane
5	Normálna svalová sila

Pri vyšetrení neurologického stavu je potrebné určiť silu nasledujúcich svalových skupín.

• Ohýbače krku: m. sternodeidomastoideus (n. accessory, C2 _-C3 - nn. cervicales) _.
• Extenzory krku: mm. profundi colli (C ₂ -C ₄ - nn. cervicales).
• Pokrčenie ramien: m. trapezius (n. accessory, C2 _-C4 - nn. cervicales ₎.
• Abdukcia ramena: m. deltoideus (C ₅ - C ₆ - n. axillaris).
• Flexia supinovanej paže v lakťovom kĺbe: m. biceps brachii (C ₅ - C ₆ - n. musculocutaneus).
• Natiahnutie ramena v lakťovom kĺbe: m. triceps brachii (C ₆ - C ₈ - n. radialis).
• Extenzia v zápästnom kĺbe: mm. extensores carpi radialis longus et brevis (C ₅ - C ₆ - n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (C ₇ - C ₈ - n. radialis).
• Opozícia palca: m. opponens pollicis (C ₈ -T ₁ - n. medianus).
• Abdukcia malíčka: m. abductor digiti minimi (C ₈ - _{T 1} - n. ulnaris).
• Predĺženie proximálnych falangov II-V prstov: m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi, m. extensor indicis (C ₇ -C ₈ - n. profundus n. radialis).

• Flexia stehna v bedrovom kĺbe: m. iliopsoas (L ₁ -L ₃ - n.femoralis).
• Extenzia nohy v kolennom kĺbe: m. quadriceps femoris (L ₂ -L ₄ - n. femoris).
• Flexia nohy v kolennom kĺbe: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus (L ₁ -S ₂ - n. ischiadicus).
• Extenzia (dorziflexia) chodidla v členkovom kĺbe: m. tibialis anterior (L ₄ -L ₅ - n. peroneus profundus).
• Plantárna flexia chodidla v členkovom kĺbe: m. triceps surae (S ₁ -S ₂ - n. tibialis).

Vyššie uvedené svalové skupiny sa hodnotia pomocou nasledujúcich testov.

• Flexia krku je test na určenie sily sternocleidomastoidného a scalénového svalu. Pacient je požiadaný, aby naklonil (ale nie natiahol) hlavu na stranu a otočil tvár na stranu opačnú k nakloneniu hlavy. Lekár tomuto pohybu pôsobí proti.
• Extenzia krku je test, ktorý nám umožňuje určiť silu extenzorov hlavy a krku (vertikálna časť trapézového svalu, spleniové svaly hlavy a krku, svaly zdvíhajúce lopatky, semispinalisové svaly hlavy a krku).

Pacient je požiadaný, aby zaklonil hlavu a odolal tomuto pohybu.

Test pokrčenia plecami je test používaný na určenie sily trapézového svalu. Pacient je požiadaný, aby „pokrčil plecami“ proti odporu lekára.

Abdukcia ramena je test na určenie sily deltového svalu. Na žiadosť lekára pacient abdukuje rameno horizontálne; odporúča sa, aby bola ruka ohnutá v lakti. Pohybu sa bránite pokusom o spustenie ruky. Treba vziať do úvahy, že schopnosť deltového svalu udržať rameno v abdukovanej polohe je narušená nielen pri oslabení tohto svalu, ale aj pri narušení funkcií trapézového svalu, predného pílového svalu a ďalších svalov, ktoré stabilizujú ramenný pletenec.

Test supinovanej flexie lakťa je test určený na určenie sily bicepsu brachii. Biceps brachii sa podieľa na flexii a súčasnej supinácii predlaktia. Na otestovanie funkcie bicepsu brachii lekár požiada subjekt, aby supinoval zápästie a ohnul ruku v lakti, pričom sa tomuto pohybu bráni.

