Zranenie brucha

Uzavretá brušná trauma sa vyskytuje v dôsledku nárazu výbušnej vlny, keď padá z výšky, fúka do žalúdka a stláča trup s ťažkými predmetmi. Závažnosť poškodenia závisí od stupňa preťaženia nárazovej vlny alebo nárazovej sily v žalúdku pohyblivým predmetom.

Ľahké poranenia sú sprevádzané izolovanými zraneniami brušnej steny a prejavujú sa odreninami kože a modrín, ktoré sú obmedzené bolesťou, opuchom a napätím brušných svalov.

Kód ICD-10

S30-S39 Zranenia brucha, dolnej časti chrbta, bedrovej chrbtice a panvy.

Epidemiológia brušnej traumy

Existujú zatvorené a otvorené poranenia brucha, ktoré predstavujú 6-7% štruktúry sanitárnych strát pri vojenských konfliktoch v posledných rokoch. V pokojnom prostredí je poškodenie orgánov v brušnej dutine výsledkom dopravnej nehody (dopravná nehoda). Je potrebné poznamenať, že skutočná incidencia abdominálna zranenia nie je známy, snáď kvôli tomu, že išlo o špecializované zdravotné strediská (pre liečbu trauma) zverejní informácie o pacientoch, ktorí sú v ich starostlivosti, zatiaľ čo iných lekárskych nemocnice (nie trauma profil) nepredstavujú svoje údaje.

Tak, podľa National Pediatric Trauma registra Cooper (USA) oznámila, že abdominálna trauma predstavuje 8% všetkých úrazov u detí (celkovo 25 tis.), A 83% z nich má uzavretý zranenia. Poranenia brucha súvisiace s úrazom auta predstavovali 59% ďalších traumatických poranení.

Podobné prieskumy zdravotníckych databáz dospelých obetí ukazujú, že uzavretá brušná trauma je hlavnou príčinou intraabdominálnych poranení a vedúcim mechanizmom jej príjmu je nehoda.

Zranenie dutých orgánov je častejšie spojené s poškodením parenchýmových orgánov, najmä pankreasu. Približne 2/3 pacientov s traumou na duté orgány ich dostáva kvôli nehode.

[1], [2], [3]

Medzinárodné údaje

Údaje WHO naznačujú, že najčastejšou príčinou tohto typu zranenia je nehoda.

Generalizované údaje z juhovýchodnej Ázie definujú traumu ako hlavnú príčinu úmrtnosti vo veku 1-44 rokov. Cestné nehody, trauma s tupým predmetom a pády z výšky sú považované za vedúce v etiologickej štruktúre brušných zranení. Uzatvorené zranenie je podľa ich údajov 79% všetkých obetí s traumou na bruchu.

Morbidita a úmrtnosť

V 85% prípadov dochádza k úrazu brucha pri nehode. Úmrtnosť v tomto prípade je 6%.

Paul

Podľa medzinárodných údajov je pomer mužov / žien so zranením žalúdka 60/40.

[4], [5], [6], [7]

Vek

Väčšina štúdií naznačuje, že ľudia vo veku 14 až 30 rokov dostávajú brušnú traumu.

[8], [9], [10], [11], [12]

Vplyv mechanizmov prijímania traumy žalúdka

Úplné informácie o mechanizme poranenia pomáhajú správnejšej a rýchlejšej diagnostike. Takže pri poranení spodnej časti prsníka majú podozrenie na tupé poškodenie žalúdka v hornom poschodí a naopak. V prípade nehody je možné zranenie na zranenie (zranenie), pri ktorom je pravdepodobnosť poškodenia sleziny a pečene vysoká, čo sa musí brať do úvahy pri diagnostikovaní príčiny kritického stavu (šok, hypotenzia).

Pri strelných ranách závisí povaha rany od kalibru a rýchlosti raniaceho sa projektilu, ako aj od trajektórie jeho pohybu v tele obete.

Pri ťažkých a veľmi vážnych zraneniach brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru je najčastejšie narušená integrita pečene, sleziny, obličiek a čriev.

Syndróm brušnej komory

Syndróm brušnej komory (AKS) sa vyskytuje, keď vnútorné orgány brušnej dutiny sú stlačené v samotnej dutine. Presné klinické stavy, ktoré vedú k rozvoju syndrómu, sú kontroverzné a neisté. Dysfunkcia orgánov spojená s intraabdominálnou hypertenziou je spojená s vývojom ACS. Takáto dysfunkcia je predurčená sekundárnou hypoxiou v dôsledku porušenia prietoku krvi, zníženia produkcie moču spôsobeného porušením krvného obehu obličiek. Prvý syndróm je opísaný v XIX (Mare a Bert) Predčasné XX prvýkrát opísaný v súvislosti s ACN a intraperitoneálne hypertenzie, kedy bola možnosť merania tlaku vnútri brucha.

Rozlišujú:

• primárne AKS - s vývojom intraabdominálnej patológie, ktorá je priamo zodpovedná za rozvoj hypertenzie,
• sekundárne - ak nie je žiadne viditeľné poškodenie, ale dochádza k akumulácii tekutín v dôsledku mimoriadneho poškodenia brucha,
• chronické - vyskytuje sa s cirhózou pečene a ascitu v neskorších štádiách ochorenia, nie je typické pre poranenia brucha.

V jednotkách intenzívnej starostlivosti sa dá diagnostikovať zníženie rýchlosti diurézy, príznakov srdcovej patológie u starších pacientov (s vývojom metabolickej acidózy v štúdii CBS). Pri absencii poznatkov o tomto type porúch sú rozvojové štáty vnímané pre iné patologické stavy (napr. Hypovolemia), v tejto súvislosti sa budeme podrobnejšie venovať tomuto typu komplikácií.

Patofyziológia je spojená s dysfunkciou orgánov v dôsledku priamej expozície intraperitoneálnej hypertenzie. Problémy začínajú v parenchymálnych orgánov, ako stena trombóza alebo edém čriev, čo vedie k translokácii bakteriálnych produktov a toxínov ďalej hromadia nahromadenie tekutiny a hypertenzia. Na bunkovej úrovni dochádza k narušeniu dodávky kyslíka, čo vedie k ischémii a anaeróbnemu metabolizmu. Vazoaktívne látky ako histamín zvyšuje endotelu straty, čo vedie k "propotevanie" červených krviniek a progresii ischémie Hoci brucho viac rozšíriteľný než končatín, objavia nemenej dramatický akútna vyvíja situácia patologické procesy a sú považované za príčinu dekompenzácia v každom kritickom stave v zranených pacienti.

[13], [14], [15], [16], [17]

Kmitočet

V USA sa podľa uverejnených údajov frekvencia v jednotkách intenzívnej starostlivosti pohybuje od 5 do 15% a približne 1% v oddeleniach profilu. Medzinárodné údaje nie sú uverejnené.

Morbidita a úmrtnosť

Závažnosť ACS súvisí s jej účinkom na orgány a systémy, a preto je zaznamenaná vysoká letalita.

Úmrtnosť je 25-75%. Úroveň intraabdominálneho tlaku je 25 mm. Hg. Art. A vyššie vedie k narušeniu vnútorných orgánov.

Prehľad

Bolesť (môže predchádzať rozvoju ACS) priamo súvisí s abdominálnym traumou a posttraumatickou pankreatitídou.

Mäknutie alebo slabosť môžu byť znakom hypovolémie. Pacienti nemusia mať bolesť Anúria alebo oligúria môžu byť prvými príznakmi nárastu intraabdominálnej kompresie.

Objektívne klinické príznaky (pri absencii produktívneho kontaktu):

• zvýšenie obvodu brucha,
• dychové ťažkosti,
• oligúria
• kolaps,
• prášok,
• nevoľnosť a vracanie,
• klinický obraz pankreatitídy, peritonitída.

Fyzikálne vyšetrenie ACS zvyčajne zahŕňa zvýšenie objemu brucha. Ak sú tieto zmeny akútne, brucho je opuchnuté a bolestivé. Tento príznak je však ťažší pre obete s nadmernou hmotnosťou. Pozorovali sa tiež pľúca v pľúcach, cyanóza, bledosť.

Etiológia ACS nastáva, keď je intraabdominálny tlak príliš vysoký, podobne ako kompresný syndróm pri poranení končatín. Keď je brucho postihnuté, rozlišujú sa dva typy ACS s rôznymi a niekedy kombinovanými príčinami:

• Primárne (akútne).
• Prenikajúca trauma.
• Intraperitoneálne krvácanie.
• Zápal slinivky brušnej.
• Kompresia orgánov brušnej dutiny mechanickou kompresiou (mechanizmom traumy).
• Zlomenina panvy.
• Roztrhnutie brušnej aorty.
• Perforácia vredovej chyby.
• Sekundárne sa môže vyvinúť u obetí bez poškodenia žalúdka, keď dochádza k akumulácii tekutiny v množstvách dostatočných na vyvolanie intraabdominálnej hypertenzie.
• Nadmerná infúzna liečba hyponatrémie.
• Sepsa.
• Predĺžená dynamická obštrukcia čriev.

Diferenciálnej diagnóza u všetkých zranení a poškodenie dutiny brušnej akútneho koronárneho syndrómu, syndróm akútnej respiračnej tiesne, zlyhanie obličiek, ketoacidózy, vrátane alkoholu, anafylaxie, zápal slepého čreva, žlčníka, zápcha, bulímia, Cushingov syndróm, poškodenie membrány, úrazu elektrickým prúdom a gastroenteritída, divertikulární ochorenie, gangréna črevnej syndróm dolnú dutú žilu, retencia moču, zápal pobrušnice, trombocytopenická purpura a podobne. D.

[18]

Laboratórna diagnostika

• všeobecný krvný test s výpočtom krvného vzorca,
• protrombínový čas, APTT, PTI,
• amylázy a lipázy,
• test na markery poškodenia myokardu,
• analýza moču,
• obsah laktátu v krvnej plazme,
• arteriálne krvné plyny

Inštrumentálna diagnostika

• rádiografia nie je informatívna,
• CT (stanovenie pomeru anteropostexálnej a priečnej veľkosti, zahustenie črevných stien, rozšírenie inguinálneho krúžku z oboch strán),
• Ultrazvuk (ťažký s nadúvaním čriev),
• meranie tlaku v močovom mechúre pomocou špeciálneho systému cez katéter Foley.