Test natiahnutia lakťa je test používaný na určenie sily trojhlavého svalu ramena (triceps brachii). Vyšetrujúci sa postaví za pacienta alebo vedľa neho, požiada ho, aby natiahol ruku v lakti, a tomuto pohybu sa bráni.

• Extenzia zápästia je test, ktorý pomáha určiť silu radiálnych a ulnárnych extenzorov zápästia. Pacient extenzuje a addukuje zápästie rovnými prstami a lekár tomuto pohybu zabráni.
• Opozícia palca je test na určenie sily svalu, ktorý pôsobí proti palcu. Subjekt je požiadaný, aby pevne pritlačil distálnu falangu palca k základni proximálnej falangy malíčka tej istej ruky a odolal pokusu o narovnanie hlavnej falangy palca. Používa sa aj test s prúžkom hrubého papiera: požiada sa ho, aby ho stlačil medzi 1. a 5. prst a testuje sa sila tlaku.
• Abdukcia malíčka je test na určenie sily svalu, ktorý abdukuje malíček. Lekár sa snaží priblížiť abdukovaný malíček pacienta k ostatným prstom proti jeho odporu.
• Extenzia hlavných falang II-V prstov je test používaný na určenie sily všeobecného extenzora prstov, extenzora malíčka a extenzora ukazováka. Pacient natiahne hlavné falangy II-V prstov, keď sú prostredník a necht ohnuté; lekár prekoná odpor týchto prstov a druhou rukou znehybní pacientov zápästný kĺb.

Ohyb bedrového kĺbu je test na určenie sily bedrového, veľkého a malého bedrového svalu. Pacient je požiadaný, aby v sede ohnul bedrový kĺb (pritiahol ho k bruchu) a zároveň kladením odporu tomuto pohybu ovplyvní dolnú tretinu stehna. Sila ohybu bedrového kĺbu sa môže testovať aj u pacienta v polohe ležiaceho na chrbte. Na tento účel je požiadaný, aby zdvihol vystretú nohu a držal ju v tejto polohe, čím prekoná tlak dlane lekára smerom nadol, ktorá spočíva na strede stehna pacienta. Zníženie sily tohto svalu sa považuje za skorý príznak poškodenia pyramídového systému. Extenzia nohy v kolennom kĺbe je test na určenie sily štvorhlavého stehenného svalu (quadriceps femoris). Test sa vykonáva s pacientom v polohe ležiaceho na chrbte s nohou ohnutou v bedrovom a kolennom kĺbe. Pacient je požiadaný, aby narovnal nohu a zdvihol holeň. Zároveň sa pod koleno pacienta umiestni ruka, ktorá drží jeho stehno v poloohnutej polohe, pričom druhou rukou sa vyvíja tlak na holeň smerom nadol, čím sa zabráni jej extenzii. Na otestovanie sily tohto svalu je pacient, sediaci na stoličke, požiadaný, aby si narovnal nohu v kolennom kĺbe. Jednou rukou sa tomuto pohybu bráni, druhou sa sťahujúci sval prehmatá.

• Ohyb kolena je test potrebný na určenie sily svalov zadnej strany stehna (ischiokrurálne svaly). Štúdia sa vykonáva s pacientom ležiacim na chrbte, noha ohnutá v bedrových a kolenných kĺboch, chodidlo pevne v kontakte s pohovkou. Snažia sa narovnať pacientovu nohu, pričom mu predtým dali úlohu, aby nohu z pohovky nezdvíhal.
• Extenzia členku (dorziflexia) je test, ktorý pomáha určiť silu predného holenného svalu. Pacient, ležiaci na chrbte s vystretými nohami, je požiadaný, aby si pritiahol chodidlá k sebe a mierne pritiahol vnútorné okraje chodidiel, zatiaľ čo lekár tomuto pohybu kladie odpor.
• Plantárna flexia členka je test používaný na určenie sily svalov triceps surae a plantaris. Pacient ležiaci na chrbte s vystretými nohami plantárne ohýba chodidlá proti odporu dlaní vyšetrovateľa, ktoré vyvíjajú tlak na chodidlá v opačnom smere.