Liečba

• Vykonajte liečbu základnej choroby. Na prevenciu používania rôznych chirurgických techník, vďaka čomu je možné znížiť pravdepodobnosť výskytu syndrómu ACS. Vykonajte vyváženú infúznu terapiu, kryštaloidy neinjekujú. Je potrebné si uvedomiť, že nediagnostikovaná ACS sa takmer 100% považuje za smrteľnú v dôsledku vývoja akútneho zlyhania obličiek, akútneho zlyhania pečene, ARDS a nekrózy vnútorností.
• Pri stanovovaní diagnózy je najprv nutné uvoľniť žalúdok z akéhokoľvek pretlačenia, oblečenia. Farmakoterapia je predpísaná na zníženie WBD. Použite furosemid a iné diuretiká, ktoré sú menej účinné ako chirurgická príručka.
• Perkutánne drenáž tekutiny (prepichnutie). Viaceré údaje dokazujú svoju účinnosť v ACS. Je možné vykonať dekompresnú laparotómiu.
• Laparoskopická dekompresia.

Brušná sepsa. Infekčné komplikácie

Abdominálna chirurgická trauma je často sprevádzaná infekčnými komplikáciami. Použitie antibiotickej terapie bez sanácie infekčného zamerania je neúčinné.

[19], [20], [21], [22], [23]

Enterálna nedostatočnosť

Enterickú zlyhania (syndróm Poruchy trávenia, malabsorpčný, črevné paréza, atď.), - stav, ktorý sprevádza pacientov s poškodením brušných orgánov (čreva, pečene, žlčníka, pankreasu, ak retroperitoneálny hematóm). Incidencia syndrómu predstavuje až 40% prípadov. S rozvojom črevnej patológie hospodárstva enterálnu výživu je možné (ak pretrvávajúca črevná paréza zlomený sacieho procesu). V tomto ohľade sa na pozadí porušenia vaskularizácie sliznice zisťuje fenomén translokácie mikroorganizmov. Jej dôležitosť pri vývoji infekčných komplikácií sa stále skúma. Pri absencii kontraindikácií sa uskutočňuje enterosorpcia.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Klasifikácia poranení brucha

Klasifikácia BV Petrovského (1972)

Z povahy škody:

• open,
• uzavretý.

Z povahy poškodenia iných orgánov a škodlivého faktora:

• izolované a kombinované (v kombinácii s úrazmi iných orgánov),
• kombinované - pri vystavení tela dvom alebo viacerým škodlivým faktorom.

Podľa typu zranenej zbrane:

• stab,
• výstrel.

Podľa charakteru kanálu rany:

• skrz,
• tangenta,
• slepí.

Navyše, zranený žalúdok preniká a neprestupuje, s poškodením a bez poškodenia vnútorných orgánov, s intraperitoneálnym krvácaním a bez neho.

[30], [31], [32]

Komplikácie brušných zranení

Uvedený komplex lekárskych a diagnostických opatrení je zameraný nielen na diagnostiku základnej choroby, objasnenie povahy úrazov, ale aj na včasné zistenie komplikácií brušnej traumy. Najpresnejšie:

• masívne krvácanie a hemoragický šok,
• DIC-syndróm a PON,
• posttraumatickú pankreatitídu,
• syndróm brušnej komory (syndróm brušnej hypertenzie),
• brušnej sepse, septického šoku,
• enterálna nedostatočnosť.

[33], [34], [35], [36]

Masívne krvácanie a hemoragický šok

Masívny strata krvi - strata jednej BCC po dobu 24 hodín alebo 0,5 objemu 3 hodiny bcc Keď trauma v 30-40% masívne straty krvi vedie k fatálnych .. V opise tejto časti sa zameriame na faktory, ktoré prispievajú k včasnej diagnóze a metódy korekcie anémie a hypovolémia v tejto kategórii obetí, pomocou Management Protocol krvácanie po vážnom zranení európsky pokyn, 2007. V priebehu resuscitácie u pacientov s nezistených zdroj krvácania potrebovať rýchlu diagnostiku zdroje na jeho odstránenie, obnovenie perfúzie a dosiahnutie hemodynamickej stability.

• Zníženie času od zranenia po operáciu zlepšuje prognózu (úroveň A).
• Obete s hemoragickým šokom a zisteným zdrojom krvácania majú byť podrobené urgentnému chirurgickému zásahu s cieľom definitívne zastaviť krvácanie (úroveň B).
• Pacienti s hemoragickým šokom a nezisteným zdrojom krvácania vykonávajú ďalšiu núdzovú diagnostiku (úroveň B).
• Obete s významnou akumuláciou tekutín v dutine brucha (podľa ultrazvuku) a nestabilná hemodynamika vykonávajú naliehavú chirurgickú intervenciu (úroveň C).
• Hemodynamicky stabilní pacienti s kombinovaným poškodením a / alebo krvácaním brucha musia vykonať CT (úroveň C).
• Nedoporučujeme používať indikátory hematokritu ako jediný laboratórny ukazovateľ stupňa straty krvi (úroveň B).
• Odporúča sa použiť stanovenie hladiny laktátu v plazme v dynamike ako diagnostický test na masívnu stratu krvi a / alebo hemoragický šok (úroveň B).
• Definujte nedostatok dôvodov pre ďalšiu diagnostiku následkov masívnej straty krvi (úroveň C).
• Hladina systolického tlaku by sa mala udržiavať v rozmedzí 80 - 100 mm. Hg. Art. (pre obete bez poškodenia mozgu) na chirurgické zastavenie krvácania v akútnom období traumy (úroveň E).
• Ponúknite použitie kryštaloidov na infúznu terapiu u pacientov s pokračujúcim krvácaním. Zavedenie koloidov sa vykonáva individuálne (úroveň E).
• Odporúča sa, aby sa pacienti pred naplnením normotermie (úroveň C) zahriali.
• Požadovaný obsah hemoglobínu je 70-90 g / l (úroveň C).
• Čerstvo zmrazená plazma je predpísaná pacientom s masívnou stratou krvi, komplikovanou koagulopatiou (APTT je vyššia alebo PTI je 1,5 krát nižšia ako normálne). Počiatočná dávka plazmy je 10-15 ml / kg a je možná jej následná korekcia (úroveň C).
• Údržba hladín krvných doštičiek je vyššia ako 50x10 ⁹ / l (úroveň C).
• Odporúča sa použiť koncentrát fibrinogénu alebo kryoprecipitát, ak je krvácavá strata sprevádzaná poklesom obsahu sérového fibrinogénu pod 1 g / l. Počiatočná dávka koncentrátu fibrinogénu je 3 až 4 g alebo 50 mg / kg kryoprecipitátu, čo je ekvivalent 15-20 jednotiek u dospelého s hmotnosťou 70 kg. Podávanie opakovaných dávok sa vykonáva podľa výsledkov laboratórnych údajov (úroveň C).
• Zavedenie antifibrinolytických liekov je predpísané iba do konečného chirurgického zastavenia krvácania (úroveň E).
• Odporúča sa použiť rekombinantne aktivovaný faktor VII na účel účinnej hemostatickej liečby s uzavretým traumou (úroveň C).
• Antitrombín III v intenzívnej starostlivosti o obete s traumou sa nepoužíva (úroveň C).

Koagulopatia a DIC-syndróm

Popis a vývoj syndrómu DIC sú podrobnejšie popísané v ďalších kapitolách príručky. Dôkaz, že miera straty krvi, hladina systolického krvného tlaku je stanovená v následnom vývoji koagulopatických porúch, nie. Primeraná intenzívna liečba, zameraná na potrebný stav svalového stavu, vyvážená infúzna terapia znižuje riziko vzniku DIC syndrómu. U pacientov s koagulopatiou je prognóza horšia ako u pacientov s rovnakou patológiou, ale bez koagulopatie.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Post-traumatická pankreatitída

V štruktúre akútnej pankreatitídy postihuje posttraumatický stav 5-10%. Zvláštnosťou jeho priebehu je vysoká (viac ako 30%) frekvencia vývinu nekrózy (pri akútnej pankreatitíde inej genetiky - nie viac ako 15%) a vysokej (až 80%) infekcie. Otázky klinického obrazu, liečba komplikácií sú uvedené v príslušných kapitolách príručky. Vývoj pankreatitídy zhoršuje prognózu priebehu traumatického ochorenia s poraneniami brucha. V 15-20% prípadov sa považuje za priamu príčinu smrti.

Odporúčania pre diagnostiku obetí s abdominálnym traumou

• Poškodenie brucha by malo byť vylúčené z každého pacienta, ktorý utrpel cestnú, priemyselnú alebo športovú ujmu. Dokonca aj malé zranenie môže byť sprevádzané ťažkými zraneniami brušných orgánov.
• Diagnóza uzavretých poranení brucha je komplikovaná. Symptómy sa niekedy nezobrazia okamžite, ak sú poškodené viaceré orgány alebo systémy, niektoré príznaky môžu byť zahalené inými.
• Klinický obraz je často narušený súbežným poškodením iných anatomických oblastí. Poruchy vedomia a trauma miechy veľmi komplikujú kontrolu.
• Ak počas počiatočného vyšetrenia poškodenia brucha nie je zistené, po určitej dobe vykonajte druhé vyšetrenie.
• Roztrhnutie dutého orgánu je zvyčajne sprevádzané príznakmi podráždenia peritonea a neprítomnosťou črevných zvukov. Pri prvotnom vyšetrení môžu tieto príznaky chýbať. Takže s léziami tenkého čreva a močového mechúra sú skoré príznaky niekedy skromné, preto sú potrebné časté opakované vyšetrenia.
• Ak je parenchymálny orgán (pečeň, slezina, obličky) poškodený, krvácanie sa obvykle vyskytuje. V šoku z nejasnej etiológie, ktorá vznikla po traume, sa predpokladá predovšetkým poškodenie brušných orgánov. Po prvé, toto je spôsobené anatomickými znakmi parenchymálnych orgánov, a to ich výraznou vaskularizáciou.
• Keď je poškodenie žalúdka obzvlášť citlivé na poškodenie, plný močový mechúr a tehotnú maternicu.

Diagnóza brušnej traumy

V niektorých prípadoch je diagnóza "poškodenia žalúdka" nespochybniteľná (kanón rany v projekte brucha, hematóm, ablácia orgánov brušnej dutiny). Na vylúčenie poškodenia vnútorných orgánov sa vykonávajú objektívne (fyzické), inštrumentálne a laboratórne vyšetrenia.

Vykonanie vyšetrenia a / alebo počiatočné posúdenie závažnosti obete sa má uskutočniť súčasne s intervenciami núdzovej intenzívnej starostlivosti. Podmienka sa podrobne nehodnotí, kým nebudú zistené všetky život ohrozujúce poruchy. Veľmi užitočné sú anamnestické údaje od sprievodných pracovníkov alebo svedkov, ako aj výsledky snímania žalúdka a katetrizácie močového mechúra.