Podrobnejšie metódy štúdia sily jednotlivých svalov trupu a končatín sú opísané v príručkách o topickej diagnostike.

Vyššie uvedené metódy hodnotenia svalovej sily by mali byť doplnené niekoľkými jednoduchými funkčnými testami, ktoré sú určené na kontrolu funkcie celej končatiny, a nie na meranie sily jednotlivých svalov. Tieto testy sú dôležité na odhalenie drobnej svalovej slabosti, ktorú si lekár ťažko všimne pri zameraní sa na jednotlivé svaly.

• Na zistenie slabosti svalov ramena, predlaktia a ruky sa pacient požiada, aby čo najsilnejšie stlačil tri alebo štyri prsty ruky a počas stlačenia sa pokúsil prsty uvoľniť. Test sa vykonáva súčasne na pravej a ľavej ruke, aby sa porovnala ich sila. Treba vziať do úvahy, že sila stlačenia do značnej miery závisí od integrity svalov predlaktia, takže ak sú malé svaly ruky slabé, stisk ruky môže zostať dosť silný. Silu stlačenia ruky možno presne zmerať pomocou dynamometra. Test stlačenia ruky dokáže odhaliť nielen slabosť svalov ruky, ale aj fenomén akčnej myotónie, ktorý sa pozoruje pri dedičných neuromuskulárnych ochoreniach, ako je dystrofická a vrodená myotónia. Po silnom stlačení ruky do päste alebo silnom stlačení ruky niekoho iného pacient s fenoménom akčnej myotónie nedokáže ruku rýchlo uvoľniť.
• Na zistenie slabosti v proximálnych častiach nôh by sa mal subjekt postaviť z drepu bez použitia rúk. U detí je potrebné pozorovať, ako sa dvíhajú zo sedu na podlahe. Napríklad pri Duchennovej svalovej dystrofii sa dieťa pri vstávaní uchyľuje k pomocným technikám („lezenie po sebe“).
• Na identifikáciu slabosti v distálnych častiach nôh je pacient požiadaný, aby sa postavil a chodil po pätách a špičkách.
• Centrálnu (pyramídovú) parézu rúk možno zistiť tak, že pacienta požiadame, aby držal ruky rovno s dlaňovými plochami takmer mierne sa dotýkajúcimi nad horizontálnou úrovňou so zatvorenými očami (Barréov test pre horné končatiny). Rameno na strane parézy začína klesať, zatiaľ čo ruka sa ohýba v zápästí a rotuje dovnútra („pronátorový drift“). Tieto posturálne poruchy sa považujú za veľmi citlivé príznaky centrálnej parézy, ktoré umožňujú jej detekciu aj vtedy, keď priame vyšetrenie svalovej sily neodhalí žiadne poruchy.
• U pacientov s podozrením na myasténiu je dôležité zistiť, či sa slabosť svalov hlavy, trupu a končatín zvyšuje s námahou. Na to natiahnu ruky pred seba a pozerajú sa na strop. Normálne človek vydrží v tejto polohe aspoň 5 minút. Používajú sa aj iné testy, ktoré vyvolávajú svalovú únavu (drepy, hlasné počítanie do 50, opakované otváranie a zatváranie očí). Myastenickú únavu možno najobjektívnejšie zistiť pomocou dynamometra: zmeria sa sila stlačenia ruky do päste, potom pacient rýchlo vykoná 50 intenzívnych zovretí oboch rúk do päste, po ktorých sa opäť vykoná dynamometria rúk. Normálne sila stlačenia rúk zostáva takmer rovnaká pred a po takejto sérii zotlačení rúk do päste. Pri myasténii sa po fyzickom namáhaní svalov rúk sila stlačenia dynamometra zníži o viac ako 5 kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]