Fyzikálne vyšetrenie nie je s čítaným diagnostickým minimom pre traumu brucha. Diagnostická peritoneálna laváž, CT a / alebo ultrazvuk sa odporúča. Boli stanovené diagnostické algoritmy, ktoré umožňujú najvhodnejšie využitie každej metódy. Výber je ovplyvnený:

• typ lekárskej nemocnice (špecializovaná na liečbu traumy alebo nie),
• technické vybavenie,
• Skúsenosti lekára, ktorý sa liečí v konkrétnom prípade.

Treba mať na pamäti, že akákoľvek diagnostická taktika by mala byť flexibilná a dynamická.

[44], [45], [46]

Anamnéza a fyzické vyšetrenie

Primárnym cieľom primárneho vyšetrenia je okamžite identifikovať život ohrozujúce podmienky. Výnimkou sú hemodynamicky nestabilné obete. Dominantnou úlohou pri skúmaní tejto kategórie obetí je určiť rozsah porušenia životných funkcií a v dôsledku toho aj objem intenzívnej starostlivosti.

Pri zhromažďovaní anamnézy je potrebné brať do úvahy alergie, chirurgické zákroky, chronickú patológiu, čas posledného jedla, okolnosti traumy.

Záleží na tom:

• anatomická poloha rany a typ zranenia, čas na štrajk (ďalšie údaje o trajektórii, pozícia tela),
• Vzdialenosť, od ktorej bol náraz zasiahnutý (výška pri páde atď.). Pri streľbových léziách je potrebné pamätať na to, že keď sa vysielajú z blízka strieľa väčšie množstvo kinetickej energie,
• predhospitalizačné posúdenie veľkosti krvnej straty sprievodným personálom,
• počiatočná úroveň vedomia (na stupnici komézy v Glasgowe). Pri preprave z predhospitalizačného štádia je potrebné určiť množstvo starostlivosti a reakcie obete na terapiu.

[47], [48], [49], [50]

Ďalšie nepretržité monitorovanie

• Úroveň krvného tlaku, srdcová frekvencia v dynamike.
• Teplota tela, rektálna teplota.
• Pulzné oximetria (S _p O ₂ ).
• Posúdenie úrovne vedomia.

[51], [52], [53], [54]

Dodatočná diagnostika

• Rádiografia hrudníka a brušnej dutiny, ak je to možné.
• Ultrazvuk brušnej dutiny a dutiny malého panvy.
• Plynová analýza arteriálnej a venóznej krvi (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), ukazovatele acidobázickej rovnováhy.
• Obsah laktátu v krvnej plazme, nedostatok báz ako kritérium hypoperfúzie tkaniva.
• Coagulogram (APTTV, PTI).
• Úroveň glykémie.
• Obsah kreatinínu a zvyškový dusík.
• Určenie krvnej skupiny.
• Vápnik a horčík v krvnom sére.

Intervencie a ďalšie štúdie (vykonávané s hemodynamickou stabilitou obete)

• laparocentéza (diagnostická peritoneálna laváž),
• laparotómia

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Podrobná kontrola

Podrobnejšie vyšetrenie a kompletná laboratórna štúdia zameraná na identifikáciu všetkých lézií a plánovanie ďalších diagnostických a liečebných aktivít v niektorých situáciách sa vykonáva v spojení s resuscitáciou.

[61]

Fyzikálne vyšetrenie

• Fyzikálne vyšetrenie je hlavným nástrojom diagnostiky brušnej traumy. Správnou organizáciou vyšetrenia a určitými zručnosťami trvá fyzická skúška asi 5 minút. Aby sa optimalizovali časové náklady, z hľadiska dôležitosti pre klinický stav pacienta sa odporúča, aby sa vyšetrenie uskutočnilo postupne.
• Dýchacie dráhy. Stanovte priechodnosť, bezpečnosť ochranných reflexov, absenciu cudzích telies v ústnej dutine, sekréciu, poškodenie dýchacích ciest.
• Dýchanie. Prítomnosť alebo absencia nezávislého dýchania. Určte frekvenciu dýchania, subjektívne hodnotenie hĺbky a úsilia inšpirácie.
• Obeh. Štúdium krvného obehu začína hodnotením kože, mentálnym stavom postihnutej, dermálnej teploty a plnosti žíl končatín. U pacientov s hemoragickým šokom v mentálnom stave sú možné zmeny od úzkosti po kómu. Tradičné ukazovatele BP, srdcová frekvencia, respiračné frekvencia sú dôležité, ale nie je považovaný za veľmi citlivé na stanovenie rozsahu hemoragickej šoku (vyžaduje transport dát kyslíka, CBS, laktát v krvnej plazme).
• Neurologický stav (neurologický deficit). Je potrebné objektívne posúdiť stupeň neurologického deficitu (čo najskôr pred podaním sedatív alebo analgetík).
• Kožné kryty (viditeľné sliznice). Je veľmi dôležité preskúmať všetko od krku až po špičky prstov, pretože rany môžu byť sekundárne a terciárne a neskôr určiť priebeh ochorenia a prognózu traumatického poranenia.

Údaje klasického fyzického vyšetrenia

Po počiatočnom vyšetrení sa fyzická stránka vykoná ako neoddeliteľná súčasť podrobného vyšetrenia vrátane laboratórnych a inštrumentálnych metód. Podrobné vyšetrenie môže byť oneskorené počas obdobia chirurgickej intervencie, ktorá sa vykonáva na konečnú elimináciu život ohrozujúceho zranenia.

[62], [63], [64], [65]

Laboratórny výskum

Meranie hemoglobínu a hematokritu s cieľom posúdiť stav obete a objem straty krvi ihneď po prijatí je málo informatívne, avšak pri pokračujúcom krvácaní sú získané údaje veľmi dôležité pre dynamické pozorovanie.

Leukocytóza (viac ako 20 x ¹⁰⁹ / l) pri absencii príznakov infekcie naznačuje významnú stratu krvi alebo prasknutie sleziny (skoré označenie).

Zvýšené sérové amylázy (špecifický test - pankreatickej amylázy) - príznak poškodenia pankreasu alebo čriev medzeru, vyvýšená sérum aminotransferáz charakteristiku poškodenia pečene.

Inštrumentálny výskum

• Rádiografia prieskumu. Súbežne s infúznou terapiou sa vykonáva celkový prehľad o brušnej dutine a hrudníku. Dávajte pozor na nasledujúce príznaky voľného plynu v peritoneálnej dutine a retroperitoneálny priestor (najmä v blízkosti dvanástniku), vysoké postavenie kupoly bránice, žiadne tieňovej bedrové svaly, posunutie plynu bubliniek žalúdka, črevné kľučky zmenil usporiadanie, cudzie telesá. Pri zlomeninách dolných rebier je možné poškodenie pečene, sleziny a obličiek.
• CT. Použitie rádiokomponentných látok (intravenózne alebo perorálne) rozširuje možnosti metódy a umožňuje simultánnu vizualizáciu parenchymálnych a dutých orgánov brušnej dutiny. O výhodách CT do peritoneálnej výplach je stále nepanuje zhoda CT detekuje poškodený orgán (možný zdroj krvácania) a peritoneálnej výplach - krv v brušnej dutine.
• Radiokontrastné štúdie močových ciest. Urethrorrhagia, abnormálna pozícia prostaty alebo jej pohyblivosť v digitálnom rektálnom vyšetrení, hematúria - príznaky poškodenia močového traktu alebo genitálií. Uretrografia sa vykonáva na diagnostiku poškodenia močovej trubice. Intraperitoneálna a extraperitoneálna ruptúra močového mechúra sa môže detegovať pomocou cystografie, rádioaktívna látka sa vstrekuje cez katéter Foley. Poškodenie obličiek a retroperitoneálne hematómy sú diagnostikované pomocou CT skenov brucha, ktoré sa vykonáva pre každého pacienta s hematúriou a stabilnou hemodynamikou. S penetrujúcimi ranami brucha je predpísaná vylučujúca urografia, pomocou ktorej sa hodnotí stav obličiek a močovodov. Ak existuje podozrenie na súbežný TBI, vylučovaciu urografiu je potrebné odložiť až do CT vyšetrenia hlavy.
• Angiografia. Vykonali hemodynamicky stabilné obete na diagnostiku ďalších poškodení (napríklad trauma hrudnej a brušnej aorty).

Iné štúdie

Diagnostická peritoneálna lavážka s laboratórnym testovaním aspirátov Krv v aspirate je znakom krvácania vnútri brucha, ktorý môže byť príčinou arteriálnej hypotenzie. Obsah erytrocytov v umývacích vodách, ktorý sa rovná 100 LLC na ml, zodpovedá 20 ml krvi na 1 liter kvapaliny a indikuje krvácanie v rámci brucha.

Ultrazvuk je viac informatívnou metódou diagnostiky intraabdominálneho krvácania v porovnaní s peritoneálnou lavážou.

Ak sa uvoľní krv z konečníka alebo zostane na rukavici s digitálnym rektálnym vyšetrením, vykoná sa reumatoskopia na diagnostiku poškodenia konečníka.

U všetkých pacientov s podozrením na brušné zranenia musí byť nainštalovaný a nazogastrickou močového katétra (pri súčasnom poranení so zlomeninou lebky sondy nastavenej ústami) vo výslednej kvapalnej krvi - znamenie poškodenie hornej časti tráviacej sústavy alebo močových ciest.

Podľa protokolu o diagnostike a liečbe uzavretých brušných zranení (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001)

Úroveň I

• Diagnostickú laparotómiu vykonávajú všetky obete s pozitívnou peritoneálnou lavážou.
• CT sa odporúča na hodnotenie hemodynamicky stabilných obetí so spornými údajmi získanými počas fyzického vyšetrenia, najmä s kombinovanou povahou poranenia a traumy CNS. Za týchto okolností sú pacienti s negatívnymi údajmi CT vystavení dynamickému pozorovaniu.
• CT je diagnostickým nástrojom voľby pre obete s izolovanou traumou vnútorných orgánov, ktorí podstúpia konzervatívnu liečbu.
• U hemodynamicky stabilných pacientov sú diagnostické peritoneálne laváže a CT ďalšie diagnostické metódy.

V úrovni II

• Ultrazvuk je určený ako počiatočný diagnostický nástroj na vylúčenie hemoperitonea. Pri negatívnom alebo neistom výsledku ultrazvuku sa ako dodatočné metódy predpísajú diagnostické peritoneálne lavážy a CT.
• Keď sa použije diagnostická peritoneálna laváž, klinické riešenie by malo byť založené na prítomnosti krvi (10 ml) alebo mikroskopickej analýze aspirátu.
• V hemodynamicky stabilných pacientov s pozitívnym diagnostickým peritoneálnej výplach Ďalším krokom by malo byť CT, a to najmä v oblasti panvy lomy alebo podozrenie na poškodenie urogenitálny membrány, alebo pankreasu.
• Diagnostická laparotómia je predpísaná pre obete s nestabilnou hemodynamikou, u stabilných pacientov sa používa ultrazvuk. Pre hemodynamicky stabilných pacientov s pozitívnou odpoveďou z ultrazvuku sa vykonáva CT, čo pomáha pri výbere ďalších taktík.
• Štúdie (diagnostická peritoneálna laváž, CT, opakovaný ultrazvuk) u hemodynamicky stabilných pacientov závisia od počiatočných výsledkov ultrazvuku.

C úroveň III

• Objektívne diagnostické štúdie (ultrazvuk, diagnostická peritoneálna laváž, CT) vykonávajú obete s encefalopatiou, sporné údaje získané počas fyzického vyšetrenia, kombinovaného traumy alebo hematúrie.
• Obete s poranením na opasku potrebujú diagnostický dohľad a dôkladné fyzické vyšetrenie. Ak sa detekuje intraperitoneálna tekutina (ultrazvukom alebo CT), určujú sa ďalšie taktiky - buď diagnostické peritoneálne laváž alebo laparotómia.
• CT vykonávajú všetky obete s podozrením na poškodenie obličiek.
• Pri negatívnom ultrazvukovom vyšetrení by sa mal vykonať CT vyšetrenie u pacientov s vysokým rizikom intraperitoneálneho poškodenia (napríklad zložité poranenie končatiny, vážne poškodenie hrudníka a negatívne neurologické príznaky).
• Angiografia vnútorných orgánov sa vykonáva na diagnostiku ďalších poranení (trauma hrudnej a / alebo peritoneálnej aorty).

Indikácie pre hospitalizáciu

Pri všetkých úrazoch brušných orgánov, vrátane povrchných zranení, je potrebné dbať na to. Neskôr liečba vedie k zvýšeniu postihnutia.

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

Pre úspešnú liečbu a diagnostickým taktiku musia spolupracovať vetvy resuscitačné tímy, hrudnej a brušnej chirurgie a diagnostické jednotky (ultrazvuk, CT, cievna chirurgia, endoskopické operácie).

[66], [67], [68], [69]

Liečba brušnej traumy

Prienikové poranenia brucha (guľka, nôž, zranenia atď.) - indikácia laparotómie a revízie brušnej dutiny. Na diagnostickú laparotómiu začnite okamžite, ak dôjde k šoku alebo nadúvaniu. V ostatných prípadoch je vhodné najskôr vykonať uvedené štúdie.

Očakávaná konzervatívna terapia je možná len s malými ranami prednej brušnej steny, keď je nepravdepodobné poškodenie peritoneálneho systému. Ak existujú nejaké príznaky podráždenia peritonea (bolestivosť pri palpácii, svalové napätie v prednej brušnej stene) a so zánikom črevných zvukov, je potrebná operácia. Najbezpečnejšia taktika vedenia - revízia rany pri lokálnej anestézii, keď je detegovaná penetrujúca rana, prejde na diagnostickú laparotómiu za celkovej anestézie. Avšak vo väčšine prípadov, ak príznaky podráždenia peritonea chýbajú, dokonca aj pri poranení rany prednej brušnej steny sa môžeme obmedziť na pozorovanie.

Taktika liečby tupých brušných traumátov závisí od klinického obrazu a výsledkov diagnostických štúdií. Ak sú príznaky menej závažné a podozrenie na vážne poškodenie brušných orgánov je potvrdené, pacient je hospitalizovaný, pozorovaný a opakovaná rádiografia brušnej dutiny. Časté opakované vyšetrenia má vykonať ten istý lekár.

Indikácie pre diagnostickú laparotómiu s uzavretým brušným poškodením:

• pretrvávajúce napätie v svaloch prednej brušnej steny alebo bolestivosť pri palpácii,
• akékoľvek nevysvetlené príznaky diagnostikované pri každej štúdii brucha,
• príznaky šoku a straty krvi,
• patologické zmeny na RTG hrudníka a laboratórne údaje.

Pri zlomeninách panvy, sprevádzaných veľkým krvácaním, je infúzna terapia často neúčinná. V tomto prípade sa používa pneumatický protišokový oblek. Ak pacient s podozrením na abdominálnu traumu pôsobil v obleku proti šoku, je potrebné uvoľniť vzduch z kamery umiestnenej na bruchu na peritoneálnu výplach alebo ultrazvuku.

Liečenie

Hlavné zložky terapie pre obete s brušnou traumou:

• analgetiká (morfín, fentanyl). Pre primeranú analgéziu (ak neexistujú žiadne kontraindikácie), odporúčajte epidurálnu analgéziu,
• anxiolytiká (benzodiazepíny, galloperidol),
• antibakteriálne liečivá,
• infúznej a transfúznej terapie.

[70]

Odporúčania pre antibiotickú liečbu u obetí s penetrujúcimi ranami dutiny brušnej (Pracovná skupina pre usmernenia pre manažment EAST Practice)

Úroveň I

Dostupné dôkazy (trieda I a DATA II) odporúčajú Predoperačné profylaxia antibiotík so širokým spektrom účinku (za aeróbnych a anaeróbnych baktérií) ako štandard pre pacientov s prenikajúce poranenia.

Pri absencii poškodenia vnútorných orgánov sa zastaví ďalšia aplikácia liekov.

V úrovni II

Podľa dostupných dôkazov (údaje triedy I a II) sa odporúča profylaktické podávanie antibakteriálnych liekov na rôzne úrazy vnútorných orgánov do 24 hodín.

C úroveň III

Nie sú k dispozícii dostatočné informačné klinické štúdie na vypracovanie zásad zníženia infekčného rizika u pacientov s hemoragickým šokom. V dôsledku vazospazmu sa mení normálna distribúcia antibiotík, čo znižuje ich penetráciu do tkanív. Na vyriešenie tohto problému sa odporúča zvýšiť dávku antibiotika 2-3 krát pred zastavením krvácania. Keď sa dosiahne hemodynamická stabilita, predpísané antimikrobiálne látky s vysokou aktivitou pre fakultatívne anaeróbne baktérie po určitú dobu, čo závisí od stupňa kontaminácie rany. Na tento účel sa používajú aminoglykozidy, ktoré vykazujú suboptimálnu aktivitu u obetí so závažným traumu, ktoré sú spojené so zmenenou farmakokinetikou.

Miorelaxanty sa používajú v situáciách, kedy je potrebná relaxácia počas sedácie, aby sa zaistila dostatočná ventilácia (medzi lieky sa neodporúčajú depolarizujúce účinky svalových relaxancií).

Imunizácia. Okrem séra s penetračnou povahou rany v brušnej dutine sa odporúča použitie polyvalentných imunoglobulínov na zlepšenie dlhodobých výsledkov liečby.

Na symptomatickú liečbu sa používajú iné skupiny liekov. Treba poznamenať, že použitie mnohých tradičných liekov nepreukazuje svoju účinnosť vo výskume.

[71], [72]

Anestetická starostlivosť

Riadenie anestetík sa vykonáva podľa všetkých pravidiel anestéziológie s kritériami bezpečnosti a účinnosti. Preto je potrebné vziať do úvahy, že pri intraoperačnom zavedení oxidu dusného je lepšie zdržať sa kvôli možnému pretiahnutiu čreva.

Odporúča sa stanoviť epidurálny katéter na požadovanej úrovni (v závislosti od úrovne poškodenia) na následnú adekvátnu analgéziu v pooperačnom období.

[73], [74], [75], [76],

Chirurgická liečba brušnej traumy

Núdzová diagnostická laparotómia

Okrem činností, ktoré sú povinné pri príprave pacientov na rutinné operácie, sa vykonáva diagnostická laparotómia:

• inštalácia nasogastrickej trubice a permanentného močového katétra,
• parenterálne podávanie antibiotík (s podozrením na trauma žalúdka alebo čriev, silný šok, rozsiahle poškodenie),
• odvodnenie pleurálnej dutiny (s penetrujúcimi ranami a uzavretou traumou hrudníka s príznakmi pneumotoraxu alebo hemotoraxu);
• poskytovanie spoľahlivého cievneho prístupu, vrátane kontroly hemodynamiky invazívnym spôsobom.

Operatívny prístup je stredná laparotómia. Rez by mal byť dlhý, aby sa zabezpečilo rýchle vyšetrenie celej brušnej dutiny.

[77], [78], [79], [80], [81]

Technika

• Rýchle vyšetrenie brušnej dutiny na zistenie zdrojov krvácania.
• Dočasné zastavenie krvácania z tamponády - ak sú poškodené parenchymatózne orgány, sú aplikované svorky - v prípade poškodenia hlavných tepien prstom - ak sú poškodené veľké žily.
• Kompenzácia BCC začína po dočasnom zastavení krvácania. Pokračujte v operácii, čo môže viesť k ďalšiemu strate krvi, bez toho je nemožné.
• Poškodené kĺbové závesy sú zabalené do obrúska a odstránené do brušnej steny, aby sa zabránilo ďalšej infekcii brušnej dutiny intestinálnym obsahom. Je potrebné otvoriť veľké alebo rastúce retroperitoneálne hematómy, identifikovať zdroj a zastaviť krvácanie.
• Konečné hemostáza prekryvné cievne stehy, vaskulárne ligácia, šitie rán, resekcia pečene, resekciu alebo odstránenie obličky, slezina V extrémnych prípadoch je zdroj krvácania a tamponiruyut Relaparotomii vykonané.
• Šitie rán alebo resekcia žalúdka a čriev.
• Premývanie brušnej dutiny veľkým množstvom izotonického roztoku chloridu sodného, ak bolo kontaminované obsahom čreva.
• Revízia brušnej dutiny vrátane otvorenia vrecka na žľazy a vyšetrenie pankreasu. Ak sa zistí krvácanie alebo opuch, uskutoční sa mobilizácia a kompletné vyšetrenie pankreasu. Na preskúmanie zadnej steny dvanástnika sa mobilizuje podľa Kochera.
• Opätovné vyšetrenie všetkých poškodených orgánov, švíkov atď., Záchod brušnej dutiny, inštalácia odtokov (ak je to potrebné), šitie vrstiev brušnej steny vrstvou po vrstve.
• Ak bola brušná dutina kontaminovaná obsahom čreva, koža a podkožné tkanivo nie sú šité.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Predpoveď brušnej traumy

Podľa svetových údajov sa úroveň skóre na stupnici TRISS považuje za prognostickú. Súčasne sa brať do úvahy prognóza pre penetrujúce a uzavreté lézie.

[89], [90]